Manualdecalidad

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Manualdecalidad

  1. 1. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 1 de 29 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA GLORIA ELENA LÓPEZ RIVAS Administradora en Salud U.de A 2009 Copia Controlada Página 1
  2. 2. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 2 de 29 CONTENIDO INTRODUCCIÓN...................................................................................................................... 4 REFERENCIA NORMATIVA ................................................................................................. 5 1. LA EMPRESA ................................................................................................................ 6 1.1. Reseña Histórica ....................................................................................................... 6 1.2. Ubicación De La Empresa ...................................................................................... 7 1.3. Filosofía Institucional ................................................................................................ 7 1.3.1. Misión ........................................................................................................................... 7 1.3.2. Visión ........................................................................................................................... 7 1.3.3. Valores Institucionales ............................................................................................. 8 1.3.4. Objetivos Estratégicos Institucionales ................................................................ 10 1.4. Organigrama ................................................................................................................ 11 1.5. Alcance Del Sistema De Gestión ............................................................................ 12 1.6. Generalidades ............................................................................................................. 12 1.6.1. Objeto Y Campo De Aplicación ............................................................................... 12 2. EXCLUSIONES ........................................................................................................... 12 3. DEFINICIONES Y TÉRMINOS ................................................................................ 12 4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ........................................................... 15 4.1. Requisitos generales .............................................................................................. 15 4.2 Requisitos De La Documentación ............................................................................ 16 4.2.1 Generalidades............................................................................................................... 16 4.2.2 Manual de Calidad ....................................................................................................... 16 4.2.3 Control de los documentos ........................................................................................ 16 4.2.4 Control de los registros ............................................................................................... 17 5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN .................................................................. 17 5.1 Compromiso De La Dirección ................................................................................... 17 5.2 Enfoque Al Cliente ....................................................................................................... 17 5.3 Política De La Calidad ................................................................................................ 18 5.4. Planificación ................................................................................................................. 18 5.4.1. Objetivos de la calidad............................................................................................... 18 5.4.2. Planificación del Sistema de Gestión de Calidad................................................ 19 5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación ........................................................ 19 5.5.1. Responsabilidad y autoridad .................................................................................... 19 5.5.2 Representante de la Dirección.................................................................................. 20 5.5.3. Comunicación Interna ................................................................................................ 21 5.6. Revisión por la dirección ........................................................................................... 21 Copia Controlada Página 2
  3. 3. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 3 de 29 6. GESTIÓN DE RECURSOS ...................................................................................... 22 6.1. Provisión de recursos ................................................................................................ 22 6.2. Talento humano .......................................................................................................... 22 6.3. Infraestructura.............................................................................................................. 22 6.4. Ambiente de Trabajo .................................................................................................. 23 7. PRESTACION DEL SERVICIO ..................................................................................... 23 7.1 Planificación de la prestación del servicio.............................................................. 23 7.2 Procesos Relacionados Con El Cliente .................................................................. 23 7.2.1 Determinación de los requisitos relacionados con el servicio .......................... 23 7.2.2 Revisión de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio .............. 24 7.2.3 Comunicación con el cliente ...................................................................................... 24 7.3 DISEÑO Y DESARROLLO ........................................................................................ 24 7.4. COMPRAS ................................................................................................................... 24 7.5. PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO ............................................. 25 7.5.1. Control de la producción y de la prestación del servicio. .................................. 25 7.5.2. Validación de los procesos de producción y prestación del servicio .............. 25 7.5.3. Identificación y trazabilidad ...................................................................................... 25 7.5.4. Propiedad del cliente.................................................................................................. 26 7.5.5. Preservación del producto y/o servicio .................................................................. 