1. HEMODIALISIS
DRA. MARIA DINORAH ARVIZU COTA
DR. EMMANUELLE AQUINO CASTELLANOS
RESIDENCIA MEDICINA FAMILIAR
2012
2. CONCEPTO DE HEMODIALISIS
La HEMODIALISIS está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la
dinámica de los solutos a través de las membranas
semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a
través de una membrana de este tipo.
3. HISTORIA
Thomas Graham: Padre de la diálisis. describió el
concepto de ósmosis (1850). Sentó las bases de la
química de los coloides. Llamándolo DIALISIS.
John Abel: Realizo la primera diálisis en
animales, atravez de un aparato llamado RIÑON
ARTIFICIAL en 1911.
En 1912 en el hospital Johns Hopkins Abel, Turner
crearon la primera maquina hemodializadora.
(hirudina).
George Haas: En 1926 realiza la primera Hemodiálisis
en un ser humano, y utiliza por primera vez la heparina.
4. HISTORIA
Willem Kolff (1943) Utilizó el procedimiento de
diálisis para el tratamiento de enfermedad renal
aguda con una máquina dializadora que él había
inventado.
Koll (1945) Refine la maquina realiza el primer
procedimiento aceptado para una aplicación clínica.
Confirmando la aparecieron numerosas infecciones y
sobre todo no se disponía de un acceso vascular
eficaz y estable.
Nils Alwall: (1952) Sumó la presión hidrostática
negativa a la máquina de hemodiálisis para agregar el
proceso de ultrafiltración.
5. HISTORIA
Quinton y Scribner: (1960) Implantaron el
primer cortocircuito (shunt) externo.
Pimera unidad de HD ambulatoria: (1961) en
Seattle. (en el hospital de la Universidad de
Washington)
Cimino y Brescia: Describen la fistula arterio-
venosa interna (FAVI) que permite obtener un
flujo sanguíneo adecuado, presenta baja
incidencia de procesos infecciososo y
trombóticos y es bien tolerado por el paciente.
6. EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL
En 1965, la HD aumento significativamente la sobrevida en pacientes con ERCT.
Promedio edad en pacientes en HD: 62 años .
300.000 personas en Estados Unidos reciben alguna forma de HD.
El 90% de los pacientes están en hemodiálisis, 10% en diálisis peritoneal.
Expectativa de vida en pacientes no diabéticos que inician HD 40-44 años es de
8 años y 4,5 años si inician HD 60-65 años.
Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por causas
cardiovasculares e infecciones.
BIBLIOGRAFIA: Am J Kidney Dis 2009; 1 (Suppl 1):S1
7. EPIDEMIOLOGIA LATINOAMERICA
El 57% de los pacientes están en hemodiálisis, 23% en diálisis peritoneal y
20% cuentan con un trasplante renal funcional.
La incidencia del tratamiento sustitutivo también aumentó de 27.8 pmp en
1992 a 167 pmp en 2005.
El acceso a Terapia de Remplazo Renal (TRR) está disponible para todos los
pacientes en ERCT únicamente en Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Puerto
Rico, Venezuela y Uruguay.
BIBLIOGRAFIA: Durán-Arenas L. Metodología para la estimación de costos en programas de salud en Latinoamérica:
Programas, acciones, actividades, tareas e insumos (PAATI). Pública, 2005.
8. EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
Se encontró una prevalencia de 1,142 por millón de habitantes.
BIBLIOGRAFIA: Amato et al. (2005), En derechohabientes del IMSS en Morelia, Michoacán, a principios de 2000.
Alrededor de 4 por millón, una tasa de letalidad de aproximadamente
29%, y una tasa de prevalencia de cerca de 1 por millón.
BIBLIOGRAFIA: Garcia-Garcia et al. en el estado de Jalisco durante 2007
9. EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
México es el país con mayor utilización de DP en el mundo (74%) de los pacientes recibe, mientras que el 26% se encuentra en
HD. (1998 93%), 2005, (85%).
Aproximadamente 40 mil pacientes (47%) de los 103 mil pacientes con ERCT recibe tratamiento sustitutivo o trasplante renal
en el IMSS o ISSSTE, y el 3% lo recibe de otras instituciones.
Registro de diálisis y trasplante del Estado de Jalisco y de IMSS (2008)
De cada diez pacientes, ocho reciben diálisis peritoneal y únicamente dos reciben hemodiálisis.
La distribución por entidad federativa de unidades de hemodiálisis se ubicó en el Distrito Federal (16.8%), seguido de Jalisco
(8.4%) y Tamaulipas (6%).
Anualmente se experimenta un aumento en la población en tratamiento sustitutivo del 11%.
El IMSS trata al 80% de los pacientes con ERCT en tratamiento sustitutivo
(aproximadamente 160 hospitales ) que cuentan con servicio de DP y HD.
IBLIOGRAFÍA: López-Cervantes M; Rojas-Russell ME; et al. Enfermedad renal crónica y su atención mediante tratamiento sustitutivo en México. D.F.: Facultad
de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. 2009.
