Meningitis 1

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Meningitis 1

  1. 1. ORIGINAL Meningitis bacteriana por bacilos gramnegativos en adultos Pedro Laguna-Del Estal, Pablo García-Montero, María Agud-Fernández, María López-Cano Gómez, Ana Castañeda-Pastor, Carlos García-Zubiri Servicio de Medicina Interna. Introducción. Los bacilos gramnegativos son agentes etiológicos de meningitis bacteriana en el período neonatal pero Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid, raramente causan meningitis en adultos sin factores de riesgo. España. Objetivo. Describir las meningitis por bacilos gramnegativos en adultos, diagnosticadas en un hospital durante un perío- Correspondencia: do de 25 años. Dr. Pedro Laguna del Estal. Servicio de Medicina Interna. Pacientes y métodos. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con edad >= 14 años que habían sido diagnostica- Hospital Universitario Puerta dos de meningitis por bacilos gramnegativos entre 1982 y 2006. de Hierro. Joaquín Rodrigo, 2.E-28222 Majadahonda (Madrid). Resultados. Se incluyen 15 casos de meningitis por bacilos gramnegativos (10,5% de las meningitis bacterianas de etio- logía identificada), con una mediana de edad de 48 años (intervalo: 14-79 años). Doce (80%) fueron postoperatorias: E-mail: pld02m@saludalia.com neurocirugía reciente (9 casos, 75%) y ser portador de un dispositivo neuroquirúrgico (8 casos, 67%) fueron los factores de riesgo. Tres (20%) fueron espontáneas: dos de origen urinario y una de origen no determinado. La etiología fue: Pseu­ Aceptado tras revisión externa: 21.09.09. domonas aeruginosa (3 casos), Escherichia coli (3 casos), Enterobacter aerogenes (2 casos), Pseudomonas fluorescens (1 caso), Klebsiella pneumoniae (1 caso), Morganella morganii (1 caso), Acinetobacter anitratus (1 caso), Acinetobacter Cómo citar este artículo: iwoffii (1 caso) y Flavobacterium brevis (1 caso); en un enfermo con tinción de Gram positiva para bacilos gramnegativos el Laguna-Del Estal P, García- Montero P, Agud-Fernández M, cultivo resultó negativo, y tres (20%) fueron infecciones mixtas (Staphylococcus spp.). Tres pacientes (20%) fallecieron.López-Cano Gómez M, Castañeda- Pastor A, García-Zubiri C. Conclusiones. En adultos, los bacilos gramnegativos raramente causan meningitis espontánea, pero son una etiología Meningitis bacteriana por bacilos frecuente de meningitis posneuroquirúrgicas y en portadores de dispositivos neuroquirúrgicos. La mortalidad de la me- gramnegativos en adultos. Rev Neurol 2010; 50: 458-62. ningitis por bacilos gramnegativos es elevada. Palabras clave. Bacterias gramnegativas. Complicaciones postoperatorias. Meningitis bacteriana. Meningitis nosocomial. © 2010 Revista de Neurología Procedimientos neuroquirúrgicos. Shunt de líquido cefalorraquídeo. Introducción tualmente a una población de 600.000 habitantes y cuenta con un servicio de neurocirugía, que es refe- Los bacilos gramnegativos son agentes causales de rencia, además, para otra área sanitaria con 450.000 meningitis bacteriana en el período neonatal, pero habitantes. Se revisaron las historias clínicas de raramente producen meningitis en adultos sin fac- los pacientes de edad ≥ 14 años que habían sido tores de riesgo. Sólo un 0,7-4% de las meningitis diagnosticados de meningitis durante un período bacterianas en adultos adquiridas en la comunidad de 25 años (1982-2006). Se consideraron casos de están producidas por bacilos gramnegativos [1-3], meningitis aguda bacteriana (MAB) aquéllos que pero causan un 14-61% de las meningitis nosoco- cumplieron unos criterios diagnósticos previamente miales, que afectan especialmente a pacientes so- establecidos [1]: metidos a intervenciones