Clasificando riesgo cradiovascular_777

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  • Algunos cuestionamientos para introducir el concepto de riesgo global y guías actuales de manejo Una tendencia actual en las publicaciones que tratan de factores de riesgo es la aproximación integral de los pacientes
  • Cuando los factores de riesgo se encuentran aislados, existe un límite para predecir cuales individuos desarrollarán o no eventos cardiovasculares. Existen múltiples razones para la pérdida del poder predictivo cuando se trata de factores aislados, cualquiera sea este incluyendo el impacto de los factores protectores como dieta balanceada, ejercicio, suceptibilidad genética, y factores desencadenantes, así como el hecho de que cuando los factores co-existen el impacto del riesgo tiende a multiplicarse o incluso aumentar más Para una adecuada implementación de estrategias de prevención, se requiere la integración de múltiples factores a fin de lograr estratificar los individuos dentro del concepto de riesgo global en alto, medio o latente dependiendo de sus condiciones basales y en este caso en particular MAS ALLA de los niveles lípidicos Poulter N. Coronary heart disease is a multifactorial disease. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S.
  • El estudio Framingham del Corazón (Framingham Heart Study) comenzó en 1949 con el reclutamiento de más de 5000 hombres y mujeres. El objetivo del estudio fue identificar factores que contribuyen al desarrollo de ECV. El monitoreo cuidadoso de la población del Estudio Framingham ha provisto valiosa información sobre factores de riesgo CV. El enrolamiento de una población de segunda generación en 1971 ha permitido que continúe la investigación. 1 El consenso general de las guías actuales de prevención de ECV es el siguiente: - Los factores de riesgo individuales ya no se deben considerar ni manejar en forma aislada. - La superposición de factores de riesgo aumenta en forma dramática el riesgo de EC, como lo muestra este diagrama. 2,3 La evaluación del riesgo global puede conducir a determinaciones más precisas del riesgo absoluto e identificación de: - Pacientes en alto riesgo que requieran intervención agresiva. - Pacientes en riesgo intermedio que por lo demás parecen estar en bajo riesgo. 4 El diagrama ilustra la interaccion de los factores de riesgo en un paciente con HTA (PAS 150 mg) y moderada elevacion del colesterol total, quien adicionalmente es fumador, pero no otros factores asociadosa, cuando se compara con un sujeto con presion arterial normal y colesterol en rango normal. Mientras que cada factor en forma aislada incrementa el riesgo entre 1,5-2,3 veces, la interaccion de los factores resulta en incrementos de hasta 5.9 veces el riesgo CV 1. Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment . New York, NY: McGraw-Hill; 1977:888-910. 2. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497. 3. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. 4. Gotto AM, Jr. Clin Cardiol. 2001;24(suppl III):8-12.
  • Esta diapositiva es de un estudio reciente realizado por Khot et al, que examino la prevalecía de los cuatro factores convencionales de riesgos cardiovasculares (fumadores, Hipertensión, hipercolesterolemia, y diabetes) en casi 90,000 pacientes con enfermedad coronaria. La mayoría de pacientes (62.4%) tenían  1 de factores de riesgo, sugiriendo que otros factores como la inflamación tal vez juegan un papel importante en la enfermedad coronaria. Solo un 20 % de la poblacion no tiene factores de riesgo
  • Esta diapositiva señala la interdependencia de las enfermedades CV, muchas de ellas con FR comunes y manifestaciones similares del mismo proceso basal en órganos diferentes
  • Demostración gráfica de como los riesgos se agregan y cómo a mayor número de factores de riesgo mayor probabilidad de enfermedad cardiovascular. El riesgo CV absoluto está determinado por múltiples factores, incluyendo la presión arterial (PA), uso de cigarrillo, colesterol y diabetes. Factores tales como la obesidad, hipertrofia ventricular izquierda, e historia familiar prematura de EC, también se han considerado en la definición de alto riesgo. Wilson PWF, et al. Circulation. 1998;97:1837-1847.
  • Se usaron los diagramas de riesgo del European SCORE para evaluar el riesgo CV global para una mujer hipotética que viviera en un país denominado de alto riesgo. Esta mujer es fumadora, y tiene PA y colesterol altos. Se observa que su riesgo aumenta dramáticamente con la edad. Sin embargo, si deja de fumar y sus niveles de PA y colesterol son tratados de manera apropiada, la diferencia en el riesgo CV global es notable. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610.
  • Las guías van dirigidas a las causas modificables de la ECV. Para anticiparse a la pandemia predicha de ECV, se deben hacer esfuerzos nacionales masivos para implementar las guías y modificar las tendencias del estilo de vida. 1 Esto incluye uniformemente lo siguiente: - Dejar de fumar - Hacer elecciones alimentarias sanas, incluyendo una ingesta reducida de grasas saturadas y colesterol - Incrementar la actividad física. 2 1. International Atherosclerosis Society Harmonized Guidelines on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases. Full Report; 30 April 2003. Available at: http://athero.org/download/fullreport.pdf. Accessed May 4, 2004. 2. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610.
  • Las guías representan un intento para cruzar la brecha entre la generación y aplicación de evidencia científica. La implementación exitosa de las guías debe mejorar la calidad de atención agilizando la utilización de progresos efectivos en la práctica clínica diaria. 1 Las guías están diseñadas para simplificar el manejo de la ECV. Identifican a los pacientes en riesgo y definen las metas para los factores de riesgo, estilo de vida, y terapia. En resumen, las guías definen la buena práctica clínica y deben continuar evolucionando a medida que se dispone de nuevos datos. 2 1. Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention. 2004. In press. 2. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.
  • Los esfuerzos preventivos son los más eficientes cuando se dirigen a pacientes en riesgo máximo. La prevención primaria de ECV ofrece la máxima oportunidad para reducir la carga de ECV. La prevención primaria se debe basar en una estrategia de salud pública que incluya reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, control del peso, e incremento de la actividad física. Aunque los cambios terapéuticos en el estilo de vida constituyen la base de la prevención clínica primaria, la evaluación del riesgo global demuestra que algunas personas son EC establecida están en un riesgo muy alto y son candidatos para medicamentos hipolipemiantes. Estudios recientes de prevención primaria (por ej., ASCOT, CARDS) muestran que los medicamentos que reducen el LDL-C, como la atorvastatina, reducen el riesgo de eventos coronarios mayores y muerte coronaria, incluso a corto plazo. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.