26 7.6. Control De Los Dispositivos De Seguimiento Y De Medición .......................... 26 8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA ............................................................................... 26 8.1 Generalidades .............................................................................................................. 26 8.2 SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN................................................................................... 27 8.2.1 Satisfacción del cliente ............................................................................................... 27 8.2.2 Auditoría interna ........................................................................................................... 27 8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos ............................................................... 27 8.3 Control De Producto/servicio No Conforme........................................................... 28 8.4 Análisis De Datos ......................................................................................................... 28 8.5 Mejora ............................................................................................................................. 28 8.5.1 Mejora continua ............................................................................................................ 28 8.5.2 Acción correctiva .......................................................................................................... 28 8.5.3 Acción preventiva ......................................................................................................... 29 Copia Controlada Página 3
  4. 4. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 4 de 29 INTRODUCCIÓN El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud, es el conjunto de normas, requisitos, mecanismos y procesos que se desarrollan para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios con el fin de satisfacer las necesidades de los clientes internos y externos. Para dar cumplimiento a los requisitos legales y reglamentarios y satisfacer las expectativas de los clientes, la ESE Hospital Francisco Valderrama desarrolló un Sistema de Gestión de la Calidad basado en procesos de acuerdo a la norma NTCGP 1000:2004 Es por eso que el presente manual describe la estructura y composición del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la ESE, y sirve de guía para entender el desarrollo de la norma NTCGP en la empresa, ya que está estructurado conforme a los requisitos de dicha norma. Copia Controlada Página 4
  5. 5. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 5 de 29 REFERENCIA NORMATIVA El presente manual establece los requisitos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad bajo la norma NTCGP 1000:2004, complementado con el Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud; la Resolución 1043 de 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones; la Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información para la calidad y se adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud. Copia Controlada Página 5
  6. 6. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 6 de 29 1. LA EMPRESA 1.1. Reseña Histórica La ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA, nace como Hospital San José en el año 1936, mediante ordenanza departamental. En 1940 se construyó el primer hospital en Turbo, en inmediaciones de La Playa, se le dio el nombre de Hospital San José, este fue el primer hospital regional de Urabá, lo construyó Fray Luis de Irisar, con madera traída desde Panamá. Inicialmente no prestó los servicios hospitalarios a raíz de la segunda guerra mundial, ya que en las costas del golfo de Urabá aparecieron restos de un naufragio de un submarino de bandera alemana, y por ello el edificio del hospital fue ocupado por las tropas del Batallón Nariño de Barranquilla que fue trasladado a Turbo y el Aeropuerto de Turbo que quedaba cerca del Hospital fue destinado en este momento para ser ocupado por las tropas, se convirtió prácticamente en una base aérea militar. De allí diariamente aviones de la armada norteamericana volaban para vigilar el Canal de Panamá. Terminada la guerra mundial, se fueron los aviones norteamericanos, fueron desapareciendo sus instalaciones abandonadas y fueron nuevamente empleadas para lo cual habían sido construidas. Se abrió el hospital al servicio de la comunidad turbeña. En el año 1945 se abre el Caño del Waffe, que conducía desde el poblado al hospital San José en la Playa, este canal facilitaba la entrada de las embarcaciones al muelle y la entrada el hospital. La resolución 180 del 23 de septiembre de 1964 emanada de la Gobernación de Antioquia le otorga personería jurídica. En sus inicios el hospital funcionó en los arenales de la Punta de las Vacas en una estructura con piso de cemento, paredes de madera y techo de zinc; en un área construida de 1.196 metros cuadrados, su planta de personal la integraba un médico, dos ayudantes de enfermería, una ecónoma y un celador, señor Cirilo Palacio, quien además era el encargado de transportar a los pacientes en canoa a través de la bahía Pisisí (Caño Waffe), saliendo por un caño que se localizaba en la parte de atrás de la institución, única vía de acceso ya que en este tiempo no existía carretera que comunicara al pueblo con la playa, donde estaba ubicado el hospital. A finales del año de 1959 es trasladado el Hospital San José del sector de la playa, al centro de la ciudad de Turbo, donde hoy está ubicado el parque De los Pescadores, en este lugar funcionó hasta el mes de septiembre de 1995, que se inaugura su actual sede en el kilómetro 1 salida a Apartadó. Copia Controlada Página 6
  7. 7. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 7 de 29 El acuerdo municipal 046 del 11 de noviembre de 1994, lo transforma en Empresa Social del Estado (ESE) y el acuerdo 049 del 17 de julio de 1995 le da la denominación de Hospital Francisco Valderrama en honor a la persona que donó los terrenos para su construcción. La ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA del Municipio de Turbo funciona en unas instalaciones construidas con todas las especificaciones técnicas de la arquitectura hospitalaria y se encuentra dotado con tecnología adecuada y moderna, para la disposición de la misma en la zona de Urabá. Una de las particularidades de la ESE Hospital Francisco Valderrama es la extensa área geográfica que abarca, así como el alto número de población atendida, por este motivo la institución cuenta con tres Centros de Salud u Hospitales Tipo I (Uno en San Vicente del Congo, Uno en Currulao y otro en Nueva Colonia, donde hay atención de urgencias y de parto las 24 horas del día), además de 18 centros de atención comunitarios (en el Dos, Piedrecitas, Punta de Piedra, Tié, Alto Mulatos, Monteverde, El Tres, La Piña, La Pola, Bocas del Atrato, Blanquiceth, Nueva Granada y tres en el casco urbano, Tablitas en el Barrio Obrero, Las Malvinas y Brisas del Mar, además contamos con un grupo de personas que hacen atención extramural (Brigadas de Salud, Captación de Pacientes para los diferentes programas de prevención y promoción) para bienestar y conservación de la salud de los diferentes corregimientos y veredas del municipio. 