The International Federation           of Head and Neck Oncologic Societies Current Concepts in Head and Neck Surgery and ...
Лучевая терапия               Общие положения       •  Лучевая терапия (ЛТ) самостоятельно либо с         другими методами...
Мукозит                Острые (ранние)                                   Острая                                  Кожная ре...
Острые осложнения           Мукозит2012
Мукозит       Симптомы        •  Интенсивная боль        •  Снижение приема пищи и жидкостей        •  Сложности с речью и...
Шкала для мукозитов полости рта             ВОЗ                                       Тяжелый мукозит                     ...
Мукозит            Клиническая характеристика       Степень I Безболезненные язвы, эритема,          или незначительная бо...
Мукозит        Клиническая характеристика  Степень II болезненная эритема, отек, или язвы       однако питание и глотание ...
Мукозит           Клиническая характеристика       Степень III Псевдомембранозная поверхность       Язвы, выраженная эрите...
Мукозит       Клинические характеристики            Степень IV Изъязвление Мукозит полости рта выраженный на столько, что ...
Мукозит       Подходы к лечению         •  Препараты, покрывающие слизистую         •  Методы очищения         •  Хлоргекс...
Острые кожные реакции2012
2012
2012
Механизм радио индуцированного позднего повреждения мягких тканей  Остеоцит                 Сосуды     Воспалительный     ...
Поздняя ксеростомия2012
Ксеростомия       Патогенез         –  Необратимое повреждение железистых клеток       Клинические характеристики         ...
Ксеростомия       Симптомы        •  Проблемы с едой, разговором и           глотанием        •  Taste disorders2012
Профилактические стратегии       IMRT / разработка конформного         пучка       Радиопротекторы        •  Амифостин    ...
Опухоль                          Доза                          Ткани       Стандартная                Модулированная по   ...
Сохраняющая	  паротидные	  железы	  модулированная	  по	  интенсивности	  лучевая	  терапия	  против	  стандартной	  ЛТ	  ...
Ксеростомия             Лечение•  Увлажнители•  Вкусовая стимуляция•  Применение лекарств•  Перемещение   поднижнечелюстно...
Поздний радиационный              кариес2012
Радиационный кариес       Патогенез         •  Переход на кариесогенную микрофлору            и условия ксеростомии       ...
Поздний тризм2012
Тризм       •  Более характерен для высоких задних        полей облучения       –  Поскольку жевательные мышцы        нахо...
Тризм       Патогенез         •  Прямое воздействие облучения на мышцы и/          или височно-нижнечелюстной сустав      ...
Поздние         радиоиндуцированные       злокачественные опухоли2012
Поздние постлучевые осложнения                   Появляются при   Отсутствуют       превышении                   пороговой...
Поздние постлучевые осложнения                Ксеростомия               Фиброз мягких                  тканей             ...
Опухоли,	  ассоциированные	  с	  облучением	   Критерии	   •  Облучение	  в	  анамнезе	   •  В	  пределах	  поля	      обл...
Поздний       остеорадионекроз2012
Данные       •  Разрушительное осложнение ЛТ,        лечение которого может оказаться        более сложным, чем самой опух...
Остеонекроз является клиническим состоянием, при которомбезжизненная облученная кость выступает сквозь покрывающую кожу  и...
Остеонекроз, возможно, является самым страшным поздним   осложнением лучевой терапии, поражающим нижнюю         челюсть ча...
Этиология остеонекроза2012
Pathophysiology of Osteoradionecrosis.       Прямой лучевой эффект на нормальные ткани         может быть смертельным или ...
Облученная нижнечелюстная кость, надкостница и            покрывающие мягкие ткани подвергаются        гиперемии, воспален...
3 “Г” Условия и лучевой              остеонекрозГиповаскуляризация       Гипоксия         Гипоцеллюлярность               ...
Частота лучевого остеонекроза значительно варьирует среди разных   исследований и составляет от 1 до 40% среди пациентов, ...
Частота лучевого остеонекрозаГоды исследования     Автор                          К-во пациентов       ЛОН           % 201...
Общая частота лучевого остеонекроза у облученных                              пациентов                              С 199...
• При лучевом остеонекрозе также наблюдается       широкий спектр тяжести заболевания       • Встречается редко при дозе о...
Факторы, влияющие на развитие остеонекроза                   1. Поле облучения2012                                  Thorn ...
2. Доза облучения          Суммарная доза превышающая 64 Гр привела в 95%       случаев к развитию лучевого остеонекроза н...
3. Время после лучевой терапии            Большинство случаев лучевых остеонекрозов нижней челюсти             появляется ...
4. Варианты фракционирования лучевой терапииОбычное фракционирование и суммарная доза 67,0-72,0 Гр: ЛОН 20,1%Гиперфракцион...
5. Вид лучевой терапии Сообщается, что брахитерапия является причиной развития самогобольшого количества случаев лучевого ...
Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ)     Конформная лучевая терапия сокращает дозу облучения кости      ...
Удаление зубов после лучевой                 терапии2012
Удаление и остеонекрозТрадиционные представления       •  При удалении зубов после лучевой        терапии риск развития ЛО...
