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  • 1. HEMODIALISIS DRA. MARIA DINORAH ARVIZU COTADR. EMMANUELLE AQUINO CASTELLANOS RESIDENCIA MEDICINA FAMILIAR 2012
  • 2. CONCEPTO DE HEMODIALISIS La HEMODIALISIS está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos a través de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de una membrana de este tipo.
  • 3. HISTORIA Thomas Graham: Padre de la diálisis. describió el concepto de ósmosis (1850). Sentó las bases de la química de los coloides. Llamándolo DIALISIS. John Abel: Realizo la primera diálisis en animales, atravez de un aparato llamado RIÑON ARTIFICIAL en 1911. En 1912 en el hospital Johns Hopkins Abel, Turner crearon la primera maquina hemodializadora. (hirudina). George Haas: En 1926 realiza la primera Hemodiálisis en un ser humano, y utiliza por primera vez la heparina.
  • 4. HISTORIA Willem Kolff (1943) Utilizó el procedimiento de diálisis para el tratamiento de enfermedad renal aguda con una máquina dializadora que él había inventado. Koll (1945) Refine la maquina realiza el primer procedimiento aceptado para una aplicación clínica. Confirmando la aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se disponía de un acceso vascular eficaz y estable. Nils Alwall: (1952) Sumó la presión hidrostática negativa a la máquina de hemodiálisis para agregar el proceso de ultrafiltración.
  • 5. HISTORIA Quinton y Scribner: (1960) Implantaron el primer cortocircuito (shunt) externo. Pimera unidad de HD ambulatoria: (1961) en Seattle. (en el hospital de la Universidad de Washington) Cimino y Brescia: Describen la fistula arterio- venosa interna (FAVI) que permite obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta baja incidencia de procesos infecciososo y trombóticos y es bien tolerado por el paciente.
  • 6. EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL En 1965, la HD aumento significativamente la sobrevida en pacientes con ERCT. Promedio edad en pacientes en HD: 62 años . 300.000 personas en Estados Unidos reciben alguna forma de HD. El 90% de los pacientes están en hemodiálisis, 10% en diálisis peritoneal. Expectativa de vida en pacientes no diabéticos que inician HD 40-44 años es de 8 años y 4,5 años si inician HD 60-65 años. Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por causas cardiovasculares e infecciones. BIBLIOGRAFIA: Am J Kidney Dis 2009; 1 (Suppl 1):S1
  • 7. EPIDEMIOLOGIA LATINOAMERICA El 57% de los pacientes están en hemodiálisis, 23% en diálisis peritoneal y 20% cuentan con un trasplante renal funcional. La incidencia del tratamiento sustitutivo también aumentó de 27.8 pmp en 1992 a 167 pmp en 2005. El acceso a Terapia de Remplazo Renal (TRR) está disponible para todos los pacientes en ERCT únicamente en Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Puerto Rico, Venezuela y Uruguay. BIBLIOGRAFIA: Durán-Arenas L. Metodología para la estimación de costos en programas de salud en Latinoamérica: Programas, acciones, actividades, tareas e insumos (PAATI). Pública, 2005.
  • 8. EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO Se encontró una prevalencia de 1,142 por millón de habitantes. BIBLIOGRAFIA: Amato et al. (2005), En derechohabientes del IMSS en Morelia, Michoacán, a principios de 2000. Alrededor de 4 por millón, una tasa de letalidad de aproximadamente 29%, y una tasa de prevalencia de cerca de 1 por millón. BIBLIOGRAFIA: Garcia-Garcia et al. en el estado de Jalisco durante 2007
  • 9. EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO México es el país con mayor utilización de DP en el mundo (74%) de los pacientes recibe, mientras que el 26% se encuentra en HD. (1998 93%), 2005, (85%). Aproximadamente 40 mil pacientes (47%) de los 103 mil pacientes con ERCT recibe tratamiento sustitutivo o trasplante renal en el IMSS o ISSSTE, y el 3% lo recibe de otras instituciones. Registro de diálisis y trasplante del Estado de Jalisco y de IMSS (2008) De cada diez pacientes, ocho reciben diálisis peritoneal y únicamente dos reciben hemodiálisis. La distribución por entidad federativa de unidades de hemodiálisis se ubicó en el Distrito Federal (16.8%), seguido de Jalisco (8.4%) y Tamaulipas (6%). Anualmente se experimenta un aumento en la población en tratamiento sustitutivo del 11%. El IMSS trata al 80% de los pacientes con ERCT en tratamiento sustitutivo (aproximadamente 160 hospitales ) que cuentan con servicio de DP y HD.IBLIOGRAFÍA: López-Cervantes M; Rojas-Russell ME; et al. Enfermedad renal crónica y su atención mediante tratamiento sustitutivo en México. D.F.: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. 2009.