1.2. Ubicación De La Empresa La ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, está ubicada en el Kilómetro1, Salida Turbo Apartadó. Cuenta con los siguientes puestos y centros de salud: 1.3. Filosofía Institucional 1.3.1. Misión La ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, tiene como propósito principal impulsar una atención integral, permanente y oportuna a la salud de la comunidad en general con una óptima calidad humana, científica, técnica y con aplicación de principios éticos y de equidad social a todos los estratos de la sociedad urabaense. 1.3.2. Visión Nuestra visión es la de ser líderes en la prestación de servicios de salud de la más alta calidad, trabajando por el mejoramiento de las condiciones de salud de la población, con el mejo talento humano y una estructura ágil, que se identifique por la proactividad y capacidad de respuesta frente a los cambios. Copia Controlada Página 7
  8. 8. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 8 de 29 1.3.3. Valores Institucionales  Honestidad: El servidor de la ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA, debe ser honesto, justo, auténtico y de un actuar inspirado en la buena fe. Reflejando el respeto que se siente por sí mismo, por los demás y por los recursos que posea la institución.  Respeto: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, debe ser justo, cuidados, respetuoso, amable, culto y considerado en su relación con los usuarios, con sus jefes, con sus subalternos y con sus compañeros. Debe comprender que su condición de empleado institucional implica asumir la más alta y delicada responsabilidad ciudadana que le encarga la Institución para el servicio de la colectividad. El servidor del Hospital tiene derecho a la dignidad, a la honra, al buen nombre, a la buena reputación y a la intimidad personal y familiar. Así como deber de respetar esos derechos de los demás.  Servicio: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, debe brindarle al usuario una atención personalizada. Con amabilidad, cortesía y respeto esforzándose por prestar un servicio eficiente y oportuno.  Confianza: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, debe generar confianza en la comunidad y demás entidades actuando de manera transparente, cumpliendo con sus funciones con autonomía e independencia para el desarrollo eficiente de la misión institucional.  Lealtad: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, debe ser leal a la institución y al Estado. Debe cumplir lo que dicen las leyes de fidelidad y las de honor. Fiel a los principios éticos expresados en el artículo 6 del Código de ética institucional, buscando el cumplimiento de sus fines con plena conciencia de servicio a los usuarios.  Eficiencia: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo. Debe desempeñar las funciones propias de su cargo, en forma personal, con elevada moral, profesionalismo, vocación, disciplina, diligencia, oportunidad y eficiencia para dignificar la función pública y mejorar la calidad de los servicios, sujetándose a las condiciones de tiempo, forma y lugar que determinen las normas correspondientes y de acuerdo con las siguientes reglas: - Debe utilizar el tiempo laboral responsablemente, realizando siempre el mejor esfuerzo, en la forma más productiva posible por lo que deberá ejecutar las Copia Controlada Página 8
  9. 9. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 9 de 29 tareas propias del cargo con el esmero, la intensidad y el cuidado apropiado. - Debe aportar la iniciativa necesaria para encontrar y aplicar las formas más eficientes y económicas de realizar las tareas, así como para agilizar y mejorar los sistemas administrativos y de atención a los usuarios, debiendo poner en conocimiento de los superiores, las sugerencias y recomendaciones que proponga, así como participar activamente en la toma de decisiones. - Debe contribuir y velar por la protección y conservación de todos los bienes que conforman el patrimonio institucional, estén o no bajo su custodia. El trabajador del Hospital es un simple depositario de los bienes públicos por lo que está obligado a cuidarlos responsable y a entregarlos cuando corresponda. - Debe hacer uso razonable de los materiales y bienes que con motivo del desempeño de labores, reciba, procurando el rendimiento máximo y el ahorro en el uso de esos recursos.  Probidad: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, debe desempeñar sus funciones con prudencia, integridad, honestidad, decencia, seriedad, moralidad, ecuanimidad y rectitud. Los funcionarios deben actuar con honradez tanto en ejercicio de su cargo como en el uso de los recursos institucionales que le son confiados por razón de su función. Debe repudiar, combatir y denunciar toda forma de corrupción.  Responsabilidad. El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, debe ser responsable de las acciones u omisiones relativas al ejercicio de su función, debiendo actuar con un claro concepto del deber, para el cumplimiento del fin encomendado en la oficina a la que sirve. Es deber de toda persona que maneja bienes o dinero, u que ha recibido la encomienda de realizar cualquier tarea por parte de otros, de responder sobre la forma en que cumple sus obligaciones, incluida la información suficiente sobre la administración de los fondos y bienes.  Imparcialidad: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama, debe actuar con legalidad, justicia e imparcialidad tanto en sus relaciones laborales, como en la prestación de los servicios, sin tratar con privilegio o discriminación, en cuanto a las formas y condiciones del servicio, a persona jurídica alguna o a persona natural, sea cual fuera su condición económica, social, ideológica, política, sexual, racial, religiosa o de cualquier otra naturaleza. Copia Controlada Página 9
  10. 10. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 10 de 29 1.3.4. Objetivos Estratégicos Institucionales General Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de la población Turbeña y Urabaense, mediante la prestación se servicios de primero y segundo nivel, con excelencia operativa, sostenibilidad financiera, desarrollo de talento humano, tecnológico e infraestructura suficiente durante los próximos cinco años. Específicos Mejorar el nivel competitivo del cliente interno mediante gestión Recurso Humano, Bienestar laboral, Gestión tecnológica y apoyo logístico, brindando las herramientas necesarias y suficientes para el normal cumplimiento de sus funciones, durante de la vigencia del plan. Mejorar el Sistema de Garantía de la Calidad a nivel Asistencial y administrativo, mediante la implementación y adopción de programas de mejoramiento continuo en los próximos dos años. Elevar el índice de satisfacción del Usuario, mediante diversificación de portafolio de servicios, estrategias de comunicación, y fomento de la participación ciudadana. Incrementar la rentabilidad financiera, a través de la oferta de servicios de salud de segundo nivel, gestión contable, gestión de cartera y recaudo, y mejora de la eficiencia del gasto, durante la vigencia del plan de desarrollo. Copia Controlada Página 10