Удаление зубов и зубные заболевания в области облучения считаются   существенным фактором риска развития лучевого остеонек...
Удаление	  зубов	  у	  пациентов	  поле	  лучевой	          терапии	  области	  головы	  и	  шеи:	  ретроспективный	      ...
Удаление	  зубов	  связанное	  с	  лучевой	  терапией	  на	  область	  головы	  и	  шеи:	  десятилетний	  опыт	  одного	  ...
Частота ЛОН нижней челюсти                            Угол                            12%                     Тело        ...
2012
Классификация лучевого остеонекроза         нижней челюсти2012
Существует несколько классификаций лучевого остонекрозанижней челюсти и все они стадируют заболевание в соответствии  с тя...
Поздние	  костные	  осложнения	  в	          соответствии	  с	  RTOG	          	          	          Балл	  	  	  	  	  	 ...
Epstein	  и	  соавт.	  Клиническая	  классификация	         постлучевого	  остеонекроза	  нижней	  челюсти	               ...
Стадия I       Поверхностное        изъязвление2012     Открытый       кортикальный         слой кости    Schwartz HC and ...
Стадия II       Открытая кость +       изменения мягких2012        тканей                          Schwartz HC and Kagan A...
Стадия III     Полость/Фистула     Патологический2012         перелом                       Schwartz HC and Kagan AR, Am J...
Ведение раннего и       позднего остеонекроза2012
Роль гипербарической оксигенации2012
Роль гипербарической оксигенацииГипербарическая оксигенация предполагает доставку 100% кислородапод высоким давлением в сп...
Большинство литературных данных указывает, что       гипербарическая оксигенация не влияет наопухолевый рост – не подавляе...
Тем не менее, общепринято мнение, что         гипербарическая оксигенация имеет       значимых клинических преимуществ и н...
Приверженцы ГБО придерживаются точки зрения, что ГБО представляет  единственный метод лечения лучевого остеонекроза. ГБО м...
Роль гипербарической оксигенации  ГБО используется как дополнительная консервативная мера         наряду с антибиотиками и...
Роль ГБО в лечении                        остеонекроза.                 Протокол Маркса (1982)2012       Gal TJ et al, Arc...
Использование ГБО в лечении лучевого остеонекроза, не смотря на егоширокое применение, является больше теоретическим или п...
Роль ГБО в         лечении лучевого           остеонекроза.            Исследование             Annane et al              ...
Исследование было прекращено досрочно из-за неспособностипродемонстрировать положительный эффект ГБО по сравнению с плацеб...
Исследование Annane получило сильную критику и       недоверие ряда авторов, которые утверждали, что оно       нарушает эт...
Хотя когорта пациентов была маленькой, похоже,       что ГБО принесла мало пользы. ГБО требуетсяпациентами и имеет финансо...
Поэтому ГБО остается неэффективной в качестве         самостоятельного лечения либо как надежного дополнения. Многообразие...
Использование и эффективность ГБО до удаления               зубов обсуждалась в литературе. Те, кто выступали против испол...
Использование ГБО перед установкой имплантов  также служило предметом дебатов. Использование     ГБО может снизить количес...
Лечение раннего и       позднего остеонекроза2012
Установившийся ЛОН спонтанно не                 регрессирует.        Он либо стабилизируется либо            постепенно ух...
2012
2012
2012
Одним из неблагоприятных факторов, которыйреализуется в развитии ЛОН, является радиационно-     индуцированных фиброз (РИФ...
Это лечение применялось к 18 пациентам с распространенным                     остеонекрозом, у 16 (89%) наблюдалось восста...
Выбор лечения при ЛОН         Стадия I Поверхностное изъязвлениеОткрытый кортикальный слой           кости                ...
Стадия I: Выполните 30 ГБО сеансов (1 сеанс в день, понедельник-              пятница) до 2,4 атмосфер в течение 90 минут....
Выбор лечения при ЛОН           Стадия II       Открытая кость +       изменения мягких            тканей                 ...
Стадия II: Провести трансоральную       секвестэктомию с первичным закрытием       раны с последующей ГБО до 40 сеансов.  ...
Выбор лечения при ЛОН              Стадия III          Полость/Фистула       Патологический перелом                       ...
2012
Стадия III: Провести чрезкожную резекцию нижней челюсти,закрытие раны и фиксацию мандибулы наружным фиксатором или  2012  ...
Единственным эффективным лечением         распространенного (стадия III) лучевого          остеонекроза нижней челюсти явл...
Консервативные меры, такие как ограниченная        некрэктомия и ГБО, могут быть эффективными для       профилактики прогр...
Пациенты с изначально распространенным        заболеванием (стадии II или III) не отвечают на       ГБО или консервативное...
Лучевой	  остеонекроз	  нижней	          челюсти:	  результаты	  лечения	  и	              факторы,	  влияющие	  на	      ...
Методы лечения       	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  Лечение	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	...
Лечение	  распространенного	  лучевого	  остеонекроза	     нижней	  челюсти	  с	  радикальной	  резекцией	  и	   немедленн...
