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    • 19/12/2011 RESUMO MANIFESTAÇÕES BUCAIS ASSOCIADAS O papilomavírus (HPV) é um DNA vírus do grupo AO HPV: CONDILOMA ACUMINADO, papovavírus, que é altamente transmissível PAPILOMA DE CÉLULA ESCAMOSA, sexualmente, sendo freqüente na região ano-genital e VERRUGA VULGAR, HIPERPLASIA raro na mucosa oral. A sua implantação oral pode ser EPITELIAL FOCAL. por auto-inoculação ou pelo contato oro-sexual. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E As lesões orais benignas associadas ao HPV são: TRATAMENTO papiloma de células escamosas, condiloma acuminado, verruga vulgar e hiperplasia epitelial focal. Essas lesões tem características AUTORA: Victoria Caroline Guerreiro. clínicas muito semelhantes. O tratamento, pode ser clínico e/ou cirúrgico, obtendo assim a cura clínica, ORIENTADORA: Profª. Dulce Helena Cabelho. pois o vírus permanece no epitélio da mucosa mesmo após o tratamento. SÃO PAULO 2008INTRODUÇÃO O HPV é um conhecido DNA vírus do grupo  Já foram identificados mais de 100 tipos de HPV, papovavírus, não cultivável, que possui considerável desses, 24 tipos associados com lesões orais. tropismo pelo tecido epitelial e mucoso.  O HPV-16 é o tipo mais comum associado a câncer É altamente transmissível sexualmente sendo mais oral e de colo de útero, enquanto o tipo 6 e 11 são os freqüente na região ano-genital e raro na mucosa mais freqüentemente encontrados em lesões oral. benignas e pré-malignas. Devido o aumento da prática do sexo oral, o  O diagnóstico do papilomavírus humano na mucosa papilomavírus passou a ser encontrado na mucosa oral é dado pelo exame clínico, citologia, biópsia, bucal. imuno-histoquímica, hibridização do DNA, captura híbrida e PCR. Na cavidade oral, a língua o local mais freqüente de lesões pelo HPV, com incidência de 55% em um estudo  O tratamento de lesões orais por HPV pode ser realizado por Premoli de Percoco (1993). clínico ou cirúrgico.PROPOSIÇÃO Este trabalho tem como propósito estudar através da revisão de literatura as características clínicas e tratamento do HVP, para orientar o cirurgião dentista clínico geral em relação aos cuidados durante o exame clínico e tratamento destes pacientes, visando a prevenção de manifestações clínicas de DST em boca. REVISÃO DE LITERATURA 1
    • 19/12/2011 CONDILOMA ACUMINADO ORALCaracterísticas Clínicas:  Kui L.L, Xiu H.Z, Ning L.Y, (2003) afirmaram clinicamente que o condiloma acuminado pode Segundo Tormiga S, Fukushima K, Nishizaki K, Watanabe S, Masuda Y, Ogura H, (1996) clinicamente iniciar-se como uma formação de numerosas o condiloma oral se apresenta como nódulos pápulas agrupadas, de coloração rósea, que crescem múltiplos, pequenos, rosados ou esbranquiçados, que e coalescem. O resultado é um crescimento papilar proliferam em projeções papilares e podem ser (ou nodular) exofítico, com base larga, que pode ser pequenos e sésseis. O contorno da superfície na maioria dos casos é mais do tipo couve-flor do que de ceratinizado ou não ceratinizado, firme, bem papilomas. edemaciada e séssil de coloração rósea, com superfície verrucosa, indolor, podendo ser única ou Segundo Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., múltipla. As lesões orais ocorrem geralmente, na Bouquot J.E , (1998) o condiloma acuminado oral mucosa labial, palato mole e freio da língua, mas típico apresenta uma mucosa rosa, exofítica, firme, podem ocorrer em quaisquer uns dos tecidos moles bem-edemaciada e séssil, com projeções superficiais embotadas e curtas. Tendem a ser maiores que os da cavidade bucal. O tamanho médio da lesão é de 1 papilomas, e são caracteristicamente múltiplos e a 1,5 cm. aglutinados. O tamanho médio da lesão é de 1 a 1,5 cm, mas podem ser encontradas até 3 cm.TRATAMENTO: CONDILOMA ACUMINADO ORAL O condiloma acuminado quando demonstra uma obstinada tendência à recidiva após diatermocoagulação, pode recorrer a tratamentos imunoterápicos mediante interferon de fibroblastos humanos. Allegra F, Gennari U. P, (2000). De acordo com Kui L.L, Xiu H.Z, Ning L.Y, (2003) os condilomas orais são normalmente tratados por excisão cirúrgica conservadora. A aplicação tópica de podofilina nem sempre apresenta resultados satisfatórios além das dificuldades técnicas relacionadas a sua aplicação. A ablação a laser tem sido usada, mas este tratamento tem levantado algumas questões, como o transporte pelo ar de HPV pelas microgotas aerosolizadas, criadas pela vaporização do tecido lesional. Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS  Segundo Kodner CM, Nasraty S, (2004) o condiloma na mucosa bucal é normalmente tratado por excisão Características Clínicas: cirúrgica conservadora. Atualmente, existem outras formas de tratamento que são efetivas e convenientes, como tratamento a laser, o uso de  De acordo com Regezi, J.A, (1991) o papiloma podofilotoxina e crioterapia. A escolha da terapia é escamoso oral é relativamente pequeno, medindo baseada no número, tamanho, local e morfologia menos de 1 cm, podendo, eventualmente, assumir das lesões, bem como da preferência do paciente, proporções maiores. Normalmente, se apresenta custo, conveniência, efeitos adversos e experiência como lesão única, embora possam ser encontradas clínica. lesões múltiplas. Na maioria dos casos são assintomáticos. Além disso, possui desenvolvimento lento e duração prolongada. 2
    • 19/12/2011 Segundo Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot J.E , (1998) o papiloma escamoso oral é uma lesão mole, indolor e normalmente TRATAMENTO:(1991) Afirmou que o tratamento  Regezi, J.A, exofítica pedunculada, com numerosas projeções semelhantes a recomendado para papiloma escamoso, consiste na dedos na superfície, que lhes dão uma aparência de couve-flor ou excisão as lesão, incluindo a base da mucosa na qual se insere a haste do pedículo. A remoção jamais deve verruga. As projeções podem se pontudas. As lesões podem ser ser feita por uma incisão através do pedículo. brancas, vermelhas claras, ou de cor normal, dependendo da Quando tumor é excisado de modo adequado, a quantidade de ceratinização da superfície. Os papilomas são recidiva é rara. solitários e caracteristicamente aumentam de modo rápido para o tamanho máximo de aproximadamente 0,5cm, com pequena ou  Dias P.E, (1997) o tratamento indicado do papiloma nenhuma mudança depois disso. Entretanto, têm sido noticiadas escamoso é a remoção cirúrgica com pequena lesões que chegam a 3 cm de diâmetro. margem de segurança e deve incluir a base da lesão, sua recidiva é bastante rara exceto em pacientes imunodeprimidos. Para Syrjänen S., (1999) o papiloma usualmente, afeta o palato mole, a língua, o freio da língua e o lábio inferior. Na maioria dos casos, os papilomas são únicos e pequenos (<1cm). Possuem um  De acordo com Allegra F, Gennari U. P, (2000), a crescimento exofítico e aparecem tanto como uma intumescência terapia mais simples e resolutiva para o papiloma, é ovóide de base ampla ou como uma lesão pediculada. A superfície a diatermocoagulação da lesão, que deve ser superficial, para evitar cicatrizes residuais: a lesão, pode apresentar pequenas projeções digitiformes, dando a ela um de fato, é essencialmente epitelial e não requer uma contorno verrucoso grosseiro. A cor varia desde branca até rosa, diatermocoagulação profunda. dependendo dos graus de queratinização e de vascularização. PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS VERRUGA VULGAR Características Clínicas:  Premoli G, (1993) afirmou que a verruga Vulgar na cavidade bucal se apresenta como uma lesão firme, esbranquiçada, séssil, circunscrita, exofítica que mostram hiperqueratinização superficial.  A verruga vulgar oral afeta mais freqüentemente os lábios e sua aparência clínica é de uma lesão exofítica, usualmente com uma superfície hiperceratótica, formando projeções digitiformes e aparência esbranquiçada. Costa J.L. et al, (1994). Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli VERRUGA VULGAR  Segundo Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot J.E , (1998) na verruga vulgar quando a mucosa oral está envolvida, as lesões são normalmente encontradas na zona do vermelhão do lábio, mucosa labial ou parte anterior da língua. Tipicamente, a lesão apresenta-se como pápula ou nódulo indolor, com projeções papilares ou uma superfície “verruciforme”. Pode ser pedunculada ou séssil. As lesões orais são quase sempre brancas. A verruga vulgar cresce rapidamente para seu tamanho máximo, normalmente menos que 5 mm, e o tamanho permanece constante por meses ou anos, a menos q a lesão esteja irritada. As lesões múltiplas ou aglomeradas são comuns. Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli 3