10. CRITERIOS PARA INICIAR HD
DE INCLUSIÓN:
Aceptación de tratamiento mediante carta de consentimiento informado.
Depuración de creatinina < 15 ml/min. Ajustado a 1.73 m2 SC.
Tener acceso vascular funcional.
Paciente con contraindicaciones para Diálisis Peritoneal.
Paciente con bajo transporte peritoneal / perdida de la cavidad peritoneal
demostrado.
Paciente en espera de Trasplante Renal que cuente con donador vivo en
protocolo de estudio vigente.
Peritonitis refractaria al tratamiento.
Transtornos severos de la columna dorso-lumbar no corregibles.
11. CRITERIOS PARA INICIAR HD
NO INCLUSIÓN:
Presencia de insuficiencia hepática grave.
Pacientes con padecimientos malignos avanzados fuera de tratamiento
oncológico.
Enfermedades Psiquiátricas y/o retardo mental profundo .
Cardiopatía de cualquier causa con riesgo de infarto agudo del miocardio
y/o muerte del paciente con el tratamiento de HD.
Transtornos de la coagulación .
12. CRITERIOS PARA INICIAR HD
DE EXCLUSIÓN:
Pérdida o imposibilidad de obtener acceso vascular temporal o definitivo
funcional.
Presencia de insuficiencia hepática grave .
13. DEFINICIÓN
La HEMODIALISIS es un método terapéutico de sustitución renal, que
consiste en un circuito extracorpóreo que incluye un filtro, un sistema de
líneas para la extracción de desechos metabólicos, agua, y reemplazo de
buffers como el bicarbonato con el fin de mantener la vida.
15. La diálisis es un proceso mediante el cual se intercambian
bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de
diferente composición y que están separadas entre sí por una
membrana semipermeable.
Permite el paso de agua y moléculas de pequeño y mediano
peso molecular, pero impide el paso de moléculas de mayor
peso o células.
16. Membranas semipermeables: Son aquellas que permiten el paso de
moléculas en función de su peso/tamaño molecular, permitiendo el paso de
pequeñas moléculas pero impidiendo el paso de moléculas de gran tamaño.
Existen dos tipos de transporte que se van a poder establecer entre dos
soluciones separadas por una membrana semipermeable:
· Transporte difusivo o conducción
· Transporte convectivo o ultrafiltración.
17. DIFUSIÓN
ROBERT BROWN
Transporte (1773-1858) solutos a través membrana semipermeable, desde
pasivo de
una zona de mayor aeran tales
Estos movimientos menor concentración, hasta llegar al equilibrio.
que me convencieron, después
de observaciones repetidas, de
que no surgían de corrientes en
el fluido, ni de su gradual
evaporación, si no que
pertenecían a la misma partícula
como si estuvieran vivas………..
18. TRANSPORTE DIFUSIVO
Por diferencia de concentración. Es un transporte pasivo que
no consume energía. El movimiento de solutos por difusión es
el resultado del movimiento al azar.
Peso molecular UREA: 60 Da.
MIOGLOBINA: 17.800 Da.
Permeabilidad de la membrana
20. CALCULO DE LA DIFUSIÓN
Jx = D t A (Ac / dx)
Jx: Flujo del soluto por difusión.
D: Coeficiente difusión del soluto en este
disolvente a esta T .
t: Temperatura
A: Superficie membrana.
Ac: Gradiente de concentración de la sustancia.
dx: Espesor membrana.
21. CONVECCIÓN
Movimiento de agua desde una solución a través de una membrana a
favor de un gradiente presión. Arrastre secundario de otras moléculas
disueltas.
22. TRANSPORTE CONVECTIVO O
ULTRAFILTRACIÓN
Es el generado por el efecto de una presión. A este proceso se le llama
ultrafiltración. Es un transporte activo ya que consume energía. Va a
provocar transferencia del disolvente sobre todo de solutos.
Este proceso se produce cuando el agua es empujada por una presión
hidrostática u osmótica a través de la membrana.
PRESIÓN O ULTRAFILTRACIÓN HIDROSTATICA
PRESION O ULTRAFILTRACIÓN OSMOTICA
23. La tasa de ultrafiltración depende de la diferencia total de presión a través
de la membrana :
CALCULADA COMO: Presión del compartimento sanguíneo MENOS presión de
compartimento del dializado = COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIÓN (Kuf).
Kuf= Como el numero de mililitros de líquido por hora que serán transferidos a
través de la membrana por cada milímetro de mercurio (mmHg) de
gradiente de presión transmembrana.
Kuf (ml/h/mmHg) = Qf (ml/h) x PTM (mmHg)
25. CALCULO DEL TRANSPORTE CONVECTIVO
UF = SC x Kuf x PTM
UF: Transporte de solutos.
SC: Coeficiente de cribaje de la membrana para un soluto : depende de peso molecular y
porosidad membrana
Kuf: Coeficiente UF o de permeabilidad hidráulica de la membrana.