Методы реконструкции в лечении тяжелого (стадия III)       лучевого остеонекроза нижней челюсти       1. Лучевой костно-ко...
Роль	  костно-кожного лоскута       предплечья в лечении лучевого       остеонекроза нижней челюсти	  2012                ...
2012
2012
2012
2012
2012
Методы реконструкции в лечении тяжелого (стадия       III) лучевого остеонекроза нижней челюсти        1. Лучевой костно-к...
Резекция и немедленная микрососудистая       реконструкция в лечении лучевого       остеонекроза нижней челюсти2012       ...
2012
2012
2012
2012
2012
Методы реконструкции в лечении тяжелого (стадия       III) лучевого остеонекроза нижней челюсти        1. Лучевой костно-к...
•  Подвздошный гребень (DCIA)       •  Лопатка       •  Широчайшая мышца спины       •  Прямая мышца живота       •  Латер...
Уровень послеоперационных осложнений во       время хирургического лечения лучевого  остеонекроза нижней челюсти чрезвычай...
Лучевой остеонекроз нижнейчелюсти: результаты лечения ифакторы, влияющие напрогрессирование остеонекроза2012
Влияние предварительной ГБО терапии наразвитие осложнений после микрососудистойреконструкции при распростаненном лучевомос...
Лечение лучевого остеонекроза нижней челюсти: анализ доказательной базы2012
Заключение       •  Ранний ЛОН может лечиться консервативно       •  Успешное лечение распространенного ЛОН         зависи...
Вопрос о применении ГБО перед лечением       или в послеоперационный период, или       отказе от нее, остается не отвеченн...
Выводы  •    Комбинированный метод лечения рака ротовой полости       связан с многочисленными ранними и поздними эффектам...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Осложнения при лучевой терапии, A. Rapidis

3,892 views
3,421 views

Published on

Published in: Health & Medicine
1 Comment
6 Likes
Statistics
Notes
  • dobriy den',ne mogli li Vi vislat' vashu prezentasiyuy mne na e-mail. Ya pitalsia eio zagruzit', no ne smog. Zaraneie spasibo. Yuriy.
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
3,892
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
37
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
1
Likes
6
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Осложнения при лучевой терапии, A. Rapidis

  1. 1. The International Federation of Head and Neck Oncologic Societies Current Concepts in Head and Neck Surgery and Oncology 2012Осложнения лучевой терапии Александер Рапидис
  2. 2. Лучевая терапия Общие положения •  Лучевая терапия (ЛТ) самостоятельно либо с другими методами используется для лечения значительного количества пациентов с распространенным раком полости рта •  Терапевтическая доза 50-70 Гр подводится к опухоли извне •  Как правило, подводится разовая доза в 200 мГр/сут, до достижения суммарной дозы2012
  3. 3. Мукозит Острые (ранние) Острая Кожная реакция Инфекция Хроническая КсеростомияОсложнения ЛТ Полость рта Лучевой кариес Хронические (поздние) Тризм Радио индуцированные опухоли Остеорадионекроз 2012
  4. 4. Острые осложнения Мукозит2012
  5. 5. Мукозит Симптомы •  Интенсивная боль •  Снижение приема пищи и жидкостей •  Сложности с речью и глотанием •  Его интенсивность может требовать прекращения лечения2012
  6. 6. Шкала для мукозитов полости рта ВОЗ Тяжелый мукозит полости рта Степень 0 1 2 3 4 Нет Болезненность Эритема, Язвы, Мукозит, при +/– эритема язвы выраженная котором эритема питание Отсутствие Пациент невозможно изъязвления глотает Пациент не твердую может пищу проглотить твердую пищу2012
  7. 7. Мукозит Клиническая характеристика Степень I Безболезненные язвы, эритема, или незначительная болезненность in the absence of ulcers2012
  8. 8. Мукозит Клиническая характеристика Степень II болезненная эритема, отек, или язвы однако питание и глотание возможны2012
  9. 9. Мукозит Клиническая характеристика Степень III Псевдомембранозная поверхность Язвы, выраженная эритема. Пациент не может проглотить твердую пищу2012
  10. 10. Мукозит Клинические характеристики Степень IV Изъязвление Мукозит полости рта выраженный на столько, что питание не представляется возможным2012
  11. 11. Мукозит Подходы к лечению •  Препараты, покрывающие слизистую •  Методы очищения •  Хлоргексидин •  Рекомбинантный фактор роста кератиноцитов •  GMCSF (Комбинированное лечение)2012 •  Талидомид? •  Лазерная терапия низкого уровня?