  • Inter-heart demostró como los factores de riesgo clásicos siguen teniendo gran valor en la determinación del riesgo, pero adicionalmente evidencio el peso que generan las condiciones psicosociales desfavorables. Los resultados de Interheart soportan el valor del LDL, el cual tiene un peso atribuible poblacional más alto que cualquier otro factor de riesgo (puede llegar a ser del 40%), así como inicia la controversia sobre la relación Apo B/Apo A-1 , la cual parece ser un factor aun más importante de consideración (los pacientes en el quintil superior tuvieron 3.25 veces mas de riesgo de desarrollar un evento que aquellos en el quintil inferior)
  • La tabla señala el peso especifico poblacional de los diversos factores de riesgo
  • El LDL-C es la meta terapéutica primaria de las guías de prevención de ECV, parcialmente debido a que los datos de estudios epidemiológicos y de observación han demostrado que los individuos con niveles elevados de LDL-C están en riesgo incrementado de EC. Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
  • La introducción de las estatinas tiene un impacto dramático sobre el tratamiento de la aterosclerosis y la prevención de eventos CV events. Datos de numerosos estudios muestran una clara asociación entre el grado de reducción del LDL-C y el grado de beneficio clínico. Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21.
  • El Panel de Tratamiento del Adulto del Programa Nacional de Educación del Colesterol (National Cholesterol Education Program [NCEP]) Adult Treatment Panel (ATP) publicó su primera serie de guías en 1988. El siguiente reporte ATP II, se publicó en 1993, incorporó hallazgos de estudios angiográficos y grandes meta-análisis en un formato que proporcionó a los médicos recomendaciones para la práctica clínica. El ATP II recomendó que todos los pacientes con enfermedad coronaria (EC) establecida sean tratados hasta una meta del LDL-C  2.6 mmol/L (100 mg/dL). Desde 1993, se ha reunido evidencia científica sustancial, particularmente en lo referente a los beneficios de la reducción del LDL-C con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Grandes estudios han relacionado e luso de algunos de estos agentes con la disminución en la incidencia de eventos coronarios mayores y mortalidad en pacientes, independientemente de la edad o género, y los beneficios no están limitados a aquellos con niveles altos de colesterol y EC, sino que también parecen extenderse a pacientes tratados para prevención primaria y con niveles de colesterol promedio. Las guías del ATP III publicadas en 2001 extendieron muchos de los principios de las guías del ATP II y crearon una nueva categoría de pacientes con equivalentes de riesgo de EC. Las guías fueron creadas con la expectativa de que los médicos integrarían estas recomendaciones a su práctica diaria de rutina, y de que, como resultado, se producirían mejorías sustanciales en la salud cardiovascular. 1 De manera similar, las recomendaciones de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (European Atherosclerosis Society), la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology), y la Sociedad Europea de Hipertensión (European Society of Hypertension) fueron publicadas en 1994 y revisadas en 1998. El Segundo Grupo de Trabajo (Second Joint Task Force) estableció metas para el estilo de vida, factores de riesgo, y terapéutica para la prevención coronaria. El Tercer Grupo de Trabajo (Third Joint Task Force) incluyen varias organizaciones nuevas y hace énfasis en la prevención de la ECV, en oposición a EC. Ellos también se enfocan sobre el uso de diagramas recientemente desarrollados para evaluar el riesgo CV global. 2 1. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497. 2. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610.
  • Esta tabla resume las metas del LDL-C y colesterol total establecidas en tres guías nacionales. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S68-S71.
  • Esta diapositiva muestra la contribución de los factores de riesgo en la determinacion del riesgo total a 10 años en hombres. Como ejemplo considere un hombre de 46 años , con CT en 220 mg-dl y PAS 135 mmHg y HDL en 36 mg-dl. El paciente es adicionalmente fumador. Sumando los puntajes por factor, este paciente tiene un puntaje total de 17, lo cual le asigan un riesgo a 10 años de 30%. Este paciente es considerado de alto riesgo. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497.
  • El NCEP ATP III publicado en 2001, se enfoca en la aproximación multifactorial de los pacientes con multiples FR. Pacientes con diabetes presentan en esta clasificacion un riesgo incrementado de ECV equivalente al nivel de riesgo de EAC. Las proeycciones de Framingham son usadas mas acusiosamente para alcanzar la meta LDL, que para modificar el estilo de vida, especialmente en los pacientes con mas de dos factores de riesgo. Por primera vez los pacientes con sindrome metabolico son incluidos en esta clasificacion haciendose candidatos a modificaciones en el estilo de vida como intervencion. Igualmente las guias proveen una nueva clasificacion en los niveles de LDL y HDL. Sin embargo es claro que pacientes hombres jovenes menores de 40 años con factores de riesgo tienden a ser subclasificados Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497
  • Recientemente esta nueva clasificación del riesgo ha establecido por la evidencia de diversos estudios la necesidad de una re-definición del riesgo especialmente en el grupo pacientes anteriormente de alto riesgo y moderado en los que establece un nivel intermedio de riesgo para la intervención y siguiere unas metas mas agresivas en el control de los niveles de LDL colesterol. Después de la publicación de esta actualización de las guías, aparecen dos grandes estudios que refuerzan la meta sugerida inicialmente pero que seguramente serán los estudios que reforzaran esta nueva tendencia en el manejo de los pacientes y las que como se muestra en la diapositiva siguiente estaran generando el cambio en las metas para los diversos tipos de pacientes
  • Nuevas guias estan por definirse segun los resultados de los ultimos estudios en lipidos. Tal vez el proximo año…se este considerando la publicacion de un ATP IV
  • Población de Medellin con sindrome metabolico en donde la estimacion del riesgo por framingham asigna un riesgo bajo para el 50% del grupo de pacientes. Dependiendo del sexo, la edad y los grupos etnicos, el sindrome metabolico se manifiesta con preponderancia de unos mas que de otros factores, asi pues los hombre en general presentan mas hipertension que las mujeres las cuales son predominantemente obesas
  • La Cooperación de Estudios Prospectivos (‘Prospective Studies Collaboration’) provee información sobre la relación entre la PA y la mortalidad por enfermedad vascular a partir de un meta-análisis que involucró 120,000 muertes entre 1 millón de participantes en 61 cohortes, el meta-análisis más grande de esta clase. Esta diapositiva muestra la relación entre mortalidad por ECI y PA para diferentes grupos de edad. Se ha usado una escala de “duplicación” o log para los índices de mortalidad. A las edades de 40 a 69 años, cada diferencia de 20 mm Hg en la PA sistólica usual (o aproximadamente equivalente a 10 mm Hg en la PA diastólica usual) está asociada con una diferencia del doble en los índices de mortalidad por ECI. Las diferencias proporcionales en mortalidad por ECI a las edades de 80 a 89 son aproximadamente la mitad de las edades de 40 a 49 años, pero las diferencias absolutas anuales en riesgo son mayores en la edad avanzada. Por consiguiente, el estudio mostró que en cada grupo de edad estudiado, de mediana edad y avanzada, la PA usual se relacionó acentuada y directamente con la mortalidad vascular, sin ninguna evidencia de un descenso del umbral a por lo menos 115 mm Hg. 7. Prospectivo Studies Collaboration. Edad-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one millones adults in 61 prospective studies. Lancet . 2002;360:1903-1913 . SLIDE
  • El impacto observado con el control de apenas unos milimetros de mercurio en la PA Sistólica se traducen a nivel poblacional en reducción importante de la mortalidad por eventos cerebrales, coronarios y totales. En una curva de distribución normal, cambios de apenas milimetros de mercurio en las cifras de presión arterial sistolica se traducen en beneficios de reducccion de la mortalidad cardiovascular y total, especialmente los relacionados con el desarrollo de enfermedad cerebral, en donde modificaciones de apenas 5 mmHg se traducen en benficios de hasta 14% de reducción de mortalidad por evento cerebro vascular
  • En el estudio UKPDS, las tasas para ambos IAM & desenlaces microvasculares se asociaron fuertemente y en grado similar. Casa disminución en 10 mmHg de PAS se tradujo en reducciones en diferentes desenlaces. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000;321:412-419.