neuroquirúrgicas [4-6]. – MAB de etiología conocida ante un cuadro clí- El objetivo de este trabajo es describir los casos de nico compatible y cultivo de líquido cefalorra- meningitis por bacilos gramnegativos (MBGN) en quídeo (LCR) positivo, o bien cultivo de LCR adultos diagnosticados en un hospital durante un negativo (con hipoglucorraquia y/o pleocitosis período de 25 años. neutrofílica) y hemocultivo positivo (excepto Sta­ phylococcus coagulasa negativo) o presencia de diplococos gramnegativos en la tinción de Gram Pacientes y métodos de LCR. – MAB de etiología desconocida ante un cuadro El estudio se realizó en un hospital universitario de clínico compatible, todos los cultivos negativos, tercer nivel dotado con 485 camas, que atiende ac- pleocitosis de más de 100 neutrófilos/mm3 y tin-458 www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (8): 458-462
  2. 2. Meningitis bacteriana por bacilos gramnegativos en adultos ción de Gram de LCR positiva (excepto diploco- ción del nivel de conciencia (8 casos, 53%), rigidez cos gramnegativos), negativa o no realizada. de nuca (7 casos, 47%), cefalea (6 casos, 40%), vómi- tos (4 casos, 27%) y crisis epilépticas (2 casos, 13%);En el presente trabajo se incluyen los casos de MAB cinco pacientes (33%) presentaron la tríada clásicacausados por bacilos gramnegativos (salvo Haemo­ de la MAB (fiebre, alteración del nivel de concienciaphilus influenzae). y rigidez de nuca) y ninguno desarrolló exantema. Las meningitis se clasificaron como postopera­ El análisis de LCR mostró los resultados siguientes:torias, cuando la infección fue secundaria a un 1.014 leucocitos/mm3 (1-9.600), 132 mg/dL de pro-traumatismo craneoencefálico o a una intervención teínas (25-1.090), siete casos (47%) con hipogluco-neuroquirúrgica, o bien afectó a pacientes con fís- rraquia y nueve (60%) con tinción de Gram positiva.tula craneal de LCR o portadores de algún tipo de En los cultivos de LCR se aisló Pseudomonasdispositivo neuroquirúrgico, y como espontáneas aeruginosa en tres pacientes, Escherichia coli encuando no existían tales factores y la infección se tres, Enterobacter aerogenes en dos, y Pseudomo­produjo por diseminación a meninges desde un nas fluorescens, Klebsiella pneumoniae, Morganellafoco infeccioso fuera del sistema nervioso central. morganii, Acinetobacter anitratus, AcinetobacterSe consideraron meningitis nosocomiales cuando iwo­ i y Flavobacterium brevis en uno cada uno; en ffila enfermedad se desarrolló tras 48 horas del ingre- un caso, con tinción de Gram positiva para bacilosso hospitalario o durante la semana siguiente al alta gramnegativos, el cultivo resultó negativo. Tres pa-[7] y, en caso contrario, como adquiridas en la co- cientes (20%) tuvieron infecciones mixtas, aislán-munidad. En los resultados, de las variables cuanti- dose también Staphylococcus spp. en los cultivostativas se presentan los valores de la mediana e in- de LCR. Los hemocultivos fueron positivos en dostervalo (mínimo-máximo), y de las cualitativas, los de los 10 casos realizados (20%), dos pacientes convalores absolutos y/o porcentaje. Se utilizó el test meningitis espontánea por E. coli de origen urina-exacto de Fisher para la comparación estadística de rio. Las bacterias aisladas fueron sensibles a la anti-las tasas de mortalidad. bioterapia empírica inicial en el 100% de los casos. Se retiró el dispositivo neuroquirúrgico a los ocho enfermos que lo tenían, y no se administró antibio-Resultados terapia intratecal a ninguno. Tres pacientes fallecie- ron (dos con meningitis espontánea y uno con me-Durante el período de estudio se diagnosticaron ningitis postoperatoria), lo que supone una tasa de239 casos de MAB, de