  12. 12. Острые кожные реакции2012
  13. 13. 2012
  14. 14. 2012
  15. 15. Механизм радио индуцированного позднего повреждения мягких тканей Остеоцит Сосуды Воспалительный Мягкие ткани инфильтрат ↑проницаемости ↓перфузии/оксигенации Фибробласт Цитокины   СеквестрОстеонекроз Коллаген ↑ ECF марицы2012 ФИБРОЗ
  16. 16. Поздняя ксеростомия2012
  17. 17. Ксеростомия Патогенез –  Необратимое повреждение железистых клеток Клинические характеристики –  У 50% снижается саливация через 1 неделю после облучения –  75% снижается через 6 недель –  95% снижается через годы –  Густая тягучая слюна –  Candida albicans инфекция2012 –  Дисфагия / одинофагия
  18. 18. Ксеростомия Симптомы •  Проблемы с едой, разговором и глотанием •  Taste disorders2012
  19. 19. Профилактические стратегии IMRT / разработка конформного пучка Радиопротекторы •  Амифостин •  Антиоксиданты Стимуляция саливации •  Пилокарпин; цевимелин; вкусовая;2012 •  другие агенты
  20. 20. Опухоль Доза Ткани Стандартная Модулированная по лучевая терапия интенсивности ЛТ (IMRI)2012
  21. 21. Сохраняющая  паротидные  железы  модулированная  по  интенсивности  лучевая  терапия  против  стандартной  ЛТ  при  раке  головы  и  шеи  (PASPORT):  фаза  3    мультицентрового  рандомизированного  исседования   Сохранение околоушных слюнных желез с Модулированной по интенсивности ЛТ (IMRT) существенно уменьшает частоту развития ксеростомии и приводит к восстановлению саливации и улучшению объединенного показателя качества жизни. Таким образом подтверждается значительная роль IMRT в лечении плоскоклеточных карцином головы и шеи.2012 www.thelancet.com/oncology Published online January 13, 2011
  22. 22. Ксеростомия Лечение•  Увлажнители•  Вкусовая стимуляция•  Применение лекарств•  Перемещение поднижнечелюстной железы•  Трюки и маневры в2012 повседневной жизни
  23. 23. Поздний радиационный кариес2012
  24. 24. Радиационный кариес Патогенез •  Переход на кариесогенную микрофлору и условия ксеростомии Клиническая характеристика •  Распад шейки, острия и режущего края зуба •  Разрушение коронки зуба2012
  25. 25. Поздний тризм2012
  26. 26. Тризм •  Более характерен для высоких задних полей облучения –  Поскольку жевательные мышцы находятся в поле (10%) •  Сохранение венечного отростка •  Усугубляется сопутствующей химиотерапией2012
  27. 27. Тризм Патогенез •  Прямое воздействие облучения на мышцы и/ или височно-нижнечелюстной сустав Клиническая характеристика •  Ограниченная подвижность Лечение •  Превентивные упражнения2012 •  Терапевтическая профилактика токоферолом, пентоксифилином
  28. 28. Поздние радиоиндуцированные злокачественные опухоли2012
  29. 29. Поздние постлучевые осложнения Появляются при Отсутствуют превышении пороговой дозы, тяжесть ↑ с дозой Могут появится при любой дозе облучения Вероятность появления, а не тяжесть, ↑ с дозой2012 Увеличение дозы ЛТ
  30. 30. Поздние постлучевые осложнения Ксеростомия Фиброз мягких тканей Остеорадионекр оз Радиоиндуцированные опухоли2012 Увеличение дозы ЛТ
  31. 31. Опухоли,  ассоциированные  с  облучением   Критерии   •  Облучение  в  анамнезе   •  В  пределах  поля   облучения   •  Разная  гистология   •  Латентный  период   около  5  лет   2012
  32. 32. Поздний остеорадионекроз2012
  33. 33. Данные •  Разрушительное осложнение ЛТ, лечение которого может оказаться более сложным, чем самой опухоли •  Клинической определение: Нежизнеспособная облученная кость, которая > 6 мес. выступает сквозь2012 покрывающие ее слизистую или кожу
  34. 34. Остеонекроз является клиническим состоянием, при которомбезжизненная облученная кость выступает сквозь покрывающую кожу или слизистую в течении 3 месяцев без тенденции к заживлению 2012 Marx RA, J Oral Maxillofac Surg 1983
  35. 35. Остеонекроз, возможно, является самым страшным поздним осложнением лучевой терапии, поражающим нижнюю челюсть чаще, чем остальные кости головы и шеи. 2012
  36. 36. Этиология остеонекроза2012
  37. 37. Pathophysiology of Osteoradionecrosis. Прямой лучевой эффект на нормальные ткани может быть смертельным или близким к смертельному Летальное повреждение вызывается ионизацией ДНК, что препятствует клеточной репликации и проявляется смертью ткани Сублетальное повреждение может вызвать клеточные мутации, что приводит к развитию2012 неоплазий в будущем
  38. 38. Облученная нижнечелюстная кость, надкостница и покрывающие мягкие ткани подвергаются гиперемии, воспалению и развитию эндартериита. Это неизбежно приводит к развитию тромбоза, клеточной смерти, прогрессивному снижению васкуляризации и фиброзу.2012
  39. 39. 3 “Г” Условия и лучевой остеонекрозГиповаскуляризация Гипоксия Гипоцеллюлярность Повреждение ткани (обычно) Отторжение тканей/ не заживающая рана2012
  40. 40. Частота лучевого остеонекроза значительно варьирует среди разных исследований и составляет от 1 до 40% среди пациентов, которые получали лучевую терапию на область головы и шеи. Тяжелые костные осложнения после ЛТ в университете Флориды Тяжелые костные осложнения Первичный очаг К-во пациентов К-во пациентов %Диафрагма полости ртаЗыкОбласть миндалинОснование языкаМягкое небоСтенка глоткиТ1-Т2 грушевидный синусТ3 голосовые связкиПреддверие гортани Mendenhall WM J Clin Oncol 2004 Частота лучевого остеонекроза в зависимости от пола Пациенты, получающие Пациенты с ЛОН % лучевую терапию Мужсины 2012 Женщины Всего Reuther et al, Int J Oral Maxillofac Surg 2003
  41. 41. Частота лучевого остеонекрозаГоды исследования Автор К-во пациентов ЛОН % 2012 S. Vudiniabola, C. Pirone, J. Williamson, A. N. Goss: Hyperbaric oxygen in the therapeutic management of osteoradionecrosis of the facial bones. Int. J. Oral Maxillofae. Surg. 2000; 29: 435-438.
