Ca De Mama

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TOMADO DEL MANUAL DEL INCAN

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Ca De Mama

  1. 2. <ul><li>En un 50-60% están formadas por grasa, el resto es músculo, arterias, venas, nervios y glándulas. </li></ul><ul><li>Normalmente produce leche durante la lactancia. </li></ul><ul><li>Entre los 10 y 15 años las mamas aumentan de tamaño y la areola y el pezón se oscurecen. </li></ul><ul><li>En la mujer adulta, cambian de tamaño y de forma en en el embarazo y en la lactancia, durante el periodo menstrual son más sensibles. </li></ul><ul><li>En la menopausia, disminuyen de tamaño y se ablandan. </li></ul>
  2. 4. <ul><li>Segundo lugar en México de neoplasias malignas con 10.9%. (1998) </li></ul><ul><li>En ese año diagnostican 9490 casos con tasa de mortalidad de 10.5 por 100000 mujeres mayores de 15 años. </li></ul>
  3. 5. <ul><li>Incidencia en México aumenta con la edad (mayores casos entre 35 y 54 años). </li></ul><ul><li>Incidencia en mayores de 85 años es de 375 casos por cada 100000 habitantes. </li></ul>
  4. 6. FACTORES DE RIESGO DE CANCER DE MAMA SEXO (99% MUJERES) EDAD (85% MAS DE 40 AÑOS) ALT. FIBROQUISTICAS PROLIFERATIVAS, CON Y SIN ATIPIAS. CANCER PREVIO EN UNA MAMA NULIPARAS MAS QUE MULTIPARAS (3/1) PRIMER PARTO DESPUES DE 34 AÑOS (4/1) MENARCA ANTES DE 12 AÑOS (1.3/1) MENOPAUSIA DESPUES DE 50 AÑOS ( 1.5/1) OPULENCIA VS ESCASEZ (2/1) JUDIOS EN COMPARACION A OTRAS ETNIAS (2/1) OCCIDENTE VS ORIENTE (1.5/1) CLIMA FRIO VS CALIDO (1.5/1) ESTRÉS PSICOLOGICO CRONICO (2/1) OBESIDAD (2/1) OBESIDAD, HTA Y DM (3/1) GRASAS ELEVADAS EN DIETA (3/1) RAZA BLANCA VS ASIATICA (5/1)
  5. 7. <ul><li>Al menos un 60 % carece de factor de riesgo identificable. </li></ul><ul><li>Predisposicion hereditaria tiene papel importante en 5 a 10% de casos en EU. </li></ul><ul><li>Los mas relevantes son mutaciones en BRCA-1 Y 2, lifraumeni, ataxia-telangectasia, Peutz-Jegers y Cowden. </li></ul>
  6. 8. Paciente Riesgo relativo PREMENOPAUSICAS Unilateral 1.8 Bilateral 8.8 POSMENOPAUSICAS Unilateral 1.2 Bilateral 4.0
  7. 9. <ul><li>Lesiones benignas mamarias también como factores: </li></ul><ul><li>Proliferativas: hiperplasia ductal florida, papiloma intraductal, adenosis esclerosante y fibroadenoma. </li></ul><ul><li>No proliferativa: quistes mamarios, cambios papilares apocrinos, calcificaciones epiteliales e hiperplasia ductal moderada. </li></ul><ul><li>hiperplasia atípica: hiperplasia lobulillar atípica </li></ul>
  8. 10. <ul><li>Tumores inducidos por carcinógenos. </li></ul><ul><li>Inducidos por metilnitrosourea (MNU) y dimetilbenz(a)antraceno (DMBA) en ratas, que son hormono-respondedores y expresan receptores de estrógenos (RE) (10;11). </li></ul><ul><li>En ratones tanto el MNU (12;13) cono el DMBA (14) inducen carcinomas mamarios en animales tratados con progestágenos aunque los tumores inducidos no son hormono-respondedores. </li></ul>
  9. 11. <ul><li>Pocos modelos en los cuales la administración de una hormona lleva a la aparición de carcinomas mamarios. </li></ul><ul><li>Entre ellos podemos citar al modelo usando progestágenos y al modelo de la cepa ACI de rata en la cual aparecen carcinomas mamarios por administración de estrógenos . </li></ul>
  10. 12. <ul><li>Las cepas endocriadas de ratones como C3H, poseen alta incidencia de tumores mamarios, debido esencialmente a la presencia del retrovirus MMTV (Mouse Mammary Tumor Virus). </li></ul><ul><li>El poliomavirus se ha utilizado para el desarrollo de carcinomas mamarios ductales en ratones adultos inmunosuprimidos o en neonatos normales. </li></ul>
  11. 13. Dividiendo el seno en cuatro partes, observamos que la mayor cantidad de conductos está localizada en el cuadrante superior externo de la mama. (Próximo a la axila) Es en esta localización que tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la mama. (Aproximádamente 50%) ANATOMÍA PATOLOGICA Localización del cáncer de mama dentro de los cuatro cuadrantes de la mama Bajo el pezón 17%
  12. 14. <ul><li>Tipo mas comun el ductal infiltrante (70/80%) </li></ul><ul><li>Lobulillar infiltrante (10/15%) </li></ul>típicas células pequeñas y uniformes de núcleo oscuro y citoplasma escaso que proliferan y expanden el lóbulo. (1) Note además la característica disposición en fila india de las células que penetran entre las fibras colágenas. (
  13. 15. <ul><li>Masa palpable o anormalidad mastografica. </li></ul><ul><li>Dx histológico por exclusión. </li></ul><ul><li>Evolución mediante escala Scarff blooMRichardson que considera túbulos, grado nuclear e índice mitótico. </li></ul>Mama con componente denso e imágenes algodonosas compatibles con mastopatía fibroquística, propia de una mujer joven en la que destaca un área nodular mal definida en cuadrantes internos con distintos grados de densidad, espiculaciones, aspecto estrellado y alguna microcalcificación en su interior. Piel y tejido celular subcutáneo conservados.
