Tuberculosis del
Sistema Nervioso
Central en Niños
MR2 Eda Donayre Rodríguez
Definición
Meningitis Tuberculosa. Es una infección de las meninges, las membranas que recubren el
cerebro y la médula esp...
Mycobacterium tuberculosis
• No móviles, no forman
esporas, pleomórficos, pobre tinción con la
coloración gram. Aerobios o...
Mycobacterium tuberculosis
Ralph D. Feigin et al. FEIGIN & CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. Philadelphi...
Incidencia de TB 2011
WHO. Global tuberculosis report 2012. Suiza
Patogénesis
Puerta de entrada:
• Bacilo inhalado. Un sólo bacilo puede iniciar la infección. En un
estudio en 2114 autopsi...
Patogénesis
• Es el pulmón derecho de
un niño. Hay un foco de
Ghon en el ápice del
pulmón y la trama
parahiliar y glándula...
Patogénesis
2.-Periodo de incubación
• Desde el ingreso hasta la
sensibilidad cutánea(3s ---a
3m)
• < tiempo se acorta si ...
Patogénesis
El calendario de la tuberculosis.
• Wallgren había conseguido
experiencia en TB y había
construido un calendar...
El macrófago alveolar sigue
siendo el vehículo plausible
para q llegue el Mycobacterio
al torrente sanguíneo del
alveólo
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• Rich y Mc Cordock investigaron lo sigte: a todos los que se inocularon iv Mycobacteria hicieron MEC TB
• Post mortem hum...
MICROGLIA(macróf
cerebrales) Cel present
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TB
DEXAMETASONA
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molecular
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No todos atraviesan la
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Patogénesis
• Niño de 2 ½ año que fue admitido
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mostró características de MEC TB
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• Se evidencia dilatación
ventricular simétrica
Estadíos de la MEC TB
Inicio gradual: 3 semanas+/-
, lenta evolución
Los dividen en 3 estadíos:
•1er estadío: cambios en l...
Criterios clínicos
A. CLINICO
• Fiebre y cefalea que dura >
de 14 días(mandatorio)
• Vómitos, alteración del
sensorio o dé...
Criteriosclínicos modificados(Ahuja criteria)
Mandatorio
• Fiebre > 2 semanas
• LCR anormal (pleocitosis>20cel, linf >60%;...
Criterios clínicos
Rachna Seth et al. Diagnostic Criteria for Tuberculous Meningitis. Indian Journal of Pediatrics, Volume...
Tuberculosis espinal
• Cualquier parte de la médula espinal
incluyendo las raíces nerviosas, con
compromiso de la neurona ...
Tuberculomas cerebrales sin meningitis
• Dependen de la localización anatómica
• Generalmente asintomático
• Sintomas cons...
RESPUESTA PARADOJICA DE LOS TUBERCULOSTATICOS
BCG vacuna
• BCG: cepa avirulenta de
Mycobacterium bovis, atenuada.
• Falla del BCG:
• Sensibilización previa a una
mycoba...
¿Cuál es mejor forma de diagnosticarMEC
TB?
• Cefalea 50-80%
• Fiebre 60-95%
• Vómitos 30-60 %
• Fotofobia 5-10 %
• Anorex...
G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of
tuberculosis of the central ner...
CSF criteria (Maximum category score=4)
• Clear appearance 1
• Cells: 10–500 per μl 1
• Lymphocytic predominance (>50%) 1
...
¿ Ayuda el PPD, ADA LCR e IGRA?
• Rendimiento: Edad, BCG, estado nutricional, HIV, y técnica de administración
• Utilidad ...
Prueba de la tuberculina
Xpert MTB/RIF
• Para uso iniciales en casos de MDR-TB o tb-HIV
• Resistencia a la Rifampicina se detecta molecularmente en...
¿Las técnicasde amplificación de ácidos
nucleicosson útiles?
MEC
TB
• Amplificación De ácidos nucleicos(AAN) : 56% sensibl...
PCR: Recomendaciones
• AAN > utilidad que bacteriología luego del
inicio de tx
• AAN que detectan genotipos resistentes a
...
¿Es útil la microbiología convencional?
MEC TB
• Búsqueda de bacilos acido alcohol-resistentes es crucial (A
80%/N 15-20%)...
¿Es útil la microbiología convencional?
• LCR: El hallazgo de bacilos ácido alcohol resistente es
menos común.
• El estudi...
¿Cuánto de LCr se puede extraer?
Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la Evidencia. 1ª edición. Lima: IIDENUT...
¿Cuál es el rol de la imagenología?
• TAC cerebral sugerente de MEC
TB:
• Hidrocefalia, exudado en
ganglios basales (ambos...
¿Cuál es el rol de la imagenología?
•TAC Y RM lesiones en anillo con
edema perilesional
•RM lesiones
infratentoriales>frec...
Lactante de 2 meses que ingresa a
emergencia por fiebre y convulsiones
• (B) Tac cerebral de un niño antes del Tx.
• (C) Luego de 1 mes de Tx médico
Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis ...
• Importante edema vasogénico en la sustancia blanca subcortical
bifrontoparietal, evidenciado por un incremento de intens...
• Fig. 2: Compromiso cisternal (leptomeníngeo). Se nota realce
posgadolinio de las cisternas peritroncales, silvianas y su...
• Fig. 3: Compromiso paquimeníngeo. En varios sectores se identifica
un engrosamiento focal de la duramadre, asociado a re...
• Fig. 4: Tuberculoma no caseificante. Lesión levemente hiperintensa
en T2 que presenta realce homogéneo poscontraste. Se ...
• Fig. 7: Tuberculoma caseificante con centro líquido. Imagen
heterogénea isointensa en T2, con centro hiperintenso, que r...
• Fig. 8: Tuberculomas con patrón miliar. Realce nodulillar múltiple
poscontraste en ambos hemisferios cerebelosos debido ...
• Fig. 9: Tuberculoma pseudotumoral. En la TC se observa una imagen
hipodensa mal definida, localizada en el hemisferio ce...
¿Cuál es la mejor manera de identificar
quienes requieren tempranamente tx anti tb?
• EMERGENCIA MÉDICA
• Demora de inicio...
¿Cuál es la mejor manera de identificar quienes
requieren tempranamente tx anti tb?
Si hay la sospecha:
LCR: búsqueda del ...
Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System:
Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin Ch...