  42. 42. Общая частота лучевого остеонекроза у облученных пациентов С 1997 года К-во пациентов Случаи ЛОН Исследование2012 Всего M.J. Wahl, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 64:3, 661–9, 2006
  43. 43. • При лучевом остеонекрозе также наблюдается широкий спектр тяжести заболевания • Встречается редко при дозе облучения меньше 60Гр • Чаще встречается при использовании брахитерапии • Нижняя челюсть должна быть в объеме облучения • Удаление зубов, операция или травма обычно сопровождают его начало • Может присутствовать вторичная инфекция2012
  44. 44. Факторы, влияющие на развитие остеонекроза 1. Поле облучения2012 Thorn JJ et al, J Oral Maxillofac Surg 2000
  45. 45. 2. Доза облучения Суммарная доза превышающая 64 Гр привела в 95% случаев к развитию лучевого остеонекроза нижней челюсти в когорте из 80 пациентов Суммарная  доза  у  80  пациентов  с  ЛОН                  СОД  (Гр)                                                                                    К-­‐во  пациентов   Thorn JJ et al, J Oral Maxillofac Surg 2000 Частота ЛОН в соответствии с общей лучевой дозой Curi MM and Lauria L, J Oral Общая доза К-во случаев ЛОН Maxillofac Surg 19972012
  46. 46. 3. Время после лучевой терапии Большинство случаев лучевых остеонекрозов нижней челюсти появляется через 2-5 лет после окончания лучевой терапии Годы   Thorn JJ et al; J Oral Maxillofac Surg 2000Интервал  между  окончанием  лечения  и  началом  осложнений  со  стороны  кости  нижней  челюсти   Время  (мес)   К-­‐во  пациентов  с   осложнениями   2012 Fujita M et al, Int J Rad Oncol Biol Phys 1996
  47. 47. 4. Варианты фракционирования лучевой терапииОбычное фракционирование и суммарная доза 67,0-72,0 Гр: ЛОН 20,1%Гиперфракционирование и суммарная доза 72,0-78,8 Гр: ЛОН 6,6% 2012 Studer G et al, Strahlenther Onkol 2004
  48. 48. 5. Вид лучевой терапии Сообщается, что брахитерапия является причиной развития самогобольшого количества случаев лучевого остеонекроза нижней челюсти2012 Miura M et al, Int J Radiation Oncology Biol Phys 1998
  49. 49. Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ) Конформная лучевая терапия сокращает дозу облучения кости нижней челюсти, если нижняя челюсть не является объектом лечения 2012 Claus F et al, Oral Oncology 2002
  50. 50. Удаление зубов после лучевой терапии2012
  51. 51. Удаление и остеонекрозТрадиционные представления •  При удалении зубов после лучевой терапии риск развития ЛОН удваивается •  Удаление зубов перед лучевой терапией ассоциируется с более низким риском ЛОН •  Риск развития ЛОН сохраняется годами и2012 сниженная способность к заживлению может считаться постоянной
  52. 52. Удаление зубов и зубные заболевания в области облучения считаются существенным фактором риска развития лучевого остеонекроза. ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ЛОН У 80 ПАЦИЕНТОВ Удаление зубов Операция Повреждение протезом Спонтанное развитие Thorn JJ et al, J Oral Maxillofac Surg 2000 2012 Støre G et al, Clin Otolaryngol 2002
  53. 53. Удаление  зубов  у  пациентов  поле  лучевой   терапии  области  головы  и  шеи:  ретроспективный   анализ  протоколов,  критериев  и  конечных   результатов  Мемориального  центра  имени   Слоана  Кетерина   Около 85% из 1 194 облученных пациентов, которые наблюдались в МЦСК с 1988 по 2001гг. не нуждались в удалении зубов для профилактики ЛОН. Наш ретроспективный обзор данных показывает, что только у 11 из 1 194 пациентов (0,92%) развился ЛОН, включая 4 пациентов (2,14%), которым было выполнено удаление зубов в МЦСК, что значительно2012 ниже, чем сообщается в лите6ратуре
  54. 54. Удаление  зубов  связанное  с  лучевой  терапией  на  область  головы  и  шеи:  десятилетний  опыт  одного  учреждения   В завершении, представленное исследование демонстрирует низкую распространенность ЛОН, связанного с экзодонтией: только 2 случая ЛОН (0.5%) ассоциированных с удалением зубов среди1647 выполненных перед радиотерапией экзодонтийи 1 Случай ЛОН (1.7%) среди 290 экзодонтий после2012 облучения Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:e1-e6
  55. 55. Частота ЛОН нижней челюсти Угол 12% Тело Подбородок 86% 2%2012
  56. 56. 2012
  57. 57. Классификация лучевого остеонекроза нижней челюсти2012
  58. 58. Существует несколько классификаций лучевого остонекрозанижней челюсти и все они стадируют заболевание в соответствии с тяжестью признаков и симптомов в стадиях, степенях или ЛОН  системы  стадирования   Автор                                                                          Дата          Стадии        Основа  стадирования   Ответ на гипербарическую терапию Клинические и инструментальные находки Протяженность экспозиции кости и необходимость лечения Комбинация радиологических и клинических параметров Повреждение кости Прогрессирование заболевания Смещение  парадигмы  ведения  лучевого  остеонекроза  нижней  челюсти   2012
