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Prendre en charge : le cas des AVC
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Prendre en charge : le cas des AVC

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Dr Elisabeth Féry-lemonnier …

Dr Elisabeth Féry-lemonnier

Les innovations en management des technologies
Les rendez-vous du management de l’EHESP
25-26 octobre 2011, Rennes

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  • 1. Les innovations dans le management des technologies Prendre en charge : le cas des AVC Rennes le 26 octobre 2011 Dr Elisabeth Féry-lemonnierAVC = un déficit brutal d’une fonction cérébrale sansautre cause apparente qu’une cause vasculaire - Incapacité soudaine à parler - Difficulté à bouger un bras, une jambe, ½ corps - Perte brutale de la vue d’un oeil• 80% sont ischémiques = un caillot bouche une artère, cf. IDM Potentiellement accessibles à la thrombolyse (20% AIT)• 20% sont hémorragiques 2 1
  • 2. Une commande• Un comité de pilotage en 2009: 13 spécialités médicales des paramédicaux très présents Des acteurs institutionnels très nombreux : DGS, DGOS DGCS, HAS, INPES, CNAMTS, RSA, RSI, ARS, ASIP, ANAP, HAS, … Une méthode : littérature scientifique, bases PMSI, enquetes ad hoc, verbatim des patients La problématique Etat des lieux (1) • Prévalence 500 000, incidence 130 000 • 1ere cause de handicap acquis de l ’adulte (225 000 ALD) • 2eme cause de démence • 3eme cause de mortalité en France (60 000/an 60 après K, IDM) 2eme cause de mortalité monde à 15 ans (IDM) • 25% chez les <65 ans • risque de récidive important (20 à 30% à 5 ans) 4 2
  • 3. Etat des lieux (2) • En France (MCO 2007) : 143 000 séjours 94% en établissements publics 141 établissements de CS (15%) ont une activité > 300 séjours par an (soit 66% des AVC) 78% des établissements de CS accueillent moins de 200 séjours par an, soit 25% des AVC • 4,5% des journées de SSR (25 000 patients), 15% des résidents en EHPAD (90 000 personnes), 5,5% en MAS-FAM-Foyer de vie 5 Etat des lieux (3)• 50% des patients arrivent aux urgences dans des délais compatibles avec une thrombolyse mais taux inchangé depuis 9 ans• thrombolyse peu pratiquée (1%)• la régulation par le 15 dimininue les délais de prise en charge mais seult 50% des patients• 94% de scanner aux urgences (en 1,8 h) mais délais CHU>CH mais seult 1% d ’IRM 3
  • 4. Etat des lieux (4) 20 % des AVC sont pris en charge dans des UNV (entre 8% et 35%) 7 Région % passage en UNV Alsace 24,3% Aquitaine 10,9% Auvergne 16,3% Bourgogne 8,7% Bretagne 18,8% Centre 22,5% Champagne-Ardenne 7,9% Corse 0,0% DOM* 16,3% Franche-Comté 32,8% Ile-de-France 22,9% Languedoc-Roussillon 27,1% Limousin 9,4% Lorraine 19,1% Midi-Pyrénées 27,6% Nord-Pas-de-Calais 30,3% Basse-Normandie 12,4% Haute-Normandie 16,2% Pays de la Loire 11,8% Picardie 31,8% Poitou-Charentes 15,2% Provence Alpes Cotes d’azur 22,5% Rhône-Alpes 14,7% Total 19,9% 4
  • 5. Etat des lieux (5) 46 % des AVC sont pris en charge dans des établissements ayant une UNV grosse problématique de l’organisation intra-hosp des patients lourds en SSR : la moyenne des scores de dépendance physique est 50% plus élevée que celle de l’ensemble des patients 54% de patients sont très dépendants (23% sur l ’ensemble du SSR) 5
  • 6. Proportions régionales de patients AVC hospitalisés en SSR et RF (France 2007)C de Peretti, BEH, 28 décembre 2010 Etat des lieux (6) L ’aval est bloquant : séjours >30jours en MCO : 6,2% des patients mais 27% des journées Insuffisance surtout de lits « d’aval de l’aval » Manque de coordination hôpital-retour à domicile ou médico-social Articulation des maillons de la filière insuffisante 6
  • 7. Etat des lieux (7)Les aspects médico-économiques :• Prise en charge sanitaire : 6 milliards €• PEC étab. médico-sociaux : 2, 4 MM € (30% de plus que alz, 350% de plus que parkinson)• Alloc de compensation : nc• IJ et pensions invalidité : 126 millions €--> Soit au total 8,4 milliards d’euros 13Les propositions : 5 innovations maj concept récent d’une prise en charge active dans des structures spécialisées (urgences / aggravation etiologie / rééducation) schéma arrêté de filière territoriale 7