  11. 11. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 11 de 29 1.4. Organigrama Junta Directiva Gerente Asesor Jurídico Secretaria Ejecutiva Asesor Control Interno Mensajero Subgerente Coordinador Asistencial Contador Sec. Recepcionista Coordinador Coord. Laboratorio Presupuesto Tesorería Enfermería Bacterióloga Aux. Cartera Nómina Laboratorio Coord. Centros y Médicos Aux. Contable Prog. Ambientales y Puestos de prevención Aux. Enf. Jefe de Facturación Odontología Enfermeras Jefes Aux. Cajero Nutricionista Técnico Operativo Tec. Servicios Aux. en salud Generales Almacenista Aux. Serv. Generales Celador Conductor Operario Ayudante de Aux. de Mantenimiento Mantenimiento Copia Controlada Página 11
  12. 12. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 12 de 29 1.5. Alcance Del Sistema De Gestión Cubre la prestación de los servicios de salud en Centros de Salud u Hospitales Tipo I (Uno en San Vicente del Congo, Uno en Currulao y otro en Nueva Colonia, donde hay atención de urgencias y de parto las 24 horas del día), Dieciocho (18) centros de atención comunitarios (en el Dos, Piedrecitas, Punta de Piedra, Tié, Alto Mulatos, Monteverde, El Tres, La Piña, La Pola, Bocas del Atrato, Blanquiceth, Nueva Granada y tres en el casco urbano, Tablitas en el Barrio Obrero, Las Malvinas y Brisas del Mar, 1.6. Generalidades 1.6.1. Objeto Y Campo De Aplicación GENERALIDADES Documentar, implementar y mejorar continuamente el Sistema de Gestión de la Calidad de la empresa con el fin de cumplir los requisitos legales y satisfacer las necesidades de clientes internos y externos APLICACIÓN El presente manual describe el Sistema de Gestión de la Calidad de la ESE Hospital Francisco Valderrama y sirve de guía a los auditores para realizar auditorias de calidad y como herramienta de consulta para que los funcionarios aporten al mejoramiento continuo. El Sistema de Gestión de la Calidad de la ESE cubre los servicios presentados en el portafolio de Servicios en la sede principal, como en Puestos y Centros de Salud. 2. EXCLUSIONES El numeral 7.3 Diseño y desarrollo no aplica debido a que los servicios que ofrece la ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA ya están desarrollados de acuerdo a la normatividad vigente expedida por el Ministerio de la Protección Social. 3. DEFINICIONES Y TÉRMINOS ACCIÓN CORRECTIVA: Conjunto de acciones tomadas para eliminar las causas de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. ACCIÓN PREVENTIVA: Conjunto de acciones tomadas para eliminar las causas Copia Controlada Página 12
  13. 13. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 13 de 29 de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. AUDITORIA INTERNA: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la extensión en que se cumplen los criterios definidos para la auditoría interna. CALIDAD: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. CLIENTE: Organización, entidad o persona que recibe un producto y/o servicio. CONFORMIDAD: Cumplimiento de un requisito. CONTROL DE LA CALIDAD: Parte de la gestión de la calidad orientada al cumplimiento de los requisitos de la calidad. CORRECCIÓN: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada. DOCUMENTO: Información y su medio de soporte. EFECTIVIDAD: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los resultados planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles. EFICACIA: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados. EFICIENCIA: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados. ENFOQUE BASADO EN PROCESOS: Identificación y gestión sistemática de los procesos empleados en las entidades. En particular, las interacciones entre tales procesos se conocen como “enfoque basado en procesos “. GESTIÓN: Actividades coordinadas para dirigir y controlar una entidad. GESTIÓN DOCUMENTAL: Conjunto de actividades administrativas y técnicas tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación producida y recibida por las entidades, desde su origen hasta su destino final, con el objeto de facilitar su utilización y conservación. MANUAL DE CALIDAD: Documento que especifica el sistema de gestión de la Copia Controlada Página 13
  14. 14. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 14 de 29 calidad de una entidad. MEJORA CONTINUA: Acción permanente realizada con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño. NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito. OBJETIVO DE LA CALIDAD: Algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la calidad. POLITICA DE LA CALIDAD: Intención global y orientación relativa a la calidad tal como se expresan formalmente por la alta dirección de la entidad. PROCEDIMIENTO: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso. PROCESO: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados. REGISTRO: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempañadas. REQUISITO. Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita o obligatoria. SISTEMA: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan con el fin de lograr un propósito. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD: Herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las entidades. Copia Controlada Página 14
  15. 15. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 15 de 29 CUMPLIMIENTO EN LA ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DE LA NTC:1000:2004 4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 4.1. Requisitos generales La ESE Hospital Francisco Valderrama, tiene identificados los procesos necesarios para el Sistema de Gestión de la Calidad y la secuencia e interacción de los mismos. Los procedimientos definidos incluyen objetivo, alcance, requisitos internos y externos, actividades, responsables, registros, resultados esperados, aspectos a tener en cuenta, criterios de control y acciones correctivas. La empresa realizará seguimiento y medición a los procesos acorde con plan de auditoria y a través de Indicadores definidos, con el fin de tomar acciones que permitan mejorarlos continuamente. El Sistema de Gestión de la Calidad, cuenta con 2 procesos estratégicos, 3 Macroprocesos misionales, 6 de apoyo y 2 de evaluación, determinando para cada uno en el “Planear” diferentes puntos como son: el dueño del proceso, el propósito, políticas, requisitos a cumplir, objetivos de calidad que contribuyen a cumplir con el proceso, la interacción (entregas y salidas) con los otros procesos, los criterios, métodos necesarios para asegurar las actividades y el control de éstas, los recursos (humanos, infraestructura y de ambiente de trabajo) requerido para la ejecución del proceso, al igual que se establecen los indicadores de gestión. En el “Hacer” se establecen las actividades que se realizan con el fin de dar cumplimiento a lo planeado, teniendo en cuenta para cada actividad quien la ejecuta, qué entradas tiene y de dónde para poder hacer la actividad y qué salidas genera y para quién. En el “Verificar se establecen los métodos de verificación necesarios para apoyar la operación y seguimiento; la generación de acciones correctivas o preventivas que se realizan en el “Actuar” para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de éstos procesos: Todos los procesos del SG de la ESE Hospital Francisco Valderrama son Planificados, Ejecutados Verificados y Mejorados internamente. Ver: Anexo 1. Mapa de procesos Ver: Anexo 2. Caracterización de Procesos. Copia Controlada Página 15