  59. 59. Поздние  костные  осложнения  в   соответствии  с  RTOG       Балл                Осложнение     Нет   Бессимптомное,  без  замедления   роста,  снижение  плотности  кости   Умеренная  боль  или  болезненность,   замедление  роста,  неравномерный   склероз  кости   Выраженная  боль  или   болезненность,  полная  остановка   роста  кости,  полный  склероз  кости   Некроз,  спонтанные  переломы    2012 RTOG: Онкологическая радиационная группа Jereczek-Fossa BA and Orecchia R, Cancer Treatment Reviews 2002
  60. 60. Epstein  и  соавт.  Клиническая  классификация   постлучевого  остеонекроза  нижней  челюсти   Стадия  І                                          Заживший,  разрешенный                                                                                (А)  Без  патологического  перелома                                                                                (В)  Патологический  перелом   Стадия  ІІ                                      Хроническое  персистентный  (без   прогрессирования)    (А)  Без  патологического  перелома                                                                                  (В)  Патологический  перелом   Стадия  ІІІ                                          Активный  прогрессирующий                                                                                  (А)  Без  патологического  перелома                                                                                  (В)  Патологический  перелом  2012 Epstein J et al, Oral Surg 1997
  61. 61. Стадия I Поверхностное изъязвление2012 Открытый кортикальный слой кости Schwartz HC and Kagan AR, Am J Clin Oncol 2002
  62. 62. Стадия II Открытая кость + изменения мягких2012 тканей Schwartz HC and Kagan AR, Am J Clin Oncol 2002
  63. 63. Стадия III Полость/Фистула Патологический2012 перелом Schwartz HC and Kagan AR, Am J Clin Oncol 2002
  64. 64. Ведение раннего и позднего остеонекроза2012
  65. 65. Роль гипербарической оксигенации2012
  66. 66. Роль гипербарической оксигенацииГипербарическая оксигенация предполагает доставку 100% кислородапод высоким давлением в специальных камерах. Давление кислорода в дыхательных путях пациента, как правило, в 2,4 раза выше, чем атмосферное давление и может быть выше, чем в 3 раза. 2012
  67. 67. Большинство литературных данных указывает, что гипербарическая оксигенация не влияет наопухолевый рост – не подавляет и не стимулирует2012
  68. 68. Тем не менее, общепринято мнение, что гипербарическая оксигенация имеет значимых клинических преимуществ и не2012 улучшает выживаемость
  69. 69. Приверженцы ГБО придерживаются точки зрения, что ГБО представляет единственный метод лечения лучевого остеонекроза. ГБО может остановитьлучевые изменения тканей путем создания резкого градиента кислорода между нормальными и облученной тканями, вызывая диффузию кислорода пострадавшую область.2012
  70. 70. Роль гипербарической оксигенации ГБО используется как дополнительная консервативная мера наряду с антибиотиками и ирригацией с 1960-х годов. Согласно теории Маркса остеонекроз является результатом гипоксии, обеднения клетками и гиповаскулярности. ГБОвероятно, увеличивает подачу кислорода в гипоксических тканях, стимулирует пролиферацию фибробластов и ангиогенез. 2012
  71. 71. Роль ГБО в лечении остеонекроза. Протокол Маркса (1982)2012 Gal TJ et al, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003
  72. 72. Использование ГБО в лечении лучевого остеонекроза, не смотря на егоширокое применение, является больше теоретическим или построеннымна отдельных примерах, из-за нехватки контролируемых исследований и отсутствия единой оценки выраженности симптомов. 2012 Epstein J et al, Oral Surg 1997
  73. 73. Роль ГБО в лечении лучевого остеонекроза. Исследование Annane et al (2004) Первое рандомизированное, плацебо- контролируемое двойное слепое исследование оценивающее эффективность и безопасность ГБО для лечения лучевого остеонекроза нижней челюсти, которое2012 включило 68 пациентов. Annane D et al, J Clin Oncol 2004
  74. 74. Исследование было прекращено досрочно из-за неспособностипродемонстрировать положительный эффект ГБО по сравнению с плацебо (19% против 33% соответственно).Также сообщилось о прогрессирование заболевания в группе пациентов ГБО и лучшие темпы восстановления в группе плацебо. 2012 Annane D et al, J Clin Oncol 2004
  75. 75. Исследование Annane получило сильную критику и недоверие ряда авторов, которые утверждали, что оно нарушает этический принцип, подвергая контрольную группу потенциально серьезному риску острой декомпрессионной болезни, этот риск отсутствовал в группе лечения. Другие заявили, что основной ошибкой в исследовании Annane было то, что исследуемая группа пациентов с лучевым остенекрозом не была четко выделена. Хотя были сторонники Annane исследования, предоставляющие доказательства того, что положительные результаты лечения ГБО неоднозначны2012 и метод является трудоемким и дорогим.