  • En el estudio Steno-2, la terapia intensiva incluyó modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacologico para lograr: Control glicemico, 2. Control cifras de PAS/PAD, 3. Control Lípidico. Esos pacientes, inlcuso tambien recibieron tratamiento con antiagregacion tipo ASA. Despues de 7.8 años de seguimiento el grupo en terapia intensiva mostró mejor desenlace en todas las mediciones del riesgo, casi un 50% más bajo que el grupo de pacientes en tratamiento convencional. Las reducciones en el riesgo de complicaciones microvascular despues de 8 años de tratamiento fueron similares a las reducciones observadas en el grupo de tratamiento intensivo a los 4 años. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med . 2003;348:383-393.
  • En el estudio Steno-2 , el riesgo CV se redujo en 53% en el grupo de tratamiento intensivo comparado con el grupo de tratamiento convenconal, Se puede concluir que a largo plazo las intervenciones dirigidas a multiples factores de riesgo son mas beneficiosas que las intervenciones aisladad de cada uno de ellos, especialmente en pacientes diabeticos con microalbuminuria Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med . 2003;348:383-393.
  • El ESH usa niveles de PA y clasificaciones de los factores de riesgo más comunes, daño de órgano blanco (TOD), diabetes, y condiciones clínicas asociadas (CCA) para estratificar el riesgo CV total. 54 Los factores de riesgo más comunes incluyen PA, edad (hombres >55 años, mujeres >65 años), tabaquismo, dislipidemia, historia familiar de ECV prematura, obesidad abdominal, y proteína C-reactiva  1 mg/dL. 54 El daño de órgano blanco incluye hipertrofia ventricular izquierda (HVI), evidencia ultrasónica de engrosamiento de la pared arterial o placa aterosclerótica, ligero aumento en la SCr, y microalbuminuria. 54 Los términos riesgo bajo (<15%), moderado (15%-20%), alto (20%-30%), y muy alto (>30%) evaluado, están calibrados para indicar un riesgo absoluto aproximado a 10 años de ECV, según los criterios de Framingham, o un riesgo absoluto aproximado de enfermedad CV fatal (bajo = <4%, moderado = 4%-5%, alto = 5%-8%, y muy alto = >8%) de acuerdo con el gráfico de la Evaluación Sistemática de Riesgo Coronario (‘Systematic Coronary Risk Evaluation’ [SCORE]), el cual predice un riesgo a 10 años de ECV fatal en países europeos. 54
  • El WHO/ISH ha actualizado las guías que publicaron en 1999. La tabla de estratificación del riesgo de las guías de 1999, ha sido enmendada en forma mínima para indicar 3 categorías de riesgo importantes, con probabilidad absoluta progresivamente creciente de desarrollar un evento CV mayor dentro de los próximos 10 años. Este esquema toma en consideración la presencia de otros factores de riesgo CV, daño de órgano blanco, y condiciones clínicas asociadas (CCA), además de los niveles de PA al tomar decisiones sobre el manejo de pacientes hipertensos. 2 Las guías indican 3 categorías principales (riesgo bajo, medio, y alto) con probabilidad progresivamente creciente de desarrollar un evento CV mayor (por ej., accidente cerebrovascular e IM fatal y no fatal) dentro de los siguientes 10 años. Riesgo bajo = <15%, riesgo medio = 15%-20%, y riesgo alto = >20%. 2 La meta de este método de estratificación es permitir una evaluación preliminar rápida del riesgo CV y proveer una estratificación de riesgo flexible, que puede ser adaptar a varias situaciones de la práctica con diversos recursos. 2 2. World Health Organization, International Society of Hipertensión Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hipertensión (ISH) statement on management of hipertensión. J Hypertens . 2003;21:1983-1992. SLIDE
  • Las investigaciones indican que las estatinas pueden tener un efecto benefico mas alla de la reduccion en los niveles de los lipidos, seguramente secundario a su perfil sobre la funcion endotelial y marcadores inflamatorios. Asi en el estudio ascot, los pacientes hipertensos de riesgo moderado evidenciaron un beneficio en la reduccion de morbimortalidad cardiovascular sin modificacion en los niveles de lDL colesterol. De igual forma el uso de antihipertensivos, no solo por la modificacion en las cifras de presion arterial parecen tener un beneficio adicional en el control del riesgo ( programa prime: reduccion de M&M con la reduccion de la microalbuminuria/ proteinuria. La asociacion de terapias se traducen en un beneficio adicional en la reduccion del riesgo CV.
  • Guías internacionales, como las publicadas por el NCEP y Joint European Societies, tienen la ventaja de ser basadas en la evidencia y respaldadas por autoridades líderes en el campo, Sin embargo, no siempre tratan los factores regionales, culturales, sociales, y económicos, ni la forma en la cual está organizada la práctica médica. 1 Adicionalmente, los médicos comprensiblemente preferirían tomar un papel activo en la creación de cualquier guía que usen, permitiéndoles involucrar a otros profesionales del cuidado de la salud, como enfermeras, visitantes de la salud, farmaceutas, y dietistas, para crear un sentido de “pertenencia.” 2 Las guías regionales están en capacidad de enfocarse sobre prioridades de salud locales y circunstancias económicas. Las recomendaciones serán más apropiadas para la población de pacientes nativos. Por ejemplo, aunque el LDL-C es la meta primaria del tratamiento en los Estados Unidos y Europa, en Japón, donde el accidente cerebrovascular es la forma más prevalente de ECV, la hipertensión contribuye más al riesgo de futuros eventos. 1 1. Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention. 2004. In press. 2. Thomson R, et al. BMJ. 1995;311:237-242.