los que 143 fueron de etio- mortalidad del 20%, frente al 11,7% observado en ellogía conocida. Sólo 15 pacientes se diagnosticaron resto de MAB de etiología identificada (p = 0,18).de MBGN, lo que supone un 6,3% del total de MAB La duración del ingreso en los pacientes curadosy un 10,5% de las MAB de etiología conocida. En la fue de 27 días (intervalo: 16-164 días).tabla se muestran los datos clínicos, analíticos y laevolución de los pacientes con MBGN. La medianade la edad fue de 48 años (intervalo: 14-79 años), Discusiónnueve (60%) mujeres y seis (40%) hombres. Oncecasos (73%) fueron nosocomiales y cuatro (27%), de Existen dos tipos de MBGN de acuerdo con el me-adquisición comunitaria. Doce pacientes (80%) su- canismo patogénico por el que se origina la infec-frieron una meningitis postoperatoria; los factores ción: postoperatoria [8-10], cuando es secundariade riesgo más frecuentes fueron la neurocirugía re- a traumatismo craneoencefálico, intervención neu-ciente (9 casos, 75%) y ser portador de dispositivos roquirúrgica, punción lumbar, anestesia epidural,neuroquirúrgicos (8 casos, 67%): drenaje ventricu- o afecta a pacientes con fístula craneal de LCR olar externo en cinco casos, derivación ventriculope- a portadores de dispositivos neuroquirúrgicos, enritoneal en dos y catéter intratecal para analgesia en la que la infección tiene lugar por invasión directauno. Sólo tres pacientes (20%) tuvieron meningitis del espacio subaracnoideo, y espontánea [8,11,12],espontánea, todos con importante comorbilidad de cuando no existen tales factores y la infección esbase: cirrosis hepática alcohólica, sida en tratamien- consecuencia de la diseminación a meninges desdeto quimioterápico por sarcoma de Kaposi y carci- un foco infeccioso fuera del sistema nervioso cen-noma de mama en tratamiento quimioterápico. tral (bacteriemia en el curso de infección genitouri- La presentación clínica fue aguda (un día de evo- naria, intraabdominal, asociada a catéter, u otras).lución de los síntomas en seis pacientes y 2-6 días en Mientras que el primer tipo es una infección noso-cuatro) y consistió en: fiebre (14 casos, 93%), reduc- comial en el 77% de los casos, que afecta a pacienteswww.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (8): 458-462 459
  3. 3. P. Laguna-Del Estal, et alTabla I. Características clínicas, de laboratorio y evolución de los pacientes con meningitis por bacilos gramnegativos. Paciente Edad/ Adquisición Factores Clínica Análisis H/U Microbiología Tratamiento Evolu- Sexo de riesgo (duración) de LCR de LCR ción L: 1/mm3 Tinción de Gram: BGN Nosocomial/ DNQ (derivación Meropenem + 1 14/M Fiebre (3 días) P: 25 mg/dL –/– Cultivo: Flavobacterium C postoperatoria ventriculoperitoneal) vancomicina G: 58 mg/dL brevis Fiebre, alteración de Cirrosis hepática, L: 9.600/mm3 (N > 50%) Comunitaria/ conciencia, vómitos, Tinción de Gram: BGN Ceftazidima + 2 69/H alcoholismo, sepsis P: 170 mg/dL +/+ C espontánea rigidez de nuca Cultivo: Escherichia coli amikacina urinaria G: 50 mg/dL (5 días) Tinción de Gram: negativa Sida, sarcoma de Fiebre, alteración L: 1/mm3 Nosocomial/ Cultivo: Pseudomonas 3 64/H Kaposi, neutropenia de conciencia P: 42 mg/dL –/NR Imipenem F espontánea aeruginosa, Staphylo­ posquimioterapia (6 días) G: 76 mg/dL coccus aureus Tinción de Gram: negativa DNQ Fiebre, alteración L: 1.800/mm3 (N > 50%) Ceftazidima + Nosocomial/ Cultivo: Pseudomonas 4 48/H (catéter intratecal de conciencia, rigidez P: 280 mg/dL NR/NR vancomicina + C postoperatoria fluorescens, Staphylo­ para analgesia) de nuca (1 día) G: 20 mg/dL rifampicina coccus epidermidis Fiebre, alteración de Neurocirugía < 1 L: 1.800/mm3 (N = 75%) Nosocomial/ conciencia, rigidez