  76. 76. Хотя когорта пациентов была маленькой, похоже, что ГБО принесла мало пользы. ГБО требуетсяпациентами и имеет финансовые последствия для национальной системы здравоохранения, поэтому срочно требуются дальнейшие данные клинических результатов в связи с ее ролью в2012 лечении ЛОН.
  77. 77. Поэтому ГБО остается неэффективной в качестве самостоятельного лечения либо как надежного дополнения. Многообразие среди исследуемых техник в различных центрах делает сложным полное исключение ГБО как потенциального лечебного адьювантра. Споры продолжаются.2012
  78. 78. Использование и эффективность ГБО до удаления зубов обсуждалась в литературе. Те, кто выступали против использования ГБО перед экстракцией зубов выдвигали аргумент: Общий риск развития ЛОН с пред- и постлучевым удаление зубов довольно низок, ГБО достаточно дорогостоящая процедура, которая отнимает много времени2012
  79. 79. Использование ГБО перед установкой имплантов также служило предметом дебатов. Использование ГБО может снизить количество осложнений и повысить успех зубной имплантологии. Недавние исследования показали увеличение случаев долгосрочного выпадения имплантов у пациентов, не получавших ГБО при установке импланотов.2012
  80. 80. Лечение раннего и позднего остеонекроза2012
  81. 81. Установившийся ЛОН спонтанно не регрессирует. Он либо стабилизируется либо постепенно ухудшается.2012
  82. 82. 2012
  83. 83. 2012
  84. 84. 2012
  85. 85. Одним из неблагоприятных факторов, которыйреализуется в развитии ЛОН, является радиационно- индуцированных фиброз (РИФ) и некроз.Было показано, что РИФ значительно регрессировал после антиоксидантной терапии в комбинации с пентоксифиллин, токоферол и клодроната. 2012 Delanian S et al Head Neck 2005
  86. 86. Это лечение применялось к 18 пациентам с распространенным остеонекрозом, у 16 (89%) наблюдалось восстановление через медиану в 6 месяцев. Результаты этого исследования вызывают много вопросов, впервую очередь о точных механизмах действия лекарственных препаратов, которые остаются без ответа до поведения дальнейших рандомизированных клинических испытаний2012 Delanian S et al Head Neck 2005
  87. 87. Выбор лечения при ЛОН Стадия I Поверхностное изъязвлениеОткрытый кортикальный слой кости Консервативное лечение: Хирургическая обработка Тщательная гигиена полости рта Антибиотики2012
  88. 88. Стадия I: Выполните 30 ГБО сеансов (1 сеанс в день, понедельник- пятница) до 2,4 атмосфер в течение 90 минут. Проведите повторный осмотр пациента для оценки снижением костнойэкспозиции, грануляционной ткани, которая покрывает кость, резорбции нежизнеспособной кости и отсутствия воспаления. Для пациентов, укоторых положительный ответ, необходимо продолжить лечение в общейсложности до 40 сеансов. Для пациентов, которые не реагируют, перейти к стадии II. 2012
  89. 89. Выбор лечения при ЛОН Стадия II Открытая кость + изменения мягких тканей Консервативное хирургическое ведение: Секвестрэктомия в дополнение к другим консервативным мерам ГБО не может оживить погибшую кость2012
  90. 90. Стадия II: Провести трансоральную секвестэктомию с первичным закрытием раны с последующей ГБО до 40 сеансов. Если расходятся края раны, пациент переходит к стадии III. Пациенты со свищами ротовой полости, патологическими переломами, или резорбцией нижнего края нижней2012 челюсти заранее переходит к стадии III сразу же после первых 30 сеансов.
  91. 91. Выбор лечения при ЛОН Стадия III Полость/Фистула Патологический перелом Массивное вовлечение мягких тканей Обширная потеря кости2012
  92. 92. 2012
  93. 93. Стадия III: Провести чрезкожную резекцию нижней челюсти,закрытие раны и фиксацию мандибулы наружным фиксатором или 2012 максилло-мандибулярную фиксацию, с последующими дополнительными 10 ГБО сеансами.