  14. 16. <ul><li>Rara vez alteraciones mastográficas. </li></ul><ul><li>Difícil de distinguir del primero. </li></ul><ul><li>Variedad histológica en orden descendente: típico, solido, alveolar, tubulolobular, trabecular y pleomorfico. </li></ul>
  15. 17. <ul><li>Algunos con mejor pronostico: mucinoso, medular, cribiforme y papilar. </li></ul><ul><li>Peor pronostico: micropapilar, metaplasico y medular atípico. </li></ul><ul><li>Sarcomas, carcinomas, melanoma, epidermoide, apocrinos… </li></ul>
  16. 18. <ul><li>Dolor. </li></ul><ul><li>Abultamientos o hundimientos en mamas y axilas. </li></ul><ul><li>Pezón hundido. </li></ul><ul><li>Pérdida de elasticidad del pezón. </li></ul><ul><li>Salida de secreción anormal (sangre, pus, etc) por el pezón. </li></ul><ul><li>Piel con apariencia de “cáscara de naranja” (o una irritación de la piel que no desaparece). </li></ul><ul><li>Ulceracion </li></ul><ul><li>Ca inflamatorio: induracion difusa de piel con borde erisipeloide sin masa en ocaciones. </li></ul>
  17. 20. <ul><li>Exploración </li></ul>
  18. 21. <ul><li>Mamografía </li></ul><ul><li>Sensibilidad y especificidad del 90%, siendo el método aislado de diagnóstico más eficaz, aunque en mamas densas pierde sensibilidad. Utilizada para el screening puede reducir la mortalidad del cáncer de mama en un 33%. Nos puede dar el diagnostico, la presencia de multicentricidad o de lesiones sincrónicas. </li></ul><ul><li>La mamografía nos va a valorar distintos tipos de imágenes: </li></ul><ul><li>1: Signos primarios: </li></ul><ul><li>Masa dominante : Valorando tamaño, densidad, forma nitidez y estabilidad en el seguimiento. Es la lesión más frecuentemente hallada. Considerando la clínica y los datos mamográficos, ecográficos, etc. se establece la probabilidad de malignidad del nódulo, pudiendo expresarla en las siguientes cuatro categorías: </li></ul><ul><ul><li>Benigno </li></ul></ul><ul><ul><li>Probablemente benigno </li></ul></ul><ul><ul><li>Probablemente maligno </li></ul></ul><ul><ul><li>Maligno </li></ul></ul>
  19. 22. NÓDULO BENIGNO
  20. 23. <ul><li>Lesiones estrelladas (o de alteración de la arquitectura) : Representadas por áreas de distorsión de la arquitectura mamaria, de bordes irregulares y que adoptan una morfología radiada. Suele ser un signo temprano en el carcinoma de mama y es de difícil interpretación. </li></ul><ul><li>Microcalcificaciones : Son hallazgos frecuentes y el análisis de sus características nos puede ayudar a diferenciar las benignas de las sospechosas y de las claramente malignas. </li></ul>
  21. 25. <ul><li>Biopsia con aguja fina, tru-cut, incisional, o excisional confirman el dx. </li></ul><ul><li>Mujer con anomalía sospechosa: mastografía bilateral antes de biopsia. </li></ul><ul><li>Biopsia estereotactica con aguja: anormalidad mastográfica BIRADS 3 a 4. </li></ul>
  22. 26. <ul><li>Mastografia detecta tumores antes de ser palpables. </li></ul><ul><li>Antes de 40 años util solo en casos de CA familiar, US mamario. </li></ul><ul><li>Examen fisico para menores de 40 cada 3 y despues anual. </li></ul>
  23. 27. <ul><li>A cualquier edad, cuando hallazgos clínicos sean sugestivos de CA. </li></ul><ul><li>No escrutinio en menores de 35. </li></ul><ul><li>Mastografías periódicas con bajo nivel de radiación entre 35 y 49 años. </li></ul><ul><li>En mayores de 50 justificada anualmente como detección selectiva. </li></ul>