  • Después de la publicación de las primeras guías del Joint European en 1994, se llevó a cabo la primera encuesta EUROASPIRE en 9 países. Los resultados de la encuesta mostraron una alta prevalencia de factores de riesgo modificables para EC, y por lo tanto, potencial sustancial para reducir el riesgo de enfermedad coronaria recurrente no fatal y muerte. Después de la publicación de las segundas guías del Joint European, se realizó el EUROASPIRE II en 15 países europeos para ver si la práctica de cardiología preventiva en pacientes con EC había mejorado en los centros que tomaron parte en el EUROASPIRE I. 1 De manera similar, en Australia, la VIC-I en 1996-1998 y VIC-II en 1999-2000 evlauaron la proporción de pacientes con EC establecida , quienes alcanzaron las metas para los factores de riesgo según lo recomendado por la Fundación Nacional del Corazón de Australia. 2 En los Estados Unidos, el Proyecto de Evaluación de Tratamiento de los Lípidos (L-TAP) evaluó 4888 pacientes de cuidado primario con hipercolesterolemia y 896 proveedores de cuidado primario para determinar el porcentaje de pacientes que alcanzaron las metas definidas por el NCEP. 3 En este diagrama, es claro que a pesar de la amplia difusión de guías integrales, el sub-tratamiento de la dislipidemia está difundido en Europa, Australia, y Estados Unidos. Los pacientes que no alcanzan sus metas del colesterol continúan en un riesgo inaceptablemente alto de ECV. El estudio L-TAP encontró que en pacientes con EC existente, por ej., aquellos en riesgo máximo de un evento CV futuro, el 82% no alcanzaron la meta de los niveles de colesterol. Además, el L-TAP reveló que incluso en los pacientes que estaban recibiendo tratamiento con agentes hipolipemiantes, la mayoría no estaban alcanzando las metas del LDL-C. 3 1. EUROASPIRE I and II Groups. Lancet. 2001;357:995-1001. 2. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176:211-215 3. Pearson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.
  • Los niveles de control de la hipertension varia entre los paises. Usando la data original del estudio de 7 paises, denota como las tasas de control son inferiores al 30% para la meta de TA 140/90 mmHg. Entre los pacientes americanos ( edad 35-64 años) solo el 28% de los pacientes logra la meta recomendada por las guías de manejo. 59. Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, et al. Hipertensión tratamiento and control in five European countries, Canada, and the United States. Hipertensión . 2004;43:10-17. SLIDE
  • A pesar de evidencia científica apremiante del beneficio de la terapia hipolipemiante para reducir el riesgo CV, esta terapia no se ha integrado dentro de la práctica clínica de rutina de la mayoría de los médicos y enfermeras, ni dentro de los sistemas de prestación de atención en salud, en los cuales ejercen su profesión. Estudio tras estudio demuestran que tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, existe una “brecha en el tratamiento” (pacientes que no están recibiendo terapia hipolipemiante) y una “brecha en la titulación” (pacientes que están recibiendo terapia hipolipemiante pero que no alcanzan la meta del LDL-C). 1-3 Las barreras para la implementación de las guías se pueden considerar desde tres puntos de vista: pacientes, médicos, y pagadores (sistemas de prestación de atención en salud). 4 1. EUROASPIRE I and II Group. Lancet. 2001;357:995-1001. 2. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176:211-215. 3. Pearson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467. 4. Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention. 2004. In press.
  • Una revisión de la literatura realizada por Cabana y colaboradores, revela varias barreras para la adherencia del médico a las guías de la práctica clínica. Los autores sugieren que la variedad de barreras constituye una importante consideración en el desarrollo de intervenciones para mejorar la implementación. Cabana MD, et al. JAMA. 1999;282:1458-1465.
  • La encuesta REACT (Reassessing European Attitudes about Cardiovascular Treatment) se llevó a cabo en 5 países europeos (Francia, Alemania, Italia, Suecia, y el Reino Unido) para explorar las percepciones y conocimientos actuales sobre las guías de tratamiento del colesterol en médicos y público en general en Europa. Durante el curso de la encuesta, se entrevistaron por teléfono 754 médicos generales y se interrogaron 5104 miembros del público en general en entrevistas cara a cara. 1,2 La mayoría de los médicos interrogados (89%) manifestaron que estaban de acuerdo con el contenido de las guías relacionadas con el manejo de pacientes con colesterol alto. 1 1. Hobbs FDR, Erhardt L. Family Practice. 2002;19:596-604. 2. Erhardt L, Hobbs R. Int J Clin Pract . 2002;56:638-644.
  • Además, la mayoría de los médicos consideraron que el colesterol es bien manejado en pacientes en riesgo y con EC existente. Para pacientes con EC existente, el 80% de los médicos consideraron que el colesterol tiende a ser bien manejado, medianamente manejado o muy bien manejado, comparado con el 68% para el grupo de pacientes en riesgo. Estos datos están en contraste extremo con hallazgos de estudios tales como el EUROASPIRE y L-TAP, que han demostrado que muchos pacientes con EC no reciben intervenciones adecuadas en el estilo de vida y/o intervenciones terapéuticas. Hobbs FDR, Erhardt L. Family Practice. 2002;19:596-604.
  • Observando estos estudios 1-3 junto con datos recientes del mercado, 4 es posible ver una amplia variación en la percepción vs realidad. A pesar de que los médicos que informan que su comportamiento es coherente o más agresivo que el indicado por las guías clínicas, un número decepcionante de pacientes tratados alcanzaron realmente sus metas del colesterol. 1-4 1. Pearson T, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467. 2. EUROASPIRE II Group. Eur Heart J. 2001;22:554-72. 3. Vale M, et al . Med J Aust. 2002;176:211-215. 4. Pfizer Market Research, data on file.
  • Estimar el riesgo ….. Calcular el riesgo: 30.6% ( riesgo alto )
  • Estimar el riesgo ….. Calcular el riesgo: 37.47% (riesgo alto)
  • Estimar el riesgo ….. Calcular el riesgo: 37.47 % ( si se tiene en cuenta la PAS, pero si ajusta por la diastolica el riesgo se modifica levemente: 41%)
  • Estimar el riesgo ….. Calcular el riesgo: 43% (riesgo muy alto)
  • Estimar el riesgo…… Calcular el riesgo: 17%
  • Estimar el riesgo…… Calcular el riesgo: 22.9% (riesgo alto) Metas: LDL < 70 mg/dl & PA < 130/80 mmHg ( si hay microalbuminuria PA < 120/75 mmHg )
  • Estimar el riesgo…. Calcular el riesgo: 8% ( riesgo bajo )
  • Estimar el riesgo…. Calcular el riesgo: 20.9 % ( riesgo alto )
  • Establecer con el grupo el riesgo percibido Calcular el riesgo real: 14.9 % por escala de Framingham : RIESGO MODERADO ALTO Metas: LDL < 100 mg/dl & PA < 140/90 mmHg Tratamiento: Cambios en estilo de vida + Antihipertensivos + Estatina (atorvastatina 10 mg. Soporte: estudio ASCOT-LLA)
  • Clasificando riesgo cradiovascular_777

    1. 1. Clasificando elRiesgo Cardiovascular
    2. 2. Clasificando el Riesgo Global• Porqué es importante la determinación del riesgo cardiovascular total ?• Cómo las actuales guías de manejo modifican la aproximación terapéutica del paciente con múltiples factores de riesgo ?