  • 10. CRITERIOS PARA INICIAR HDDE INCLUSIÓN: Aceptación de tratamiento mediante carta de consentimiento informado. Depuración de creatinina < 15 ml/min. Ajustado a 1.73 m2 SC. Tener acceso vascular funcional. Paciente con contraindicaciones para Diálisis Peritoneal. Paciente con bajo transporte peritoneal / perdida de la cavidad peritoneal demostrado. Paciente en espera de Trasplante Renal que cuente con donador vivo en protocolo de estudio vigente. Peritonitis refractaria al tratamiento. Transtornos severos de la columna dorso-lumbar no corregibles.
  • 11. CRITERIOS PARA INICIAR HDNO INCLUSIÓN: Presencia de insuficiencia hepática grave. Pacientes con padecimientos malignos avanzados fuera de tratamiento oncológico. Enfermedades Psiquiátricas y/o retardo mental profundo . Cardiopatía de cualquier causa con riesgo de infarto agudo del miocardio y/o muerte del paciente con el tratamiento de HD. Transtornos de la coagulación .
  • 12. CRITERIOS PARA INICIAR HDDE EXCLUSIÓN: Pérdida o imposibilidad de obtener acceso vascular temporal o definitivo funcional. Presencia de insuficiencia hepática grave .
  • 13. DEFINICIÓN La HEMODIALISIS es un método terapéutico de sustitución renal, que consiste en un circuito extracorpóreo que incluye un filtro, un sistema de líneas para la extracción de desechos metabólicos, agua, y reemplazo de buffers como el bicarbonato con el fin de mantener la vida.
  • 14. PRINCIPIOS BIOFISICOS DE LA HEMODIALISIS
  • 15. La diálisis es un proceso mediante el cual se intercambianbidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones dediferente composición y que están separadas entre sí por unamembrana semipermeable.Permite el paso de agua y moléculas de pequeño y medianopeso molecular, pero impide el paso de moléculas de mayorpeso o células.
  • 16.  Membranas semipermeables: Son aquellas que permiten el paso de moléculas en función de su peso/tamaño molecular, permitiendo el paso de pequeñas moléculas pero impidiendo el paso de moléculas de gran tamaño. Existen dos tipos de transporte que se van a poder establecer entre dos soluciones separadas por una membrana semipermeable:  · Transporte difusivo o conducción  · Transporte convectivo o ultrafiltración.
  • 17. DIFUSIÓN ROBERT BROWNTransporte (1773-1858) solutos a través membrana semipermeable, desde pasivo de una zona de mayor aeran tales Estos movimientos menor concentración, hasta llegar al equilibrio. que me convencieron, después de observaciones repetidas, de que no surgían de corrientes en el fluido, ni de su gradual evaporación, si no que pertenecían a la misma partícula como si estuvieran vivas………..
  • 18. TRANSPORTE DIFUSIVO Por diferencia de concentración. Es un transporte pasivo que no consume energía. El movimiento de solutos por difusión es el resultado del movimiento al azar. Peso molecular UREA: 60 Da. MIOGLOBINA: 17.800 Da. Permeabilidad de la membrana
  • 19. DIFUSIONGRADIENTE ELECTROQUÍMICO
  • 20. CALCULO DE LA DIFUSIÓN Jx = D t A (Ac / dx)Jx: Flujo del soluto por difusión.D: Coeficiente difusión del soluto en estedisolvente a esta T .t: TemperaturaA: Superficie membrana.Ac: Gradiente de concentración de la sustancia.dx: Espesor membrana.
  • 21. CONVECCIÓNMovimiento de agua desde una solución a través de una membrana afavor de un gradiente presión. Arrastre secundario de otras moléculasdisueltas.
  • 22. TRANSPORTE CONVECTIVO O ULTRAFILTRACIÓN Es el generado por el efecto de una presión. A este proceso se le llama ultrafiltración. Es un transporte activo ya que consume energía. Va a provocar transferencia del disolvente sobre todo de solutos. Este proceso se produce cuando el agua es empujada por una presión hidrostática u osmótica a través de la membrana. PRESIÓN O ULTRAFILTRACIÓN HIDROSTATICA PRESION O ULTRAFILTRACIÓN OSMOTICA
  • 23.  La tasa de ultrafiltración depende de la diferencia total de presión a través de la membrana :CALCULADA COMO: Presión del compartimento sanguíneo MENOS presión de compartimento del dializado = COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIÓN (Kuf).Kuf= Como el numero de mililitros de líquido por hora que serán transferidos a través de la membrana por cada milímetro de mercurio (mmHg) de gradiente de presión transmembrana. Kuf (ml/h/mmHg) = Qf (ml/h) x PTM (mmHg)
  • 24. CONVECCION100 mm Hg 20 mm Hg PTM = 80 mm Hg
  • 25. CALCULO DEL TRANSPORTE CONVECTIVO UF = SC x Kuf x PTMUF: Transporte de solutos.SC: Coeficiente de cribaje de la membrana para un soluto : depende de peso molecular yporosidad membranaKuf: Coeficiente UF o de permeabilidad hidráulica de la membrana.PTM= Gradiente presión entre comportamiento sanguíneo y el dializado.