  24. 28. <ul><li>CA 15.3 es un marcador de cáncer de mama, el cual posee un valor de <30 U/ml o <53 U/ml en 98,5% de las mujeres normales. </li></ul><ul><li>115D8: anticuerpo dirigido contra las membranas de los glóbulos grasos lácteos humanos </li></ul><ul><li>DF3: dirigido contra una fracción de carcinoma metastásico de mama humano. </li></ul>
  25. 29. <ul><li>CA 15.3 elevado en pacientes con cáncer de mama, de gran utilidad clínica para respuesta de los pacientes en tratamiento. </li></ul><ul><li>Aumento posterior a cirugía y terapia primaria sugiere un gran riesgo de recurrencia del cáncer antes de que este sea detectado clínicamente. </li></ul><ul><li>Determinar cada 6 semanas después de cirugía, o cada 3 meses en pacientes sin manifestaciones clínicas post-operación. Durante el tratamiento con quimioterapia se sugiere valorar los niveles de CA 15.3 cada mes. </li></ul>
  26. 30. <ul><li>CA 549 : Antígeno se expresa en la membrana del glóbulo graso de la glándula mamaria humana. </li></ul><ul><li>Pueden detectarse niveles de CA 549 en pacientes con cáncer avanzado de mama, pero no en las etapas tempranas de la enfermedad. </li></ul><ul><li>A nivel comercial se dispone de un juego de reactivos de la compañía Hybritech, con un 50% de sensibilidad y 98% de especificidad para un nivel de 15,5 U/ml. </li></ul>
  27. 31. <ul><li>CA 27.29 </li></ul><ul><li>Es otro marcador de utilidad en el cáncer de mama, especialmente en el seguimiento de metástasis y recurrencia. </li></ul><ul><li>Puede ser cuantificado por métodos radioinmunes, utilizando para ello una muestra de suero. Los valores normales en mujeres y hombres son de <38 U/ml. </li></ul>
  28. 32. Estadificacion TNM para el Cancer de Mama de la American Joint Committee Estadio Descripcion Tumor TX Tumor Primario no valorable T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor hasta 2 cm en su diametro mayor T1a Tumor hasta 0.5 cm en su diametro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su diametro mayor T3 Tumor >5 cm en su diametro mayor T4 Tumor de cualquier tamaño con extension directa a la pared torácica o piel T4a Extension a la pared torácica (costillas, intercostales o serrato anterior) T4b Peau d'orange, ulceracion, or nodulos cutaneos satelites T4c T4a + T4b T4d Cancer inflamatorio de la mama Nodulos linfaticos regionales NX Nódulos linfáticos regionales no valorables N0 No Nódulos linfáticos regionales involucrados N1 Metastasis a ganglios axilares ipsilaterales moviles N2 Metastasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos unos a otros o a otras estructuras N3 Metastases a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales Metástasis Distantes MX No presencia accesible de metástasis distantes M0 No metástasis distantes M1 Existencia de metástasis distantes (incluyendo ganglios supraclaviculares ipsilaterales)
  29. 33. Clasificación de la American College of Radiology (ACR)  “Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) Categoría BI-RADS Recomendación 1 - Negativa (ningún hallazgo) Revisión Rutinaria 2 - Apariencia Benigna              Revisión Rutinaria 3 - Apariencia probablemente benigna                      Seguimiento a los 6 meses  y durante 2 años * 4 - Hallazgos sospechosos de Ca. Mama                  Considerar Biopsia ** 5 - Hallazgos altamente sospechosos de Cáncer      Misma pauta que en grupo 4 0-Estudio incompleto Pruebas adicionales, comparar previas * Puede realizarse biopsia si la paciente lo desea ó está preocupada o si la lesión durante el control no permanece estable ** Según las características de la lesión se realizará: BAG – PAAF – Radioquirúrgica.