  16. 16. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 16 de 29 Adicionalmente se cumplen con las directrices del componente de Direccionamiento Estratégico del MECI. Ver identificación de Riesgos de cada uno de los procesos. En cada uno de ellos se identifican los riesgos potenciales y Mapa de Riesgos que contempla la Implementación del Componente Administración del Riesgo del MECI. 4.2 Requisitos De La Documentación 4.2.1 Generalidades Para definir y estandarizar la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad, la ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA define el modelo de estructura documental en la cual se identifican, manuales, mapa de procesos, procesos, procedimientos, guías de atención e instructivos. Dentro de los documentos adoptados por la empresa se tiene la política de calidad, sus objetivos y un mapa de procesos general, en el cual se relacionan los procesos definidos por la empresa para asegurar la eficaz planificación, operación y control de los mismos. 4.2.2 Manual de Calidad El presente manual hace referencia a la política de calidad y sus objetivos, a los documentos adoptados para dar cumplimiento al Sistema de Gestión de la Calidad, los procesos definidos, la interacción de los mismos y a los numerales de la NTCGP 1000:2004 desarrollados en la empresa. 4.2.3 Control de los documentos La HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA tiene documentado el procedimiento control de documentos GIC-PR-001 y cuenta con un listado maestro de documentos GIC-F004, en la Oficina Auditoría de Calidad que permite identificar los documentos vigentes y los obsoletos, el código, la resolución por la cual fue adaptado, la versión, el lugar de almacenamiento y el tiempo de retención. Los documentos que la empresa adoptó mediante acto administrativo para dar cumplimiento al SGC se encuentran en la Oficina de Auditoría de Calidad en medio físico y en medio magnético. Los documentos adoptados permanecen en archivo PDF, con el fin de que todos los funcionarios accedan a dicha información sin que puedan alterar los documentos. Los documentos vigentes se socializan a todos los funcionarios y jefes de cada Copia Controlada Página 16
  17. 17. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 17 de 29 SERVICIO, se hace responsable de la carpeta de documentos vigentes que la Oficina calidad entrega en medio físico con el fin de facilitar la consulta de los funcionarios que no tienen acceso a la Medio magnético y evitar copias no controladas de dichos documentos. Así mismo, cada vez que los documentos son actualizados, se adoptan con una nueva resolución, se reemplazan los documentos obsoletos por documentos vigentes en cada una de las carpetas y se archivan los documentos modificados en la Oficina de Calidad identificados con sello de “documento obsoleto” hasta que termine el tiempo de retención definido por la misma Oficina. Para tener control de los documentos entregados a los servicios, se lleva el registro en el formato de control de copias de documentos entregados GIC- FR-005 4.2.4 Control de los registros Para el control de los registros, se tiene el procedimiento control de registros GIC PR-002 y el listado maestro de registros, GIC-F008, el cual se identifica el código, nombre del formato, estado, versión, almacenamiento, tiempo de retención y disposición final de los registros. 5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN 5.1 Compromiso De La Dirección La Gerencia General de la ESE evidencia su compromiso con el desarrollo e implementación del Sistema de Gestión de la Calidad, así como de la mejora continua de su eficacia, mediante las siguientes acciones: - Comunicando a todos los funcionarios de la empresa la importancia de satisfacer tanto los requisitos del cliente como los legales y reglamentarios. - Formulando la política de calidad. - Asegurando que se establecen los objetivos de la calidad. - Llevando a cabo las revisiones del Sistema de gestión de la Calidad. - Asegurando la disponibilidad de recursos - Realizando seguimiento a indicadores para evaluar el cumplimiento de los objetivos del SGC. Adicionalmente se cumplen con las directrices del componente de AMBIENTE DE CONTROL del MECI 5.2 Enfoque Al Cliente La satisfacción del cliente es uno de los propósitos de la ESE HOSPITAL Copia Controlada Página 17
  18. 18. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 18 de 29 FRANCISCO VALDERRAMA, como se manifiesta en su Visión , Misión, Política de Calidad y política de servicio al cliente; por lo que la empresa adopta los procesos necesarias para cumplir con las necesidades y expectativas del cliente externo e interno, tiene un manual de servicio de información y atención al usuario SIAU- M001, realiza encuestas para medir la satisfacción de acuerdo con los atributos de la calidad, reciben reclamos, sugerencias y felicitaciones a través de la oficina de atención al usuario y los buzones de información, opiniones y sugerencias para detectar las necesidades de los usuarios y realizar planes de mejoramiento que conlleven a la satisfacción de los mismos. Dichos procedimientos se encuentran en el Manual de Atención al Usuario, Adoptado mediante resolución Nro.448 del 13 de Nov. De 2009. 5.3 Política De La Calidad “La ESE Hospital Francisco Valderrama, mantiene su compromiso con la prestación de servicios de salud con sentido humano, calidad y calidez; de manera integral, participativa, mediante un enfoque sistémico por procesos, el mejoramiento del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, el desarrollo y participación del talento humano idóneo que vela por el mejoramiento continuo buscando siempre la satisfacción de sus clientes internos y externos” La alta gerencia revisa la política de calidad, y antes de aprobarla, se asegura que sea pertinente con los objetivos de la empresa y proporcione un marco de referencia para revisar los objetivos de la calidad. . 5.4. Planificación 5.4.1. Objetivos de la calidad Los siguientes son los objetivos de la calidad definidos por la empresa a partir de los lineamientos de la política de calidad antes definida.  Fortalecer la gestión del talento humano.  Mejorar continuamente la prestación de los servicios de salud.  Incentivar la cultura del autocuidado, haciendo énfasis en la Promoción de la Salud y la Prevención de la enfermedad.  Mejorar la eficiencia del Sistema de Gestión de Calidad.  Mejorar la eficiencia en el gasto. La empresa define los indicadores para medir los objetivos de calidad, en la caracterización de los procesos. Copia Controlada Página 18