    3. 3. Cambio en el conocimiento ECV Perspectiva CV Perspectiva CV de Tradicional Riesgo Global Presión Arterial DM Diabetes Lípidos Edad Sexo Lípidos PA Cigarrillo Factores de Riesgo La enfermedad CV es Independientes multifactorial Poulter N. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S.
    4. 4. Los factores de riesgo coexistenLa superposición de FR aumenta dramáticamente el riesgo de EAC PA Lipidos (PAS 150 mm Hg) (CT 260 mg/dL ) x1.5 x3.5 x2.3 X5.9 x2.7 x3.9 x1.7 Fumador Probabilidad incrementada de desarrollar ECV en 8 años comparada con el riesgo basal, en un hombre de 40 años de edad, con colesterol total 185 mg/dL, presión sistólica (PAS) 120 mm Hg, y sin intolerancia a la glucosa Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill; 1977:888-910.
    5. 5. Prevalencia de factores de riesgoconvencionales en pacientes EAC 3 Factores >3 FR: < 1 % (n = 87.869) Fumadores Riesgo HTA Colesterol DM 8.9 % Sin Factores 19.4 % de Riesgo 27.8 % 2 Factores Riesgo 1 Factor de 43.0 % Riesgo Khot U et al, JAMA 2003;290:898-904
    6. 6. La interdependencia de las enfermedades CV ECV 7.3% 24.6% 29.9% 3.3% EAC 3.8% 11.9% 19.2% EAP
    7. 7. Riesgo de Enfermedad Cardiovascular El efecto multiplicativo de factores de riesgo coexistentes hace que la evaluación del riesgo CV global sea esencial 299 300 284 250Probabilidad 200Enfermedad 137 142 150 CVS/1000 100 75 en 8 años 21 50 0 Presión Sistólica 105-195 105-195 105-195 105-195 105-195 105-195 Colesterol 185 335 335 335 335 335 Intolerancia a Glucosa + + + + Cigarrillos + + + Hipertrofia Ventricular + + cHDL* <35 Wilson PWF, et al. Circulation. 1998;97:1837-1847.
    8. 8. El riesgo CV global es reversibleLa modificación de factores de riesgo puede tener unmarcado efecto sobre el riesgo CV globalRiesgo de ECV fatal a 10 años (%) 20 18 Mujer fumadora 16 PA sistólica 180 mm Hg 14 TC 271 mg/dL 12 10 8 6 Mujer no fumadora 4 PA sistólica 140 mm Hg 2 TC 194 mg/dL 0 40 50 55 60 65 Edad (años) Adaptado por Erhardt L from De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610.
    9. 9. Guías dirigidas a intervenir factores modificables COMPORTAMIENTO Dieta deficientes FACTORES DE Inactividad física RIESGO Uso de cigarrillo MODIFICABLES Alcohol excesivo ECV LDL-C elevadoFACTORES DE RIESGO EC IMNO MODIFICABLES Hipertensión Edad EVENTOS Sexo HDL-C reducido CVPredisposición genética Diabetes EAP ICC FACTORES EXTERNOS Condiciones Obesidad socioeconómicas, culturales y ambientales y modernización, Tabaquismo mecanización, urbanización, globalización Adaptado de Shao R. Paper presented at: Global Forum on NCD Prevention and Control; November 9-12, 2003; Rio de Janeiro.
    10. 10. Objetivos de las guías de prevención ECV Resumir los consensos científicos sobre importantes aspectos de la ECV Proveer a los profesionales del cuidado de la salud la mejor asesoría disponible Definir los pacientes en riesgo y establecer metas para factores de riesgo y tratamiento Simplificar el manejo de la ECV y mejorar la calidad de atención Wood D, et al. Eur Heart J. 1998;19:1434-1503. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497. Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention. 2004. In press.
    11. 11. Mayor riesgo: tratamiento más intensivoLa evaluación del riesgo global ESTABLECE prioridades en el tratamiento 1 Prevención secundaria: Pacientes con ECV establecida Prevención primaria: Individuos asintomáticos en alto riesgo de ECV • Múltiples factores de riesgo 2 • Factores de riesgo individuales marcadamente elevados • Diabetes Parientes cercanos de: 3 • Pacientes con ECV de aparición temprana • Individuos asintomáticos en riesgo particularmente alto 4 Estrategia poblacional: Otros individuos encontrados en la práctica clínica de rutina De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610.
    12. 12. Yusuf et al. LANCET 2004; 364:937-952
    13. 13. INTER-HEART Estudio casos y controles (1:2) 29.000 sujetos 262 sitios 52 países Caso: paciente luego de primer IM Presentado en SEC – 2004 Evaluación de FR : demográficos, socioculturales, clínicos & paraclínicos
    14. 14. INTER-HEART
    15. 15. INTER-HEART
    16. 16. INTER-HEART
    17. 17. LDL-C es la meta terapéuticaprimaria de las guías de prevenciónLos individuos con LDL-C elevado están en riesgo incrementado “Multiple Risk Factor Intervention Trial” Estudio Framingham (n = 5209) (MRFIT) (n = 361,662) Índice de muerte por EC a 10 años 50 150 Incidencia de EC por 1000 125 (muertes por 1000) 40 100 30 75 20 50 10 25 0 0 150 200 250 300 204 205-234235-264265-294 295 Colesterol sérico (mg/dL) Colesterol sérico (mg/dL)Cada reducción del 1% en el nivel de TC produjo Cada incremento del 1% en el nivel de TC se asoció un 2% de disminución en el riesgo de EC con un aumento del 2% en el riesgo de EC Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
    18. 18. La reducción del LDL-C con estatinas reduce el riesgo CVEstudios importantes han establecido irrefutablemente que laterapia reductora del LDL-C disminuye el riesgo de eventos de EC 25 4S-P Prevención secundaria Pacientes con eventos de Prevención primaria 20 4S-S LIPID-P Simvastatina Pravastatina 15 EC (%) CARE-P PROSPER-S HPS-P Lovastatina 10 PROSPER-P WOSCOPS-P Atorvastatina LIPID-S CARE-S WOSCOPS-S HPS-S S = tratado con estatina 5 ASCOT-S* ASCOT-P* AFCAPS-P P = tratado con placebo AFCAPS-S 0 *Extrapolado a 5 años 2.3 2.8 3.4 3.9 4.4 4.9 5.4 (90) (110) (130) (150) (170) (190) (210) LDL-C mmol/L (mg/dL) Modified from Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21.