  • 26. El transporte de disolvente o líquido se va a realizar por medio de laultrafiltración o transporte convectivo y va a seguir la diferencia ogradiente de presión existente entre las dos soluciones. La cantidad o tasade ultrafiltración depende de:  Gradiente de presión  · Superficie de la membrana  · Coeficiente de ultrafiltración o grado de permeabilidad al agua de la membrana.
  • 27.  La cantidad de solutos que se transfieran va a depender de estos factores:  La cantidad de líquido que se ultrafiltre  · La concentración de soluto en el disolvente  · Las propiedades de la membrana
  • 28. COMPONETES DEL CIRCUITO
  • 29. CASCADA DE COAGULACIÓN (VI) BIOCAMPATIBILIDAD 12 --- 11 --- 9 --- 8 • C. Inflamatoria (Tx.A2) • Cascada Coag.(VI) 10 • Sistema Complemento C3 (VA) 2 (TROMBINA) 1 FIBRINA FILAMENTOS DE AC. ARAQUIDONICO FIBRINA + TX. A2 Pg. G2 Pg. D,E (A,B,C2),F2 13 Pg. H2 TX. A2 TX. B2 COAGULO Pg. I2
  • 30. FILTRO O DIALIZADOR Es un recipiente en forma de caja o tubo con 4 accesos, que contiene los sistemas de conducción por los que circula la sangre y el líquido de diálisis , separados entre si por una membrana semipermeable.  Dos tipos  Volumen=m2 superficie de mb. 1 m2 FH:60 a 90 ml., DP: 100 a 120 ml.  Esterilización (O. ETILENO, GAM)  Reusó 12 Veces. (NOM).
  • 31. FACTORES QUE DETERMINAN LA EFICACIA DE UN DIALIZADORa) Características de la membrana.b) Superficie de la membrana.c) Temperatura.d) Flujo de sangre (QB).e) Flujo de líquido de diálisis (QD).f) Polarización de los solutos.g) Interacción sangre-membrana (adhesión).h) Técnica de depuración extracorpórea o tipo de diálisis.i) Características del paciente.
  • 32. TIPOS DE MEMBRANAS DEL DIALIZADOR1.- CELULOSA: Se obtienen a partir del algodón procesado, es el utilizado más frecuente. Cupramonio-celulosa= CUPROFAN Cupramonio-rayón Éster de celulosa saponificada2.- CELULOSA SUSTITUIDA: El polímero de celulosa es modificado en su superficie por radicales libres.3.- CELULO SINTÉTICAS: Para su fabricación se añade un compuesto sintético amino terciario, como resultado la superficie de la mb. Se modifica. Cellosyn o Hemofan4.- SINTETICAS: No contienen celulosa. Se utiliza, Poliacrilonitrilo, Polisulfona, Policarbonato, Poliamida y Polimetilmetacrilato.
  • 33. PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA A LOS SOLUTOS Y AL AGUADEPENDEN DE: Coeficiente de ultrafiltración (Kuf) Aclaramiento de la urea, Cr, Vit. B12, y fosfato Superficie de la membrana El volumen de cebado La longuitud El grosor de las fibras
  • 34. ACLARAMIENTO La sangre que sale del dializador tendrá una menor cantidad de productos de desecho, que la sangre que entra al dializador.Ejemplo: BUN al entra al dializador es de 100 mg/dl. Y en la salida de 30 mg/dl.EL PORCENTAJE DE REDUCCIÓN EN LA CONCENTRACIÓN DE UN PRODUCTO DE DESECHO SE MULTIPLICA POR EL FLUJO SANGUINEO A TRAVES DEL DIALIZADOR.FLUJO SANGUINEO= 200, 300 o 400 ML/MIN. 0.7X200 = 140 ml/min
  • 35. KoA ACLARAMIENTO Coeficiente de Transferencia de masas para la Urea: (KoA) Es la medida de la eficiencia de un dializador para eliminar la urea. Se calcula con la curva del aclaramiento con respecto a la curva del flujo sanguíneo.
  • 36. ACLARAMIENTO DE Cr., Vit. B12, Fosfato Creatinina: El aclaramiento es el 80% en relación a la urea. Vitamina B12: Indica la facilidad con que la membrana permite el paso de solutos de alto peso molecular. (30 a 100 ml/min). Fosfato: Solo es de interés cuando se elije un dializador para tratar la hiperfosfatemia crónica.
  • 37. SUPERFICIE DE LA MEMBRANA Habitualmente es de 0.8 a 2.1 m2 A mayor superficie mayor aclaramiento Cuando se utilicen membranas de celulosa , no emplear mbs de gran superficie, por la activación de complemento, ya que es proporcional a la superficie.
  • 38. VOLUMEN DE CEBADO Habitualmente es de 60 a 120 ml. Y se relaciona con la superficie de la membrana. LONGUITUD Y GROSOR DE LA MEMBRANA DE LA FIBRA: No tiene utilidad clínica.