  • 8. Vu le nombre d’acteurs, littérature sur l’importance du pilotage politique. Loi HPST : admission à terme de tous les patients dans une filière territoriale, sous le pilotage des ARS schéma arrêté La fluidité de la filière passe par un gros travail sur « l’aval de l’aval » (médico-social, retour à domicile) : consensus français encore plus récent sur le mode de sortie (et notion d ’early supported discharge, retour au domicile précoce) (Mulhouse : hop/libéraux/MS/ARH ou catho de Lille, association ADAPT de Valence) schéma en construction, déclinaison variable• Évolution de l’AMM schéma en construction Autorisation de l’utilisation de l’actilyse® aux autres praticiens en lien avec expertise neurovasculaire• place de la télémédecine dans l ’accès au traitement schéma en constructionAvec maintien des structures en place (augmentation de capacités, mais surtout fluidité) 16 8
  • 9. Une région unv unv Centre ressourceunv unv Un territoire, ou un bassin de population Une région unv unv Centre ressourceunv MCO aval de l’UNV SSR, USLD, hop locaux unv Retour à domicile (libéraux) Médico-social : EPHAD, MAS, … équipe mobile de réadaptation- réinsertion de territoire , HAD … + Prévention + communication 9
  • 10. Une régionPrise en charge en urgence unv unv Centre 15 : Centre ressource - structures d’accueil dans le ROR unv - procédures appels actilyse unv telemedecine Une région unv unv Centre ressource unv unv 10
  • 11. E Cordonnier - Haut Comité pour la santé publique - 2010 11
  • 12. Le pilotage ARS : mettre en œuvre les filières de prise en charge et les systèmes d’information adaptés • Une filière par territoire : UNV, MCO, SSR, USLD, hop locaux, médico-sociaux, retour à domicile ; capacités d ’accueil adaptées identifiées par l’ARS et dans le ROR temps de transport par rapport au domicile inscrite dans les SROS, SROMS, Sch.ambul. • poursuivre la montée en charge de 87 à 140 UNV et donc filières• Déployer la télémédecine• identification / création de SSR• organiser les relations ville/hôpital : anticipation de la sortie, HAD de rééducation-réinsertion, équipes mobiles (FIQCS et HPST), articulation avec les MDPH• capacité de MAS et FAM pour les jeunes• intra-hospitalier : circuit du patient pour accès à l ’imagerie, regroupement des patients• animation de la filière 12
  • 13. Animation des filières :• Animation de la filière (structures de soins et médico-sociales)• Cartographie de la filière, diffusion des protocoles de prise en charge intégrant la télémédecine et le centre de référence régional, organisaition des réunions de la filière, de RCPavc• organisation de la pds (neurovasculaire, collaborations avec l’imagerie et la cardiologie, …) et sa visibilité (centre 15, libéraux, patients, …)• Concertation avec les usagers, élaboration de documents de présentation des prises en charge, des structures membres de la filière• Système d’information, suivi des indicateurs et proposition d’amélioration, analyse des circuits des patients, des séjours longs, des patients hors filière• Formation des professionnels, protocoles de rechercheLa coordination de l’ensemble des filières d’une région sera réalisée par l’ARSElle pourra s’appuyer si elle le souhaite sur un comité de coordination régionalAvec des outils donnés par le national :• Des objectifs (nb de patients en UNV, nb thrombolyses …)• Un cadre (télémédecine, SI, actilyse, DIU …)• Un partage d’informations (site collaboratif, réunions référents, …)• Des outils (indicateurs de qualité de prise en charge, cartes, calcul de capacité, …) 13
  • 14. http://www.sante-sports.gouv.fr/l-accident-vasculaire-cerebral-avc.htmlPr Marc Hommel - 2009 14
  • 15. En conclusion• La qualité de la prise en charge progresse, mais il faut rester vigilants : À l’équilibre entre les efforts entre la filière sanitaire et les enjeux sociaux et médico- sociaux du retour à la vie À la synergie entre la neurologie et la cardiologie, entre l’hop et la ville À l’information des patients et de leur famille A une prise en charge globale +++ , qui signera la réussite de la loi HPST dans ses objectifs de coordination des acteurs 15
  • 16. Au total• Une priorité de santé publique sous-estimée• qui souffre d ’une image de fatalité• des intervenants très nombreux et différents, ce qui explique les difficultés d ’organisation (un cas d ’école de la loi HPST et des ARS)• Pas de révolution médicale, mais une adaptation de nos organisations par des innovations …. … qu’il faut accompagner 16