PTM= Gradiente presión entre comportamiento sanguíneo y el dializado.
26.
27. El transporte de disolvente o líquido se va a realizar por medio de la
ultrafiltración o transporte convectivo y va a seguir la diferencia o
gradiente de presión existente entre las dos soluciones. La cantidad o tasa
de ultrafiltración depende de:
Gradiente de presión
· Superficie de la membrana
· Coeficiente de ultrafiltración o grado de permeabilidad al agua de la
membrana.
28. La cantidad de solutos que se transfieran va a depender de estos factores:
La cantidad de líquido que se ultrafiltre
· La concentración de soluto en el disolvente
· Las propiedades de la membrana
31. FILTRO O DIALIZADOR
Es un recipiente en forma de caja o tubo con 4 accesos, que contiene los
sistemas de conducción por los que circula la sangre y el líquido de diálisis
, separados entre si por una membrana semipermeable.
Dos tipos
Volumen=m2 superficie de mb. 1
m2 FH:60 a 90 ml., DP: 100 a 120
ml.
Esterilización (O. ETILENO, GAM)
Reusó 12 Veces. (NOM).
32. FACTORES QUE DETERMINAN LA EFICACIA
DE UN DIALIZADOR
a) Características de la membrana.
b) Superficie de la membrana.
c) Temperatura.
d) Flujo de sangre (QB).
e) Flujo de líquido de diálisis (QD).
f) Polarización de los solutos.
g) Interacción sangre-membrana (adhesión).
h) Técnica de depuración extracorpórea o tipo de diálisis.
i) Características del paciente.
33. TIPOS DE MEMBRANAS DEL
DIALIZADOR
1.- CELULOSA: Se obtienen a partir del algodón procesado, es el utilizado más
frecuente.
Cupramonio-celulosa= CUPROFAN
Cupramonio-rayón
Éster de celulosa saponificada
2.- CELULOSA SUSTITUIDA: El polímero de celulosa es modificado en su superficie
por radicales libres.
3.- CELULO SINTÉTICAS: Para su fabricación se añade un compuesto sintético
amino terciario, como resultado la superficie de la mb. Se modifica.
Cellosyn o Hemofan
4.- SINTETICAS: No contienen celulosa. Se
utiliza, Poliacrilonitrilo, Polisulfona, Policarbonato, Poliamida y
Polimetilmetacrilato.
34. PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA A LOS
SOLUTOS Y AL AGUA
DEPENDEN DE:
Coeficiente de ultrafiltración (Kuf)
Aclaramiento de la urea, Cr, Vit. B12, y fosfato
Superficie de la membrana
El volumen de cebado
La longuitud
El grosor de las fibras
35. ACLARAMIENTO
La sangre que sale del dializador tendrá una menor cantidad de productos
de desecho, que la sangre que entra al dializador.
Ejemplo: BUN al entra al dializador es de 100 mg/dl. Y en la salida de 30
mg/dl.
EL PORCENTAJE DE REDUCCIÓN EN LA CONCENTRACIÓN DE UN PRODUCTO
DE DESECHO SE MULTIPLICA POR EL FLUJO SANGUINEO A TRAVES DEL
DIALIZADOR.
FLUJO SANGUINEO= 200, 300 o 400 ML/MIN.
0.7X200 = 140 ml/min
36. KoA
ACLARAMIENTO
Coeficiente de Transferencia de masas para la Urea: (KoA) Es la medida de
la eficiencia de un dializador para eliminar la urea. Se calcula con la curva
del aclaramiento con respecto a la curva del flujo sanguíneo.
37. ACLARAMIENTO DE Cr., Vit. B12, Fosfato
Creatinina: El aclaramiento es el 80% en relación a la urea.
Vitamina B12: Indica la facilidad con que la membrana permite el paso de
solutos de alto peso molecular. (30 a 100 ml/min).
Fosfato: Solo es de interés cuando se elije un dializador para tratar la
hiperfosfatemia crónica.
38. SUPERFICIE DE LA MEMBRANA
Habitualmente es de 0.8 a 2.1 m2
A mayor superficie mayor aclaramiento
Cuando se utilicen membranas de celulosa , no emplear mbs de gran
superficie, por la activación de complemento, ya que es proporcional a la
superficie.
39. VOLUMEN DE CEBADO
Habitualmente es de 60 a 120 ml. Y se relaciona con la superficie de la
membrana.
LONGUITUD Y GROSOR DE LA MEMBRANA DE LA
FIBRA: No tiene utilidad clínica.
40. SOLUCIÓN DE DIALISIS O DIALIZADO
Mezcla de distintos componentes con agua para producir la solución.
Preparación del agua: osmosis inversa, 90%, + resinas de intercambio iónico
eliminan iones cargados y carbón activado elimina contaminantes no
iónicos.
200 mg/dl 200 mg/dl
41. MAQUINA
Formada: Bomba de sangre, sistema de distribución la solución de diálisis, y monitores de
seguridad.