  • 39. SOLUCIÓN DE DIALISIS O DIALIZADO Mezcla de distintos componentes con agua para producir la solución. Preparación del agua: osmosis inversa, 90%, + resinas de intercambio iónico eliminan iones cargados y carbón activado elimina contaminantes no iónicos. 200 mg/dl 200 mg/dl
  • 40. MAQUINAFormada: Bomba de sangre, sistema de distribución la solución de diálisis, y monitores de seguridad. Bomba de sangre: El flujo de sangre habitual es de 200 a 600 ml/min. Sistema de distribución la solución de diálisis: Línea, arterial y venosa Monitores de seguridad:CalentamientoDesgasificaciónMonitores de presiónDetector venoso de aire
  • 41. ACCESO VASCULAR EN HEMODIALISIS
  • 42.  Desde que la hemodiálisis se empezó a utilizar en la práctica clínica como tratamiento básico sistemático de la insuficiencia renal crónica terminal, el acceso a la circulación sanguínea ha sido una práctica esencial.  Es el “Talón de Aquiles” de las técnicas de depuración extracorpórea
  • 43.  El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación con mínimas complicaciones. La obtención y mantenimiento del acceso es importante en el éxito de la Hemodiálisis a largo plazo. Tipos de Acceso  Fístula AV  Prótesis  Catéter doble lumen tunelizado
  • 44. FISTULA ARTERIA-VENACLASIFICACIÓN1.- Congénitas2.- Adquiridas3.- Accidentales 1.-Insuficiencia Renal AgudaTraumatismos externos (arma 2.-Intoxicaciones accidentes, etc.) o tóxicos blanca o de fuego, por drogas dializablesComplicaciones quirúrgicas 3.-PlasmaféresisAccesos percutáneos a arterias o venas (arteriografías, cateterizaciones, etc.) su 4.-Pacientes en diálisis, con problemas en 1.- Es la fístula defístula interna, mientras se soluciona su elección para los pacientes que necesitan realizarse problemaBiopsias percutáneas de manera indefinida en un Programa de Crónicos. Hemodiálisis 2.- La FAV Interna 5.-Excepcionalmente, pacientes en másque no para es en todo caso el procedimiento los habitual4.- Terapéuticas para Hemodiálisis Hemodiálisis. Permite al paciente hacer una interna, ni se puede conseguir una fístula vida normal, sin lasExternas olimitaciones de realizarse ningún tipoydecon muchísimos menos y “shunt” externo las FAV Externas diálisis peritoneal. complicaciones.Internas
  • 45. FISTULA ARTERIA-VENA Shunt entre Arteria y Vena. Engrosamiento o "arterialización” de la pared venosa. Puede resistir punciones repetitivas, suministrando flujos de 250-500 ml/min. flujo permanente 600 ml/min. Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de infección. Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.
  • 46. FISTULA ARTERIA-VENA 1ª Elección: Fístula Radio-cefálica o de Cimino-Brescia, sobrevida 53% a 5 años y 45% a 10 años. 2ª y 3ª Elección: Fístula Braquicefálica y Braquiobasílica. 24-35% de Falla primaria fístula radiocefálica, 9-12% braquiocefálica. Maduración en semanas a meses (1-6 m), importante evaluación clínica de la fístula, y anticiparse a su ejecución.
  • 47. INJERTOS SINTETICOS O PROTESIS Conducto sintético (politetrafluoroetileno) anastomosado entre Arteria y Vena. Radiocefálica, braquiocefálica, braquioaxilar, atrioaxilar. 50% sobrevida a 2 años, 43% a 4 años. Intervenciones quirúrgicas o radiológicas la aumentan a 60% a 2 años.
  • 48. CATETER DOBLE LUMEN TUNELIZADO Silicona o Poliuretano Yugular Interna derecha es el abordaje de elección. Subclavia. Alta incidencia de trombosis y estenosis, que no permite una fístula AV futura. Acceso inmediato, flujo >200 ml/min Cuando se requiere HD por menos de 1 año, o mientras madura FA-V o Prótesis, u otros accesos
  • 49. CATETER DOBLE LUMEN TRANSITORIO Uso si HD es urgente. Duración: 2-3 sem. Yugular interna, externa, Femoral (distrés, coagulopatía, o necesidad 1-2 HD), Subclavia.
  • 50. Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan el uso de fístulas A-V en >65% de los pacientes y uso de catéteres como acceso crónico en <10% de pacientes. Preferir Fístula por bajo riesgo de complicaciones, baja necesidad de intervención y alta permeabilidad a largo plazo.