    19. 19. Diferentes estudios de soportan la evolución en las guías Primer Segundo Tercero Joint Joint Joint European European European NCEP NCEP NCEP ATP I ATP II ATP III1970s 1980s 1990s 2000s Estudios Estudios trascendentales conDatos tempranos estatinas H angiográficos Framingham FATS, POSCH, 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, SCOR, STARS, AFCAPS/TexCAPS MRFIT CLAS, MARS LRC-CPPT Meta-análisis Otros datos Coronary Drug Project VA-HIT Helsinki Heart Study Adaptado de Fonarow G. Implementation of NCEP/ACC Guidelines. Available at: www.lipidsonline.org.
    20. 20. Las metas en el tratamiento delos lípidos varían según la guía LDL-C TC Guías y población de pacientes mmol/L (mg/dL) mmol/L (mg/dL) Tercer Joint European Societies (2003) Metas generales del tratamiento < 3.0 (115) < 5.0 (190) ECV establecida o diabetes < 2.6 (100) < 4.5 (175) NCEP ATP III (2001) 0-1 factor(es) de riesgo < 4.1 (160) No se incluye ≥ 2 factor(es) de riesgo < 3.4 (130) No se incluye EC o equivalentes de riesgo de EC < 2.6 (100) No se incluye ADA (2004) Diabetes establecida < 2.6 (100) No se incluye De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S68-S71.
    21. 21. Adicionalmente la Evaluacióndel Riesgo Global utilizadiversas tablas … Framingham PROCAM SCORE ATP III-NCEP
    22. 22. Las tablas disponibles valoran diferentes FR PROCAM PROCAM FRAMINGHAM SCORE (score) (red neural) Sexo M X X X Edad X X X X Col-HDL X X X CT / HDL Col-LDL X X Col-Total Tabaquismo X X X X Triglicéridos X X Hria. Familiar IM X X DM X X Glicemia ayunas X TAs X X X X TAd X R/Antihipertensivo X X Si / No IMC X Ácido úrico X
    23. 23. NCEP- ATP III: Riesgo CV a 10 años1 3 5 Hombre PAS Si No Si Edad Edad Edad Edad Edad Edad Puntos mm Hg tratados Tratados 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 20-34 -9 <120 0 0 No fumador 0 0 0 0 0 35-39 -4 120-129 0 1 Fumador 8 5 3 1 1 40-44 0 130-139 1 2 45-49 3 140-159 1 2 6 Puntaje Riesgo% 50-54 6 ≥160 2 3 55-59 8 Total 10 años 60-64 10 4 HDL <0 <1 65-69 11 mg/dL Puntos 0 1 70-74 12 1 1 75-79 13 ≥60 -1 2 1 50-59 0 3 1 40-49 1 4 1 <40 2 5 22 6 2 Edad Edad Edad Edad Edad 7 3 CT 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 8 4 9 5 <160 0 0 0 0 0 10 6 160-199 4 3 2 1 0 11 8 200-239 7 5 3 1 0 12 10 240-279 9 6 4 2 1 13 12 ≥280 11 8 5 3 1 14 16 15 20 16 25 ≥17 ≥30 JAMA. 2001;285:2486-2497.
    24. 24. NCEP-ATP III: Foco en múltiples FR• Usa las proyecciones de Framingham a 10 años• Valora el riesgo CV absoluto en sujetos con > 2 FR• Pacientes con Riesgo CV ≥20% y/o aquellos con diabetes son considerados de riesgo equivalente para ECV: Pacientes de alto riesgo• Identifica personas con sindrome metabólico, como candidatos para intensificar los cambios en el estilo de vida terapéutico. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
    25. 25. Nuevas Guías ATP III Met a Act ual LDL- C Met a Ant er i or LDL- CCat egor i a de Ri esgo Def i ni ci ón ( mg/ dl ) † ( mg/ dl ) Est udi os de Sopor t e EAC o EAC Equivalentes * Met a: < 100 Meta: < 100 PROVE- I T * Enfermedad at erosclerót ica clínica, diabet es, fact ores múlt iples ( 2 o + ) ( Opcional: < 70) HPS Ri esgo Al t o (Riesgo a 10 años > 20% ) I niciar: > 100 I niciar: > 130 TNT ( Optional: < 100) ( Opcional: 100-129) 2 ó + factores de riesgo Met a: < 130 Meta: < 130 mg ASCOT- LLA ( Riesgo a 10 años ent re 10-20% ) ( Opcional: < 100) ALLHAT Ri esgoModer adament e Al t o HPS I niciar: > 130 I niciar: > 130 CARDS ( Opcional: 100-129) 2 ó + factores de riesgo Met a: < 130 Meta: < 130 ASCOT (Riesgo a 10 años < 10% ) P OS E * * R P R Ri esgo Moder ado I niciar: > 160 I niciar: > 160 * * (Foco en Pacient es Adult os) 0 - 1 factores de riesgo Met a: < 160 Meta: < 160 Ri esgo Baj o I niciar: > 190 I niciar: > 190 ( Opcional: 160-189) ( Opcional: 160-189) N/ A Grundy et al. Circulation 2004; 110: 227-239
    26. 26. Futura evolución de las guías Primer Segundo Tercer Joint Joint Joint European European European Guías NCEP NCEP NCEP futuras ATP I ATP II ATP III1970s 1980s 1990s 2000s Datos Estudios Estudios trascendentales con Datos recientes tempranos angiográficos estatinas REVERSAL, HPS, Meta-análisis PROVE IT, ASCOT, ALLIANCE, CARDS,TNT Datos futuros IDEAL, SEARCH Adaptado de Fonarow G. Implementation of NCEP/ACC Guidelines. Presentation available at: www.lipidsonline.org.