Recomendaciones
DX Y TX DE MEC TB, TUBERCULOMA
INTRACEREBRAL SIN
MENINGITIS, TUBERCULOSIS QUE AFECTA LA
MÉDULA ESPINAL
MEC...
Corticoides para el manejo de MEC
TB
• ↓inflamación
de vasos
pequeños
• ↓edema
IC/Médula
esp.
• ↓PIC
Beneficios
Contrapart...
Corticoides para el manejo de MEC TB
Meta análisis
• Objetivo: Evaluar la efectividad corticoide como terapia adjunta sobr...
Corticoides para el manejo de MEC TB
• Efectos de la intervención
Prasad K, Singh MB. Corticosteroids for managing tubercu...
Corticoides para el manejo de MEC TB
Conclusiones:
•Los corticoides deben ser usados
de forma rutinaria, no HIV
Prasad K, ...
¿Los corticoides mejoran la respuesta?
MEC TB
•<Mejora los resultados en niños y adultos
sin HIV.
•Reduce el riesgo de mor...
Corticoides
G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of
tuberculosis of the...
Sitios de Acción del tratamiento
Recomendaciones
Todo paciente con dx de MEC TB debe tener
TAC cerebral antes de iniciar el tx o en las
primeras 48 horas (...
¿Cual es el mejor régimen antituberculoso?
Similar al esquema pulmonar, con >
duración de la segunda fase
• 2/10 2/12Aún n...
¿Cual es el mejor régimen antituberculoso?
• Isoniacida:
• 10-20/kg hasta 500mg niños
• En dosis estándar alcanza de 10 a ...
Recomendación
• DURACION 12 MESES (AII)
• DEBEN TOMARSE TODOS LOS DIAS (BII)
G. Thwaites et al. British Infection Society ...
¿Cuándo esta indicado los
procedimientos quirúrgicos?
• Hidrocefalia: > indicación quirúrgica
• Algunos sugieren SDVP en
H...
¿Y los paciente HIV?
• Dx: similar a los no HIV
• Características cl y rx son
similares
• TBC extraSNC y pulmonar es
concu...
HIV: Tx anti tb y adyuvante
• Infección por HIV no altera duración de
quimioteràpicos
• Rifampicina de uso diario
• Rifabu...
¿Y las que son drogo
resistente?
• Si es MDR TB (resistencia a H o R):
alternativa:
• atb inyectable (amikacina o
capreomi...
Complicaciones y manejo
• HIDROCEFA
LIA, INFART
O
CEREBRAL,
EXPANSIÓN
DEL
TUBERCUL
OMA
G. Thwaites et al. British Infectio...
Complicaciones y manejo
Recomendaciones
• Si HAY DETERIORO NEUROLOGICO CON Tx: TAC cerebral inmediatamente y reevaluación ...
G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of
tuberculosis of the central ner...
¿Cuàl es la mejor manera de manejar la
hidrocefaliapor tuberculosis?
• Hidrocefalia:
• complicación mas frecuente
• Patolo...
Diagnóstico de la hidrocefalia
• Correlación clínica pobre.
• En niños con hidrocefalia c/ TAC: sólo el 22% tenia correlac...
Manejo de la hidrocefalia
• RM es superior a la TAC demostrando infartos, compromiso basal y posibles
tuberculomas
• La re...
Manejo de la hidrocefalia
• Grados de la MEC TB segun palur:
• Grado 1: Sensorio normal no deficiencia neuronal
• Grado 2:...
• Gracias
Neurotuberculosis Hospital MAria Auxiliadora
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Neurotuberculosis Hospital MAria Auxiliadora

  1. 1. Tuberculosis del Sistema Nervioso Central en Niños MR2 Eda Donayre Rodríguez
  2. 2. Definición Meningitis Tuberculosa. Es una infección de las meninges, las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. En los niños suele ser una complicación evolutiva de la infección primaria. Granuloma tuberculoso. Crecimiento de aspecto tumoral, constituido por tejido granulomatoso localizado en el sistema nervioso central y que se caracteriza por presentar los síntomas de un proceso expansivo en el cerebro, cerebelo, médula espinal, meninges cerebrales o espinales. Tuberculosis vertebral. Ocasionalmente la médula y los nervios espinales pueden estar afectados con la correspondiente parálisis (paraplejia de Pott). También se le conoce como enfermedad de Pott, espondilitis tuberculosa, u osteitis de las vértebras. Se caracteriza por ablandamiento y colapso de las vertebras ocasionando cifosis y deformaciones gibosas (mal de Pott).. A menudo, la infección se extiende a los tejidos paravertebrales ocasionando abscesos. El curso de la enfermedad es lento, de meses e incluso años. Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la Evidencia. 1ª edición. Lima: IIDENUT SA. 2012. pag 179-190
  3. 3. Mycobacterium tuberculosis • No móviles, no forman esporas, pleomórficos, pobre tinción con la coloración gram. Aerobios obligados. Gram positivos • Tamaño: 1 -5 µm • Crecimiento: medio exigente; yema de huevo y glicerina (lowestein-jensesn, lento, sensibles los agentes quimioterápicos; replicación c/14- 24h por el lento intercambio metabólico • Pared celular: Lípidos:20-60%; carbohidratos y proteínas; otorgan gran resistencia a la luz, alcalino, ácido y la acción de los Ac • Aislamiento en medio sólido demora de 3- 6semanas, seguido de otras 2-4 semanas para ver susceptibilidad a las drogas Ralph D. Feigin et al. FEIGIN & CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. Philadelphia. Elsevier. 2009. pag 1426-1469
  4. 4. Mycobacterium tuberculosis Ralph D. Feigin et al. FEIGIN & CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. Philadelphia. Elsevier. 2009. pag 1426-1469 FACTORES GENÉTICOS RESISTENCIA DE LAS ESPECIES ACCION EN LACTANTES
  5. 5. Incidencia de TB 2011 WHO. Global tuberculosis report 2012. Suiza
  6. 6. Patogénesis Puerta de entrada: • Bacilo inhalado. Un sólo bacilo puede iniciar la infección. En un estudio en 2114 autopsias reportaron que el foco primario en niños fue el pulmón en 95-98%. Ralph D. Feigin et al. FEIGIN & CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. Philadelphia. Elsevier. 2009. pag 1426-1469
  7. 7. Patogénesis • Es el pulmón derecho de un niño. Hay un foco de Ghon en el ápice del pulmón y la trama parahiliar y glándulas peritraqueales que se incrementan de tamaño y caseosas- este es el complejo primario o complejo de GHON Puerta de entrada: • Contaminación de la piel superficial o lesión membranomucosa, como una abrasión en la planta del pie, el codo, picadura de insecto, circuncisión, infección de la vulva, se pueden infectar. • Infección congénita, aunque rara, puede ser el resultado de una diseminación linfohematopoyètica durante el embarazo Ralph D. Feigin et al. FEIGIN & CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. Philadelphia. Elsevier. 2009. pag 1426-1469