  19. 19. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 19 de 29 5.4.2. Planificación del Sistema de Gestión de Calidad. 5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación 5.5.1. Responsabilidad y autoridad En el Plan de Desarrollo Institucional (PDI), se definen los objetivos, estrategias y metas de la empresa, las áreas responsables, los indicadores de cumplimiento y el cronograma de actividades; dentro de los objetivos definidos está Generar la Fidelidad de los clientes a través del mejoramiento continúo; para lo cual se tienen definidos Planes Operativos Anuales (POA) que contemplan el desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) con todos sus componentes (SUH, SIS, PAMEC, SUA) acorde con la Política de Calidad; además de tenerse definido el POA del Sistema de Gestión de Calidad y Control Interno (NTCGP 1000:2004, MECI 1000:2005) planificando así desde la alta gerencia el Sistema de Gestión de la Calidad. En caso de presentarse algún cambio con respecto a las necesidades de los clientes, requisitos legales y reglamentarios u otro requisito identificado que conlleve a la modificación de algún procedimiento, manual, etc., el responsable de llevarlo a cabo, justifica por escrito en el formato de Solicitud de creación o modificación de documentos GIC-F003, la necesidad de actualizar el documento y lo entrega a la Oficina de Calidad, para que ésta identifique si es conveniente realizar el cambio y actualice el documento si lo considera pertinente, garantizando la estandarización y control de los mismos. La responsabilidad de los funcionarios está definida en el manual de funciones de la empresa y en cada una de las actividades de los procedimientos documentados. Así mismo, las funciones se comunican a los funcionarios en la inducción y a medida que se van socializando los procedimientos. La autoridad del Sistema de Gestión de la Calidad está definida en el siguiente organigrama: Copia Controlada Página 19
  20. 20. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 20 de 29 Figura 2: organigrama SGC Gerencia General Comité Coordinador de control Interno CCCI Comité técnico Científico Oficina Control Interno Auditores Internos de Calidad Funcionarios ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA 5.5.2 Representante de la Dirección La Gerencia General designa al Auditor Médico de la ESE para administrar el Sistema de Gestión de la Calidad, haciéndolo responsable de: - Asegurar que se establecen, implementan y mantienen los procesos necesarios para el SGC. - Informar a la Gerencia General en el Comité Coordinador de Control interno CCCI sobre el desempeño del SGC y de cualquier necesidad de mejora. - Asegurar que se promueva la toma de conciencia de los requisitos del cliente en todos los niveles de la organización. El Comité Coordinador de Control Interno define las directrices y políticas para establecer, documentar, implementar y mantener el SGC y CI. Este comité esta conformado por: - El Gerente General o su delegado. - EL Subdirector administrativo. - El Subdirector científico - El Coordinador de Control Interno.. - El Jefe de la Oficina Asesora Jurídica. - Auditor Médico - Los Coordinadores de Áreas Copia Controlada Página 20
  21. 21. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 21 de 29 El Grupo Operativo MECI-Calidad realiza la implementación y mejoras al SGC. Este comité esta conformado por: Representante de la Dirección Coordinador Centros y Puestos. Coordinadores y Jefes de Área. 5.5.3. Comunicación Interna Para que el sistema de gestión de la calidad funcione de manera eficiente y garantizar el compromiso de los funcionarios en el logro de los objetivos, la empresa diseñó una matriz de comunicaciones y ha establecido los siguientes medios de comunicación: MEDIO QUE COMUNICA RESPONSA BLE Plegables Informativos, Aspectos importantes para los funcionarios, incluido el SGC autoparlante, Gestión de Calidad y MECI correo electrónico - Documentos y formatos adoptados por la empresa Carteleras Subdirector Administrativo - Aspectos generales del SGC - Mejora continua del ciclo PHVA Comité - Aspectos relacionados con la satisfacción del cliente Coordinador - Directrices y políticas para establecer, documentar, Gerente General de Control implementar y mantener el Sistema de Control Interno y Interno Gestión de Calidad Grupo - Funcionamiento y los logros del Comité Operativo - Diseño e implementación del subsistema de control Subdirección MECI- estratégico y del subsistema de control de gestión del Administrativa CALIDAD Sistema de Control Interno y Gestión de Calidad Reuniones - Difusión de procesos Jefes de Área informativas - Decisiones e iniciativas relacionadas con el SGC 5.6. Revisión por la dirección La Gerencia General revisa los procedimientos, manuales, políticas y demás documentos para realizar mejoras que contribuyan al desarrollo del sistema de gestión de la calidad antes de adoptarlos mediante acto administrativo. El Sistema de Gestión de la Calidad es revisado por la alta gerencia teniendo en cuenta los informes de auditorias, índices de satisfacción del cliente, reclamaciones, sugerencias y felicitaciones, desempeño de los procesos, estado Copia Controlada Página 21
  22. 22. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 22 de 29 de las acciones preventivas y correctivas, seguimiento de los indicadores y plan estratégico, con el fin de identificar las causas que impiden el logro de los objetivos e implementar cambios y disponer de recursos que permitan mejorar y mantener el SGC. 6. GESTIÓN DE RECURSOS 6.1. Provisión de recursos Con base en el presupuesto, la empresa proporciona anualmente los recursos necesarios para mantener y mejorar del Sistema de Gestión de la Calidad, a través de los rubros asignados a cada uno de los siguientes ítems: - Mantenimiento de equipos - Capacitación del talento humano - Compra de materiales e insumos para operar - Contratación de servicios con terceros 6.2. Talento humano Para garantizar personal competente en la prestación de los servicios, se tienen definidos procedimientos de planeación, selección, capacitación, inducción y reinducción del talento humano, con el fin de garantizar que el personal tenga la educación, formación, habilidades y experiencias requeridas para el cargo de acuerdo al manual de funciones y competencias definido por la empresa. Anualmente, se elabora un plan de capacitaciones para ejecutar durante el año con el fin de proporcionar formación y concienzar al personal de la pertinencia e importancia de las actividades que realiza y de cómo contribuye al logro de objetivos de calidad. Como soporte de la educación, formación, habilidades y experiencia, se anexan los registros soporte en la hoja de vida de cada funcionario. Las capacitaciones realizadas por la ESE Hospital Francisco Valderrama se soportan con la asistencia a los eventos programados. 6.3. Infraestructura La ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA cuenta con la infraestructura necesaria para prestar los servicios que ofrece, (cumpliendo con los requisitos Copia Controlada Página 22
