Ficha de inscripcion 2011formulario

FICHA DE INSCRIPCIÓN CAMPAMENTO 2011, DATOS PERSONALES DEL NIÑO/A. NOMBRE: APELLIDOS: EDAD: SEXO: D.N.I: FECHA DE NACIMIENTO: DOMICILIO: Nº PISO C.P TELÉFONOS DE CONTACTO: FIJO MOVIL AUTORIZACIÓN PATERNA / MATERNA. El/La abajo firmante D./Dña________________________________________________________________________ En calidad de padre, madre, tutor/a del Niño/a:________________________________________________________ Manifiesta su autorización para que participe en el Campamento de Verano, organizado y realizado por Iniciativas El Gigante S.L., a realizar del 11 al 17 de julio del 2.011. Asume las responsabilidades, Civiles y penales así como los daños ocasionados, que pudieran derivarse de las conductas de mi hijo/a (tutorado/a) que no se correspondan con las instrucciones de los responsables de la actividad. Autoriza al personal responsable para que, en caso de accidente o enfermedad actúe según las prescripciones del personal sanitario que atienda al niño/a. Asimismo autoriza cualquier intervención quirúrgica en caso de que los médicos lo consideren necesario y urgente y no sea posible localizarme para autorizarlo personalmente. ¿Padece alguna enfermedad contagiosa? ¿Cuál? ¿Padece alguna enfermedad de tipo alérgico? ¿Cuál? ¿Ha estado su hijo/a inmerso en algún Tratamiento Psicológico o Psiquiátrico en los dos últimos años? ¿Cuál? ¿Tiene que tomar regularmente / ocasionalmente algún tipo de medicación?. Indique cual, para qué y posología. Grupo Sanguíneo: NOTA. Por favor, si su hijo/a debe llevar algún tipo de medicamento, déselo al responsable del Campamento, a la salida del autobús. PROTECCIÓN DE DATOS. El padre/madre/tutor queda informado y consiente que los datos recogidos , conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, serán incluidos en un fichero denominado “ACTIVIDADES DE ANIMACIÓN” inscrito en el Registro General de Protección de Datos, cuyo Responsable es INICIATIVAS EL GIGANTE, S.L. y cuya finalidad es la de realizar servicios de animación, actividades de entretenimiento para niños y jóvenes, así como la realización de acampadas, campamentos, excursiones, campos de trabajo y la difusión y publicidad de cualquier actividad relacionada con el ocio y tiempo libre. En caso de oponerse a este hecho, será imposible la ejecución del servicio solicitado por UD. Asimismo, puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y según la Ley 15/1999 LOPD de forma gratuita a través de correo postal en la dirección C/ Cueto, 10. 30800 LORCA (Murcia) ó a través de correo electrónico a admon@elgigante.net junto con prueba válida en derecho, como fotocopia del DNI. e indicando en el asunto “PROTECCIÓN DE DATOS”. Asimismo, puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y según la Ley 15/1999 LOPD de forma gratuita a través de correo postal en la dirección C/ Cueto, 10. 30800 LORCA (Murcia) ó a través de correo electrónico a admon@elgigante.net junto con prueba válida en derecho, como fotocopia del DNI. e indicando en el asunto “PROTECCIÓN DE DATOS” De igual forma salvo que indique lo contrario en la casilla situada más abajo, usted consiente en que las imágenes/videos tomadas durante la participación de sus hijos en la Acción formativa podrán ser objeto de realización de montajes fotográficos/videos para la promoción de la acción en Redes Sociales, blogs educativos, paginas institucionales, portal de Iniciativas El Gigante, s.l. www.elgigante.net, con una finalidad educativa, promocional o divulgativa de dicha acción educativa. No consiento tratamiento imágenes/videos con fin educativo/promocional En ______, a________________ de __________ del 2.011 FDO: __________________________________ C/ Cueto, 10 bajo, 30.800 Lorca, Murcia, España. Teléfono: 968 47 32 79 Fax: 968 47 18 98 www.elgigante.net mail: comercial@elgigante.net

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by Fco Peran Albarracin on May 26, 2011

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