Bomba de sangre: El flujo de sangre habitual es de 200 a 600 ml/min.
Sistema de distribución la solución de diálisis:
Línea, arterial y venosa
Monitores de seguridad:
Calentamiento
Desgasificación
Monitores de presión
Detector venoso de aire
43. Desde que la hemodiálisis se empezó a utilizar en la práctica clínica como
tratamiento básico sistemático de la insuficiencia renal crónica terminal, el
acceso a la circulación sanguínea ha sido una práctica esencial.
Es el “Talón de Aquiles” de las técnicas de depuración extracorpórea
44. El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación con mínimas
complicaciones.
La obtención y mantenimiento del acceso es importante en el éxito de la
Hemodiálisis a largo plazo.
Tipos de Acceso
Fístula AV
Prótesis
Catéter doble lumen tunelizado
45. FISTULA ARTERIA-VENA
CLASIFICACIÓN
1.- Congénitas
2.- Adquiridas
3.- Accidentales
1.-Insuficiencia Renal Aguda
Traumatismos externos (arma 2.-Intoxicaciones accidentes, etc.) o tóxicos
blanca o de fuego, por drogas
dializables
Complicaciones quirúrgicas 3.-Plasmaféresis
Accesos percutáneos a arterias o venas (arteriografías, cateterizaciones, etc.) su
4.-Pacientes en diálisis, con problemas en
1.- Es la fístula defístula interna, mientras se soluciona su
elección para los pacientes que necesitan realizarse
problema
Biopsias percutáneas de manera indefinida en un Programa de Crónicos.
Hemodiálisis
2.- La FAV Interna 5.-Excepcionalmente, pacientes en másque no para
es en todo caso el procedimiento los habitual
4.- Terapéuticas para Hemodiálisis
Hemodiálisis. Permite al paciente hacer una interna, ni
se puede conseguir una fístula vida normal, sin las
Externas olimitaciones de realizarse ningún tipoydecon muchísimos menos y
“shunt” externo las FAV Externas diálisis peritoneal.
complicaciones.
Internas
46. FISTULA ARTERIA-VENA
Shunt entre Arteria y Vena.
Engrosamiento o "arterialización” de la pared venosa.
Puede resistir punciones repetitivas, suministrando flujos de 250-500
ml/min. flujo permanente 600 ml/min.
Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de infección.
Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.
47. FISTULA ARTERIA-VENA
1ª Elección: Fístula Radio-cefálica o de Cimino-Brescia, sobrevida 53% a 5
años y 45% a 10 años.
2ª y 3ª Elección: Fístula Braquicefálica y Braquiobasílica.
24-35% de Falla primaria fístula radiocefálica, 9-12% braquiocefálica.
Maduración en semanas a meses (1-6 m), importante evaluación clínica de
la fístula, y anticiparse a su ejecución.
48. INJERTOS SINTETICOS O PROTESIS
Conducto sintético (politetrafluoroetileno) anastomosado entre Arteria y
Vena.
Radiocefálica, braquiocefálica, braquioaxilar, atrioaxilar.
50% sobrevida a 2 años, 43% a 4 años.
Intervenciones quirúrgicas o radiológicas la aumentan a 60% a 2 años.
49. CATETER DOBLE LUMEN TUNELIZADO
Silicona o Poliuretano
Yugular Interna derecha es el abordaje de elección.
Subclavia. Alta incidencia de trombosis y estenosis, que no
permite una fístula AV futura.
Acceso inmediato, flujo >200 ml/min
Cuando se requiere HD por menos de 1 año, o mientras madura
FA-V o Prótesis, u otros accesos
50. CATETER DOBLE LUMEN TRANSITORIO
Uso si HD es urgente.
Duración: 2-3 sem.
Yugular interna, externa, Femoral
(distrés, coagulopatía, o necesidad 1-2
HD), Subclavia.
51. Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan el uso de fístulas A-V en >65% de los
pacientes y uso de catéteres como acceso crónico en <10% de pacientes.
Preferir Fístula por bajo riesgo de complicaciones, baja necesidad de
intervención y alta permeabilidad a largo plazo.
53. Trombosis
Más frecuente en prótesis. No dormir para ese lado!!
3,8 veces más necesidad de trombectomía que fístula.
Infección
Más frecuente en catéter (9% al mes), prótesis (10%) que fístula (2-5%).
Puede requerir retiro de prótesis.
Aneurismas (3-5%)
En zonas de punción repetitiva, se evita con rotación de sitio de punción.
Robo :
Se produce en un 5% de fístulas y prótesis. Isquemia de mano puede requerir revascularización y ligadura de
fístula
56. DOSIS MINIMA ADECUADA
Como regla general, la dosis mínima adecuada recomendada sobre la cual
no hay mejoría de la morbi-mortalidad para hemodiálisis es en régimen de
tres sesiones semanales, sería un Kt/V igual o superior a 1.3, o un Kt/Ve
igual o superior a 1.1 y/o un PRU igual o superior al 70%.