  23. 23. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 23 de 29 exigidos en la norma), espacios de trabajo, equipos para realizar los procesos y servicios de apoyo tales como transporte, mensajería, y servicios públicos, Para garantizar el mantenimiento de la infraestructura, la ESE cuenta con el procedimiento de mantenimiento preventivo GAL-PR-001 y el procedimiento de mantenimiento correctivo GAL-PR-002 6.4. Ambiente de Trabajo Para contribuir al mejoramiento del ambiente de trabajo, la ESE cuenta con: - Procedimiento de acciones preventivas en salud ocupacional GTH-PR-009 - Comité paritario de salud ocupacional. - Programa de Salud Ocupacional: Con subprograma de Medicina preventiva, medicina laboral, higiene y seguridad. - Comité de Bienestar Social. - Plan de Emergencias, Plan de Gestión de Residuos Hospitalarios. GAL-PL002 - Panorama de Factores de Riesgos para tomar acciones preventivas y de control. - Personal capacitado en Salud Ocupacional y Gestión de Servicios de Salud. 7. PRESTACION DEL SERVICIO 7.1 Planificación de la prestación del servicio La planificación del servicio se realiza con un enfoque basado en procesos en el que se evidencian los macroprocesos, procesos y procedimientos, se describe la interacción de los procesos y las actividades necesarias para prestar el servicio; además se documentan los manuales, instructivos, guías y protocolos que tiene la empresa. 7.2 Procesos Relacionados Con El Cliente 7.2.1 Determinación de los requisitos relacionados con el servicio Se tienen determinados los requisitos especificados por el cliente y los requisitos relacionados con el producto a través de las contrataciones que se realizan, para lo cual se cuenta con procedimiento de Programación de bienes y servicios GBS-PR- 002, Contratación directa GBS-PR-003, al igual que Manual de Contratación. Copia Controlada Página 23
  24. 24. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 24 de 29 7.2.2 Revisión de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio Al momento de la recepción de los bienes e insumos, se verifica que éstos cumplan con los requisitos relacionados en el contrato o pedido, para lo cual se tiene el procedimiento GBS-PR-004. Para verificar el cumplimiento de los requisitos de los servicios contratados por la empresa, se asignan interventores para cada uno de los contratos, al igual que para los bienes e insumos adquiridos por la empresa, los cuales verifican la ejecución de éstos de acuerdo al Manual de contratación 7.2.3 Comunicación con el cliente La comunicación con los clientes relativa a la información sobre los servicios y contratos, se hace a través de los siguientes medios: - Portafolio de servicios - Atención personal - Volantes de información de servicios La empresa recibe la percepción del usuario a través de encuestas de satisfacción; buzones de inquietudes, opiniones y sugerencias, 7.3 DISEÑO Y DESARROLLO Los servicios que ofrece la ESE ya están desarrollados de acuerdo a la normatividad vigente expedida por el Ministerio de la Protección Social, por lo que el requisito de diseño y desarrollo no aplica. 7.4. COMPRAS La empresa se asegura de que el producto adquirido cumpla los requisitos de compra especificados en el contrato de acuerdo con el numeral 7.2.2. Los proveedores de bienes e insumos, se evalúan y seleccionan conforme al Manual de Contratación. La ESE tiene un listado de los proveedores donde se encuentra su identificación, servicios prestados y resultados del seguimiento. Copia Controlada Página 24
  25. 25. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 25 de 29 7.5. PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO 7.5.1. Control de la producción y de la prestación del servicio. Los servicios que presta la empresa cuentan con procesos documentados y los funcionarios de cada servicio son responsables de ejecutar las actividades que se describen en cada uno de los procedimientos conforme a lo establecido en los mismos. El control de los procesos está a cargo de los coordinadores y jefes de áreas. La Oficina de Control Interno, hace control a los procesos mediante las auditorias internas que realiza de acuerdo al plan de auditorias anual. Para el control de la producción se realiza semanalmente un cierre de factura y se consolida la información para identificar el porcentaje de cumplimiento de las compras realizadas por las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) con el fin de controlar los topes presupuestales para no sobrepasar la compra. 7.5.2. Validación de los procesos de producción y prestación del servicio Los servicios que ofrece la empresa son prestados por Recurso Humano profesional y cada uno de los procesos se documentan con el personal del servicio, son revisados por el Subgerente Administrativo y aprobados por el Gerente General mediante firma como criterio y registro de revisión y aprobación. 7.5.3. Identificación y trazabilidad Se identifica el usuario a través del software de la institución desde el momento de ingreso al servicio hasta el egreso del mismo, teniendo en cuenta los registros diarios realizados en el sistema. Para identificar la trazabilidad de los servicios se tienen los procedimientos asistenciales donde se registran las actividades realizadas al usuario en la historia clínica, por medio de las cuales, se identifica la trazabilidad de los servicios prestados al usuario. Para custodiar las historias clínicas, la empresa tiene el procedimiento de Préstamo de historias clínicas GIC-PR-003. Y Manual de Archivo de Historias Clínicas. De igual manera las historias clínicas son registras en un libro donde se consigna el nombre del funcionario que la solicita. Estos registros son generados en la empresa, para identificar la trazabilidad de la HC Copia Controlada Página 25