  • 51. COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS
  • 52.  Trombosis Más frecuente en prótesis. No dormir para ese lado!! 3,8 veces más necesidad de trombectomía que fístula. Infección Más frecuente en catéter (9% al mes), prótesis (10%) que fístula (2-5%). Puede requerir retiro de prótesis. Aneurismas (3-5%) En zonas de punción repetitiva, se evita con rotación de sitio de punción. Robo : Se produce en un 5% de fístulas y prótesis. Isquemia de mano puede requerir revascularización y ligadura de fístula
  • 53. DOSIS OPTIMA
  • 54. DOSIS MINIMA ADECUADA Como regla general, la dosis mínima adecuada recomendada sobre la cual no hay mejoría de la morbi-mortalidad para hemodiálisis es en régimen de tres sesiones semanales, sería un Kt/V igual o superior a 1.3, o un Kt/Ve igual o superior a 1.1 y/o un PRU igual o superior al 70%. La dosis mínima recomendada para hemodiálisis en régimen de tres sesiones semanales, es un Kt de 40 a 45 litros para las mujeres y 45 a 50 para los hombres
  • 55. MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA DOSIS Dada la importancia de la dosis de diálisis sobre la mortalidad se recomienda calcular la dosis mensualmente como mínimo. Según las guías clínicas DOQI Los monitores equipados con dialisancia iónica efectiva cuantifican la dosis en cada sesión.
  • 56. TIEMPO DE DIALISIS Sería aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialítica prescrita, y alcanzar otros factores de diálisis adecuada, como el control del fosforo y la hipertensión arterial. EL TIEMPO MINIMO DEBERIA SER SUPERIOR A 10 HORAS SEMANALES EN MODALIDADES DE ALTO FLUJO, HEMOFILTRACIÓN O HEMODIAFILTRACIÓN; RECOMENDANDO QUE SEA IGUAL O SUPERIOR A 12 HORAS SEMANALES SI SE UTILIZAN DIALIZADORES CONVENCIONALES DE BAJO FLUJO.
  • 57. ADECUACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES GENERO: Las mujeres deberían recibir una dosis mínima de diálisis superior a los hombres un KtV ≥ a 1.6 PESO CORPORAL: Se debería considerar incrementar la dosis de diálisis en aquellos pacientes con bajo peso. Se debería incrementar la dosis a un KtV mínimo de 1.5. DIABETICOS: Al presentar un elevado catabolismo endógeno y una mayor morbimortalidad, deberían recibir una dosis mínima de diálisis con un KtV ≥ 1.4. CARDIÓPATAS: Principalmente los que cursan con IC, disfunción sistólica, Miocardiopatía dilatada, o baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Y a que presentan una peor tolerancia a la sobrecarga de volumen. A estos pacientes se incrementara el tiempo de diálisis y/o aumentando la frecuencia, eliminando el periodo largo de fin de semana o con diálisis diaria. Diálisis a días alternos o 4 sesiones semanales.
  • 58.  The National Cooperative Dialysis Study (NCDS) primer estudio que relacionó la cinética de la urea. En este estudio prospectivo de 160 pacientes se comprobó que el grupo de enfermos con menor concentración de urea tenía una menor morbimortalidad. Reanálisis Gotch y Sargent (1985) Les llevó a expresar la dosis de diálisis como Kt/V. o K = Aclaramiento renal de la urea (ml/min) o t= Duración de la sesión (min) o V = Volumen de distribución de la urea (ml) Observaron que un Kt/V > 0.8 se asociaba a una mejor evolución clínica.
  • 59.  Collins y cols (1994) en un corte de 1773 pacientes, observaron como el RR de muerte disminuía progresivamente con un incremento del Kt/V de menos de 1 a 1.4. Held y cols (1996), en un estudio multicéntrico americano de 2311 pacientes, observaron que el Kt/V < 0.9 tenía un 20% más probabilidad de fallecer con respecto al Kt/V 1.06-1.16, mientras que el quintil con Kt/V mayor de 1.33 el riesgo disminuía un 29%. Yang y cols (1998), estudio observacional de 337 pacientes, observaron que la mortalidad bruta anual disminuyó de un 16 a un 13 y a un 8% con el incremento del Kt/V de 1.3 a 1.5 y 1.7 respectivamente.
  • 60.  De acuerdo a la guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la “National Kidney Fundation”, Recomienda un Kt/V igual o superior a 1.3 y/o un PRU del 70% y/o Kt/Ve de 1.1
  • 61. CANTIDAD DE DIALISISMEDIADAS DE ELIMINACIÓN DE LA UREA.1.- COCIENTE ENTRE EL NIVEL DE UREA PLASMATICO POSDIALISIS Y PREDIÁLISIS: (R)Cociente pos/pre del BUN R= pos/preEjemplo… BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos de 30 mg/dl R= 30/80=0.375 ENTRE MAS BAJO SEA ESTE COCIENTE, MAYOR SERÁ EL ACLARAMIENTO DE LA UREA2.- KtV: Es una medida de la cantidad de plasma aclarado de urea, dividido por el volumen de distribución de la urea. K = Aclaramiento renal de la urea (ml/min) t= Duración de la sesión (min) V = Volumen de distribución de la urea (ml)
  • 62.  Desde el punto de vista matemático, el KtV está relacionado con el cociente del BUN pos/pre (R), que depende de la cantidad de líquido ultrafiltrado (UF) en relación con el peso corporal después de la diálisis ( P en Kg.)= UF/P Ejemplo… BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos de 30 mg/dl R= 30/80=0.375 EJEMPLO: R= 0.42 y 0.35, QUE VALOR DE KtV TIENEN???