de Tinción de Gram: negativa Ceftazidima + 5 39/M mes, DNQ (drenaje P: 132 mg/dL –/NR C postoperatoria nuca, cefalea, vómitos Cultivo: Escherichia coli vancomicina ventricular externo) G: 86 mg/dL (13 días) Neurocirugía < 1 Fiebre, alteración de L: 2.030/mm3 (N=80%) Tinción de Gram: BGN Nosocomial/ Meropenem + 6 40/M mes, DNQ (drenaje conciencia, rigidez de P: 730 mg/dL NR/NR Cultivo: Acinetobacter C postoperatoria vancomicina ventricular externo) nuca (10 días) G: 22 mg/dL anitratus L: 484/mm3 (N = 89%) Tinción de Gram: BGN Ceftazidima + Nosocomial/ Neurocirugía < 1 mes, Fiebre, cefalea, crisis 7 43/H P: 104 mg/dL –/NR Cultivo: Enterobacter vancomicina + C postoperatoria fístula craneal de LCR epiléptica (1 día) G: 58 mg/dL aerogenes tobramicina Fiebre, alteración de Neurocirugía < 1 mes, L: 930/mm3 (N = 75%) Tinción de Gram: BGN Nosocomial/ conciencia, rigidez de Meropenem + 8 31/H DNQ (drenaje P: 48 mg/dL NR/NR Cultivo: Pseudomonas C postoperatoria nuca, cefalea, vómitos amikacina ventricular externo) G: 77 mg/dL aeruginosa (13 días) Neurocirugía < 1 mes, Fiebre, rigidez L: 3.400/mm3 (N = 90%) Tinción de Gram: negativa Comunitaria/ Ceftazidima + 9 31/H DNQ (drenaje de nuca, cefalea, P: 139 mg/dL NR/NR Cultivo: Pseudomonas C postoperatoria vancomicina ventricular externo) vómitos (1 día) G: 34 mg/dL aeruginosa Tinción de Gram: BGN L: 1.014/mm3 (N = 85%) Comunitaria/ DNQ (derivación Fiebre, cefalea Cultivo: Acinetobacter Ceftriaxona + 10 69/M P: 101 mg/dL NR/NR C postoperatoria ventriculoperitoneal) (15 días) iwoffii, Staphylococcus vancomicina G: 48 mg/dL hemolyticus Carcinoma de Fiebre, alteración L: 5/mm3 Comunitaria/ mama estadio IV, Tinción de Gram: BGN 11 68/M de conciencia, crisis P: 130 mg/dL +/+ Ceftriaxona F espontánea quimioterapia, Cultivo: Escherichia coli epiléptica (10 días) G: 17 mg/dL sepsis urinaria L: 1.040/mm3 (N = 90%) Nosocomial/ Fiebre Tinción de Gram: BGN Ceftazidima + 12 39/H Neurocirugía < 1 mes P: 95 mg/dL –/– C postoperatoria (18 días) Cultivo: negativo vancomicina G: 57 mg/dL Neurocirugía < 1 mes, L: 540/mm3 (N = 94%) Tinción de Gram: negativa Nosocomial/ Fiebre Ceftazidima + 13 55/H DNQ (drenaje P: 287 mg/dL –/– Cultivo: Enterobacter C postoperatoria (1 día) amikacina ventricular externo) G: 64 mg/dL aerogenes Fiebre, L: 4.480/mm3 (N > 50%) Tinción de Gram: negativa Nosocomial/ Cefotaxima + 14 79/M Neurocirugía < 1 mes rigidez de nuca P: 500 mg/dL –/NR Cultivo: Klebsiella C postoperatoria vancomicina (1 día) G: 46 mg/dL pneumoniae Alteración L: 960/mm3 (N > 50%) Tinción de Gram: BGN Nosocomial/ Ceftazidima + 15 69/H Neurocirugía < 1 mes de conciencia P: 1.090 mg/dL –/NR Cultivo: Morganella F postoperatoria vancomicina (3 días) G: 152 mg/dL morganiiBGN: bacilos gramnegativos; C: curación; CoN: coagulasa negativo; DNQ: dispositivo neuroquirúrgico; F: fallecimiento; G: glucosa; H: hombre; H/U: hemocultivo/urocultivo; L: leucocitos; LCR:líquido cefalorraquídeo; M: mujer; N: neutrófilos; NR: no realizado; P: proteínas.460 www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (8): 458-462
  4. 4. Meningitis bacteriana por bacilos gramnegativos en adultosjóvenes y sin comorbilidad, la MBGN espontánea empírico de los pacientes con meningitis bacteria-es de adquisición en la comunidad en un 80% de ca- na que podría estar causada por bacilos gramnega-sos, afecta a pacientes de más edad y el 75% tiene tivos cuando la posibilidad de resistencia es con-enfermedades graves de base predisponentes, como siderable (meningitis posneuroquirúrgicas, ciertasalcoholismo crónico, cirrosis hepática, neoplasias áreas geográficas como Taiwán), y sustituir la cefa-[13], diabetes mellitus, tratamiento inmunosupre- losporina