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AnsiolíTicos HipnóTicos Final
 

AnsiolíTicos HipnóTicos Final

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Farmacologia Medica

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    AnsiolíTicos HipnóTicos Final AnsiolíTicos HipnóTicos Final Presentation Transcript

    • Ansiolíticos e Hipnóticos Psicofarmacología Elemental. Dr. Javier De La Hera Dra. Ana Siso.
    • Reglas fundamentales.
      • Diagnóstico correcto.
      • Identificar síntomas diana.
      • Evaluar efectos en síntomas diana y efectos adversos.
    • Principios elementales.
      • Para el correcto uso de fármacos hipnóticos hay que comprender la fisiología normal del sueño y conocer lo esencial del insomnio como problema clínico.
      • Para el correcto uso de fármacos ansiolíticos hay que estudiar la neurobiología de la ansiedad y sus trastornos.
    • Fisiología del sueño.
      • El dormir forma parte de los ritmos circadianos normales del organismo.
      • Las estructuras neuroanatómicas más implicadas se hallan en el tronco cerebral.
      • Existe una arquitectura normal del sueño en cuanto al funcionamiento neurobiológico.
    • Etapas del Sueño
      • Sueño NO-MOR Etapa I Etapa II Etapa III y IV (Sueño ondas lentas)
      • Sueño MOR o REM
    • Insomnio
      • Incapacidad para conciliar y/o mantener el sueño o percepción subjetiva de ello.
      • De conciliación: Latencia prolongada para inicio del sueño
      • De mantenimiento: Numerosos despertares Disminución de la duración del tiempo total de sueño.
      • Fatiga, disforia, ansiedad, Falta de energía, Disminución del nivel de alerta
    • Clasificación del insomnio
      • Insomnio agudo: Menor o igual a 30 días Agente ambiental o situacional
      • Insomnio crónico: Más de 30 días. Trastornos psiquiátricos, , Enfermedades crónicas, insomnio psicofisiológico.
    • Etiología
      • Situacional
      • Debido a enfermedad médica
      • Debido a enfermedad psiquiátrica
      • Apnea del sueño
      • Fármacos
      • Trastorno del ritmo circadiano
      • Psicofisiológico
      • Mioclono nocturno
    • Insomnio Terapia farmacológica
      • El insomnio agudo debe ser tratado siempre.
      • Usualmente en este caso no se requiere más de unos pocos días o semanas de tto.
      • El insomnio crónico requiere una evaluación destinada a buscar las causas. El tto es más complejo.
      • No existe el hipnótico ideal.
    • Hipnóticos
      • Barbitúricos: Pentobarbital Secobarbital Fenobarbital
      • Agonistas de los receptores benzodiacepínicos: Benzodiacepinas y Compuestos “Z”
      • Melatonina y agonistas
      • Eszopiclone
      • Indiplon
      • Gaboxadol
      • Otros: antipsicóticos, antidepresivos, etc.