  • 63. IMPORTANCIA CLINICA DEL KtV Cuando KtV se encuentra por debajo de 0.8 (R=0.50), se produce un importante incremento de la morbilidad y mortalidad. BIBLIOGRAFIA: Unite States National Cooperative Dialysis Study (NCDS) En un estudio de 15000 pacientes la tasa de mortalidad ajustada desciende todavía más a medida que disminuye el cociente de BUN pos/pre hasta valores de ≤ 0.32, que corresponde a un KtV ≥ 1.3.
  • 64. DIALISIS ADECUADA
  • 65. DIALISIS ADECUADAUna diálisis “adecuada” supone una menor morbimortalidad, una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia y guarda relación con:  ·Cantidad de diálisis.  ·Control de la ultrafiltración.  ·Composición del líquido de diálisis.  ·Biocompatibilidad de la membrana.
  • 66. CANTIDAD DE DIALISISTRES SESIONES POR SEMANA
  • 67. ESTIMACIÓN DE LA DURACIÓN DE LA SESIÓN3.-1.- Primero decidir el KtV que se va a prescribir. 1.- QUE KtV LE CALCULAR EL 242 2.- ESTIMAR EL V: K: TENIENDO ml/min TALLA: 1.70 distribución de la urea CORRESPONDE? 48 L. 2.- Estimar el V de EN CUENTA EL 0.32 QS (450)PESO:75Kgs Y EL 1.3 3.- Posteriormente se estima el K. (teniendo en cuenta el QS y el KoA del KoA (900). dializador)UNA VEZ ESTIMADO EL KtV, EL V, Y EL K, LA DURACIÓN DE LA SESIÓN ES  4.- CALCULAR EL TIEMPO DE DIÁLISIS APARTIR DE Kt/V, K, y V ESTIMADO CUESTIÓN DE ÁLGEBRA.  K=242 ml/min.  V= 48.000 L.EJEMPLO… Masculino 70 Kg. Talla. 1.70 cm.  kt/V= 1.3 BUN= 0.32  t= 1.3x48.000/242=258 min.
  • 68.  La medición sistemática del K por el tiempo transcurrido de diálisis nos permite Obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de diálisis, expresada en litros. Kt mínimo: 40 – 45 Lts. Para mujeres y de 45 – 50 Lts. Para hombres Tiempo es factor independiente en la eficacia. A mayor tiempo remoción de moléculas más grandes, mejor manejo del volumen y de PA.
  • 69. MODALIDADES DE HEMODIALISIS
  • 70.  Con el fin de conseguir una diálisis adecuada, se han diseñado diversos tipos de membranas, con mayor capacidad de transporte difusivo y convectivo, mayor biocompatibilidad, técnicas convectivas de diálisis que aprovechan con mayor eficiencia estas propiedades de las nuevas membranas y modalidades de hemodiálisis que implican una mayor frecuencia de los procedimientos.
  • 71. EN FUNSIÓN DE LAS CARACTERISTICAS DEL DIALIZADOR, FLUJO DE SANGRE Y DEL DIALIZADOLas características del dializador a considerar son las siguientes:1.- Biocompatibilidad de la membrana HEMODIÁLISIS con membranas de celulosa o celulosa modificada. En general implican un menor grado de biocompatibilidad (excepto el triacetato de celulosa) HEMODIÁLISIS con membranas sintéticas. En general implican un mayor grado de biocompatibilidad
  • 72. 2.- Capacidad de ultrafiltración (permeabilidad convectiva): (En función del Coeficiente de Ultrafiltración: Kuf) Membranas de Bajo Flujo. Kuf < 12 ml/h/mm Hg Membranas de Alto Flujo: Kuf > 20 mL/h/mm Hg3.- Eficiencia (permeabilidad difusiva): En función del coeficiente de Transferencia de Masa (KoA): Baja Eficiencia: KoA < 600 ml/min Alta Eficiencia: KoA > 600 ml/min
  • 73. MODALIDADES DE HEMODIALISIS
  • 74. A).- EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL DIALIZADOR, FLUJO DE SANGRE Y TIPO DE TRANSPORTE DE SOLUTOS1.- HEMODIALISIS DE BAJO FLUJO (HD CONVENCIONAL): El dializador utilizado es de baja permeabilidad hidráulica y el tamaño de los poros es pequeño. Se utiliza el bicarbonato como tampón. La depuración se realiza mediante mecanismo difusivo.A).- Baja eficacia: KoA < 600 ml/min, Kuf < 12 ml/h/mm Hg, flujo de sangre entre 200 y 300ml/min y flujo de líquido de diálisis de 500 ml/min) .B).- Alta eficencia, KoA > 600 ml/min. Kuf 10-20 ml/h/mm Hg, flujos de sangre entre 300 y 500 ml/min y flujo del líquido de diálisis entre 500-800 ml/min.
