Tratamiento Del Ictus 1

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  • 1. Tratamiento del Ictus
    Guillermo Enriquez Coronel
    Neurologo
    2010
  • 2. Clasificacion del Ictus
    EVC
    Isquemia
    70-80 %
    Hemorragia
    20-30 %
    Ataque isquemico transitorio
    5 a 10 %
    Infarto cerebral
    70-75 %
    Hemorragia intracerebreal
    20- 20 %
    Hemorragia subaracnoidea
    5- 10 %
    Vasos pequeños
    Vasos
    grandes
  • 3. Isquemia Cerebral
    Isquemia Cerebral
    Aterosclerosis de grandes vasos
    Etiologia
    cardioembolica
    Enfermedad de pequeños vasos
    Otras causas
    Causa no determinada
    Fibrilacionauriocular no valvular
    Valvulopatia mitral
    Protesismecanica
    Isquemica
    Foramen oval
    permeable
    Arteriosclerosis
    Infartos lacunares
    Microateromas
    CADASIL
    Diseccion arterial
    Vasculitis
    Displasia fibromuscular
    Trombofilia
    Migraña
    Embolia de arteria a arteria
  • 4. Diagnostico Diferencial del Ictus
    Migraña
    Epilepsia
    Hematoma subdural
    Tumores
    Malformacion AV
    Hipoglucemia
    Hiponatremia
    Hipercalcemia
    Encefalopatiahepatica
    Encefalopatia de Wernicke
    Encefalitis
    Absceso cerebral
    Empiema subdural
    Neurocisticercosis
    Leucoencefalopatia M.P.
    Trastornos del laberinto
    Neuronitis vestibular
    Enfermedad de Meniere
    Vertigo posicional P.B.
    Hiperventilacion
    Conversion/ Histeria
    Ataque de panico
    Mononeuropatia
    Misastenia Grave
    radiculopatia
  • 5. Sintomas o signos mas comunes en EVC
    Afasia
    Amaurosis monocular
    Agnosia/ apraxia
    Hemiparesia
    Hemihipoestesia
    Disartria
    Ataxia
    Disfagia
    Diplopia
    Amaurosis bilateral
    Vertigo
    Cuadriparesia
    Deficit sensitivo/ motor, cruzado o alterno
  • 6. Pregunta 1
    ¿ La lesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular?
    Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple
  • 7. ¿Pregunta 2?
    ¿Cual es la localizacion y magnitud de la lesion?
    Respuesta: TAC o RM
  • 8. Pregunta 3
    ¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion?
    Respuesta: clinica y Neuroimagen
  • 9. Signos tempranos: TAC en EVC Agudo
    Signo dela arteria cerebral media hiperdensa
    Atenuacion del nucleo lenticular
    Hipodensidad cortical o subcortical
    Edema cerebral
    Borrado de la region insular
    Borrado de surcos corticales
    Compresion ventricular
    Atenuacion de contraste cortico-medular
  • 10.
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  • 29.
  • 30.
  • 31. Selección de pacientes para rt-PA, IV
    A: criterios de inclusion:
    Edad : 18-80 años
    Dxclinico de EVC
    INICIO: MENOS 3 HRS
  • 32. Criterios de ExclusionrtPA
    -Presencia de una hemorragia intracraneal por TAC sin contraste
    -sintomas solo leves ,o EVC que mejora rapidamente.
    -Sospecha clinica de HSA,incluso por TAC
    Hemorragia interna reciente, gastroinestinalo urinaria en3 semanas
    Diatesis hemorragia conocida:
    Recuento de plaquetas menos de 100 000
    Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongado
    Uso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4
  • 33. Criterios de exclusionrtPA
    EVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlosultimos 3meses
    Traumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 dias
    Puncion arterial reciente en un sitio no compresible
    Puncion lumbar en los ultimos 7 dias
    Historia de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurisma
    Crisis convulsiva al inicio del cuadro
    Infarto agudo demiocardio reciente.
    TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.
  • 34. Protocolo de tratamiento rtPA
    Dosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgs
    Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3-5 minutos antes del pasar el resto en 60 minutos
    Laboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de coagulacion
    y TAC de craneo
    Toma de presion arterial
    No administrar ASA. Heparina o anticoagulantes las siguientes 24 hrs
    Monitoriza el estado neurologico
    vigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y uno a dosis bolos de labetalol 10- 20mgs
  • 35. Protocolo de tratamiento con rtPA
    Monitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada hora las 16 hrs siguientes.
    Si la TA se eleva , se puede pasar nitroprusiato de sodio
    Si durante el paso de rtPA existen datos de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA y se hara una TAC urgente.
  • 36. Protocolo de tratamiento con rtPA
    La hemorragia cerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTA
    Solicitar tiempos de coagulacion,plaquetasfibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadas
    Pasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIII
    Pasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetarios
    Consultar un hematologo y o Neurocirujano
  • 37. Tratamiento EVC: medidas generales
    Evitar ulceras por presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacion
    Viaaerea , apoyo ventilatorio y oxigeno
    Manejo de liquidos 30 ml por kilo de peso
    Nutricion
  • 38. Tratamiento del EVC: medidas generales
    Control de temperatura
    Esteroides: contraindicados en EVC isquemico y hemorragico
    Infecciones
    Neumonia
    Trombosis venosa . Pulmonar
    Control de la presion arterial y temperatura
  • 39. Neuroproteccion
    Nimodipina: estudio INWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR
  • 40. Neuroproteccion
    Hipotermia
    Antagonistas de los Receptores NMDA
    Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicina
    Fenitoina sodica ???
  • 41. Neuroproteccion
    Tirilazad
    Citicolina
    Inhibidores de la sintesis de oxido nitrico y apoptosis
    Factores troficos.
    Anticuerpos monoclonales: enlimomab
    Inhibidor de glicoproteinallb/lllaabciximab
  • 42. Neuroproteccion
    Moduladores de la membrana celular:
    Piracetam ???????
    Moduladores de los maxicanales de potasio
    Maxipost
    agonistas de los receptores 5HT
    Bay3702
    Magnesio
    NYY-59,nitrona que atrapa radicales libres
  • 43. Tratamiento de la isquemia cerebral aguda
    Craniectomiadescompresiva en la enfermedad vascular oclusiva
    En infarto cerebral maligno
    Momento oportuno
    Por TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.
  • 44. Tratamiento de la isquemia cerebral aguda
    Edad menor de 65 años
    A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs
    Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg
    No haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA
  • 45. Tratamiento del infarto cerebral
    Trombolisisintra-arterial y rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRS
    Trombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.
  • 46. Tratamiento del infarto cerebral
    PROACT
    PROACT II
    TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR
    MERCI
    MR RESCUE
    EPAR
    Angioplastia
  • 47. Trombosis Venosa Cerebral
    Cefalea
    Papiledema
    Deficit focal
    Crisis epilepticas
    Alteracion de conducta
  • 48. Caso clinico
    Mujer de 20 años , puérpera, llega a Hospital la catalogan como psicosis postparto. Dos días después coma y , después muerte cerebral. La TAC erróneamente fue interpretada como infartos lacunares.
  • 49. Trombosis venosa cerebral. Etiologia
    Locales: trauma septico directo, infeccion intracraneal
    Generales: bacteriana, viral parasitaria,hongos.
    TCE, post- neurocirugia,tumores
    Ginecoobstetricos: embarazo y puerperio,
    Anticonceptivos orales
    Insuficiencia cardiaca
  • 50. Trombosis venosa cerebral
    Sindromenefrotico
    Deshidratacion severa
    Cancer: linfoma ,leucemia
    Trombofilia hereditaria
    Anemia, cirrosis, colitis ulcerativa
    Vasculitis: LES,enfermedad de Behecet, granulomatosis de Wegener, arteritis de celulas gigantes, sarcoidosis.
