Epoc caso clinico 2013

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Epoc caso clinico 2013

  1. 1. EPOC Dr. Mario Eduardo García
  2. 2. EPOC (caso clínico)  Descripción del caso Paciente varón de 62 años.  Motivo de consulta Tos, expectoración y disnea.  Enfermedad actual Cuadro de 3 días de evolución de tos con aumento de su expectoración habitual, siendo ésta de color amarillento, refiriendo además ruidos al respirar y un discreto aumento de la disnea. El paciente ha aumentado su medicación de Beta 2 de corta acción, aplicandose entre 4 y 6 veces al día, 2 inhalaciones de Salbutamol, no mejorando, por lo que acude a la consulta de su médico de Atención Primaria.
  3. 3. EPOC (caso clínico)  Antecedentes personales Fumador de 20 cigarrillos/día durante más de 40 años, hasta hace unos 3 años en que fuma entre 5 y 10 cigarrillos/día; en total, unos 45 paquetes/año. Bebedor ocasional en las comidas. Trabajó en el campo desde la juventud, y los últimos 14 años como portero en una empresa dedicada a la alimentación, donde continua en actividad.
  4. 4. EPOC (caso clínico)  Historia respiratoria Diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) hace 6 años. Tosedor y expectorador crónico habitual. En situación basal disnea para grandes esfuerzos grado 1/4. En tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inhaletas cada 8 horas), y también toma a demanda Beta 2 de corta duración (lo suele tomar 1 ó 2 veces al día, aunque pasa temporadas sin utilizarlo).
  5. 5. EPOC (caso clínico)  Historia respiratoria Suele presentar entre 1 y 3 agudizaciones al año, y en alguna ocasión aislada ha necesitado el empleo de corticoides orales. El pasado año tuvo 2 agudizaciones, siendo la última hace 6 meses, y fue tratado con un antibiótico, macrólido, durante 10 días, y se le añadió durante 20 días otro broncodilatador, Beta 2 de larga acción, Formoterol, con una posología de una inhalación cada 12 horas. Nunca ha ingresado, ni ha tenido que acudir a Urgencias de un centro hospitalario por este motivo.
  6. 6. EPOC (caso clínico)  Historia respiratoria En una espirometría basal practicada hace 2 meses presentaba los siguientes valores: * Capacidad vital (CV) 3050 (74%); * Volumen espiratorio máximo/segundo (VEMS ó FEV1 ) 1820 (63%); * FEV1/CV 60%; * Flujo mesoespiratorio (FME) 760 (46%). * Tras broncodilatación mejora el FEV1 un 7%. Tuvo 2 neumonías hace 4 y 15 años.
  7. 7. EPOC (caso clínico)  Otros antecedentes Antecedentes de HTA, para lo que toma enalapril 5 mg., un comprimido al día. Antecedentes de hernia de hiato, para lo que no toma medicación. Intervenido de 2 hernias inguinales y colecistectomizado.  Exploración física Paciente con buen estado general. Sin disnea en reposo. Auscultación pulmonar: 16 respiraciones por minuto; roncus en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. Abdomen: No megalias. Extremidades: No edemas.
  8. 8. EPOC
  9. 9. EPOC Tipo A: Pink Puffer Predomina la disnea. Escasa tos. Gases en sangre normales. Suelen ser delgados. Ruidos pulmonares alejados. Rx. Torax: signos de insuflación Pulmonar. Disminución de la vascularización. Tipo B: Blue Bloater Predomina la tos crónica, con abundante producción de esputo. Disnea leve. Pacientes obesos y cianóticos. Presentan roncus y sibilancias. Rx torax: aumento de la trama intersticial
  10. 10. EPOC EVOLUCIÓN: Estadio I: asintomático (20-30 años), el VEF1 se reduce progresivamente. Estadio II: VEF1 entre 35-50% del esperado, disnea de esfuerzo. Estadio III: VEF1 menor al 35%, paciente inválido respiratorio, disnea, restringe todas las actividades.
