Historia clínica .

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Historia clínica .

  1. 1. SemiopatologíaHistoria Clínica Dr. Mario E. García Dr. Pablo Hidalgo
  2. 2. Historia ClínicaDefinición: Desde el punto de vista de la legislación y la ética se define la historia clínica como: “Documento fundamental en que se registra la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el profesional obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes”.
  3. 3. Historia ClínicaAlcances:La información obtenida y ordenada en la historia clínicatiene diversas finalidades e implicancias: Médico asistencial: permite ser evaluada y consultada en el tiempo por el profesional e informa al resto del equipo profesional. Gestión, administración y mejora continua de la calidad, calidad permite evaluar calidad en la atención y relacionarla con el costo. Docencia e investigación; debe servir para mejorar el investigación conocimiento de las enfermedades. Epidemiología: determina incidencia, prevalencia, etc. Médico legal: determinante en instancias judiciales.
  4. 4. Historia Clínica:Connotación Medico-Legal A lo largo de los años, la historia clínica paso de ser un documento médico - asistencial a un documento médico – legal, puesto que no solo describe los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas por el médico, sino que se convierte además en la única prueba objetiva para poder valorar una determinada conducta desde el punto de vista medico-legal frente a la presunción de mala praxis.
  5. 5. Historia Clínica:Partes Anamnesis: Datos de filiación. (datos Motivo de consulta. subjetivos ) Enfermedad actual. Antecedentes personales y heredofamiliares Examen físico (datos Pruebas y exámenes complementarios objetivos). Inter consultas Diagnósticos: inferir pronóstico y prescribir el tratamiento. Tratamiento instaurado. Epicrisis.
  6. 6. Historia ClínicaResumiendo: Los cinco componentes principales de la historia clínica son: 1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente. 2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias. 3. Diagnóstico: 4. Pronóstico: 5. Tratamiento:
  7. 7. HistoriaClínica
  8. 8. Historia ClínicaAnamnesis  En medicina se acepta que anamnesis es el término empleado para referirse a la información proporcionada por el propio paciente, al médico durante una entrevista clínica.  Por ellos también se la denomina interrogatorio, el cual debe ser ordenado para evitar omisiones importantes.  Se interroga, se escucha y se observa. Jiménez Díaz decía que antes de la inspección, percusión y auscultación, el medico ha de saber efectuar la “escuchación”.
  9. 9. Historia ClínicaAnamnesis I. Datos de filiación:  Nombre y Apellido y Nacionalidad: puede orientar al origen étnico.  Documento de identidad: Identificación.  Domicilio – Teléfono: patología geográfica y contacto.  Obra Social - Nº de afiliado: Costos de la atención.  Estado civil: entorno del afiliado.  Edad y sexo: frecuencia de enf. de acuerdo a estas variables  Ocupación: enfermedades profesionales.  Religión: implicancias en el tratamiento.
  10. 10. Historia ClínicaAnamnesis II. Motivo de consulta o internación: Mención de los signos y/o síntomas por los que consulta el paciente. Su finalidad es dar en pocas palabras una orientación. Ej.: Tos, fiebre, expectoración. Distensión abdominal y vómitos Dolor y parestesias en MI III. Enfermedad actual: Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el paciente nos refirió en el Motivo de la consulta, así como otros que pudieran aparecer, inclusive datos negativos.
  11. 11. Historia ClínicaAnamnesis III. Enfermedad actual: 1 ° pregunta: ¿cuándo? Enf. Aguda, sub aguda o crónica 2 ° pregunta ¿cómo? Súbito o lentamente y evolución posterior: • en crisis, • periódica, • con brotes y remisiones o • progresiva 3° precisar para c/ síntoma: localización- topografía- tipo- intensidad- circunstancias- factores de alivio o agravamiento – propagación- asociación con otros síntomas – terminación.