  8. 8. Patogénesis 2.-Periodo de incubación • Desde el ingreso hasta la sensibilidad cutánea(3s ---a 3m) • < tiempo se acorta si >inóculo (infecciones más severas en un lactante infectado por su madre en vez de un infectado por un visitante • Fin del periodo de incubación coincide con la hipersensibilidad a la tuberculina y puede durar de 1 a 3 semanas. En este periodo la reacción tisular se intensifica a través del complejo primario y puede permitir un complejo visible en los rx. Carlos M. Perez-Velez, M.D et al. CURRENT CONCEPTS Tuberculosis in Children. N Engl J Med . 2012
  9. 9. Patogénesis El calendario de la tuberculosis. • Wallgren había conseguido experiencia en TB y había construido un calendario de lo que iba ocurriendo con la enfermedad • Diseminación sintomática, masiva, linfohem atogena (miliar o MEC TB); vista solo en 0,5-3% de los niños infectados. Cuando ocurre?? Usualmente de 2 a 6 meses luego de la infección inicial. • En resumen ,los 5 primeros años luego de la adquisición de la tuberculosis en niños, especialmente en el 1er año es cuando las complicaciones ocurren. • Luego en la vida, durante periodos de estrés, una lesión latente puede reactivarse y convertirse peligrosa para pacientes y para otros. Ralph D. Feigin et al. FEIGIN & CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. Philadelphia. Elsevier. 2009. pag 1426-1469
  10. 10. El macrófago alveolar sigue siendo el vehículo plausible para q llegue el Mycobacterio al torrente sanguíneo del alveólo Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin Chest Med 30 (2009) 745–754
  11. 11. • Rich y Mc Cordock investigaron lo sigte: a todos los que se inocularon iv Mycobacteria hicieron MEC TB • Post mortem humanos : Granulomas en el espacio subaracnoide de personas con MEC TB (Foco de Rich) fueron predominantemente hallados en el parénquima cerebral en vez que en las meninges, pensando que era por la bacteriemia. • La meningitis ocurría una vez que las mycobacterias contenidas en estas lesiones eran liberadas en el espacio subaracnoideo y que pasaba meses o años luego de la bacteriemia. ¿¿¿¿CÓMO ATRAVESO LA BHE?????? ORG EXTRACEL---EN MONOCITO-MACROF INFECTADO Nicholas A. Be ET AL. Pathogenesis of Central Nervous System Tuberculosis. Current Molecular Medicine 2009, 9, 94-99 TB alrededor de las cel endoteliales
  12. 12. MICROGLIA(macróf cerebrales) Cel present de antígeno: pobre capacidad de presentación tiende a inducir apoptosis en vez de de proliferación de las cel efectoras
  13. 13. TB DEXAMETASONA Abbas et al. Cellular and molecular immunolo gy. Elsevier No todos atraviesan la BHE/ Genes con mejor adhesión celular y entrada.
  14. 14. Patogénesis • Niño de 2 ½ año que fue admitido a la emg por convulsiones. Ella mostró características de MEC TB estadío tres y su condición rápidamente se deterioró a pesar del tratamiento inicial. • El cerebro está edematizado. Se evidencia un exudado fibrinoso limitado alas cisternas basales. Esto compromete al circulo de Willis y varios pares craneales (1, 3). . PATHOLOGY LEARNING CENTRE. University of Cape TowN. 2012
  15. 15. • Se evidencia dilatación ventricular simétrica
  16. 16. Estadíos de la MEC TB Inicio gradual: 3 semanas+/- , lenta evolución Los dividen en 3 estadíos: •1er estadío: cambios en la personalidad, irritabilidad, anorexia, l anguidez y fiebre •2do estadío: luego de 2 semanas, ↑PIC, aparece daño cerebral: náuseas, rigidez de nuca, parálisis de nervios craneales, asimetría pupilar, vómitos, ausencia de reflejos abdominales, y convulsiones que pueden ser tónicas o clónicas, focales o generalizadas •3er estadío: coma, respiración y pulso irregular y fiebre persistente, papiledema. Ralph D. Feigin et al. FEIGIN & CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. Philadelphia. Elsevier. 2009. pag 1426-1469
  17. 17. Criterios clínicos A. CLINICO • Fiebre y cefalea que dura > de 14 días(mandatorio) • Vómitos, alteración del sensorio o déficit focal(opcional) B. LCR • Pleocitosis con más de 20 cel (pred. Linfocitos>60%) • Proteínas LCR >100mg • Glucosa LCR<60% del sérico • Estudios negativos para citología de células malignas C. Radiológico • TAC cerebral mostrando 2 o más de lo siguiente: • 1. Exudado en las cisternas basales o en las cisuras silvianas • 2. Hidrocefalia • 3. Infarto • 4. Realce de las circunvoluciones D. TUBERCULOSIS EXTRANEURAL • Tuberculosis activa de los pulmones, TGI, UG, ganglios linfà., óseo, piel como evidencia con test microbiologicos o radiologicos; o por la presencia de necrosis caseosa en el examen histopatologico Rachna Seth et al. Diagnostic Criteria for Tuberculous Meningitis. Indian Journal of Pediatrics, Volume 69—April, 2002 MEC DEFINITIVO: (A) + germen aislado/autopsia . MEC TB altamente probable: (A) + 3 (B+C) MEC TB Probable: (A)+ 2 (B+C+D) MEC TB posible: (A) + 1 (B+C+D)
  18. 18. Criteriosclínicos modificados(Ahuja criteria) Mandatorio • Fiebre > 2 semanas • LCR anormal (pleocitosis>20cel, linf >60%; proteínas >100mg; glucosa LCR<60% sérica MÁS 2 DE LOS SIGUEINTES • Evidencia de TB extraneuronal • Historia familiar • Mantoux positivo (>10mm induración • TAC cerebral anormal: mostrando 2 de los sigtes • 1. Exudado en las cisternas basales o en las cisuras silvianas • 2. Hidrocefalia • 3. Infarto • 4. Realce de las circunvoluciones Rachna Seth et al. Diagnostic Criteria for Tuberculous Meningitis. Indian Journal of Pediatrics, Volume 69—April, 2002
  19. 19. Criterios clínicos Rachna Seth et al. Diagnostic Criteria for Tuberculous Meningitis. Indian Journal of Pediatrics, Volume 69—April, 2002 La respuesta al tratamiento es la única forma de validar los criterios diagnósticos