    • 19/12/2011 HIPERPLASIA EPITELIALTRATAMENTO: HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL FOCAL Coleman C.G, Nelson J.F, (1996) afirmaram que para as verrugas vulgares é indicada a excisão cirúrgica conservadora, porém podem ser removidas por Características Clínicas: crioterapia, eletrocirurgia ou mesmo ablação a laser. O contato com o tecido circunvizinho deve ser evitado durante a remoção, a fim de minimizar a possibilidade  Allegra F, Gennari U. P, (2000) afirmaram que a de inoculação viral. Hiperplasia Epitelial Focal oral manifesta-se sob forma de nódulos múltiplos, lisos ou salientes de contornos arredondados, levemente róseos ou Allegra F, Gennari U. P, (2000) afirmaram que as pálidos com relação à mucosa normal. Às dimensões verrugas vulgares da cavidade bucal, sofrem dos elementos simples variam de 1 a 5 mm de freqüentemente regressão espontânea e a crioterapia diâmetro: a lesão pode desaparecer se a mucosa for parece ser o tratamento de escolha. esticada, o que acontece com freqüência, principalmente no lábio inferior que, por outro lado, Rachid M, Schechter M, (2003) acreditam que os é o local mais freqüentemente atingido. tratamentos da verruga vulgar podem ser a excisão cirúrgica conservadora , crioterapia ou aplicação tópica de agentes ceratinolíticos. HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL Segundo Schwenger J.U, Von Buchwald C, Lindeberg H, (2002) a Hiperplasia epitelial focal, clinicamente são lesões q surgem como nódulos múltiplos, elevados , moles e arredondados, assintomáticos e de coloração variável entre o rosa pálido à cor normal da mucosa. Quando a mucosa é distendida a lesão desaparece. De acordo com Santillan EM, (2003) a hiperplasia epitelial focal podem ser pálidas ou raramente brancas, apresenta–se como pápulas e placas achatadas. As lesões papilares são pequenas variando 0,3 a 1 cm. São assintomáticas e se encontram aglutinadas Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli TRATAMENTO: O, Akar A, Safali M, Tastan HB,  Segundo Köse Kurumlu Z, Gür AR, (2001) a regressão espontânea da hiperplasia epitelial focal tem sido noticiada após meses ou anos, sendo confirmada pela raridade da doença em adultos. A excisão cirúrgica conservadora pode ser feita para fins diagnósticos ou por razões estéticas. O tratamento com interferon alpha-2a também tem sido citadas sendo necessárias aplicações duas vezes por semana por um período de 14 semanas.  Segundo Martins, WD; De Lima, AA; Vieira, S, (2006) DISCUSSÃO a excisão cirúrgica conservadora da Hiperplasia epitelial focal pode ser feita para diagnóstico, mas o tratamento adicional é desnecessário, exceto por razões estéticas. O risco de recorrência após a terapia é mínimo. 4
    • 19/12/2011CONDILOMA ACUMINADO ORAL TRATAMENTO:Características Clínicas:  De acordo com Shafer WG, Hine MK, Levy B.M, (1979), Neville B.W, Damm D.D, Allen C.M, Bouquot Para Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot J.E (1998), Kui L.L, Xiu H.Z, Ning L.Y (2003) e Kodner J.E , (1998), Camargos A.F., Hugo de Melo V.(2001), Kui CM, Nasraty S, (2004) os condilomas normalmente L.L, Xiu H.Z, Ning L.Y (2003), Rachid M, Schechter M, são tratados por excisão cirúrgica, podendo ser (2003) concluíram que o condiloma acuminado oral se usados também aplicação tópica de podofilina e manifesta como uma lesão de crescimento exofítico, ablação a laser. firme, bem edemaciada e séssil. Apresenta-se com coloração rosa que crescem e depois coalescem.  Para Allegra F, Gennari U. P (2000), podemos recorrer a tratamentos imunoterápicos mediante Para Eversole L.R., et al (1987), Chang F., Syrjãnen S., interferon de fibroblastos humanos. Kellokosk J., Syrjãnen K., (1991), Kelloski. J, (1992), Tormiga S, Fukushima K, Nishizaki K, Watanabe S, Masuda Y, Ogura H, (1996), o condiloma apresenta como pequenos nódulos rosados ou esbranquiçados possuindo uma superfície de aspecto de couve-flor. PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS TRATAMENTO:Características Clínicas:  Alguns autores como Regezi, J.A, (1991), Dias P.E, (1997), Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot Para Tommasi A. F (1988), Miller C.S, Zeuss M.S, J.E (1998) afirmaram que o tratamento White D.K (1991), Kelloski J (1992), Syrjänen S. recomendado para o papiloma, consiste na excisão (1999), Nassif A.C.F, Bóros L.F, Júnior J.B (2003), o cirúrgica conservadora, incluindo a base da lesão, papiloma apresenta-se como crescimento exofítico, senso a recorrência improvável. geralmente pediculado assemelhando à “couve-flor”; Tendo sua cor do rosa-pálido ao esbranquiçado.  