Tratamiento Del Ictus 1

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Tratamiento Del Ictus 1

  1. 1. Tratamiento del Ictus<br />Guillermo Enriquez Coronel<br />Neurologo<br />2010<br />
  2. 2. Clasificacion del Ictus<br />EVC<br />Isquemia<br />70-80 %<br />Hemorragia<br />20-30 %<br />Ataque isquemico transitorio<br /> 5 a 10 %<br />Infarto cerebral<br />70-75 %<br />Hemorragia intracerebreal<br />20- 20 %<br />Hemorragia subaracnoidea<br />5- 10 %<br />Vasos pequeños<br />Vasos <br />grandes<br />
  3. 3. Isquemia Cerebral<br />Isquemia Cerebral<br />Aterosclerosis de grandes vasos<br />Etiologia<br />cardioembolica<br />Enfermedad de pequeños vasos<br />Otras causas<br />Causa no determinada<br />Fibrilacionauriocular no valvular<br />Valvulopatia mitral<br />Protesismecanica<br />Isquemica<br />Foramen oval<br />permeable<br />Arteriosclerosis<br />Infartos lacunares<br />Microateromas<br />CADASIL<br />Diseccion arterial<br />Vasculitis<br />Displasia fibromuscular<br />Trombofilia<br />Migraña<br />Embolia de arteria a arteria<br />
  4. 4. Diagnostico Diferencial del Ictus<br />Migraña<br />Epilepsia<br />Hematoma subdural<br />Tumores<br />Malformacion AV<br />Hipoglucemia<br />Hiponatremia<br />Hipercalcemia<br />Encefalopatiahepatica<br />Encefalopatia de Wernicke<br />Encefalitis<br />Absceso cerebral<br />Empiema subdural<br />Neurocisticercosis<br />Leucoencefalopatia M.P.<br />Trastornos del laberinto<br />Neuronitis vestibular<br />Enfermedad de Meniere<br />Vertigo posicional P.B.<br />Hiperventilacion<br />Conversion/ Histeria<br />Ataque de panico<br />Mononeuropatia<br />Misastenia Grave<br />radiculopatia<br />
  5. 5. Sintomas o signos mas comunes en EVC<br />Afasia<br />Amaurosis monocular<br />Agnosia/ apraxia<br />Hemiparesia<br />Hemihipoestesia<br />Disartria<br />Ataxia<br />Disfagia<br />Diplopia<br />Amaurosis bilateral<br />Vertigo<br />Cuadriparesia<br />Deficit sensitivo/ motor, cruzado o alterno<br />
  6. 6. Pregunta 1<br />¿ La lesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular?<br />Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple<br />
  7. 7. ¿Pregunta 2?<br />¿Cual es la localizacion y magnitud de la lesion?<br />Respuesta: TAC o RM<br />
  8. 8. Pregunta 3<br />¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion?<br />Respuesta: clinica y Neuroimagen<br />
  9. 9. Signos tempranos: TAC en EVC Agudo<br />Signo dela arteria cerebral media hiperdensa<br />Atenuacion del nucleo lenticular<br />Hipodensidad cortical o subcortical<br />Edema cerebral<br />Borrado de la region insular<br />Borrado de surcos corticales<br />Compresion ventricular<br />Atenuacion de contraste cortico-medular<br />
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  31. 31. Selección de pacientes para rt-PA, IV<br />A: criterios de inclusion:<br />Edad : 18-80 años<br />Dxclinico de EVC<br />INICIO: MENOS 3 HRS <br />
  32. 32. Criterios de ExclusionrtPA<br />-Presencia de una hemorragia intracraneal por TAC sin contraste<br />-sintomas solo leves ,o EVC que mejora rapidamente.<br />-Sospecha clinica de HSA,incluso por TAC<br />Hemorragia interna reciente, gastroinestinalo urinaria en3 semanas<br />Diatesis hemorragia conocida:<br />Recuento de plaquetas menos de 100 000<br />Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongado<br />Uso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4<br />
  33. 33. Criterios de exclusionrtPA<br />EVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlosultimos 3meses<br />Traumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 dias<br />Puncion arterial reciente en un sitio no compresible<br />Puncion lumbar en los ultimos 7 dias<br />Historia de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurisma<br />Crisis convulsiva al inicio del cuadro<br />Infarto agudo demiocardio reciente.<br />TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.<br />
  34. 34. Protocolo de tratamiento rtPA<br />Dosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgs<br />Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3-5 minutos antes del pasar el resto en 60 minutos<br />Laboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de coagulacion<br />y TAC de craneo<br />Toma de presion arterial<br />No administrar ASA. Heparina o anticoagulantes las siguientes 24 hrs<br />Monitoriza el estado neurologico<br />vigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y uno a dosis bolos de labetalol 10- 20mgs <br />
  35. 35. Protocolo de tratamiento con rtPA<br />Monitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada hora las 16 hrs siguientes.<br />Si la TA se eleva , se puede pasar nitroprusiato de sodio<br />Si durante el paso de rtPA existen datos de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA y se hara una TAC urgente.<br />
  36. 36. Protocolo de tratamiento con rtPA<br />La hemorragia cerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTA<br />Solicitar tiempos de coagulacion,plaquetasfibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadas<br />Pasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIII<br />Pasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetarios<br />Consultar un hematologo y o Neurocirujano<br />