    • Barbitúricos
      • Moduladores alostéricos positivos de GABA
      • No se utilizan actualmente para el insomnio
      • Bajo índice terapéutico
      • Intoxicación severa en sobredosis
      • Interacciones medicamentosas
      • Rápido desarrollo de tolerancia
      • Elevado riesgo de fármaco dependencia
    • Agonistas del receptor benzodiacepínico
      • Benzodiacepinas: Midazolam Triazolam Flurazepam Nitrazepam otras
      • Compuestos “Z” Zopiclona Zolpidem Zaleplon
    • Receptor benzodiacepínico Tipo1 Tipo 2 BDZ 1 BZ 1  1 BDZ 2 BZ 2  2  1  2  2  5   2 Zaleplon Zolpidem Benzodi azepinas Zopli cona Receptor GABA A : 2  2  1  2
    • Benzodiacepinas y Compuestos “z” Potencian acciones de GABA 2 2 1 2 5 2 Receptor BZD 1 ω 1 Receptor BZD 2 ω 2 α 1 β 2 γ 2 α 5 β γ 2
    • Receptor de las Benzodiacepinas
      • Agonistas completos: Benzodiacepinas y Compuestos Z
      • Antagonistas: Flumazenil
      • Agonistas inversos: Abecarnilo Péptido inhibidor fijación del Diazepam
      • Agonistas parciales: Imidazenilo (Ansiolítico y antiepiléptico) Bretazenilo Alpidem (Hepatotóxico)
    • Hipnóticos Desarrollo de tolerancia y dependencia
      • Barbitúricos: Rápido desarrollo de tolerancia (10-20 días) Alto riesgo de fármaco dependencia
      • Benzodiacepinas: Desarrollo de tolerancia 1-2 meses Menor riesgo de dependencia Dependencia: 6 semanas-6 meses
      • Compuestos “Z”: >1 año sin tolerancia Mínimo riesgo de fármaco dependencia
    • Hipnóticos Etapas del sueño Benzodiacepinas: Zolpidem y Zoplicona: Etapa 1 Abolición etapas 3 y 4 Etapa 2 Latencia y Número ciclos MOR Incremento etapa 2 No sueño ondas lentas
    • Hipnóticos Contraindicaciones y precauciones
      • Apneas del sueño
      • EPOC
      • Ancianos
      • Embarazadas
      • Antecedentes depresión o abuso drogas Alcohólicos
      • Uso de otros depresores del SNC
      • Conductores, pilotos, controladores aéreos
    • Implicaciones farmacocinéticas
      • Duración de acción corta luego de dosis única debido a redistribución (Inclusive benzodiacepinas de T1/2 prolongada)
      • Agentes de acción corta: Poca o nula depresión residual
      • Benzodiacepinas de acción breve: Provocan más rebote
      • Hipnóticos de T1/2 prolongada tienden a acumularse y provocar depresión residual
    •  
    • Compuestos “Z”
      • Menor potencial de abuso que las benzodiacepinas
      • Mínimo o nulo rebote, no obstante corta duración de acción y T1/2
      • No alteran la arquitectura del sueño
      • No tienen utilidad clínica como antiepilépticos, ansiolíticos o relajantes musculares
      • Potencian efectos de otros depresores
      • Empeoran trastornos respiratorios asociados al sueño
    • Zoplicona
      • Buena y rápida absorción por V.O
      • Vida media: 3,5-6,5 horas
      • Metabolismo hepático oxidativo Genera metabolitos activos Se excreta sin cambios por orina sólo un 5%
      • Menos efectos colaterales que BDZ
      • Dosis habitual: 7,5mg
      • Depresión mortal: > 90mg.
    • Zolpidem Selectivo por receptor BZD 1
      • Buena y rápida absorción por V.O
      • Metabolismo pre sistémico (F = 70%)
      • Vida media: 2,4 - 3,2 horas
      • Metabolismo hepático oxidativo Metabolitos inactivos Depuración disminuida en ancianos
      • Menos efectos colaterales que BDZ
      • Dosis habitual: 5-10mg Ancianos o metabolismo hepático afectado: 5mg
    • Zaleplon (Sonata ®) Selectivo por receptor BZD 1
      • Buena y rápida absorción por V.O Alimentos con contenido graso disminuyen velocidad de absorción
      • Metabolismo pre sistémico (F = 30%)
      • Vida media: 1 hora
      • Metabolismo hepático oxidativo
      • Menos efectos colaterales que BDZ
      • Dosis habitual: 5-10-20mg Ancianos o metabolismo hepático afectado: 5mg
      • Dosis > 20mg. : Embriaguez
    • Zaleplon
      • Desordenes inicio del Sueño
      • Tratamiento sintomático en el transcurso de la noche
      • Antidepresivos
      • Tricíclicos (aminas terciarias) Imipramina Amitriptilina
      • Trazodona: ISRS Antagonista 5HT 2A Bloqueo α 1
      • Nefazodona: ISRS Antagonista 5HT 2A
      • Mirtazapina: ISRS Antagonista 5HT 2A Bloqueo α 2 Bloqueo Histamina H 1
      • Comorbilidad: Depresión
    • Nuevos hipnóticos
      • Melatonina y agonistas de sus receptores Ramelteon (TAK-375) Beta,metil,6-cloro,melatonina y BMS-214778
      • Eszopiclone
      • Indiplon
      • Gaboxadol
    • Melatonina
      • Trastornos del sueño y del ritmo circadiano
      • Horario nocturno de trabajo Jetlag Ceguera Envejecimiento Insomnio primario Niños hiperactivos con déficit de atención
    • Receptores de melatonina
      • MT1 Y MT2 acoplados a proteínas G MT3 acoplado a una quinona reductasa
      • MT1: Hipotálamo y vasos sanguíneos
      • MT2: Regulación de ritmos circadianos respuesta inflamatoria y fisiología de la retina, así como dilatación de las coronarias
      • MT3: Respuesta inflamatoria
    • Agonistas de melatonina
      • Ramelteon (TAK-375) Agonista de los receptores MT1 y MT2
      • T1/2 1,2h Metabolito 1-3h
      • Beta,metil,6-cloro,melatonina
      • BMS-214778.