La dosis mínima recomendada para hemodiálisis en régimen de tres
sesiones semanales, es un Kt de 40 a 45 litros para las mujeres y 45 a 50
para los hombres
57. MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA DOSIS
Dada la importancia de la dosis de diálisis sobre la mortalidad se
recomienda calcular la dosis mensualmente como mínimo. Según las guías
clínicas DOQI
Los monitores equipados con dialisancia iónica efectiva cuantifican la dosis
en cada sesión.
58. TIEMPO DE DIALISIS
Sería aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialítica prescrita, y
alcanzar otros factores de diálisis adecuada, como el control del fosforo y la
hipertensión arterial.
EL TIEMPO MINIMO DEBERIA SER SUPERIOR A 10 HORAS
SEMANALES EN MODALIDADES DE ALTO FLUJO, HEMOFILTRACIÓN O
HEMODIAFILTRACIÓN; RECOMENDANDO QUE SEA IGUAL O SUPERIOR
A 12 HORAS SEMANALES SI SE UTILIZAN DIALIZADORES
CONVENCIONALES DE BAJO FLUJO.
59. ADECUACIÓN EN SITUACIONES
ESPECIALES
GENERO: Las mujeres deberían recibir una dosis mínima de diálisis
superior a los hombres un KtV ≥ a 1.6
PESO CORPORAL: Se debería considerar incrementar la dosis de diálisis en
aquellos pacientes con bajo peso. Se debería incrementar la dosis a un KtV
mínimo de 1.5.
DIABETICOS: Al presentar un elevado catabolismo endógeno y una mayor
morbimortalidad, deberían recibir una dosis mínima de diálisis con un KtV ≥
1.4.
CARDIÓPATAS: Principalmente los que cursan con IC, disfunción
sistólica, Miocardiopatía dilatada, o baja fracción de eyección del ventrículo
izquierdo. Y a que presentan una peor tolerancia a la sobrecarga de
volumen. A estos pacientes se incrementara el tiempo de diálisis y/o
aumentando la frecuencia, eliminando el periodo largo de fin de semana o
con diálisis diaria. Diálisis a días alternos o 4 sesiones semanales.
60. The National Cooperative Dialysis Study (NCDS) primer estudio que
relacionó la cinética de la urea. En este estudio prospectivo de 160
pacientes se comprobó que el grupo de enfermos con menor concentración
de urea tenía una menor morbimortalidad.
Reanálisis Gotch y Sargent (1985) Les llevó a expresar la dosis de diálisis
como Kt/V.
o K = Aclaramiento renal de la urea (ml/min)
o t= Duración de la sesión (min)
o V = Volumen de distribución de la urea (ml)
Observaron que un Kt/V > 0.8 se asociaba a una mejor evolución clínica.
61. Collins y cols (1994) en un corte de 1773 pacientes, observaron como el RR
de muerte disminuía progresivamente con un incremento del Kt/V de
menos de 1 a 1.4.
Held y cols (1996), en un estudio multicéntrico americano de 2311
pacientes, observaron que el Kt/V < 0.9 tenía un 20% más probabilidad de
fallecer con respecto al Kt/V 1.06-1.16, mientras que el quintil con Kt/V
mayor de 1.33 el riesgo disminuía un 29%.
Yang y cols (1998), estudio observacional de 337 pacientes, observaron que
la mortalidad bruta anual disminuyó de un 16 a un 13 y a un 8% con el
incremento del Kt/V de 1.3 a 1.5 y 1.7 respectivamente.
62. De acuerdo a la guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la “National
Kidney Fundation”, Recomienda un Kt/V igual o superior a 1.3 y/o un PRU
del 70% y/o Kt/Ve de 1.1
63. CANTIDAD DE DIALISIS
MEDIADAS DE ELIMINACIÓN DE LA UREA.
1.- COCIENTE ENTRE EL NIVEL DE UREA PLASMATICO POSDIALISIS Y
PREDIÁLISIS: (R)
Cociente pos/pre del BUN R= pos/pre
Ejemplo… BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos de 30 mg/dl R= 30/80=0.375
ENTRE MAS BAJO SEA ESTE COCIENTE, MAYOR SERÁ EL ACLARAMIENTO DE
LA UREA
2.- KtV: Es una medida de la cantidad de plasma aclarado de urea, dividido
por el volumen de distribución de la urea.
K = Aclaramiento renal de la urea (ml/min)
t= Duración de la sesión (min)
V = Volumen de distribución de la urea (ml)
64. Desde el punto de vista matemático, el KtV está relacionado con el cociente
del BUN pos/pre (R), que depende de la cantidad de líquido ultrafiltrado
(UF) en relación con el peso corporal después de la diálisis ( P en Kg.)= UF/P
Ejemplo… BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos de 30 mg/dl R= 30/80=0.375
EJEMPLO: R= 0.42 y 0.35,
QUE VALOR DE KtV TIENEN???