Já para Allegra F, Gennari U. P, (2000) o tratamento Já Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot J.E recomendado é a diatermocoagulação da lesão, que (1998), afirmam que a coloração pode ser branca, deve ser superficial, para evitar cicatrizes residuais. vermelho-clara, ou de cor normal, dependendo da quantidade de ceratinização. Relatando também que tem sido noticiadas lesões que chegam a 3 cm de diâmetro. VERRUGA VULGAR TRATAMENTO:Características Clínicas:  É consenso dos autores, Coleman C.G, Nelson J.F, Para Adler-Storthz K (1992), Costa J.L. et al, (1994), Srruf (1996), Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot M.B.J, Dias E.P, (1997) , a verruga localiza-se no lábio. Já J.E (1998) e Allegra F, Gennari U. P, (2000) o para Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot J.E tratamento indicado para as verrugas vulgares é a (1998) as lesões são encontradas na zona do vermelhão do excisão cirúrgica conservadora, porém podem ser lábio, mucosa labial ou parte anterior da língua. Porém, removidas por crioterapia ou eletrocirurgia. Nassif Filho A.C, Boros L.F, Júnior J.B, (2003), discordam relatando a localização nos lábios, palato duro, gengiva e superfície dorsal da língua.  Já para Rachid M, Schechter M, (2003) e Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot J.E (1998) o tratamento pode ser feito com aplicação tópica de Para Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot J.E (1998) e Allegra F, Gennari U. P, (2000) a verruga tem um agentes ceratinolítcos. Allegra F, Gennari U. P, aparecimento brusco e cresce rapidamente para o seu (2000) afirmam que as verrugas sofrem regressão tamanho máximo, normalmente menos que 5 mm. Coleman espontânea. C.G, Nelson J.F, (1996) discorda afirmando que o crescimento é vagaroso, e geralmente menos de 1cm de tamanho. 5
    • 19/12/2011 HIPERPLASIA EPITELIAL TRATAMENTO: FOCAL  O tratamento com excisão cirúrgica conservadora é indicado segundo Martins W.D, De Lima A.A e VieiraCaracterísticas Clínicas: S, (2006). As lesões surgem como nódulos múltiplos, elevados,  Já Köse O, Akar A, Safali M, Tastan HB, Kurumlu Z, amolecidos, arredondados e assintomáticos segundo os Gür AR, (2001) relatam que o tratamento pode autores Garlick J, Calderon S, Buchchner A, Mitrani- também ser através do interferon alpha-2a sendo Rosenbaum S, (1989), Allegra F, Gennari U. P, (2000), Schwenger J.U, Von Buchwald C, Lindeberg H, (2002), necessárias aplicações duas vezes por semana por Herrero R, Castellangue X, Pawlita M, Lissowska J, Kee F, um período de 14 semanas. Balaram P, (2003).  . No tratamento clínico podem ser utilizados agentes De acordo com Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., cálcicos que diminuem o tamanho da lesão. Já o Bouquot J.E (1998) e Martins W.D, De Lima A.A, Vieira S, tratamento cirúrgico pode envolver a remoção com a (2006) as lesões são pequenas de tamanho ( 0,3 a 1cm), incisão ou eletrocoagulação ou laser podendo ser apresenta pápulas e placas moles e chatas. Já para Allegra usados também a crioterapia concluíram, Castro F, Gennari U. P, (2000) o tamanho varia de 1 a 5mm de T.M.P.G, Neto C.E.R, Scala.K.A, Scala.W.A (2004). diâmetro.CONCLUSÃO A cavidade bucal é considerada por muitos autores  O tratamento indicado para as lesões do como reservatórios e fonte de infecção desse vírus. HPV baseia-se em excisão cirúrgica conservadora, elétrica, laser ou crioterapia, Foram encontardos HPVs responsáveis por diversas lesões bucais benignas. interferon e diatermocoagulação. Lesões que se assemelham sob o ponto de vista  Objetivo do tratamento é a cura clínica. histológica, porém variam em relação à localização.  É importante a conscientização do paciente. Geralmente têm características clínicas semelhantes sendo de crescimentos exofíticos, que aumentam com o decorrer do tempo, e são freqüentemente confluentes, com coloração rosa pálido ao esbranquiçado apresentando aspecto de "couve-flor" e podendo acometer áreas queratinizadas ou não- queratinizadas.REFERÊNCIAS 6