    • Eszopiclone
      • Isómero-S-de Zopiclona (FDA 2004) Indicación dual: Inducción y mantenimiento del sueño
      • Se une al receptor gabaérgico Sitio diferente al de las benzodiacepinas
      • T1/2: 5-7 horas
    • Indiplon
      • Potencia los efectos de GABA
      • Vida media corta (1,5h) lo que permite su administración en medio de la noche
      • Sin evidencia de rebote o efectos residuales
      • Sin efectos clínicamente significativos sobre la función respiratoria
      • Aparentemente sin efectos aditivos con el etanol
      • Insomnio transitorio e insomnio crónico
    • Puntos a recordar…
      • Hay que diagnosticar tipo y causa del insomnio.
      • No existe el hipnótico ideal.
      • Los compuestos z preservan mejor la arquitectura del sueño.
      • Las BZD son la segunda mejor opción.
      • El insomnio crónico requiere tto especializado usualmente.
    • Gaboxadol
      • Receptores gabaérgicos no modulados por BZD
      • Alta afinidad por GABA
      • Se desensibilizan muy lentamente
      • No son sensibles a las benzodiacepinas .
      • Cancelado por fallar en pruebas clínicas.
    • GRACIAS!!
    • Ansiolíticos Psicofarmacología clínica elemental. Dr. Javier De La Hera Dra. Ana Siso.
    • Definición e importancia
      • Los ansiolíticos son drogas usadas para tratar problemas asociados a la ansiedad. Alivian o suprimen el síntoma ansiedad sin producir sedación o sueño.
      • Los trastornos por ansiedad ocupan el primer lugar en la epidemiología psiquiátrica mundial.
    • Ansiedad normal y anormal
      • Se denomina ansiedad a la sensación subjetiva de aprehensión ante un peligro real o aparente acompañada de cambios físicos de activación fisiológica.
      • Es normal en muchos casos.
      • Es anormal cuando interfiere con el bienestar de la persona y no cumple su función natural.
    • Trastornos por ansiedad
      • Incluyen las fobias simples, la ansiedad generalizada, el pánico, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros.
      • Los más frecuentes son las fobias simples y los trastornos adaptativos con síntomas ansiosos. El más alarmante es el trastorno por pánico.
    • Neuroanatomía de la ansiedad Locus coeruleus Núcleos del rafe Sistema Límbico Complejo Septo-Hipocampo NA 5-HT GABA Hipotálamo Locus coeruleus Núcleos del Rafe Sustancia Gris Central Núcleos vagales Núcleo central de la Amígdala Alteraciones Conductuales Somáticas Vegetativas Endocrinas
    • Neuroquímica de la ansiedad
      • Disfunción receptores  2 inhibitorios
      • Disfunción sistemas serotonérgicos
      • Anomalías estructurales receptor GABA
      • Sustancias endógenas ansiógenas
    • Clasificación de los Ansiolíticos Benzodiacepinas Azapironas: Buspirona Antidepresivos: ISRS, ISRN, Tricíclicos. Antiepilépticos: Tiagabina, Pregabalin, Valproato Bloqueo autonómico: AntihistamínicosNeurolépticos Bloqueadores  Bloqueadores 
    • Benzodiacepinas
    • Benzodiacepinas
      • Descubiertas a fines de los años 50.