    27. 27. ATP III – Recomendaciones Anteriores Categoría Riesgo C-LDL Meta TLC Considerar Droga > 130 mg/dLEC previa o Equivalente EC (100-130 mg/dL) Opcional < 100 mg/dL > 100 mg/dL(Riesgo a 10 años > 20%)Riesgo a 10 años < 20% > 130 mg/dL≥ 2 Factores Riesgo < 130 mg/dL > 130 mg/dL (Riesgo 10 años 10-19%) > 190 mg/dLBajo Riesgo (0 – 1 FR) < 160 mg/dL > 160 mg/dL (160-189 mg/dL opcional) JAMA.2001;285:2486-97
    28. 28. ATP III – Nuevas recomendaciones Categoría Riesgo C-LDL Meta TLC Considerar Droga < 100 mg/dL ≥ 100 mg/dL ≥ 100 mg/dLAlto Riesgo EC o Equivalente EC Opcional <70 mg/dL <100 mg/dL considerar(Riesgo a 10 años > 20%) ≥ 130 mg/dLRiesgo moderadamente alto (2+ FR) 100-129 mg/dL considerar < 130 mg/dL ≥ 130 mg/dL(Riesgo a 10 años 10 – 20%)Riesgo moderado (2+ FR) < 130 mg/dL ≥ 130 mg/dL ≥ 160 mg/dL(Riesgo a 10 años < 10%) ≥ 190 mg/dLBajo Riesgo (0 – 1 FR) < 160 mg/dL ≥ 160 mg/dL (160-190 mg/dL opcional) Grundy et al. Circulation. JACC. 2004;44:720-32
    29. 29. ATP III - Actualización• Individuos de “muy alto riesgo” – LDL ≤ 70 mg/dl (1.8 mmol/L)• Individuos de “alto riesgo” – LDL ≤ 100 mg/dl (2.6 mmol/L) Grundy et al. Circulation. JACC;44:(720-32),2004
    30. 30. En algunos grupos de pacientes el riesgo puede estar sub-estimado• Pacientes asintomáticos con evidencia preclínica de ateroesclerosis ( Ultrasonido, TAC, RNM )• Hombres jovenes menores de 40 años• Enfermedad coronaria prematura• Sindrome Metabólico• Obesos• Otras dislipidemias asociadas
    31. 31. El sindrome metabólico es unclaro ejemplo …. Sindrome Metabólico Si NoBAJO RIESGO 48% 87%RIESGO INTERMEDIO 47% 10%ALTO RIESGO 5% 3%
    32. 32. PA: Otra meta terapéutica en las guías de prevenciónLos individuos con PAS/PAD elevada tienen riesgo incrementado 256 80-89 años 256 80-89 añosRiesgo absoluto flotante y CI 95%I 128 70-79 años 128 70-79 años 64 60-69 años 64 60-69 años Mortalidad por EAC 32 50-59 años 32 50-59 años 16 16 40-49 años 40-49 años 8 8 4 4 2 2 1 1 0 0 120 140 160 180 70 80 90 100 110 PA sistólica (mm Hg) PA diastólica (mm Hg) Prospectivo Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.
    33. 33. Impacto de la reducción de la PAS: Estrategia PoblacionalPosterior a la Antes de la Intervention Intervention Reducción en PAS Reducción en PAS % Reducción en Mortalidad mmHg ECV EAC Total 2 –6 –4 –3 3 –8 –5 –4 5 –14 –9 –7
    34. 34. El beneficio de la reducciónPAS es mayor en dibéticosUKPDS: Cada 10-mmHg de disminución en la PAS 11% 12% IAM 13% (P < .0001) 15% Cualquier complicación relacionada con Complicaciones la diabetes microvasculares: (P < .0001) retinopatia, Muerte hemorragia vitrea relacionada falla renal fatal & no fatal con la (P < .0001) diabetes (P < .0001) Adler AI, et al. BMJ. 2000;321:412-419.
    35. 35. El tratamiento intensivo incluye el control de múltiples FR Terapia Intensiva Terapia Convencional 80 P < .001 P < .21 70 P < .19 60 Pacientes (%) 50 P < .001 40 30 20 P = .06 10 0 HbA1c Colesterol Trigliceridos PAS PAD <6.5% <175 mg/dL <150 mg/dL <130 mm Hg <80 mm HgSTENO-2: Promedio de tratamiento 7.8 años Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.
    36. 36. La intervención múltiple de los FR, reduce el riesgo CV 85 ECV en 25 pacientes en el grupo convencional (44%) vs. 60 33 ECV en 18 pacientes en el grupo intensivo (24%) Desenlace primario compuesto (%) Convencional 50 40 30 Intensivo 20 HR, 0.47 (96% CI, 0.24-0.73) 10 P = .007 0.0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Meses de seguimientoNo. a riesgoConvencional 80 72 70 63 59 50 44 41 13Intensivo 80 76 74 71 66 63 61 59 19 Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393
    37. 37. Las metas PA varían según elriesgo cardiovaascular: ESH-ESC Otros factores Grado 3 de riesgo e Normal Alto normal Grado 1 Grado 2 historia de PAS 120-129 PAS 130-139 ó PAS 140-159 ó PAS160-179 ó PAS ≥180 ó enfermedad PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥110 Ningún otro Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo bajo Riesgo alto factor de moderado promedio promedio añadido añadido riesgo añadido Riesgo Riesgo 1-2 factores de Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo muy moderado moderado riesgo añadido añadido alto añadido añadido añadido 3 o más Riesgo factores de Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy moderado riesgo o TOD añadido añadido añadido alto añadido añadido o diabetes Riesgo alto Riesgo muy Riesgo muy Riesgo muy alto Riesgo muy CCA añadido alto añadido alto añadido añadido alto añadido CCA = condiciones clínicas asociadas. J Hypertens. 2003;21:1011-1053. Hypertens.
    38. 38. La estratificación del riesgo cuantifica el pronóstico: WHO/ISH Presión Arterial (mm Hg) Grado 1 Grado 2 (PA (PA sistólica 140- sistólica 160-179 Grado 3Otros factores de riesgo 159 o PA o PA diastólica (PA sistólica ≥180 oe historia de enfermedad diastólica 90-99) 100-109) PA diastólica ≥110)I Sin otros factores de Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto riesgoII 1-2 factores de riesgo Riesgo medio Riesgo medio Riesgo altoIII 3 o más factores de riesgo, o TOD, Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto o ACC WHO/ISH Writing Group. J Hypertens. 2003;21:1983-1992.
    39. 39. Implicaciones en el Tratamiento Dislipidemia Estatinas Reducciones Incremento Riesgo sinérgicas del CV : Efecto riesgo CV sinérgico Hipertensión Antihipertensivos
    40. 40. Las guías internacionales requieren adaptación para garantizaraceptación e implementación local Guías Guías regionales Guías locales internacionales y nacionales Basadas en la evidencia; Se enfocan sobre Implican asociaciones proveen la mejor asesoría posible prioridades de salud hospitalarias y locales regional y circunstancias Apoyadas por expertos económicas Diseñadas para mejorar la líderes implementación a nivel de Da recomendaciones poblaciones rurales apropiadas para población Establecen prioridades nativa de pacientes Da recomendaciones basadas amplias y puntos de en cuál autoridad de salud referencia Ajustada para manejar la puede costear profesionales diversidad geográfica y étnica en la contribución Provee un sentido de relativa de factores de pertenencia a los profesionales de la salud locales riesgo Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention. 2004. In press.