por meropenem, al que continúan sien-sor o infección por VIH. Los orígenes más comunes do sensibles los bacilos gramnegativos resistentesde la infección en las espontáneas son el urinario a cefalosporinas [18,19]. En nuestra serie todos losy el digestivo, motivo por el cual la MBGN se ha aislamientos fueron sensibles al tratamiento anti-asociado a parasitosis intestinales, más caracterís- biótico prescrito empíricamente, lo que hizo inne-ticamente a infestación diseminada por Strongyloi­ cesaria la antibioterapia intratecal, un recurso tera-des stercolaris [14]; sin embargo, hasta en un 25% péutico útil frente a bacilos multirresistentes [20].de los casos espontáneos no se llega a determinar El tratamiento antibiótico debe complementarseel origen de la infección. En nuestra serie, el 80% con la retirada o sustitución del dispositivo neuro-fueron meningitis postoperatorias, secundarias a quirúrgico cuando exista, para facilitar la curaciónintervención neuroquirúrgica o asociadas al esta- y evitar la recurrencia de la infección [16,18,19], lodo del portador de dispositivos neuroquirúrgicos, que se hizo en todos los pacientes.coexistiendo ambos factores en la mayoría de los La tasa de mortalidad observada en nuestro es-pacientes. También en la bibliografía se describen tudio es similar a la comunicada en trabajos sobrecomo más frecuentes las MBGN postoperatorias MBGN publicados anteriormente, y que ha oscila-[1-6,8], y en pacientes portadores de shunt de LCR do entre 15-45% [8-12,17-19]. El tratamiento concausan el 10-25% de las meningitis [15]. Los casos antibióticos para los que no es sensible el microor-espontáneos que se presentan tenían enfermedades ganismo causal es el factor que más fuertemente sede base graves, en dos pacientes el origen de la in- ha asociado a mortalidad [17-19,21]. Lu et al [21],fección fue urinario y en uno, desconocido. en una serie de 77 episodios de MBGN, encuen- Clínicamente, la MBGN es indistinguible de otras tran otros factores asociados a una evolución des-etiologías más comunes de infección meníngea favorable: alteración del nivel de conciencia, shockaguda adquirida en la comunidad. Por ello, la fie- séptico, coma hiperosmolar no cetósico del diabé-bre, la alteración de conciencia o los signos menín- tico, coagulación intravascular diseminada, lactatogeos en pacientes ancianos, inmunodeprimidos o elevado en LCR y leucocitosis en sangre periférica.con cualquier otro factor de riesgo de los referidos Pero sólo dos factores, tratamiento antibiótico in-anteriormente, que tienen alteraciones de las vías apropiado y desarrollo de shock séptico, permane-urinarias o infecciones urinarias de repetición, de- cieron asociados a la mortalidad en el análisis mul-ben alertar sobre la posibilidad de una MBGN es- tivariante.pontánea [11,12]. Afortunadamente, el tratamientoempírico de la meningitis bacteriana comunitaria En conclusión, la MBGN en adultos no es infrecuen-incluye el empleo de una cefalosporina de tercera te como meningitis nosocomial en hospitales congeneración (cefotaxima o ceftriaxona) [16], anti- actividad neuroquirúrgica, ya que el postoperatoriobióticos que desde su introducción constituyen neuroquirúrgico y el estado del portador de dispo-la base del tratamiento de esta infección. En me- sitivos neuroquirúrgicos son sus factores de riesgoningitis nosocomiales, especialmente posneuro- principales. Sin embargo, es excepcional como me-quirúrgicas, el tratamiento empírico inicial es una ningitis espontánea adquirida en la comunidad. Lacombinación de vancomicina con una cefalospori- presentación clínica es similar a la de otras etiolo-na activa frente a Pseudomonas (ceftazidima o ce- gías, por lo que la