  94. 94. Единственным эффективным лечением распространенного (стадия III) лучевого остеонекроза нижней челюсти является резекция пораженных тканей и реконструкция свободным трансплантатом2012
  95. 95. Консервативные меры, такие как ограниченная некрэктомия и ГБО, могут быть эффективными для профилактики прогрессирования ЛОН. И все таки, они не могут излечить сформированный ЛОН, который требует радикальной хирургической резекции с последующей функциональной реконструкцией с2012 использованием хорошо васкуляризированной ткани.
  96. 96. Пациенты с изначально распространенным заболеванием (стадии II или III) не отвечают на ГБО или консервативное лечение. Этим пациентам показана расширенная некрэктомия, приводящая к большим комбинированным дефектам. Использование  свободного  тканевого   трансплантата  при  распространенном   остенекрозе  нижней    челюсти  2012
  97. 97. Лучевой  остеонекроз  нижней   челюсти:  результаты  лечения  и   факторы,  влияющие  на   прогрессирование  остеонекроза  2012
  98. 98. Методы лечения                                    Лечение                                                    Группа1        Группа  2         Всего   Консервативное только Некрэктомия ГБО ГБО+некрэктомия Резекция ГБО+резекция Некрэктомия+резекция Некрэктомия+ГБО+ резекция2012
  99. 99. Лечение  распространенного  лучевого  остеонекроза   нижней  челюсти  с  радикальной  резекцией  и   немедленной  микрососудистой  реконструкцией     2012
  100. 100. Методы реконструкции в лечении тяжелого (стадия III) лучевого остеонекроза нижней челюсти 1. Лучевой костно-кожный лоскут предплечья 2. Малоберцовый костно-кожный лоскут 3. Использование дополнительного лоскута2012
  101. 101. Роль  костно-кожного лоскута предплечья в лечении лучевого остеонекроза нижней челюсти  2012 Militsakh ON et al, Otolaryngol-Head and Neck Surg 2005
  102. 102. 2012
  103. 103. 2012
  104. 104. 2012
  105. 105. 2012
  106. 106. 2012
  107. 107. Методы реконструкции в лечении тяжелого (стадия III) лучевого остеонекроза нижней челюсти 1. Лучевой костно-кожный лоскут предплечья 1. Малоберцовый костно-кожный лоскут 3. Использование дополнительного лоскута2012
  108. 108. Резекция и немедленная микрососудистая реконструкция в лечении лучевого остеонекроза нижней челюсти2012 Shaha A et al, Head Neck 1997
  109. 109. 2012
  110. 110. 2012
  111. 111. 2012
  112. 112. 2012
  113. 113. 2012
  114. 114. Методы реконструкции в лечении тяжелого (стадия III) лучевого остеонекроза нижней челюсти 1. Лучевой костно-кожный лоскут предплечья 1. Малоберцовый костно-кожный лоскут 3. Использование дополнительного лоскута2012
  115. 115. •  Подвздошный гребень (DCIA) •  Лопатка •  Широчайшая мышца спины •  Прямая мышца живота •  Латеральная часть руки •  Латеральная часть бедра2012
  116. 116. Уровень послеоперационных осложнений во время хирургического лечения лучевого остеонекроза нижней челюсти чрезвычайно высок и при их появлении требуют дополнительного лечения .2012 Ang E et al, Br J Plast Surg 2003 Gal TJ et al, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003
  117. 117. Лучевой остеонекроз нижнейчелюсти: результаты лечения ифакторы, влияющие напрогрессирование остеонекроза2012
  118. 118. Влияние предварительной ГБО терапии наразвитие осложнений после микрососудистойреконструкции при распростаненном лучевомостеонекрозе 2012
  119. 119. Лечение лучевого остеонекроза нижней челюсти: анализ доказательной базы2012
  120. 120. Заключение •  Ранний ЛОН может лечиться консервативно •  Успешное лечение распространенного ЛОН зависит от резекции всей некротизированной ткани •  Предсказуемое и быстрое первичное заживление хирургических дефектов требует хорошо васкуляризированной ткани •  Одномоментная пересадка комбинированной микрососудистой ткани предоставляет2012 наилучшую возможность для достижения успешного результата
  121. 121. Вопрос о применении ГБО перед лечением или в послеоперационный период, или отказе от нее, остается не отвеченным.2012
  122. 122. Выводы •  Комбинированный метод лечения рака ротовой полости связан с многочисленными ранними и поздними эффектами, которые оказывают влияние на качество жизни •  Осложнения со стороны полости рта обычно следуют за облучением рака головы и шеи •  Облучение околоушных желез является главной причиной развития ксеростомии •  ЛТМИ уменьшает риск развития ксеростомии •  Фармакологические подходы, такие как применение амифостина, могут иметь такой же эффект •  Задача будущего состоит в изучении мероприятий по2012 снижению неблагоприятного воздействия на ткани полости рта и улучшению качества жизни

×