  12. 12. Historia ClínicaAnamnesis III. Enfermedad Actual: Localización Topografía Terminación Tipo Asociación Síntoma Intensidad Propagación Factores de alivio o Circunstancias agravación
  13. 13. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes Personales Corresponden a todo antecedente propio del paciente, incluyendo hechos fisiológicos y patológicos. Entre ellos encontramos:  Antecedentes Generales: nacimiento, peso al nacer, dentición, deambulación, marcha , lenguaje, nivel de instrucción , etc.  Enfermedades de la infancia: sarampión rubeola, varicela, parotiditis, etc.
  14. 14. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes Personales  Antecedentes Clínicos; Quirúrgicos ; Traumatológicos: En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida en forma cronológica. Si en la anamnesis anterior, se mencionó alguna enfermedad del paciente, en ésta sección se vuelcan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en ésta parte se precisa desde cuándo, cómo ha evolucionado y con qué se trata. Así mismo si tiene algún otro tratamiento farmacológico prescripto, o si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en ésta sección.
  15. 15. Historia clínicaAnamnesis IV Antecedentes Personales  Antecedentes Alérgicos: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Se deben investigar:  Medicamentos: antibióticos, DAINE, medios radiológicos, etc.  Alimentos: mariscos, pescados, nueces, maníes, huevos, leche, etc.  Sustancias que están en el ambiente: pólenes, perfumes, etc.  Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
  16. 16. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes Personales  Antecedentes gineco-obstétricos: gineco-obstétricos  Edad de la primera menstruación (menarca).  Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).  Características de las menstruaciones: días de duración, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUM).  Información de los embarazos: números, partos, abortos, dificultades, etc
  17. 17. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes Personales Antecedentes gineco-obstétricos. Métodos anticonceptivos utilizados. Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía). Actividad sexual, comportamiento sexual (promiscuidad, homosexualidad, etc.).
  18. 18. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes Personales  Inmunizaciones.  Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.  Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.  En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación.
  19. 19. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes Personales  Antecedentes socio - económicos:  En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor.  La intención es evaluar y comprender cómo lo afecta su enfermedad y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.  Composición familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud que dispone, etcétera.
  20. 20. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes Personales  Hábitos fisiológicos: Apetito: hiperorexia, hiporexia, anorexia. Dieta, mixta balanceada, des balanceada, carente. Sed: eudipsia, hiperdipsia, adipsia. Peso habitual. Sueño. Diuresis; Catarsis.  Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, medicamentos, xantinas, tóxicos.
  21. 21. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes Personales Hábitos tóxicos:  El hábito de fumar (tabaquismo). cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando.  Si dejó de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta información es usando el índice "paquetes- año". (número de cigarrillos fumados al día) x (número de años de consumo) 20 Un índice de < 5 = consumo acumulado leve. de 5 a 15 = consumo acumulado moderado. >15 = consumo acumulado grave.
  22. 22. Historia clínicaAnamnesis Globalmente podemos decir que el fumador presenta : • 10 veces mayor riesgo de neoplasias. • 6 veces mayor riesgo de EPOC. • 2 veces mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. • 5 a 10 años menos de vida – • Muerte prematura- • Invalidez.
  23. 23. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes Personales Hábitos tóxicos:  La ingesta de bebidas alcohólicas: cantidad diaria de alcohol ingerida. Se identifica: • El tipo de bebida alcohólica y • Las cantidades ingeridas al día. Lo ideal seria una U.B.E que equivale aprox. 13 gr. de alcohol puro.  Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
  24. 24. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes PersonalesHábitos tóxicos:La ingesta excesiva de xantinas, a través debebidas como: café, té o mate, cacao obebidas colas, producen trastornos gástricoscomo acidez , aumento de la diuresis, yestados nerviosos caracterizados por el insomnioy excitabilidad.Las bebidas mencionadas pueden provocardependencia en su consumo.