  20. 20. Tuberculosis espinal • Cualquier parte de la médula espinal incluyendo las raíces nerviosas, con compromiso de la neurona motora superior o inferior. • 10% de los casos • Tb vertebral (mal de Pott), con pinzamiento del cordón es en la mayoría de los casos, produce dolor. • Radiculomielitis tuberculosa; raro • Paraparesia subaguda, dolor radicular, disfunción vesical • Siingomielia es una complicación rara de la tuberculosis espinal G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  21. 21. Tuberculomas cerebrales sin meningitis • Dependen de la localización anatómica • Generalmente asintomático • Sintomas constitucionales: Cefalea, fiebre, pérdida peso • Convulsiones focales(<) y generalizadas(>) son frecuentes en todo grupo etáreo • Anormalidades cerebelares , motoras y papiledema frecuentes • LCR:Proteínas↑; pleocitosis 10-100 (50%) G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier. ¿? Post Tx
  22. 22. RESPUESTA PARADOJICA DE LOS TUBERCULOSTATICOS
  23. 23. BCG vacuna • BCG: cepa avirulenta de Mycobacterium bovis, atenuada. • Falla del BCG: • Sensibilización previa a una mycobacteria ambiental. • Si el niño ha sido inmunizado previamente, la BCG no le ofrece mayor protección • Protección al neonato y lactante porque la sensibilización a mycobacteria ambiental ya no ocurre. • BCG no es efectiva en adultos • La sensibilización con mycobacterias ambientales induce a un nivel antimicobacteriano que no ofrece protección significativa contra el Mycobacterium tuberculosis Delogu & Fadda – The Quest for a New Vaccine Against Tuberculosis. J Infect Developing Countries 2009; 3(1):5-15.
  24. 24. ¿Cuál es mejor forma de diagnosticarMEC TB? • Cefalea 50-80% • Fiebre 60-95% • Vómitos 30-60 % • Fotofobia 5-10 % • Anorexia-↓peso 60-80 % Síntomas • Rigidez de nuca 40-80% • Confusión 10-30 % • Coma 30-60 % • Parálisis de nervios periféricos • VI 30-40 % • III 5-15% • VII 10-20% • Hemiparesia 10-20% • Paraparesia 5-10% • Convulsiones niños 50 % Signos clínicos • Apariencia clara 80-90% • Presión de apertura >25cm H2O 50% • Leucocitos(x103/ml) 5-1000 • Neutrófilos 10-70% • Linfocitos 30-90% • Proteínas (g/L) 0,45-3 • Lactato (mmol/L)5-10 • Glucosa lcr/glucosa sérica<0,5 95 % LCR G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  25. 25. G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  26. 26. CSF criteria (Maximum category score=4) • Clear appearance 1 • Cells: 10–500 per μl 1 • Lymphocytic predominance (>50%) 1 • Protein concentration greater than 1 g/L 1 • CSF to plasma glucose ratio of less than 50% or an absolute CSF glucose concentration less than 2・2mmol/L 1 Marais S. et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. The lancet. Vol 10 November 2010
  27. 27. ¿ Ayuda el PPD, ADA LCR e IGRA? • Rendimiento: Edad, BCG, estado nutricional, HIV, y técnica de administración • Utilidad dx: variable (+ desde 10-50%); niños (30-65%) • En zonas prevalentes es más probable test + con enf. no relacionada. • TB previa • S80% PPD • ↑ en MEC TB • ↓ especifidad • DX dif: Linfomas, malaria, brucelosis, meningitis piógenas • HIV(+): (S)57% con test falsos positivos observado en MEC pot cryptococco, linfoma cerebral • No recomendable(BII) ADA LCR • Detección del interferón gamma de los linfocitos en respuesta a la M tuberculosis Ag específicos, son más precisos que el PPD en tuberculosis latente • La detección de IG en LBA ha sido exitoso para el dx de tb; sin embargo en linfocitos del LCR mueren rápidamente cuando son expuestos a Ag del M tuberculosis • No recomendable para dx de tb mec activa. •QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) assay (S80%)y T-SPOT.TB assay(S90%)/ E90% IGRA (Interferon- gamma release assays ) G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  28. 28. Prueba de la tuberculina
  29. 29. Xpert MTB/RIF • Para uso iniciales en casos de MDR-TB o tb-HIV • Resistencia a la Rifampicina se detecta molecularmente en el 95% de las muestras. • Las cepas de M. tuberculosis contienen mutaciones localizadas en el 81bpcore de la subunidadβ de la polimerasa de RNA el cual codifica el sitio de actividad de esta enzima. Además las mutaciones que ocurren en esta región son altamente predecibles de resistencia a la rifampicina; y la región central es encerrado por la secuencia DNA especifica de M tuberculosis. Por lo tanto M tuberculosis y la resistencia a la rifampicina pueden ser evaluados simultáneamente, apuntando a una amplificación generado por la tecnología PCR. Stephen D Lawn et al. Advances in tuberculosis diagnostics: the Xpert MTB/RIF assay and future prospects for a point-of- care test. Lancet Infect Dis 2013; 13: 349–61
  30. 30. ¿Las técnicasde amplificación de ácidos nucleicosson útiles? MEC TB • Amplificación De ácidos nucleicos(AAN) : 56% sensible (95% CI 46-66%) y 98% específico (95% CI 97-99%). • Puede confirma TB cerebral pero no lo descarta • Comparando ANN, microscopia y cultivo; (s) de microscopia ≈AAN • ↓ (S) cultivo/microscopia luego del inicio de TX • DNA mycobacteriase mantienen detectable hasta un mes luego del inicio del tx • PCR en tiempo real puede mejorar la detección bacteriana y usarse como respuesta terapéutica G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  31. 31. PCR: Recomendaciones • AAN > utilidad que bacteriología luego del inicio de tx • AAN que detectan genotipos resistentes a rifampicina deben ser solicitados en zonas donde se encuentra TBC resistente(AII) G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier. Realizar la amplificación de ácidos nucleicos(AAN) en LCR para todas las formas de TB SNC (AII), a pesar que una prueba negativa no excluya TB. >volumen de LCR, >posibilidad de positividad