65. IMPORTANCIA CLINICA DEL KtV
Cuando KtV se encuentra por debajo de 0.8 (R=0.50), se produce un
importante incremento de la morbilidad y mortalidad.
BIBLIOGRAFIA: Unite States National Cooperative Dialysis Study (NCDS)
En un estudio de 15000 pacientes la tasa de mortalidad
ajustada desciende todavía más a medida que disminuye el
cociente de BUN pos/pre hasta valores de ≤ 0.32, que
corresponde a un KtV ≥ 1.3.
67. DIALISIS ADECUADA
Una diálisis “adecuada” supone una menor morbimortalidad, una mejor
calidad de vida, una mayor supervivencia y guarda relación con:
·Cantidad de diálisis.
·Control de la ultrafiltración.
·Composición del líquido de diálisis.
·Biocompatibilidad de la membrana.
70. ESTIMACIÓN DE LA DURACIÓN DE LA
SESIÓN
3.-1.- Primero decidir el KtV que se va a prescribir. 1.- QUE KtV LE
CALCULAR EL 242
2.- ESTIMAR EL V:
K: TENIENDO ml/min
TALLA: 1.70 distribución de la urea CORRESPONDE?
48 L.
2.- Estimar el V de
EN CUENTA EL 0.32
QS (450)PESO:75Kgs
Y EL 1.3
3.- Posteriormente se estima el K. (teniendo en cuenta el QS y el KoA del
KoA (900).
dializador)
UNA VEZ ESTIMADO EL KtV, EL V, Y EL K, LA DURACIÓN DE LA SESIÓN ES
4.- CALCULAR EL TIEMPO DE DIÁLISIS APARTIR DE Kt/V, K, y V ESTIMADO
CUESTIÓN DE ÁLGEBRA. K=242 ml/min.
V= 48.000 L.
EJEMPLO… Masculino 70 Kg. Talla. 1.70 cm.
kt/V= 1.3
BUN= 0.32
t= 1.3x48.000/242=258 min.
71. La medición sistemática del K por el tiempo transcurrido de diálisis nos
permite
Obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de diálisis, expresada en
litros.
Kt mínimo: 40 – 45 Lts. Para mujeres y de 45 – 50 Lts. Para hombres
Tiempo es factor independiente en la eficacia. A mayor tiempo remoción de
moléculas más grandes, mejor manejo del volumen y de PA.
73. Con el fin de conseguir una diálisis adecuada, se han diseñado diversos tipos
de membranas, con mayor capacidad de transporte difusivo y
convectivo, mayor biocompatibilidad, técnicas convectivas de diálisis que
aprovechan con mayor eficiencia estas propiedades de las nuevas
membranas y modalidades de hemodiálisis que implican una mayor
frecuencia de los procedimientos.
74. EN FUNSIÓN DE LAS CARACTERISTICAS DEL
DIALIZADOR, FLUJO DE SANGRE Y DEL DIALIZADO
Las características del dializador a considerar son las siguientes:
1.- Biocompatibilidad de la membrana
HEMODIÁLISIS con membranas de celulosa o celulosa modificada. En
general implican un menor grado de biocompatibilidad (excepto el
triacetato de celulosa)
HEMODIÁLISIS con membranas sintéticas. En general implican un mayor
grado de biocompatibilidad
75. 2.- Capacidad de ultrafiltración (permeabilidad convectiva): (En función del
Coeficiente de Ultrafiltración: Kuf)
Membranas de Bajo Flujo. Kuf < 12 ml/h/mm Hg
Membranas de Alto Flujo: Kuf > 20 mL/h/mm Hg
3.- Eficiencia (permeabilidad difusiva): En función del coeficiente de
Transferencia de Masa (KoA):
Baja Eficiencia: KoA < 600 ml/min
Alta Eficiencia: KoA > 600 ml/min
77. A).- EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL DIALIZADOR,
FLUJO DE SANGRE Y TIPO
DE TRANSPORTE DE SOLUTOS
1.- HEMODIALISIS DE BAJO FLUJO (HD CONVENCIONAL): El dializador
utilizado es de baja permeabilidad hidráulica y el tamaño de los poros es
pequeño. Se utiliza el bicarbonato como tampón. La depuración se realiza
mediante mecanismo difusivo.
A).- Baja eficacia: KoA < 600 ml/min, Kuf < 12 ml/h/mm Hg, flujo de sangre
entre 200 y 300ml/min y flujo de líquido de diálisis de 500 ml/min) .
B).- Alta eficencia, KoA > 600 ml/min. Kuf 10-20 ml/h/mm Hg, flujos de sangre
entre 300 y 500 ml/min y flujo del líquido de diálisis entre 500-800 ml/min.
78. 2.- HEMODIALISIS DE ALTO FLUJO. : El dializador utilizado es de alta
permeabilidad hidráulica y el tamaño de los poros es mayor. Se utilizan
membranas de alta biocompatibilidad y alto flujo (Kuf > 20 ml/h/mm Hg,
normalmente superiores a 40).