    41. 41. El sub-tratamiento de la hipercolesterolemia continúa siendo generalizadoA pesar del mayor uso de estatinas, un gran número de pacientes todavía no están alcanzando las metas del colesterol USA Australia Suecia % de pacientes con EC Holanda tratados con estatinas España % de pacientes con EC que no alcanzan un CT < 193 mg/dlReino Unido Italia Francia Alemania Bélgica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J. 2001;22:554-572. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176:211-215. Pearson T, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.
    42. 42. El sub-control de la HTA es unaconstante entre las poblaciones 50 HTA ajustada para edad (35-64 años) y sexo 40 Estudio de 7 países: HTA controlada: 140/90 mmHgPorcentaje 30 28.6% 20 17.2% 10% 9% 10 7.8% 5.5% 5% 0 USA Canadá Inglaterra Italia Alemania Suecia España Wolf-Maier et al. Hipertensión. 2004;43:10-17.
    43. 43. Barreras para la implementación exitosa Sistemas deatención en salud Médicos Pacientes Falta de percepción, Restricciones Falta de percepción y familiaridad y acuerdo organizacionales comprensión con las guías Baja motivación y/o Acceso limitado a laFalta de reembolso expectativa del atención desenlace Fuentes de apoyo Bajo nivel de Inhabilidad parainadecuadas y apoyo cumplimiento; renuencia a reconciliar guías con de especialistas tomar medicación durante preferencias del paciente toda la vida Falta de adherencia a Mayor Tiempo y /o recursos modificaciones en el responsabilidad insuficientes estilo de vida Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention. 2004. In press. Cabana MD, et al. JAMA. 1999;282:1458-1465.
    44. 44. Barreras de los médicos para la implementaciónSecuencia decambio de Conocimiento Actitudes Comportamientocomportamiento Barreras para Falta de Factores del Falta de adherencia a Falta de expectativas de paciente familiaridad las guías acuerdo con desenlaces guías Factores guía, específicas por ej., Falta de auto- presencia de eficacia guías contradictorias Falta de acuerdo con Factores Falta de ambientales, guías en Falta de motivación o por ej., falta de general percepción inercia de práctica tiempo/recursos previa Adaptado de Cabana MD, et al. JAMA. 1999;282:1458-1465.
    45. 45. Los médicos consideran que las guías de EC se estánimplementando apropiadamente 1% 4% 18% En qué magnitud se están17% implementando las guías ? Mayor extensión Extensión moderada Menor extensión Absolutamente ninguna Se desconoce 60%El estudio REACT se llevó a cabo en Francia, Alemania, Italia, Suecia, y el Reino Unido.Durante el curso de la encuesta, se entrevistaron 754 médicos generales. Hobbs FDR, Erhardt L. Family Practice. 2002;19:596-604.
    46. 46. Los médicos consideran que el colesterol es bien manejado en pacientes en riesgo máximo 1% Qué tan bien manejados 2% están los pacientes con EAC y los que están en 19% riesgo de EAC ? 30% Bien manejados 80% Mal manejados 68% Se desconocePacientes con EC existentes Pacientes en riesgo El estudio REACT se llevó a cabo en Francia, Alemania, Italia, Suecia, y el Reino Unido. Durante el curso de la encuesta, se entrevistaron 754 médicos generales. Hobbs FDR, Erhardt L. Family Practice. 2002;19:596-604.
    47. 47. Los médicos consideran que se adhieren a las guías La mayor parte de los pacientes continúan siendo sub-tratados % de pacientes 100 tratados que 90 alcanzan la meta 80 70 60 50 agresivos que las guías (Médicos que reportan que son cohe 40 30 20 10 0 Base del USA Reino Unido Australia Francia Alemania % que alcanza L-TAP EUROASPIRE II VIC II EUROASPIRE II EUROASPIRE II la meta: Pearson T, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467. EUROASPIRE II Study group. Eur Heart J. 2001;22:554-572. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176:211-215. Physician self-reported behavior based on Pfizer Market Research.
    48. 48. Los médicos subestiman el riesgo CV de sus pacientes Comparación del riesgo real vs percibido a 10 años entre 80 médicos generales suecos a quienes se les solicitó estimar el riesgo de algunos perfiles determinados de pacientesRiesgo absoluto 10 años (%) 60 50 Riesgo de Framingham calculado 40 37 Riesgo percibido 30 19 20 10 10 10 10 6 0 Hombre de 61 años de edad Mujer de 66 años de edad Mujer de 51 años de edad Fumador Diabética Fumador LDL-C 244 mg/dL LDL-C 178 mg/dL LDL-C 166 mg/dL TC 317 mg/dL TC TC 255 mg/dL HDL 30 mg/dl 267 mg/dL HDL 70 mg/dl HDL 45 mg/dl Backlund L, et al. Prim Health Care Res Dev. 2004;5:145-152.
    49. 49. Casos Clínicos
    50. 50. Caso 1a.• Hombre de 61 años de edad• Fumador• LDL-C 244 mg/dL• HDL.C 39 mg/dl• TC 317 mg/dL• TG 300 mg/dl• PA 120 / 80 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ?
    51. 51. Caso 1b.•Hombre de 61 años de edad•Fumador•LDL-C 244 mg/dL•HDL.C 39 mg/dl•TC 317 mg/dL•TG 300 mg/dl•PA 150 / 80 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ?
    52. 52. Caso 1c.•Hombre de 61 años de edad•Fumador•LDL-C 244 mg/dL•HDL.C 39 mg/dl•TC 317 mg/dL•TG 300 mg/dl•PA 150/100 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ?
    53. 53. Caso 1d.•Hombre de 61 años de edad•Fumador•LDL-C 244 mg/dL•HDL.C 39 mg/dl•TC 317 mg/dL•TG 300 mg/dl•PA 150 / 100 mmHg•Diabetes Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ?
    54. 54. Caso 2.•Mujer de 66 años de edad•Diabética•LDL-C 178 mg/dL•TC 267 mg/dL•HDL 50 mg/dl•PA 120/70 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ?
    55. 55. Caso 2b.•Mujer de 66 años de edad•Diabética•LDL-C 178 mg/dL•TC 267 mg/dL•HDL 50 mg/dl•PA 150/90 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ? Cuales son las metas LDL/ PA ?
    56. 56. Caso 3.• Mujer de 51 años de edad• Fumador• LDL-C 166 mg/dL• TC 255 mg/dL• HDL 56 mg/dl• PA 120/70 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ?
    57. 57. Caso 3b.• Mujer de 51 años de edad• Fumador• LDL-C 166 mg/dL• TC 255 mg/dL• HDL 56 mg/dl• PA 120/70 mmHg• HVI + Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ?
    58. 58. Caso 4.•Hombre de 49 años de edad•Fumador, sedentario•LDL-C 106 mg/dL•TC 205 mg/dL•HDL 50 mg/dl•PA 160/90 mmHg Cuál es el riesgo percibido ? Cuál es el riesgo calculado ? Metas? Tratamiento?

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