Historia clínica, documento medico legal

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Historia clínica, documento medico legal

  1. 1. HISTORIA CLÍNICA:Documento Médico Legal<br />
  2. 2. HISTORIA CLÍNICA:introducción <br />Según se han ido planteando problemas en la relación médico-paciente, por ambas partes se ha ido imponiendo la necesidad de tener pruebas objetivas documentadas, para poder valorar una determinada conducta, en forma impersonal. <br />La HC ha pasado de ser una documentación que servía exclusivamente para valorar criterios médico-asistenciales, a un documento con criterios médico-legales, utilizada para informar no sólo al médico, sino a la justicia de lo acontecido a lo largo del tiempo con la evolución de un paciente. <br />2<br />
  3. 3. HISTORIA CLÍNICA:<br />¿ QUE INCLUYE LA HISTORIA CLÍNICA?<br />3<br />
  4. 4. La historia clínica incluye:<br />Hoja de Ingreso.<br />Historia Clínica propiamente dicha.<br />Hoja de Evolución.<br />Hoja de Tratamiento o Indicaciones.<br />Hoja de Enfermería.<br />Hoja de Consentimiento.<br />La Hoja de Gráfica.<br />La Hoja de Epicrisis y/o alta voluntaria.<br />En conjunto, esta documentación también se denomina Expediente médico.<br />4<br />
  5. 5. HISTORIA CLÍNICA:<br />Hoja de ingreso: en la que se indicarán todas las generales del paciente incluyendo su dirección así como la del familiar responsable. <br />Es importante anotar la fecha y hora de ingreso. <br />Legalmente es importante el nombre y número de matrícula del médico que ha ordenado su ingreso.<br />5<br />
  6. 6. HISTORIA CLÍNICA:<br />b) Historia Clínica propiamente dicha que incluye la anamnesis y el examen físico.<br />El médico debe obtener del paciente toda la información posible.<br />Deben anotarse todas aquellas exploraciones que se hayan practicado y sus resultado, elmomento en que fueron solicitadas y realizadas.<br />En el caso de pacientes politraumatizados que son valorados por varios médicos, e incluso llevados al quirófano, es importante determinar con alguna exactitud las horas y el tipo de tratamiento que implemento cada uno para poder deducir responsabilidades.<br />6<br />
  7. 7. HISTORIA CLÍNICA:<br />c) Hoja de Evolución<br />Se anota la evolución diaria del paciente, hay que ir expresando en forma cronológica la evolución del proceso, sin omisiones y sin interrupciones prolongadas.<br />Es necesario ir anotando el resultadode los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.<br />7<br />
  8. 8. HISTORIA CLÍNICA:<br />d) Hoja de Tratamiento<br />Es importante cuando se pueda que el paciente sepa que medicamento está tomando.<br />Se tiene que plantear al enfermo de forma serena pero enérgica y clara las posibilidades terapéuticas del medicamento y sus consecuencias secundarias para que decida si quiere o no que se le administre.<br />8<br />
  9. 9. HISTORIA CLÍNICA:<br />e) Hoja de enfermería<br />Muchos no le dan importancia.<br />En la misma se plasman observaciones muy importantes desde un punto de vista diferente al médico.<br />En muchos caso la falta de algún día de evolución médica, se ve compensada con la evolución de enfermería.<br />9<br />
  10. 10. HISTORIA CLÍNICA:<br />f) Hoja de Consentimiento cuando sea precisa<br />Algunos consideran que no es importante por escrito.<br />"Si no está escrito, es como que no existe". <br />Es aconsejable plasmar por escrito el acuerdo mutuo alcanzado, sobre todo cuando entre los componentes de la familia ó entre ellos y el enfermo no haya un acuerdo total.<br />Es recomendable que sea firmada por la persona responsable, ya que tiene valor evidencial para probar que se le explicó al paciente y a sus familiares la conducta terapéutica a seguir.<br />10<br />
  11. 11. HISTORIA CLÍNICA:<br />g ) La hoja de gráfica<br />No hay que dejarla por fuera. <br />Tiene su importancia llevar registrado la gráfica de la temperatura, presión, producción de drenajes, diuresis, balance hídrico.<br />11<br />
  12. 12. HISTORIA CLÍNICA:<br />h) La Hoja de epicrisisy/o alta voluntaria.<br />El alta voluntaria es un documento médico legal de suma importancia. <br />Es necesario cuando el paciente, en un momento determinado incluso un familiar, desea romper la relación médico-paciente por no estar de acuerdo con el diagnóstico o con el tratamiento, o simplemente con la conducta del médico, o del personal del hospital. <br />El documento se debe redactar claramente y especificando cuales son las causas que han roto esta relación.<br />Debe ser firmado por el paciente o persona responsable, y si se puede por testigos.<br />12<br />
  13. 13. HISTORIA CLÍNICA:<br />En relación a la epicrisis, cuando el paciente ya es dado de alta, o alta voluntaria:<br /> Debe hacerse un informe resumido, claro y completo de todo lo que se le hizo al paciente durante su hospitalización. <br />Debe contener el nombre de los médicos que trataron al paciente. <br />Mencionar en la epicrisis todas las exploraciones que se hicieron detalladas.<br />Y los resultados obtenidos con la terapéutica.<br />13<br />
  14. 14. HISTORIA CLÍNICA:<br />Para los que trabajen en el área quirúrgica es importante además de lo anterior, tomar en cuenta los siguientes aspectos:<br />a) La nota preoperatorio: debe ser elaborada por el médico que va a intervenir al paciente, debe incluir:<br /> el diagnóstico,<br />la fecha de la cirugía, <br />el plan, <br />el riesgo según la valoración del internista y <br />Las órdenes especiales preoperatorias. <br />Se puede incluir el pronóstico y la valoración del anestesiólogo.<br />14<br />
  15. 15. HISTORIA CLÍNICA:<br />b) La hoja postoperatoria: elaborada por el cirujano que intervino al paciente y debe contener como mínimo los siguientes datos reunidos en lo que se conoce como Protocolo quirúrgico:<br /> Diagnóstico preoperatorio<br /> Operación planeada<br /> Operación realizada<br /> Diagnóstico postoperatorio<br /> Descripción de la técnica Quirúrgica<br /> Conteo del material<br /> Incidentes y accidentes<br /> Cuantificación del sangrado<br /> Ayudantes, instrumentistas, circulantes, anestesistas.<br />Estado Postquirúrgico inmediato<br />Órdenes Postoperatorias<br />Pronóstico<br />Si se envió piezas a patología y laboratorio<br />Hora, fecha, nombre completo del médico que realizó la cirugía<br />15<br />
  16. 16. Fin.<br />16<br />

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