  26. 26. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 26 de 29 7.5.4. Propiedad del cliente La empresa tiene un procedimiento para el manejo de los bienes suministrados por el cliente, los identifica, verifica, protege y salvaguarda para su utilización o incorporación dentro del producto o servicio; además cuida los bienes que son propiedad del cliente para no obstaculizar la prestación del servicio (vestido, joyas, etc.). ECI-PR-008 En los servicios donde se reciben muestras biológicas para ser procesadas y entregar al cliente un resultado final y en el servicio de cirugía, son los funcionarios los responsables de la identificación, verificación, almacenamiento, mantenimiento y custodia de las muestras y propiedades del cliente. 7.5.5. Preservación del producto y/o servicio Para preservar los bienes e insumos durante el proceso interno antes de entregarlo a los usuarios, se tiene el procedimiento de Almacenamiento de bienes e insumos PR-GBS-005 y el procedimiento de suministro de bienes e insumos GBS-PR-006. 7.6. Control De Los Dispositivos De Seguimiento Y De Medición Para que los equipos de medición utilizados en la empresa operen eficientemente y proporcionen resultados confiables, se asegura que se calibren con un patrón de medición certificado, se registra la calibración del equipo, quien lo hizo, el resultado y estado de calibración. Además, con el fin de garantizar la permanente prestación de los servicios, se cuenta con un plan de Mantenimiento Hospitalario y Hojas de vida de los equipos en la oficina de Subdirección de Servicios de Salud. 8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA 8.1 Generalidades La ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA lleva a cabo el proceso de medición, análisis y mejora como parte del macroproceso evaluación y control institucional, el cual está conformado por procesos de evaluación de control interno y sistemas de gestión, garantía de la calidad y Vigilancia epidemiológica, en el cual se describen los procedimientos de auditoria y los relacionados con la percepción del cliente a fin de identificar las causas que impiden el logro de los objetivos y mejorar continuamente la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad. Copia Controlada Página 26
  27. 27. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 27 de 29 8.2 SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN 8.2.1 Satisfacción del cliente Como medida del desempeño del sistema de gestión de la calidad, la empresa realiza seguimiento a la información relativa a la percepción del cliente con respecto al cumplimiento de sus requisitos a través de encuestas de satisfacción, las reclamaciones y sugerencias presentadas por los clientes, las cuales son consolidadas, tabuladas y analizadas por el funcionario(a) de atención al usuario. Es responsabilidad de cada jefe de área, diseñar y ejecutar los planes de mejoramiento conforme a los resultados obtenidos en la encuesta de satisfacción. 8.2.2 Auditoría interna La empresa lleva a cabo auditorias internas de acuerdo al plan de auditorias para determinar si el Sistema de Gestión de la Calidad es conforme con las disposiciones planificadas y si se implementa y mantiene de manera eficaz. Para realizar estas auditorias se tienen en cuenta los procedimientos de auditoría concurrente ECI-PR-007 y Auditoria interna al Sistema de Gestión de Calidad ECI- PR-001. El personal que realiza estas auditorias se selecciona de acuerdo a parámetros de selección establecidos por la empresa. Los jefes de servicio o áreas auditadas, son los responsables de asegurar que se toman acciones para eliminar las no conformidades detectadas y sus causas sin demora injustificada. La institución cuenta con un Manual de Seguimiento a Riesgos y Eventos Adversos adoptado mediante acto administrativo, el cual contiene los procedimientos para investigación y seguimiento. También posee con un Modelo de Auditoría de Procesos Prioritarios y Auditoría Administrativa y Financiera, adoptados Mediante Resolución 449 de 2009. 8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos Se hace seguimiento a los procesos a través de las auditorias internas y se miden a través de los indicadores definidos en la caracterización de procesos de cada uno de ellos. Cuando no se alcancen los resultados esperados, se llevan a cabo correcciones y acciones correctivas para asegurar la conformidad del servicio. Copia Controlada Página 27
  28. 28. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 28 de 29 8.3 Control De Producto/servicio No Conforme La empresa identifica los criterios de no conformidad a través de las auditorias y con base en el procedimiento Control del producto no conforme ECI-PR-004 Los Coordinadores y Jefes de áreas toman acciones correctivas para eliminar la causa de las no conformidades detectadas y registran tanto las no conformidades como las acciones tomadas en el formato integral de Informe de Auditoría Interna de GC y Control Interno ECI-F004 y formato de Plan de Mejoramiento ECI F005 8.4 Análisis De Datos Los datos obtenidos en la empresa relacionados con la satisfacción del cliente, el producto no conforme y los resultados de las auditorias e indicadores, se recopilan y analizan para demostrar la idoneidad y eficacia del sistema de gestión de la calidad y para tomar decisiones que conlleven al mejoramiento continuo. 8.5 Mejora 8.5.1 Mejora continua Los procedimientos de auditoria, acciones preventivas, acciones correctivas, los procedimientos relacionados con la satisfacción del cliente, el tablero de indicadores, la implementación del PAMEC y el plan de desarrollo institucional, evidencian la medición, el análisis y la mejora del sistema de gestión de la calidad. Para eliminar las causas de los problemas que impiden el logro de los objetivos, las áreas elaboran y ejecutan un plan de mejoramiento ECI-F005 Los Jefes de área responsables de realizar los planes de mejoramiento, presentan informes al Comité Operativo para evidenciar el impacto de las acciones tomadas y éste a su vez lo presenta ante el Comité Coordinador de Control Interno (CCCI) para que la Gerencia General defina las políticas pertinentes. La Gerencia realiza informe de seguimiento al Plan de Desarrollo Institucional (PDI) y a los Planes Operativos (POA) donde se incluye la mejora al Sistema de Gestión de la Calidad. 8.5.2 Acción correctiva Para las no conformidades identificadas en las auditorias, en las sugerencias y reclamaciones presentadas por los clientes y en los resultados de los indicadores de los procesos, se toman acciones para eliminar las causas de las mismas y evitar Copia Controlada Página 28
  29. 29. Código: SGC - M-01 Versión : 01 Actualización: MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009 Página 29 de 29 que vuelvan a ocurrir. Para tomar las acciones correctivas que ayuden al mejoramiento continúo, se tiene el procedimiento ECI-PR-002 8.5.3 Acción preventiva Para eliminar las causas de no conformidades potenciales identificadas en las reclamaciones de los clientes o cualquier otra fuente y prevenir su ocurrencia, la empresa determina e implementa acciones preventivas. Para lo que se tiene el procedimiento ECI-PR-003. Gloria Elena López Rivas Nombre: Anselmo José Hoyos Profesional Universitaria Cargo: Gerente Interventor Elaboró Revisó y Aprobó Fecha: Noviembre 13 de 2009 Nov. 13 de 2009. CONTROL DE CAMBIOS Fecha Versión Título, Subtítulo o texto modificado Observación – Explicación modificación Copia Controlada Página 29

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