3.- HEMODIAFILTRACIÓN (HDF): Utilizan con gran eficiencia el transporte difusivo
y el convectivo. Se usan dializadores de alto flujo, membranas de alta
biocompatibilidad. Se emplea una tasa de ultrafiltración elevada (4-30
litros/sesión), debiendo reponerse el líquido ultrafiltrado con un líquido de
sustitución bien pre-dilucional o postdilucional. Depura de forma muy eficiente
las pequeñas y medianas moléculas, sin que exista retrofiltración.
Se divide en dos técnicas:
1.- HDF con un volumen de reinfusión inferiro a 15 litros
2.- HDF con volumen de reinfusión menor a 15 litros
79. 1.- HDF CON UN VOLUMEN DE REINFUSIÓN INFERIRO A 15 LITROS:
Biofiltración o Hemodiafiltración convencional: La reposición se realiza con
un volumen inferior a 2 litros/hora.
Biofiltración sin acetato (AFB): El líquido de diálisis no tiene solución
tampón. La ultrafiltración es pequeña, de unos 2-3 litros a la hora y la
reposición se hace con una solución de bicarbonato. Con esta técnica se
consigue un gran control del equilibrio ácido-base, ya que puede
individualizarse el aporte de bicarbonato.
Diálisis con regeneración del ultrafiltrado (HFR). Se utiliza como líquido de
reinfusión el propio ultrafiltrado del paciente tras pasar por un cartucho
adsorbente.
80. 2.- HDF CON VOLUMEN DE REINFUSIÓN MAYOR A 15 LITROS:
HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA (“ON-LINE”): Es la técnica más reciente y se
caracteriza por que el propio monitor de diálisis genera el líquido de
sustitución de forma continua a partir del líquido de diálisis. Precisa de
líquido de diálisis ultrapuro. Alto volumen de reposición, entre 5-10
litros/hora.
HEMOFILTRACIÓN: No hay líquido de diálisis, por lo que no hay difusión.
Sólo transporte convectivo. Alto volumen de reposición, más de 20 litros por
sesión. Prácticamente no se usa en la actualidad para el tratamiento crónico
de la IRC.
81. B).-EN FUNCIÓN DEL NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS
SEMANALES
APLICANDO CUALQUIERA DE LAS MODALIDADES ANTERIORES
HEMODIÁLISIS CONVENCIONAL. 3 procedimientos semanales. Motivos arbitrarios
y, sobre todo, de estrategia de gestión de las unidades de diálisis, hacen de esta
modalidad de diálisis la más utilizada en los últimos 40 años.
HEMODIÁLISIS A DÍAS ALTERNOS o 4 sesiones semanales, Una experiencia
interesante, empleada inicialmente en Lecce (Italia) con 4 sesiones semanales o diálisis a
días alternos. Se intenta con este esquema evitar el período largo de fin de semana y, por
tanto, que el periodo interdiálisis siempre sea inferior a 48 horas.
HEMODIÁLISIS DIARIA: 5 o más procedimientos semanales. Puede ser hemodiálisis
diaria corta 1,5-3 horas, 6-7 días a la semana o hemodiálisis diaria nocturna. 6-8
horas, preferentemente domiciliaria.
82. C).- EN FUNCIÓN DE LA UBICACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO
1.- HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA: Se realiza en el domicilio del paciente.
Precisa una colaboración activa del paciente y familiares, una situación
clínica estable y un buen acceso vascular.
2.- HEMODIÁLISIS EN CENTRO DE DIÁLISIS, hospitalario o no. Es la más
frecuente y, en nuestro medio, representa más del 95 %
83. D).- EN FUNCIÓN DE LAS
CARACTERISTICAS DL PACIENTE
1.- HEMODIALISIS DE PACIENTES AGUDOS : Bien con insuficiencia renal
aguda o con insuficiencia renal crónica avanzada que necesitan diálisis de
forma urgente. Se benefician de membranas de alto flujo, permeabilidad
difusiva y biocompatibilidad
2.- HEMODIÁLISIS DE PACIENTES CRÓNICOS.
La elección de la modalidad de hemodiálisis debe realizarse en
función de las características del paciente (edad, superficie
corporal, patología comórbida, acceso vascular, evolución
clínica, situación respecto al trasplante) y estructurales del centro.
Es aconsejable mantener un registro de todos los pacientes en el
que conste modalidad de hemodiálisis y el motivo de la indicación.
85. OBJETIVOS
Asegurar que todos los pacientes de hemodiálisis, independientemente del
centro en el que se dialicen, son sometidos a unos controles analíticos y
clínicos mínimos que permitan su adecuado control y tratamiento.
Asegurar que la evaluación clínica y la monitorización del paciente de
hemodiálisis, se realizan con una periodicidad adecuada por médicos
nefrólogos.
Asegurar el acceso a estas prestaciones para todos los pacientes en
hemodiálisis, independientemente del tipo y localización geográfica del
centro.