  30. 34. <ul><li>Pronostico: medicion objetiva o subjetiva da cambios en periodo libre de enfermedad o supervivencia. </li></ul><ul><li>Predictivo: respuesta especifica a un tratamiento definido. </li></ul>
  31. 35. <ul><li>Estado de ganglios axilares* </li></ul><ul><li>Subtipo histologico </li></ul><ul><li>Tamaño tumoral </li></ul><ul><li>Grado histologico o nuclear </li></ul><ul><li>Estado de receptores de estrogenos y progesterona </li></ul><ul><li>Edad y menopausia </li></ul>
  32. 36. <ul><li>Multidisciplinario. Las modalidades terapéuticas contra el cáncer de mama son la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, la hormonoterapia y la terapia biomolecular. </li></ul><ul><li>Las dos primeras actúan a nivel localy constituyen el tratamiento de elección en la enfermedad localizada no metastásica. </li></ul><ul><li>Las restantes tratamiento sistémico, y se utilizan de forma complementaria al tratamiento local con cirugía y/o radioterapia o como tratamiento de primera elección en la enfermedad metastásica o diseminada. </li></ul>
  33. 37. <ul><li>La cirugía tiene como finalidad extirpar el tumor en su totalidad. Esto será posible cuando su tamaño pequeño y su escasa infiltración lo permita. </li></ul><ul><li>Por lo general, la cirugía se acompaña de radioterapia y /o de quimioterapia. </li></ul><ul><li>Margenes mínimos de 3 mm de tejido sano en la extirpación de la lesión para considerar una cirugía como exitosa. </li></ul><ul><li>Tumores palpables, menos de 25 mm cuadrantectomía. </li></ul><ul><li>Cuando el tumor es mayor de 3 cm pero menor de 5, mama completa. </li></ul>
  34. 38. <ul><li>Quimioterapia Neoadyuvante </li></ul><ul><li>Antes de la cirugía. Está indicada en los cánceres de mama localmente avanzados,y en aquellos que midan más de 3 cm o que tengan adenopatías axilares. Se suele utilizar adriamicina y taxanos. </li></ul><ul><li>La intención de la neadyuvancia es principalmente la disminución del tamaño tumoral para practicar una cirugía conservadora y la valoración de la respuesta a la quimioterapia para posteriores tratamientos. </li></ul>
  35. 39. <ul><li>Quimioterapia Adyuvante </li></ul><ul><li>Después de la cirugía. Su indicación depende de los factores pronóstico clásicos que son la edad, el tamaño tumoral, la afectación ganglionar axilar, el grado de diferenciación celular (grado histológico) y los receptores hormonales. </li></ul><ul><li>Si los ganglios axilares son negativos de infiltración tumoral las pacientes se clasifican en bajo y medio-alto riesgo. Las de bajo riesgo (receptores hormonales positivos, tumores menores de 2 cm, grado medio-alto I histológico y mayores de 35 años no son susceptibles de quimioterapia adyuvante. </li></ul>
  36. 40. <ul><li>Las de riesgo (receptores hormonales negativos o receptores hormonales positivos pero con grado II-III histológico y tumores mayores de 2 cm), se benefician de la quimioterapia adyuvante. Las pacientes con ganglios axilares positivos, siempre se benefician de la quimioterapia adyuvante, excepto en mujeres mayores (70-75 años) o que padezcan otras enfermedades que contraindique la quimioterapia. </li></ul><ul><li>Quimioterapia Paliativa </li></ul><ul><li>La quimioterapia ante una enfermedad diseminada o recaída está indicada de primera línea ante receptores hormonales negativos, enfermedad visceral, intervalo corto desde la cirugía o sintomatología relacionada con la recaída o la metástasis. </li></ul>
  37. 41. <ul><li>Radioterapia tras cirugía conservadora de la mama </li></ul><ul><li>Disminuye la probabilidad de recaída local. La irradiación de las regiones ganglionares adyacentes, sobre todo de la fosa supraclavicular, depende de la presencia de adenopatías en el vaciamiento axilar. </li></ul><ul><li>Si ha tenido de 1 a 3 adenopatías, se irradiará la fosa supraclavicular ante dos de los tres siguientes factores pronóstico: grado III histológico, receptores hormonales negativos o mujer premenopáusica o menor de 40 años. </li></ul>
  38. 42. <ul><li>Si tiene más de 3 ganglios infiltrados en la axila siempre se irradia la fosa supraclavicular. La dosis de irradiación oscila entre los 45 y 50 Gray, más una sobredosificación en el lecho tumoral entre 10 y 16 Gy. </li></ul>
  39. 43. <ul><li>Radioterapia tras mastectomía radical </li></ul><ul><li>La pared costal restante tras mastectomía, la fosa supraclavicular y la cadena ganglionar de la mamaria interna se irradiará si existen más de 3 ganglios axilares infiltrados, si el tamaño tumoral es mayor de 5 cm o es T4. Si sólo se existen entre 1 y 3 adenopatías en la axila, existe indicación de radioterapia tras mastectomía de la pared costal y la fosa supraclavicular si se cumplen dos de los tres factores de mal pronóstico como grado III histológico, menor de 40 años o premenopáusica y receptores hormonales negativos. </li></ul>
  40. 44. <ul><li>Radioterapia paliativa </li></ul><ul><li>Está indicada ante metástasis que generalmente producen dolor, sobre todo las metástasis óseas y cerebrales. </li></ul>

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