  32. 32. ¿Es útil la microbiología convencional? MEC TB • Búsqueda de bacilos acido alcohol-resistentes es crucial (A 80%/N 15-20%) • Frotis y cultivo positivo relacionado con el volumen obtenido de LCR (>6ml, repetir estudios de LCr también ↑ rendimiento dx • No hay datos suficientes de cuanto es el volumen máximo seguro extraído en niños (>edad>prod de LCR) • Medio de Cultivo líquido puede recuperar > bacterias que medio sólido; más sensible que la microscopia del LCR para búsqueda de AAR, sin embargo, muy lento para ayudar a tomar decisiones (>2semanas) G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  33. 33. ¿Es útil la microbiología convencional? • LCR: El hallazgo de bacilos ácido alcohol resistente es menos común. • El estudio histológico es usualmente necesario para el dx • Técnicas estereotácticas han mejorado seguridad de la biopsia cerebral • Investigadores hindúes reportaron dx 75/80(94%), sólo 1 sufrió complicaciones • Detección inmunohistoquímico del Ag de M. tuberculosis > sensibilidad que bacteriológico o PCR TB sin meningitis y TB espinal G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  34. 34. ¿Cuánto de LCr se puede extraer? Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la Evidencia. 1ª edición. Lima: IIDENUT SA. 2012. pag 179-190
  35. 35. ¿Cuál es el rol de la imagenología? • TAC cerebral sugerente de MEC TB: • Hidrocefalia, exudado en ganglios basales (ambos 80% en niños) • Infarto: vasculitis o tuberculomas durante el tx • >70% desarrollan tuberculoma durante el tx • Infartos: arterias perforantes del tálamo, estriado medio y ganglios basales MEC TB • RM es el de más ayuda. • La lesión + frecuente: C. dorsales • Lesiones: Edema de la médula ósea, estenosis del canal medular, y compresión de la raíz nerviosa • Compromiso intervertebral, colapso vertebral, y cifosis son sugerente de TB • Absceso vertebral intraoseo, disco abscedado, señal para sagital anormal, es sugerente de Tb TB espinal G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  36. 36. ¿Cuál es el rol de la imagenología? •TAC Y RM lesiones en anillo con edema perilesional •RM lesiones infratentoriales>frecuentes •No ayudan a distinguir tuberculomas de otras lesiones (abscesos, neurocisticercosis, toxopl asma, neoplasia •RM con espectroscopia: ha mostrado diferenciación de lesiones cerebrales en anillo: una cadena larga CH”ha sido usado específicamente para tuberculoma, se puede diferenciar del neurocisticercosis cuando el ratio colina/creatina>1 Tuberculoma cerebral sin meningitis G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  37. 37. Lactante de 2 meses que ingresa a emergencia por fiebre y convulsiones
  38. 38. • (B) Tac cerebral de un niño antes del Tx. • (C) Luego de 1 mes de Tx médico Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin Chest Med 30 (2009) 745–754
  39. 39. • Importante edema vasogénico en la sustancia blanca subcortical bifrontoparietal, evidenciado por un incremento de intensidad de señal en T2 y FLAIR (flechas negras) DOCAMPO, Jorge et al . Neurotuberculosis: Hallazgos intracraneanos en RM. Rev. argent. radiol., Ciudad Autónoma de Buenos Aires, v. 76, n. 2, jun. 2012
  40. 40. • Fig. 2: Compromiso cisternal (leptomeníngeo). Se nota realce posgadolinio de las cisternas peritroncales, silvianas y supraselar (flechas negras). DOCAMPO, Jorge et al . Neurotuberculosis: Hallazgos intracraneanos en RM. Rev. argent. radiol., Ciudad Autónoma de Buenos Aires, v. 76, n. 2, jun. 2012
  41. 41. • Fig. 3: Compromiso paquimeníngeo. En varios sectores se identifica un engrosamiento focal de la duramadre, asociado a realce intenso posgadolinio (flecha blanca). DOCAMPO, Jorge et al . Neurotuberculosis: Hallazgos intracraneanos en RM. Rev. argent. radiol., Ciudad Autónoma de Buenos Aires, v. 76, n. 2, jun. 2012
  42. 42. • Fig. 4: Tuberculoma no caseificante. Lesión levemente hiperintensa en T2 que presenta realce homogéneo poscontraste. Se encuentra localizada en el lóbulo frontal izquierdo en situación parasagital (flechas blancas) y tiene un importante edema perilesional. DOCAMPO, Jorge et al . Neurotuberculosis: Hallazgos intracraneanos en RM. Rev. argent. radiol., Ciudad Autónoma de Buenos Aires, v. 76, n. 2, jun. 2012
  43. 43. • Fig. 7: Tuberculoma caseificante con centro líquido. Imagen heterogénea isointensa en T2, con centro hiperintenso, que realza en forma heterogénea posgadolinio. La lesión presenta edema vasogénico (flechas blancas). DOCAMPO, Jorge et al . Neurotuberculosis: Hallazgos intracraneanos en RM. Rev. argent. radiol., Ciudad Autónoma de Buenos Aires, v. 76, n. 2, jun. 2012
  44. 44. • Fig. 8: Tuberculomas con patrón miliar. Realce nodulillar múltiple poscontraste en ambos hemisferios cerebelosos debido a la presencia de pequeños tuberculomas (flechas blancas). DOCAMPO, Jorge et al . Neurotuberculosis: Hallazgos intracraneanos en RM. Rev. argent. radiol., Ciudad Autónoma de Buenos Aires, v. 76, n. 2, jun. 2012
  45. 45. • Fig. 9: Tuberculoma pseudotumoral. En la TC se observa una imagen hipodensa mal definida, localizada en el hemisferio cerebeloso izquierdo (flecha negra). En la RM, la lesión es isointensa en T2 con realce poscontraste predominantemente periférico (flechas blancas). Se trata de un tuberculoma caseificante que simula un tumor. DOCAMPO, Jorge et al . Neurotuberculosis: Hallazgos intracraneanos en RM. Rev. argent. radiol., Ciudad Autónoma de Buenos Aires, v. 76, n. 2, jun. 2012
  46. 46. ¿Cuál es la mejor manera de identificar quienes requieren tempranamente tx anti tb? • EMERGENCIA MÉDICA • Demora de inicio de tx: pobre contacto epidemiológico, falla en la realización de punción lumbar y el pensamiento de su lenta evolución • Factores de riesgo : Buscar siempre si hay alguna sospecha de TB/inmigrantes de zonas de tb • Tratamiento previo o contacto intradomiciliario • Buscar a niños cuyos padres provengan de zonas de alta endemicidad • Riesgo de tb activo: inmunodepresión, hiv, edades extremas de la vida. Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin Chest Med 30 (2009) 745–754