  11. 11. EPOC - Etiología
  12. 12. Prevalencia de tabaquismo en pacientes que concurren a Hospital El Carmen 39 28 33 Fumadores Ex-fumadores No Fumadores
  13. 13. E.P.O.C  La edad de comienzo del tabaquismo, en nuestro país, es de 14 años. La edad de consumo regular es de 18 años.  El 83 % de los fumadores comienza su adicción antes de los 20 años.
  14. 14. EPOC
  15. 15. E.P.O.C  El 90 a 95 % de la EPOC es secundaria a tabaquismo.  El tabaquismo es la principal causa de muerte ligado a enfermedad cardiaca, cáncer y EPOC.  La prevalencia de tabaquismo es de 25 a 37 % de la población general en nuestro país.
  16. 16. Anatomía patológica Bronquios Aumento proporción glándulas mucosas, engrosamiento capa muscular, infiltrado inflamatorio submucoso, atrofia cartilaginosa Engrosamiento de la pared y reducción de la luz de la vía aérea. Aumento del espesor de la capa glandular
  17. 17. Anatomía patológica Bronquiolos Aumendo de células caliciformes, metaplasia de cél escamosas, infiltrado inflamatorio (neutrófilos, linfocitos T, macrófagos Engrosamiento pared, distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar
  18. 18. Anatomía patológica Parénquima pulmonar. (Enfisema) Enfisema centroacinar La zona central del acino - bronquiolos respiratorios y conductos alveolares- están destruidos. Zona periférica intacta - alvéolos + frecuente, afecta fumadores Enfisema panacinar Todas las estructuras del acino están destruidas Déficit α 1 antitripsina Pulmón afectado homogeneo
  19. 19. Anatomía patológica Vasos sanguineos pulmonares Engrosamiento capa íntima Hipertrofia muscular arterias Muscularización de arteriolas
  20. 20. Fisiopatologia Disminución del flujo espiratorio * Aumento resistencia al flujo aéreo Disminución de la luz bronquial por engrosamiento de la pared Contracción de la musculatura lisa Pérdida del soporte elástico del parénquima alveolar * Disminución de elasticidad pulmonar * Alteración del intercambio gaseoso Desequilibrio en la relación V/Q Hipoxemia e hipercapnia
  21. 21. Fisiopatologia Alteraciones Mecánica Respiratoria Aumento ventilación para intercambio gases mas eficaz Aumento del Fr o Aumento del flujo inspiratorio Vaciado incompleto de los alvéolos Hiperinsuflación dinámica Presiones pulmonares + al final de espiración (PEEP) Fatiga del diafragma hipoventilación- hipercapnia
  22. 22. Fisiopatologia Alteraciones hemodinámicas Aumento Presión arteria pulmonar Corazón pulmonar
  23. 23. Clínica  Tos y espectoración – ↑ con la edad y años de exposición al tabaco – Tos crónica, se intensifica por la mañana al levantarse. – Esputo blanquecino, se expulsa en la 1ª hora de la mañana.  Infecciones bronquiales – + propensos. – ↑ tos y espectoración. – Cambios características del esputo.
  24. 24. Clínica  Disnea – Síntoma + característico – Se correlaciona con el grado de obstrucción al flujo aéreo  Sibilancias  Anorexia y pérdida de peso (avanzado)  Hemoptisis – Escasa cantidad – Presente infección bronquial
  25. 25. Examen Físico  Taquipnea  Hiperinsuflación torácica  Uso músculos respiratorios accesorios  Respiración paradójica  Movimiento hacia adentro de la pared abdominal superior  Timpanismo  MV disminuido  Espiración prolongada  Roncus y sibilancias
  26. 26. Exámen Físico  Ruidos cardíacos atenuados  Refuerzo del 2º tono pulmonar  Soplos insuf tricuspídea o pulmonar ( sobrecarga derecha)  Sigmos indicativos de cor pulmonare – Elevación pulso yugular – Hepatomegalia – Edema periférico
  27. 27. EPOC Practicas de diagnostico GASES EN SANGRE RX TAC HEMOGRAMA CULTIVO DE ESPUTO DOSAJE DE ALFA 1 ANTITRIPSINA ECG ECOGRAFIA ESTUDIO FUNCIONAL RESPIRATORIO
  28. 28. EPOC (caso clínico) ¿Qué opinión merece el cuadro de este paciente? El cuadro parece compatible con una agudización o exacerbación de su EPOC. Estas agudizaciones se caracterizan por una modificación de los síntomas de base del paciente, con un aumento de la disnea como síntoma principal.