86. Vigilancia y ajuste del peso seco: se realizará en cada sesión de
hemodiálisis, valorando la existencia de sintomatología o semiología de
hiper/hipovolemia. La vigilancia del peso en el periodo previo a su
incorporación y las ganancias de peso interdiálisis nos pueden aportar
información sobre el estado nutricional de los pacientes.
Vigilancia del funcionamiento del acceso vascular: Se deben de valorar
aquellos datos que de forma precoz detectan una disfunción antes de
cualquier prueba diagnóstica. Lo más usados son los parámetros de cinética
de la urea, presiones venosas elevadas, problemas de flujo, aspecto externo
(aneurismas y signos infecciosos.
87. ANEMIA Y METABOLISMO FÉRRICO: Hb, Hto, VCM, CHCM, Plaquetas,
Leucocitos y formula se miden de forma mensual. Los estimulantes
eritropoyéticos deben ser titulados en función de los niveles de
hemoglobina.
El estado del metabolismo del hierro se debe monitorizar regularmente en
los pacientes en diálisis. A través de los niveles de ferritina , el porcentaje de
hematíes hipocromos, y el índice de saturación de la transferrina.
OSTEODISTROFIA RENAL: Se recomienda la determinación de PTH cada 3
meses y de calcio y fósforo con periodicidad mensual.
88. SEROLOGÍA VÍRICA Y ENZIMAS HEPÁTICAS:
VIH: Aunque no son exigibles estudios posteriores, serían conveniente las
determinaciones anuales.
VHC: Preferiblemente mediante PCR-VHC cualitativa y Ac-VHC) determinar
la carga viral y el genotipo del VHC para completar el estudio
determinarse, al menos cada 6 meses.
VHB: Se deberán determinar los Ac-HBs y Ac-HBc en todos los pacientes de
la unidad, al menos, una vez al año.
Enzimas hepáticas: En todo paciente en hemodiálisis deben
determinarse, como mínimo cada 2 meses, las enzimas hepáticas GPT y
GGT.
89. IONES Y EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: La acidosis es un importante marcador
de catabolismo en la uremia y la monitorización de bicarbonato se debe
hacer de forma rutinaria en los pacientes en diálisis cada 2 meses para el
seguimiento del estado ácido-base.
RIESGO CARDIOVASCULAR:
Perfil lipídico: Es obligado realizar en los enfermos con tratamiento
sustitutivo de la función renal al inicio, a los 3 meses y posteriormente cada
6 meses. (colesterol total, triglicéridos (TG), colesterol-HDL (c-HDL) y
colesterol-LDL).
Hiperhomocisteinemia: Es aconsejable, medir los niveles de homocisteína
anualmente en los pacientes renales ya que es un factor de riesgo
cardiovascular en los pacientes renales
90. Fibrinógeno: Se aconseja medir los niveles de fibrinógeno cada 6 meses en
pacientes renales en hemodiálisis, los niveles elevados de fibrinógeno,
además de su conocida asociación con procesos inflamatorios, parecen
estar asociados con un incremento de volumen plasmático.
PCR: Es aconsejable, medir periódicamente los niveles de PCR (cada 3
meses) El incremento de la PCR durante la diálisis se ha demostrado que es
un factor independiente de mortalidad.
NUTRICIÓN
La malnutrición es común en los pacientes en diálisis y está íntimamente
relacionada con la morbilidad y mortalidad se mede a través de la
concentraciones de albúmina, pre-albúmina y transferrina.
91. Beta-2microglobulina: Las guías DOQI no recomiendan las mediciones de
niveles séricos de beta2- microglobulina . A pesar de ello se ha demostrado
un descenso de la beta2-microglobulina en pacientes dializados con técnicas
de alto flujo, por lo que sería deseable su monitorización.
ELECTROCARDIOGRAMA: El ECG intrahemodiálisis es útil para detectar
isquemia. Los pacientes que sufran un descenso del ST mayor de 1 mV con
respecto al basal tiene una alta probabilidad de tener un evento cardiaco en
21 meses, la presencia de arritmias durante la sesión de HD, se relaciona
con isquemia miocárdica silente.
RADIOGRAFIA DE TORAX: El tratamiento dialítico se asocia a frecuentes
complicaciones torácicas. Las más frecuentes son
pleuritis, pericarditis, neumonía, osteodistrofia, infecciones, calcificaciones
metastásicas y neoplasias primarias o metastásicas, por lo que se debe
realizar anualmente.
92. FONDO DE OJO: Es anual ya que las complicaciones oftalmológicas del
enfermo urémico son múltiples (edema de papila, alteraciones
vasculares, neuropatía isquémica.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: El 22% de los pacientes en hemodiálisis
presentan quistes adquiridos en el riñón. La enfermedad quística renal
adquirida se desarrolla tras varios años en diálisis. La presencia de esta
enfermedad ocurre en aquellos pacientes que llevan una media de 49
meses en diálisis. A los 10 años entre un 50-80% de los pacientes padecen
esta patología.