  47. 47. ¿Cuál es la mejor manera de identificar quienes requieren tempranamente tx anti tb? Si hay la sospecha: LCR: búsqueda del DNA TBC / bacilo ácido alcohol resistente, sin embargo estas pruebas pueden fallar en un 50%. Por lo tanto el dx y tx temprano depende de la presentación clínica En un estudio iraní encontraron 4 variables asociada a MEC TB: síntomas >4 días, >de 30 años, LCR< o = a 1000cel/mm3, linf>70% >predictor: duración de los síntomas (odd ratio21,9) Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin Chest Med 30 (2009) 745–754
  48. 48. Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin Chest Med 30 (2009) 745–754
  49. 49. Recomendaciones DX Y TX DE MEC TB, TUBERCULOMA INTRACEREBRAL SIN MENINGITIS, TUBERCULOSIS QUE AFECTA LA MÉDULA ESPINAL MEC TB: EMERGENCIA. >Demora en el tx > tasa de morbimortalidad. No esperar confirmación microbiológica y/o molecular MEC TB DX: LCR. MEC TB sospechosa: LCR con leucocitosis (>linfo), >prot, gluc < 50% Rendimiento dx de LCR:> vol LCR>rendimiento Imagenología: Esencial para dx de tuberculoma cerebral y tb de la médula espinal Dx tisular debe intentarse cuantas veces sea posible, biopsia de la misma lesión, o a través de toma de muestra de sitios extra SNC( pulmonar, aspirado gástrico, ganglionar, hígado, médula ósea) TX: H,R,Z,E (x 2m), (H, R) por al menos 10 meses. Corticoide adjunto (dexametasona/prednisolona) se debe administrar a todo paciente con MEC TB independientemente de la severidad G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  50. 50. Corticoides para el manejo de MEC TB • ↓inflamación de vasos pequeños • ↓edema IC/Médula esp. • ↓PIC Beneficios Contraparte ↓ inmunidad ↓síntomas(>carga bact) ↓inflamación de meninges: ↓habilidad de entrada de drogas ESArac HDA Disbalance electrolitico Hiperglicemia >Infecciones bact y fungicas Prasad K, Singh MB. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. India. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
  51. 51. Corticoides para el manejo de MEC TB Meta análisis • Objetivo: Evaluar la efectividad corticoide como terapia adjunta sobre la muerte y secuela neurológica en personas c/MEC TB • 7 ensayos. 1140 participantes. (411 muertes) 1960-2004 • Ubicación: India, Egipto, Filipinas, África Del Sur, Vietnam. • Seguimiento: 2m/3m/6/9m/2ª/16-45m • Estudios randomizados controlados • Edad : Cualquiera • Intervención: Tx anti tb c/s placebo • tx anti tb + Hidrocortisona/prenisolona/dexametasona • (o/IM/EV) Prasad K, Singh MB. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. India. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
  52. 52. Corticoides para el manejo de MEC TB • Efectos de la intervención Prasad K, Singh MB. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. India. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 RR RA Sin corticoide NNT Mortalidad ↓22% mortalidad 40% 10 Secuela Neurológica ↓17% 10% 50% 10 Efectos adversos HDA Glucosuria Infecciones Hipotermi a Riesgo de muerte I: RR0,52 II: RR 0,73 III: 0,7
  53. 53. Corticoides para el manejo de MEC TB Conclusiones: •Los corticoides deben ser usados de forma rutinaria, no HIV Prasad K, Singh MB. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. India. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Dexametasona: Niños 0,3- 0,4gm/kg/d 1- 2sem, luego ir disminuyendo por 2 semanas más Prednisolona: Niños 2mg/kg/d por 3 semanas y luego ir disminuyendo por 3 semanas más
  54. 54. ¿Los corticoides mejoran la respuesta? MEC TB •<Mejora los resultados en niños y adultos sin HIV. •Reduce el riesgo de mortalidad •>sobrevivencia fue consistente en todos los grados de severidad •En algunos estudios no se vio beneficio en pacientes con hiv •La dosis empleada no hay consenso asi que debe usarse aquellas dosis efectivas utilizadas en los ensayos(AII) Tuberculoma s/ meningitis y tuberculosis espinal • No estudios controlados sobre efectividad Recomendación • Todos deben recibir corticoide independientemente del estadio (AI) • Regímenes: • >14años: dexametasona 0,4mg/kg/ d con ↓ dela dosis en 6- 8 semanas • <14 años: prednisolona 4mg/kg/24h ( o su equivalente dexametasona 0,6mg/kg/d por 4semanas ↓ por 4 semanas más (AI) • No hay suficiente evidencia para tuberculoma sin meningitis o tb espinal • Sin embargo es útil en aquellos que han empeorado sus síntomas con el tx anti tb, o compresión medular secundaria a tb vertebral (BII) G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  55. 55. Corticoides G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  56. 56. Sitios de Acción del tratamiento
  57. 57. Recomendaciones Todo paciente con dx de MEC TB debe tener TAC cerebral antes de iniciar el tx o en las primeras 48 horas (AII) Ayuda para el dx y manejo neuroquirúrgico futuro si así lo requiera /hidrocefalia Todo paciente con sospecha de tuberculoma cerebral o TB espinal debe realizarse RM(AII), ya que es crítico demostrar si requiere o no manejo quirúrgico y ver respuesta subsecuente a tx(AII) No se puede dx TB sólo con imágenes Todos los pacientes deben de hacerse búsqueda de TB extra SNC. Todos lo pacientes deben tener Rx pulmones como parte de la valoración(AII) G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  58. 58. ¿Cual es el mejor régimen antituberculoso? Similar al esquema pulmonar, con > duración de la segunda fase • 2/10 2/12Aún no establecido el tiempo óptimo de c/fase •Isoniacida: penetra barrera hematoencefálica. Bactericida •Rifampicina: < penetración(concentración aprox 30% del plasma). ↑ mortalidad en los que tienen resistencia •Pirazinamida: se desconoce acción central. Tolerancia oral buena. Atraviesa BHE bien. Bases del tx: H, R • H/R/PAlgunos usan las 3 drogas durante todo el tx • No penetran bien sin inflamación. • Efectos adversos importantes • Estreptomicina: NO en Gestantes, ni en NEFROPATAS / alta resistencia • Etambutol: neuropatía óptica.