  29. 29. EPOC (caso clínico) ¿Cuál es la incidencia de las agudizaciones? La incidencia entre 1 y 4 de estos procesos al año. El 80% de los pacientes con EPOC tienen en un año por lo menos una agudización. Predominio en los meses de invierno.
  30. 30. EPOC (caso clínico) ¿Existen factores de riesgo para una agudización? Los pacientes que tienen una mayor alteración funcional. Los que tienen comorbilidades, preferentemente cardiológicas. El mal estado del aparato odonto-estomatologco favorece infecciones respiratorias.
  31. 31. EPOC (caso clínico) ¿Cuáles son las causas de una agudización? Las infecciones pueden originar el 50% de estos cuadros, la tercera parte tienen un origen vírico. El fallo o descompensación cardiaca. Los problemas ambientales (inhalación de sustancias contaminantes y la variación climática). Tromboembolismo pulmonar. Drogas (hipnoticos y sedantes), Alteraciones nutricionales. Multifactorial.
  32. 32. EPOC (caso clínico) ¿Cuándo sospechamos que una agudización es infecciosa? La sospecha ha de ser siempre clínica: • Aumento de su disnea, junto con • Aumento del esputo y con un • Esputo amarillo o verdoso. • Ademas de otros sintomas como fiebre, astenia, analítica con leucocitosis y desviación izquierda, etc. El aumento de disnea, que es el síntoma principal de una agudización, si se da de forma aislada no es sinónimo de infección.
  33. 33. EPOC (caso clínico) ¿Cuáles son los microorganismos causantes de agudización? • Haemophilus influenzae es el agente bacteriano hallado en mayor número de casos. • Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. • Los virus pueden originar hasta la tercera parte de los casos • Los microorganismos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y, sobre todo, Chlamydia pneumoniae, pueden originar entre el 5 y 10%.
  34. 34. EPOC (caso clínico) ¿Cuáles son los microorganismos causantes de agudización? • Las bacterias Gram negativas, como las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, se dan fundamentalmente en pacientes que tiene una importante alteración funcional. En estos últimos pacientes pueden causar hasta el 20-25% de las agudizaciones. • P. aeruginosa es también una causa importante de agudización en pacientes con bronquiectasias, así como en los que han tenido más de 4 exacerbaciones en el último año.
  35. 35. EPOC (caso clínico) ¿Cuál sería la causa de la agudización del paciente del caso clínico? Por los datos que se refieren en la historia, parece que la causa más probable es una causa infecciosa, ya que el paciente tiene un esputo amarillo con aumento de la expectoración y con disnea. Se trata de un paciente que tiene un FEV1 > 50%, que en el último año tuvo 2 agudizaciones, y que tampoco tiene otras comorbilidades importantes, por lo que lo más probable es que los agentes productores de este cuadro sean H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis.
  36. 36. EPOC (caso clínico) ¿Habría que emplear pruebas complementarias en este paciente? Radiografía de torax, ya que el paciente puede tener una causa distinta a la agudización bronquial infecciosa, por ejemplo: un fallo cardiaco con edema agudo de pulmón, o un neumotórax. Espirometría cuando el paciente ha vuelto a una situación clínica de estabilidad, no se debe realizar de rutina en todo paciente EPOC, que presenta una agudización sin datos de gravedad.
  37. 37. ¡¡Gracias!! .... por NO fumar

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