  25. 25. Historia clínicaAnamnesis IV. Antecedentes Personales Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. Prescripto o auto medicado ?. Se debe precisar: el nombre genérico y su nombre de fantasía: ej. Atorvastatina (Liparex 10 mg) la forma de administración: oral, EV, IM, inhalatorio y la frecuencia c/8 hs/ o 1 /día.
  26. 26. Historia clínicaAnamnesis V. Antecedentes Heredo-FamiliaresEn ésta sección se precisan enfermedades que presenten ohayan presentado familiares consanguíneos, ejemplo: Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Dislipemias. Antecedentes de enfermedades coronarias o cerebrovasculares. Asma. Cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon),
  27. 27. Historia clínicaAnamnesis V. Antecedentes Heredo-Familiares El riesgo de padecer problemas cardiovasculares es mayor:  Si un familiar masculino de primer grado (padre o hermano) ha sufrido un infarto antes de los 65 años.  Si un familiar femenino de primer grado (madre o hermana) ha sufrido un infarto antes de los 65 años.  Si el padre y la madre han sufrido problemas cardiovasculares antes de los 55 años, el riesgo del hijo se incrementa un 50 %.
  28. 28. Historia clínicaAnamnesis V. Antecedentes Heredo-Familiares• Hipertensión: Existe cierta predisposición familiar apadecerla. Además, esta demostrado que la hipertensión es unfactor de riesgo muy importante de infarto de miocardio,insuficiencia coronaria, angina de pecho y arritmias.• Hipercolesterolemia familiar: Uno de los factoreshereditarios de mayor riesgo cardiovascular.•Diabetes tipo II: También tiene un componente genético. Siuno de los padres tiene diabetes, el hijo contempla un altoriesgo de desarrollarla. Por ello, se aconseja realizar unestudio de prediabetes para extremar su control y vigilancia.
  29. 29. Historia clínicaAnamnesis V. Antecedentes Heredo-Familiares  En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad.
  30. 30. Historia clínicaAbreviada Conclusiones Preliminares Dependiendo de que el paciente este internado o sea ambulatorio, o que sea una urgencia(guardia); de la disciplina involucrada o del área del equipo de salud que se trate, la historia clínica podrá tener algunas características o matices especiales, denominándose por lo general H.C. abreviada.
  31. 31. Historia clínicaAbreviada FICHA / HOJA KINESICAForma parte de la Historia Clínica del enfermo, donde figuran: Los datos de filiación del paciente. El nombre del médico que lo deriva, con el diagnóstico, Pedido de evaluación y/ o terapéutico para cumplir en Sala de internación o Consultorio Externo. Compete al prestador kinesiólogo asentar en el inicio la evaluación estático - morfológica y las respuestas psicomotrices al plan de tratamiento con los agentes fisio – kinésicos y su dosificación.
  32. 32. Historia clínicaAbreviada FICHA / HOJA KINESICA  Debería obtenerse el consentimiento informado del paciente antes de iniciar el tratamiento.  Cada sesión de tratamiento quedará registrada, señalando su evolución.  Antes del Alta Médica, corresponderá un informe sobre el estado actual en lo que se refiere a su tratamiento kinesiológico .  Este informe será agregado a la historia clínica.
  33. 33. Historia clínicaAbreviada o ficha Kinésica CONSENTIMIENTO INFORMADO Algunos consideran que no es importante plasmar por escrito el consentimiento del paciente. "Si no está escrito, no existe". Es aconsejable en todos los casos dejar por escrito el acuerdo mutuo alcanzado, sobre todo cuando entre los componentes de la familia ó entre ellos y el enfermo, no hay un acuerdo total. Es recomendable que sea firmada por la persona responsable, y un testigo, ya que tiene valor evidencial para probar que se le explicó al paciente y a sus familiares la conducta terapéutica a seguir.
  34. 34. FIN… DIRECCION DEL BLOG : Semiopatologiamk . blogspot . com . arAquí encontrarán todos los teóricos dados enclase hasta la fecha y otra información deinterés .

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