(<3%) Dosis 15-20mg/kg • Etionamida: buena penetración. Náuseas • PROTIONAMIDA: MEJOR TOLERADO • Fluoroquinolonas: farmacocinética desconocida en SNC, seguridad en tiempo prolongado indefinido no recomendable en gestantes y madres que lacten. No recomendable en niños. No hay consenso sobre la 4ta droga (etambutol vs estreptomicina) G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  59. 59. ¿Cual es el mejor régimen antituberculoso? • Isoniacida: • 10-20/kg hasta 500mg niños • En dosis estándar alcanza de 10 a 15 veces la CMI susceptible para TB • No hay data que con > dosis mejore resultados o acorte tx en adultos • Rifampicina: • 20mg/kg hasta 600mg/d • Bien tolerado en niños • ↑muerte bacteriana • Pirazinamida: • Cruza bien BHE: 40mg/kg hasta 2gr. Niños • Luego de la fase inicial las dosis pueden reducir. • El aumento de riesgo adversos por > dosis debe de considerarse. • Interrupción del tx es un factor independiente de muerte • Recomiendan 12 meses G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  60. 60. Recomendación • DURACION 12 MESES (AII) • DEBEN TOMARSE TODOS LOS DIAS (BII) G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  61. 61. ¿Cuándo esta indicado los procedimientos quirúrgicos? • Hidrocefalia: > indicación quirúrgica • Algunos sugieren SDVP en Hidrocefalia no comunicante • Derivación externa ha fallado • Abscesos cerebrales: No hay consenso respecto a las técnicas: aspiración, aspiración repetida, a través de una trepanación, aspiración estereotáxica y escisión total • TB vertebral: respuesta favorable a tx médico • Cuando hay compresión medular, si hay poco fluido intervertebral la descompresión qx ayuda que ocasionan paraparesias (AII)) Recomendaciones • Referencia a neurocirugía: Hidrocefalia, absceso cerebral tuberculosa, TB vertebral con paraparesia (AII) • SDVP temprano en hidrocefalia no comunicante (AII) y en hidrocefalia comunicante que falla a tx medico(BII) • Hidrocefalia comunicante debe ser tx con furosemida(1mg/kg niños) y acetazolamida(320- 520mg/kg niños) (BII) o punciones lumbares repetidas(BII) • Descompresión medular urgente en lesiones extradurales G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  62. 62. ¿Y los paciente HIV? • Dx: similar a los no HIV • Características cl y rx son similares • TBC extraSNC y pulmonar es concurrente en pctes HIV • El rendimiento de cultivo y microbiología del LCR es > en HIV • Masas cerebrales en HIV: • toxoplasma gondii, leucoencefalopatía multifocal progresiva, criptococcoma, linfo ma; difícil de distinguir de TB • La biopsia estereotáxica se mantiene el dx gold standard Recomendaciones • Todo con MEC TB sospechosa: DESCARTAR HIV(AII) • LCR: cultivo, microbiología, buscar criptocooco (AII) • Rpta a tx empírico de toxoplasma en zonas de baja incidencia de TB es de ayuda si no ha tenido tb extraSNCl(BII) • En otros casos biopsia de tejido cerebral debe ser considerado(BIII) • Descartar otras zonas de infección por M. tuberculosis, de fácil toma de muestra(BIII) G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  63. 63. HIV: Tx anti tb y adyuvante • Infección por HIV no altera duración de quimioteràpicos • Rifampicina de uso diario • Rifabutina ↓ interacciones con antiretrovirales • Corticoide: controversial Tratamiento combinado: anti tb y antiretrovirales • Complicado • Interacciones • IRIS (Síndrome de reconstitución inmune inflamatoria) • Antiretrovirales no deben ser retrasados en aquellos con supresión severa: (cd4<100cel/ml) IRIS • Fiebre y aparente deterioro clínico (asociado con TB SNC • Factores de riesgo: ↓CD4(<50cel/ml), inicio de antiretrovirales luego del inicio de antitb(dentro de los 1eros 2 meses), ↓caída rápida de carga viral y ↑rápido de CD4) • Tx: corticoide, leucotrieno antagonistas y suspensión de antiretrovirales Recomendaciones • Manejo debe ser en lugares donde se encuentre expertos en tb y hiv(BIII) • Tx antitb igual que en no HIV, debe incluir rifampicina (BII) • Corticoide recomendado para aquellos con hiv y tbc SNC • Sopesar riesgo beneficio del inicio de antiretrovirales • En el esquema debe haber rifampicinay un inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleòsido(BIII) • Efavirenz (600mg/d) • Rifabutina debe usarse si se requiere un Inhibidor de la proteasa(150mg 3v/s)(BII) • No rifampicina con nevirapina • Si no se puede usar rifampicina, rifabutina es la alternativa G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  64. 64. ¿Y las que son drogo resistente? • Si es MDR TB (resistencia a H o R): alternativa: • atb inyectable (amikacina o capreomicina), etionamida, pirazinamida, fluor oquinolona • Etionamida, protionamida y cicloserina: atraviesan bien BHE • Levofloxacino , inicialmente ingresa bien al SNC • Se ha sugerido de amikacina intratecal Recomendaciones • Si hay sospecha de resistencia, se deberá hacer pruebas rápidas de susceptibilidad y se deberá agregar otro atb (BIII) • Sospecha de resistencia a Isoniacida: iniciar con 4 drogas y mantenerlas 12 meses tx excepto etambutol (2 meses BIII) • TB SNC MDR confirmada: iniciar con fluoroquinolona /levofloxacino, moxifloxacino, pirazina mida, etionamida, protionamida y un agente inyectable (amikacina o capreomicina); a menos que la susceptibilidad muestre resistencia a alguna de estas drogas • El tx debe ser guiado por expertos en MDR, propias resistencias y capacidad de penetracion dal SNC de las drogas seleccionadas. G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  65. 65. Complicaciones y manejo • HIDROCEFA LIA, INFART O CEREBRAL, EXPANSIÓN DEL TUBERCUL OMA G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier. Hiponatremia severa (<120mmol/L): coma profundo y convulsiones (SIHAD, ↓plasma vol c/natriuresis persistente a pesar de antidiuréticos- explicar otras causas) Tx: corrección incierta Fludrocortisona, demeclocyclina Reacciones paradójicas: expansión del tuberculoma luego del inicio de tx, en HIV también, algunos son clínicamente silentes. Algunos persistente con los síntomas a pesar del tx, por su localización son difíciles de manejar. Corticoides: puede disminuir edema perilesional, controlar los síntomas. Algunos sugieren TNF Ac: Inflimabad: Hepatitis medicamentosa: Más frec. malnutrición, alcoholismo, HIV, HEP B o C crónica