  • 75. 2.- HEMODIALISIS DE ALTO FLUJO. : El dializador utilizado es de alta permeabilidad hidráulica y el tamaño de los poros es mayor. Se utilizan membranas de alta biocompatibilidad y alto flujo (Kuf > 20 ml/h/mm Hg, normalmente superiores a 40).3.- HEMODIAFILTRACIÓN (HDF): Utilizan con gran eficiencia el transporte difusivo y el convectivo. Se usan dializadores de alto flujo, membranas de alta biocompatibilidad. Se emplea una tasa de ultrafiltración elevada (4-30 litros/sesión), debiendo reponerse el líquido ultrafiltrado con un líquido de sustitución bien pre-dilucional o postdilucional. Depura de forma muy eficiente las pequeñas y medianas moléculas, sin que exista retrofiltración.Se divide en dos técnicas:1.- HDF con un volumen de reinfusión inferiro a 15 litros2.- HDF con volumen de reinfusión menor a 15 litros
  • 76. 1.- HDF CON UN VOLUMEN DE REINFUSIÓN INFERIRO A 15 LITROS: Biofiltración o Hemodiafiltración convencional: La reposición se realiza con un volumen inferior a 2 litros/hora. Biofiltración sin acetato (AFB): El líquido de diálisis no tiene solución tampón. La ultrafiltración es pequeña, de unos 2-3 litros a la hora y la reposición se hace con una solución de bicarbonato. Con esta técnica se consigue un gran control del equilibrio ácido-base, ya que puede individualizarse el aporte de bicarbonato. Diálisis con regeneración del ultrafiltrado (HFR). Se utiliza como líquido de reinfusión el propio ultrafiltrado del paciente tras pasar por un cartucho adsorbente.
  • 77. 2.- HDF CON VOLUMEN DE REINFUSIÓN MAYOR A 15 LITROS: HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA (“ON-LINE”): Es la técnica más reciente y se caracteriza por que el propio monitor de diálisis genera el líquido de sustitución de forma continua a partir del líquido de diálisis. Precisa de líquido de diálisis ultrapuro. Alto volumen de reposición, entre 5-10 litros/hora. HEMOFILTRACIÓN: No hay líquido de diálisis, por lo que no hay difusión. Sólo transporte convectivo. Alto volumen de reposición, más de 20 litros por sesión. Prácticamente no se usa en la actualidad para el tratamiento crónico de la IRC.
  • 78. B).-EN FUNCIÓN DEL NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS SEMANALES APLICANDO CUALQUIERA DE LAS MODALIDADES ANTERIORES HEMODIÁLISIS CONVENCIONAL. 3 procedimientos semanales. Motivos arbitrarios y, sobre todo, de estrategia de gestión de las unidades de diálisis, hacen de esta modalidad de diálisis la más utilizada en los últimos 40 años. HEMODIÁLISIS A DÍAS ALTERNOS o 4 sesiones semanales, Una experiencia interesante, empleada inicialmente en Lecce (Italia) con 4 sesiones semanales o diálisis a días alternos. Se intenta con este esquema evitar el período largo de fin de semana y, por tanto, que el periodo interdiálisis siempre sea inferior a 48 horas. HEMODIÁLISIS DIARIA: 5 o más procedimientos semanales. Puede ser hemodiálisis diaria corta 1,5-3 horas, 6-7 días a la semana o hemodiálisis diaria nocturna. 6-8 horas, preferentemente domiciliaria.
  • 79. C).- EN FUNCIÓN DE LA UBICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO1.- HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA: Se realiza en el domicilio del paciente. Precisa una colaboración activa del paciente y familiares, una situación clínica estable y un buen acceso vascular.2.- HEMODIÁLISIS EN CENTRO DE DIÁLISIS, hospitalario o no. Es la más frecuente y, en nuestro medio, representa más del 95 %
  • 80. D).- EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERISTICAS DL PACIENTE 1.- HEMODIALISIS DE PACIENTES AGUDOS : Bien con insuficiencia renal aguda o con insuficiencia renal crónica avanzada que necesitan diálisis de forma urgente. Se benefician de membranas de alto flujo, permeabilidad difusiva y biocompatibilidad 2.- HEMODIÁLISIS DE PACIENTES CRÓNICOS. La elección de la modalidad de hemodiálisis debe realizarse en función de las características del paciente (edad, superficie corporal, patología comórbida, acceso vascular, evolución clínica, situación respecto al trasplante) y estructurales del centro. Es aconsejable mantener un registro de todos los pacientes en el que conste modalidad de hemodiálisis y el motivo de la indicación.
  • 81. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN HEMODIALISIS
  • 82. OBJETIVOS Asegurar que todos los pacientes de hemodiálisis, independientemente del centro en el que se dialicen, son sometidos a unos controles analíticos y clínicos mínimos que permitan su adecuado control y tratamiento. Asegurar que la evaluación clínica y la monitorización del paciente de hemodiálisis, se realizan con una periodicidad adecuada por médicos nefrólogos. Asegurar el acceso a estas prestaciones para todos los pacientes en hemodiálisis, independientemente del tipo y localización geográfica del centro.