    L- asparaginasa, acido epsilonaminocaproico, esteroides
  • 51. Trombosis venosa cerebral
    HEPARINA IV
    TROMBOLISIS ENDOVASCULAR
    TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR
  • 52.
  • 53. Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa
    Cefalea
    Alteracion de la conciencia
    Vomito
    Crisis epilepticas
    Diagnostico: TAC de craneo simple
  • 54. Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa
    Sitio : putaminal, nucleo caudado , talamo,lobar, cerebelosa y puente.
    Etiologia : HTA,malformacion AV, angioma cavernoso y angiopatiaamiloide, drogas ( cocaina,heroína, fenilpropanolamina) anticoagulantes , tromboliticos
    Mas de la mitad de pacientes, muere o queda con secuelas severas
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  • 65. Tratamiento EVC Hemorragico
    Medicion del hematoma y sobrevida:la mayor morbimortalidad ocurre al medir mas de 30 cc
    Con un volumen de 60 cc y EGC de menos de 8, tienen una mortalidad del 91 %.
    Con volumen del 30 cc y EGC mayor de 9, la mortalidad fue del 19 %.
  • 66. Hemorragia cerebral intraparenquimatosa
    Medicion del hematoma: ABC/2
    Crecimiento del hematoma: al menos38 % de pacientes tiene un crecimiento del 33% en las primeras 24 hrs.
    No se requiere angiografia cerebral
  • 67. Tratamiento del EVC Hemorragico
    Viaaerea, respiracion, circulacion, y deficit
    neurologico, deteccion de trauma externo
    Intubacion basada una PO2 de menos de 60 mm;o PCO2 mayor de 50 mm.
  • 68. Tratamiento del EVC Hemorragico
    Control de la Tension Arterial: labetalol, esmolol, nitroprusiato, hidralacina, enalaprilo, clonidina
    Control de la PresionEndocraneana: mantener unaPIC menor de20 mm. Hg.
    Cabecera a menos de30 grados
    Drenaje ventricular si hay hidrocefalia
  • 69. Tratamiento de EVC Hemorragico
    Sedoanalgesia: propofol, midazolam, fentanilo.
    Manitol al 20 %: 0.25 mgs / kg de peso cada 4 hrs con control de la hosmolaridad diario.
    Furosemide : solo si hay hipervolemia
    NO UTILIZAR ESTEROIDES
  • 70. Tratamiento del EVC Hemorragico
    Hiperventilacion: reducir la PCO2 entre 30 y 35 mm Hg.
    Fenitoina sodica
    Control de temperatura corporal
    Control de infecciones
    Profilaxis de TVP
    Tranquilizantes si hay agitacion
  • 71. Tratamiento Quirurgico de la EVC hemorragica
    Candidatos NO quirurgicos:
    Cuando haya hemorragias pequeñas menos de 10 cc
    Pacientes con Escala de Glasgow de 4 , excepto en hemorragia cerebelosa
  • 72. Tratamiento de EVC Hemorragico
    Candidatos Quirurgicos
    Hemorragia cerebelosa de mas de 3 cc ,con deterioro
    Aneurisma , malformacion AV, o angioma cavernoso
    Aspiracionendoscopica del hematoma: pacientes con hematomas lobares ymenores de 60 años.
    RemocionEstereotactica del hematoma
  • 73. Agentes Hemostaticos
    Acidosaminocaproico
    Acido tranexamico
    Aprotinina
    Factor Vll recombinante activado
  • 74. Error medico de EVC
    Masculino 18 años
    Cefalea subita,vomito
    TAC HSA. Visto HGZ Pue. Lo envian a su casa con Dx de Migraña
    3 semanas despues deterioro .
    Rayos X retraso la realizacion de Panangio
    Aneurisma cerebral
    Un dia previo a la cirugiafallece por 3 er re-sangrado.
    Falleció
  • 75. Tratamiento de la EVC
    Gracias por su atención.