  66. 66. Complicaciones y manejo Recomendaciones • Si HAY DETERIORO NEUROLOGICO CON Tx: TAC cerebral inmediatamente y reevaluación por neurocirugía(AIII) • Hiponatremia: convulsiones, coma; corrección lenta aporte hídrico si esta hipovolémico y restricción de fluidos si esta euvolèmico (BIII) • Restricción de volumen no recomendable en niños cuando la deshidratación puede exceder los beneficios de normalizar el sodio • Hepatitis medicamentosa: • El umbral para suspender isoniacida y rifampicina debe ser alto (BIII) • Si transaminasas > 5 veces su valor: Suspender pirazinamida, continuar con isoniazida, rifampicina, etambutol. Y realizar pruebas de función hepáticas a diario(BII) • Si albumina ↓, ↑tiempo de protrombina o las transaminasas continúan elevadas: isoniazida y rifampicina deben ser retirados.(BII) • Estreptomicina y etambutol se deben administrar y considerar la administración de fluoroquinololas en enfermedad severa(CIII) Moxifloxacino puede causar hepatitis • Rifampicina e isoniacida se deben reiniciar inmediatamente si la función hepática esta normal • Incremento gradual de las dosis en 5 a 7 días con dosaje de función 3v/semana(BIII) • Si no se tolera pirazinamida; etambutol se deberá administrar por todo el tratamiento el cual debe ser extendido por 18 meses (BIII) • Estreptomicina puede suspenderse una vez que isoniacida y rifampicina estén a dosis plenas y sean toleradas G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  67. 67. G. Thwaites et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167e187. Elsevier.
  68. 68. ¿Cuàl es la mejor manera de manejar la hidrocefaliapor tuberculosis? • Hidrocefalia: • complicación mas frecuente • Patologías que incrementan presión intracraneal (PIC): • Tuberculomas • Abscesos tuberculosos • Isquemia cerebral • Desmielinización difusa (encefalopatía tuberculosa) • Hidrocefalia obstructiva juega el rol más importante (70%) • > H. comunicante causando por obstrucción de la cisterna interpeduncularis y ambiens causando cuello de botella en el nivel del tentorio • Obstrucción del 4 to ventrículo y foramen: hidrocefalia no comunicante (20%) • Obstrucción del foramen de monro o acueducto de Silvio: causa rara de H no comun. Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin Chest Med 30 (2009) 745–754
  69. 69. Diagnóstico de la hidrocefalia • Correlación clínica pobre. • En niños con hidrocefalia c/ TAC: sólo el 22% tenia correlación clínica • La discrepancias probablemente se deba al hecho que la tuberculosis imita varios signos de PIC elevada incluyendo depresión del nivel de conciencia, parálisis de nervios craneales, descerebración • Debido a que la mayoría de las veces es una hidrocefalia comunicante, la PL ayudaría para medir la PIC en la mayoría de los casos • La fluctuación continua de presión es demostrada por la monitorización continua de LCR que además podría medir presión de pulso y ondas de presión(ondas B y ondas plateau) • Una base normal y ausencia de ondas B de gran amplitud luego del primer mes de tx se correlaciona bien con la TAC que evidencia una hidrocefalia compensada • Imagen clásica (TAC/RM): dilatación pan ventricular, disminución del espacio subaracnoideo en las convexidades, obliteración de las cisternas basales que se realzan con el contraste • Hidrocefalia comunicante y no comunicante son similares en imágenes • Es importante determinar el sitio del bloqueo (herniación) • En H. no comunicante la ↓ de la PIC puede producir desplazamiento hacia abajo del cerebro • En las H comunicante la PL es segura debido a la libre comunicación • Neuma encefalografía: Administrar 5-8cc de aire al momento de una PL y luego realizar RX cráneo. Si no se ve aire en los ventrículos laterales, es una hidrocefalia no comunicante • Métodos mas modernos: RM contrastada y estudios con isotopos • La neumo encefalografía ayuda a tomar decisión de drenaje ventrículo peritoneal • Cuando no hay recursos, el manejo con diurético de la hidrocefalia es la mejor opción. Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin Chest Med 30 (2009) 745–754
  70. 70. Manejo de la hidrocefalia • RM es superior a la TAC demostrando infartos, compromiso basal y posibles tuberculomas • La respuesta clínica variada al proc qx y se debe al grado de enfermedad isquémica • TX Qx: Derivación ventrículo peritoneal, a todos los pacientes con PIC elevada, hasta cirugía selectiva según la zona del bloqueo • Palur indico que una derivación temprana en aquellos que tiene grado 1 o 2 de MEC TB y aquellos que tuvieran mejoría con el sist de derivación externo y tuvieran grado 3 o 4 Thwaites & Schoeman. Update on Tuberculosis of the Central Nervous System: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Clin Chest Med 30 (2009) 745–754
  71. 71. Manejo de la hidrocefalia • Grados de la MEC TB segun palur: • Grado 1: Sensorio normal no deficiencia neuronal • Grado 2: sensorio normal con deficiencia neurológica • Grado 3:; alteración del sensorio con /sin deficiencia neurológica importante • Grado 4: coma profundo c/s descerebración o postura de decorticarían • Grado 1 y 2 se benefician • Grado 3 o 4 mueren al momento de la operación • En grados avanzados no hay benéfico de la terapia neuroquirurgica • En la hidrocefalia no comunicante :SDVP • En la comunicante: darle oportunidad de rpta en las 48h con tx medico (furosemida • El 70% de hidrocefalia comunicante responde a tx medico y diureticos
  72. 72. • Gracias
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