      • El clorodiacepóxido fue la primera.
      • Marcan el antes y el después en el manejo de los trastornos por ansiedad.
      • Son más seguras que barbitúricos y otros compuestos usados con anterioridad.
    • Benzodiacepinas y Compuestos “z” Potencian acciones de GABA 2 2 1 2 5 2 Receptor BZD 1 ω 1 Receptor BZD 2 ω 2 α 1 β 2 γ 2 α 5 β γ 2
    • Clasificación de las Benzodiazepinas
      • Acción ultra breve : Midazolam (Doricum ®)
      • Acción corta: Triazolam (Somese ®) Oxazepam (Vuscobrax ® ) (< 6 horas)
      • Acción intermedia: Lorazepam (Ativan ®)
      • ( > 6h < 24 h ) Alprazolam (Tafil ® ) Bromazepam (Lexotanil ®)
      • Nitrazepam (Onirema ®) Clonazepam (Rivotril)
      • Acción prolongada : Clordiazepoxido (Librium ® ) ( > 24 horas ) Diazepam (Valium ® ) Flurazepam (Fluralema ® )
      • Clorazepato (Tranxen ®)
    • Nuevas Presentaciones
      • Alprazolam LP:
      • Abaxón
      • Tafil XR
      • Bromazepam LP:
      • Serenit
    • Absorción de las benzodiazepinas
      • Oral > Lipo-solubilidad > rapidez absorción Triazolam, Midazolam, Diazepam, Nordazepam
      • Parenteral IM: Lorazepam y Midazolam EV: Diazepam, Lorazepam y Midazolam
      • Rectal Diazepam, Lorazepam.
    • Distribución de las benzodiacepinas
      • Alto % de unión a proteínas plasmáticas
      • No todas sus propiedades dependen de la vida media.
      • Redistribución las de alta liposolubilidad
    • Benzodiacepinas Metabolismo Diazepam Clordiazepoxido Clorazepato Nordazepam Oxazepam Conjugación con ácido glucuronido Lorazepam Oxazepam Temazepam Flurazepam N-hidroxi N-desalquil Triazolam Alprazolam hidroxilaciones Midazolam
    • Benzodiacepinas Efecto ansiolítico
      • Mayor efecto sobre los síntomas objetivos
      • Pueden aumentar signos objetivos de irritabilidad y hostilidad. En casos de daño cerebral principalmente.
      • De elección en trastornos adaptativos con ansiedad, pánico inicialmente y ansiedad generalizada.
      • Trastornos de pánico solo Alprazolam y Clonazepam.
    • Benzodiacepinas Acciones farmacológicas
      • Acción relajante muscular
      • Inducción del sueño
      • Acción anticonvulsiva y antiepiléptica
      • Depresión respiratoria y/o apnea
      • Hipotensión y disminución del gasto cardíaco
    • Benzodiacepinas Usos terapéuticos
      • Ansiedad
      • Insomnio
      • Epilepsia y convulsiones
      • Contracturas musculares
      • Supresión de alcohol y otros hipnóticos
      • Trastornos somatomorfos
      • Medicación pre-anestesia
    • Efectos adversos de las benzodiacepinas
      • Depresión central
      • Amnesia anterógrada
      • Reacciones paradójicas y de desinhibición
      • Deterioro de los procesos cognoscitivos
      • Confusión (Ancianos)
      • Fenómeno de rebote
      • Exacerbación de problemas respiratorios
      • Teratogénesis
      • Desarrollo de tolerancia y dependencia
    • Benzodiacepinas Desarrollo de tolerancia
      • Efecto hipnótico: 4 semanas
      • Efecto ansiolítico: 4 meses
    • Benzodiacepinas
      • > 4 semanas: Inicio dependencia física
      • > 4 meses: Tolerancia al efecto ansiolítico
    • Benzodiacepinas Síndrome de abstinencia
      • Disminución progresiva de la dosis Incremento intervalo dosificación
      • Benzodiacepina de acción prolongada: Clonazepam es preferido.