sospecha etiológica vendrá dadafepima) [16]. En los últimos 15 años son cada vez por la existencia de factores de riesgo para infecciónmás frecuentes los aislamientos en LCR de bacilos meníngea por bacilos gramnegativos. Su tasa degramnegativos productores de betalactamasas de mortalidad es elevada y se asocia fundamentalmen-espectro extendido, resistentes a cefalosporinas. Se te a antibioterapia inapropiada. La emergencia dehan comunicado tasas de resistencia variables se- bacilos gramnegativos resistentes a cefalosporinasgún el área geográfica estudiada, el agente causal y obliga a considerar el empleo de meropenem en elel ámbito de adquisición de la infección (muy su- tratamiento empírico de los casos posneuroquirúr-perior en las nosocomiales), que han oscilado en- gicos, y al estricto seguimiento de los aislamientostre 9-27% de casos [9,17,18]. Algunos autores han locales y de sus patrones de resistencia para adaptarsugerido la necesidad de modificar el tratamiento las pautas terapéuticas.www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (8): 458-462 461
  5. 5. P. Laguna-Del Estal, et al Bibliografía Régnier B, et al. Adults with spontaneous aerobic Gram- negative bacillary meningitis admitted to the intensive care 1. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick unit. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 287-90. FS, Caviness VS, et al. Acute bacterial meningitis in adults. 12. Cuenca M, De Andrés R, De Górgolas M, Gadea I, Molleja A review of 493 episodes. N Engl J Med 1993; 328: 21-8. AS, Fernández-Guerrero ML. Meningitis espontánea por 2. Hussein AS, Shafran SD. Acute bacterial meningitis in adults. gramnegativos. Rev Clin Esp 1997; 197: 628-2. A 12-year review. Medicine (Baltimore) 2000; 79: 360-8. 13. Safdieh JE, Mead PA, Sepkowitz KA, Kiehn TE, Abrey LE. 3. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma Bacterial and fungal meningitis in patients with cancer. JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors Neurology 2008; 70: 943-7. in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004; 351: 14. 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Patients and methods. We reviewed the medical records of all patients with an age >= 14 years who had been diagnosed with MGNB between 1982 and 2006. Results. Fifteen cases of MGNB are included (10.5% of the cases of bacterial meningitis with an identified aetiology), with a mean age of 48 years (14-79). Twelve (80%) were post-operative: recent neurosurgery (9 cases, 75%) and having a neurosurgical device (8 cases, 67%) were risk factors. Three (20%) were spontaneous: two were of a urinary origin and one had an undetermined origin. The aetiology was: Pseudomonas aeruginosa (3 cases), Escherichia coli (3 cases), Enterobacter aerogenes (2 cases), Pseudomonas fluorescens (1 case), Klebsiella pneumoniae (1 case), Morganella morganii (1 case), Acinetobacter anitratus (1 case), Acinetobacter iwoffii (1 case) and Flavobacterium brevis (1 case); in one patient with Gram positive staining for gram-negative bacilli, the culture was negative, and three of them (20%) were mixed infections (Staphylococcus spp.). Three patients (20%) died. Conclusions. In adults, gram-negative bacilli rarely cause spontaneous meningitis, but are a common causation of post- neurosurgical meningitis and in those with neurosurgical devices. The mortality rate of MGNB is high. Key words. Bacterial meningitis. Cerebrospinal fluid shunts. Gram-negative bacteria. Neurosurgical procedures. Nosocomial meningitis. Post-operative complications.462 www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (8): 458-462

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