  • 83.  Vigilancia y ajuste del peso seco: se realizará en cada sesión de hemodiálisis, valorando la existencia de sintomatología o semiología de hiper/hipovolemia. La vigilancia del peso en el periodo previo a su incorporación y las ganancias de peso interdiálisis nos pueden aportar información sobre el estado nutricional de los pacientes. Vigilancia del funcionamiento del acceso vascular: Se deben de valorar aquellos datos que de forma precoz detectan una disfunción antes de cualquier prueba diagnóstica. Lo más usados son los parámetros de cinética de la urea, presiones venosas elevadas, problemas de flujo, aspecto externo (aneurismas y signos infecciosos.
  • 84.  ANEMIA Y METABOLISMO FÉRRICO: Hb, Hto, VCM, CHCM, Plaquetas, Leucocitos y formula se miden de forma mensual. Los estimulantes eritropoyéticos deben ser titulados en función de los niveles de hemoglobina. El estado del metabolismo del hierro se debe monitorizar regularmente en los pacientes en diálisis. A través de los niveles de ferritina , el porcentaje de hematíes hipocromos, y el índice de saturación de la transferrina. OSTEODISTROFIA RENAL: Se recomienda la determinación de PTH cada 3 meses y de calcio y fósforo con periodicidad mensual.
  • 85.  SEROLOGÍA VÍRICA Y ENZIMAS HEPÁTICAS: VIH: Aunque no son exigibles estudios posteriores, serían conveniente las determinaciones anuales. VHC: Preferiblemente mediante PCR-VHC cualitativa y Ac-VHC) determinar la carga viral y el genotipo del VHC para completar el estudio determinarse, al menos cada 6 meses. VHB: Se deberán determinar los Ac-HBs y Ac-HBc en todos los pacientes de la unidad, al menos, una vez al año. Enzimas hepáticas: En todo paciente en hemodiálisis deben determinarse, como mínimo cada 2 meses, las enzimas hepáticas GPT y GGT.
  • 86.  IONES Y EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: La acidosis es un importante marcador de catabolismo en la uremia y la monitorización de bicarbonato se debe hacer de forma rutinaria en los pacientes en diálisis cada 2 meses para el seguimiento del estado ácido-base.  RIESGO CARDIOVASCULAR: Perfil lipídico: Es obligado realizar en los enfermos con tratamiento sustitutivo de la función renal al inicio, a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses. (colesterol total, triglicéridos (TG), colesterol-HDL (c-HDL) y colesterol-LDL). Hiperhomocisteinemia: Es aconsejable, medir los niveles de homocisteína anualmente en los pacientes renales ya que es un factor de riesgo cardiovascular en los pacientes renales
  • 87.  Fibrinógeno: Se aconseja medir los niveles de fibrinógeno cada 6 meses en pacientes renales en hemodiálisis, los niveles elevados de fibrinógeno, además de su conocida asociación con procesos inflamatorios, parecen estar asociados con un incremento de volumen plasmático. PCR: Es aconsejable, medir periódicamente los niveles de PCR (cada 3 meses) El incremento de la PCR durante la diálisis se ha demostrado que es un factor independiente de mortalidad.  NUTRICIÓN La malnutrición es común en los pacientes en diálisis y está íntimamente relacionada con la morbilidad y mortalidad se mede a través de la concentraciones de albúmina, pre-albúmina y transferrina.
  • 88.  Beta-2microglobulina: Las guías DOQI no recomiendan las mediciones de niveles séricos de beta2- microglobulina . A pesar de ello se ha demostrado un descenso de la beta2-microglobulina en pacientes dializados con técnicas de alto flujo, por lo que sería deseable su monitorización. ELECTROCARDIOGRAMA: El ECG intrahemodiálisis es útil para detectar isquemia. Los pacientes que sufran un descenso del ST mayor de 1 mV con respecto al basal tiene una alta probabilidad de tener un evento cardiaco en 21 meses, la presencia de arritmias durante la sesión de HD, se relaciona con isquemia miocárdica silente. RADIOGRAFIA DE TORAX: El tratamiento dialítico se asocia a frecuentes complicaciones torácicas. Las más frecuentes son pleuritis, pericarditis, neumonía, osteodistrofia, infecciones, calcificaciones metastásicas y neoplasias primarias o metastásicas, por lo que se debe realizar anualmente.
  • 89.  FONDO DE OJO: Es anual ya que las complicaciones oftalmológicas del enfermo urémico son múltiples (edema de papila, alteraciones vasculares, neuropatía isquémica. ECOGRAFÍA ABDOMINAL: El 22% de los pacientes en hemodiálisis presentan quistes adquiridos en el riñón. La enfermedad quística renal adquirida se desarrolla tras varios años en diálisis. La presencia de esta enfermedad ocurre en aquellos pacientes que llevan una media de 49 meses en diálisis. A los 10 años entre un 50-80% de los pacientes padecen esta patología.
  • 90. Gracias…….

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