    • Flumazenil (Lanexat ® ) Ro 151788
      • Antagonista competitivo de los ligandos
      • al receptor benzodiacepínico
      • Agonista parcial. Efectos anticonvulsivos
    • Flumazenil Cinética
      • Administración por vía endovenosa
      • 0,5mg/5ml
      • Tmax: 30-60 min. T1/2: 1hora
    • Flumazenil Efectos adversos
      • Agitación, confusión, mareos y nauseas
      • Síndrome de abstinencia en dependientes
      • Convulsiones y arritmias (Benzodiacepinas + Antidepresivos tricíclicos)
    • Buspirona (Buspar ®) (Dalpas ®)
      • Latencia de acción: 2 semanas
      • Sin los efectos: Hipnótico Anticonvulsivo Relajante muscular Trastornos cognoscitivos Sinergismo con otros depresores
    • Buspirona Mecanismo de acción
      • Agonista parcial 5-HT1A
      • Agonista autoreceptores: Inhibición de la actividad de neuronas del Rafe
    • Buspirona Mecanismo de acción
      • Agonista parcial 5-HT1A
      • Regulación de receptores 5-HT1A
      • + autoreceptores - postsinápticos
      • Regulación en – de los receptores  1
      • Incrementa r ecambio DA y NA
      • Metabolito activo bloquea los receptores  2
    • Buspirona Efectos adversos
      • Mareos, vértigos, sudoración, etc.
      • Miosis dosis-dependiente
      • Disforia a dosis > 20mg.
    • Ansiolíticos Antidepresivos
      • Inhibidores selectivos recaptación 5-HT Sertralina, Paroxetina, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina
      • Inhibidores duales de la captación de NE y 5HT Venlafaxina
      • Antidepresivos tricíclicos
      • Inhibidores de la MAO
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    • Ansiolíticos Antidepresivos Ansiedad generalizada
      • Sertralina Paroxetina Escitalopram Venlafaxina (FDA)
      • Nefazodona ( ISRS y antagonista 5HT 2A ) Mirtazapina (B loqueo receptores presinápticos 5HT 2A α 2 y antagonista H 1
      • Antidepresivos tricíclicos
      • Inhibidores de la MAO
    •  
    • Ansiolíticos Antidepresivos Trastornos de pánico
      • Imipramina (Antidepresivo tricíclico)
      • Inhibidores selectivos recaptación 5-HT Sertralina Paroxetina Fluoxetina (FDA)
      • Benzodiacepinas: Alprazolam Clonazepam
    • Ansiolíticos Antidepresivos Trastornos obsesivos -compulsivos
      • Clorimipramina (Antidepresivo tricíclico)
      • Inhibidores selectivos recaptación 5-HT Sertralina Paroxetina Fluoxetina Fluvoxamina (FDA)
    • Ansiolíticos Antidepresivos Fobia social
      • Inhibidores de la MAO
      • Inhibidores selectivos recaptación 5-HT Sertralina Paroxetina (FDA)
      • Venlafaxina
    • Ansiolíticos Antidepresivos: Venlafaxina
      • Inhibidor dual de 5HT y NE
      • Eficacia comprobada
      • Pacientes con alto % de depresión concomitante
      • Sin potencial fármaco-dependencia
      • Efectos colaterales tolerables
      • N auseas, cefalea, trastornos del sueño, vértigo, disfunción sexual y elevación de la presión sanguínea diastólica, dosis dependiente en un 13% de los pacientes.
    • Ansiolíticos
      • Antiepilépticos que incrementan la transmisión gabaérgica
      • Valproato
      • Tiagabina
      • Inhibidor selectivo de la recaptación de GABA
      • Pregabalin Modulador presináptico de la liberación de neurotransmisores excitatorios
    • Ansiolíticos
      • Bloqueadores beta y alfa dos Propranolol Atenolol Clonidina
      • Antihistamínicos Hidroxicina
      • Neurolépticos: Quetiapina.
    • Terapia farmacológica de la ansiedad
      • Inicio con la menor dosis recomendada
      • Incremento progresivo de la dosis
      • Debe dirigirse a tratar trastornos específicos.
    • GRACIAS!!