  37. 37. Tratamiento EVC: medidas generales<br />Evitar ulceras por presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacion<br />Viaaerea , apoyo ventilatorio y oxigeno<br />Manejo de liquidos 30 ml por kilo de peso<br />Nutricion<br />
  38. 38. Tratamiento del EVC: medidas generales <br />Control de temperatura<br />Esteroides: contraindicados en EVC isquemico y hemorragico<br />Infecciones<br />Neumonia<br />Trombosis venosa . Pulmonar<br />Control de la presion arterial y temperatura<br />
  39. 39. Neuroproteccion<br />Nimodipina: estudio INWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR<br />
  40. 40. Neuroproteccion<br /> Hipotermia<br />Antagonistas de los Receptores NMDA<br />Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicina<br />Fenitoina sodica ???<br />
  41. 41. Neuroproteccion<br />Tirilazad<br />Citicolina<br />Inhibidores de la sintesis de oxido nitrico y apoptosis<br />Factores troficos.<br />Anticuerpos monoclonales: enlimomab<br />Inhibidor de glicoproteinallb/lllaabciximab<br />
  42. 42. Neuroproteccion<br />Moduladores de la membrana celular:<br />Piracetam ???????<br />Moduladores de los maxicanales de potasio<br />Maxipost<br />agonistas de los receptores 5HT<br />Bay3702<br />Magnesio<br />NYY-59,nitrona que atrapa radicales libres<br />
  43. 43. Tratamiento de la isquemia cerebral aguda<br />Craniectomiadescompresiva en la enfermedad vascular oclusiva<br />En infarto cerebral maligno<br />Momento oportuno<br />Por TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.<br />
  44. 44. Tratamiento de la isquemia cerebral aguda<br />Edad menor de 65 años<br />A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs <br />Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg<br />No haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA<br />
  45. 45. Tratamiento del infarto cerebral<br />Trombolisisintra-arterial y rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRS<br />Trombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.<br />
  46. 46. Tratamiento del infarto cerebral<br />PROACT<br />PROACT II<br />TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR<br />MERCI<br />MR RESCUE<br />EPAR<br />Angioplastia<br />
  47. 47. Trombosis Venosa Cerebral<br />Cefalea<br />Papiledema<br />Deficit focal<br />Crisis epilepticas<br />Alteracion de conducta<br />
  48. 48. Caso clinico<br /> Mujer de 20 años , puérpera, llega a Hospital la catalogan como psicosis postparto. Dos días después coma y , después muerte cerebral. La TAC erróneamente fue interpretada como infartos lacunares.<br />
  49. 49. Trombosis venosa cerebral. Etiologia<br />Locales: trauma septico directo, infeccion intracraneal<br />Generales: bacteriana, viral parasitaria,hongos.<br />TCE, post- neurocirugia,tumores<br />Ginecoobstetricos: embarazo y puerperio, <br />Anticonceptivos orales<br />Insuficiencia cardiaca<br />
  50. 50. Trombosis venosa cerebral<br />Sindromenefrotico<br />Deshidratacion severa<br />Cancer: linfoma ,leucemia<br />Trombofilia hereditaria<br />Anemia, cirrosis, colitis ulcerativa<br />Vasculitis: LES,enfermedad de Behecet, granulomatosis de Wegener, arteritis de celulas gigantes, sarcoidosis.<br />L- asparaginasa, acido epsilonaminocaproico, esteroides<br />
  51. 51. Trombosis venosa cerebral<br />HEPARINA IV <br />TROMBOLISIS ENDOVASCULAR <br />TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR <br />
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  53. 53. Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa<br />Cefalea<br />Alteracion de la conciencia<br />Vomito<br />Crisis epilepticas<br />Diagnostico: TAC de craneo simple<br />
  54. 54. Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa<br />Sitio : putaminal, nucleo caudado , talamo,lobar, cerebelosa y puente.<br />Etiologia : HTA,malformacion AV, angioma cavernoso y angiopatiaamiloide, drogas ( cocaina,heroína, fenilpropanolamina) anticoagulantes , tromboliticos<br />Mas de la mitad de pacientes, muere o queda con secuelas severas<br />
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  65. 65. Tratamiento EVC Hemorragico<br />Medicion del hematoma y sobrevida:la mayor morbimortalidad ocurre al medir mas de 30 cc<br />Con un volumen de 60 cc y EGC de menos de 8, tienen una mortalidad del 91 %.<br />Con volumen del 30 cc y EGC mayor de 9, la mortalidad fue del 19 %.<br />
  66. 66. Hemorragia cerebral intraparenquimatosa<br />Medicion del hematoma: ABC/2<br />Crecimiento del hematoma: al menos38 % de pacientes tiene un crecimiento del 33% en las primeras 24 hrs.<br />No se requiere angiografia cerebral<br />
  67. 67. Tratamiento del EVC Hemorragico<br />Viaaerea, respiracion, circulacion, y deficit<br />neurologico, deteccion de trauma externo<br />Intubacion basada una PO2 de menos de 60 mm;o PCO2 mayor de 50 mm.<br />
  68. 68. Tratamiento del EVC Hemorragico<br />Control de la Tension Arterial: labetalol, esmolol, nitroprusiato, hidralacina, enalaprilo, clonidina<br />Control de la PresionEndocraneana: mantener unaPIC menor de20 mm. Hg.<br />Cabecera a menos de30 grados<br />Drenaje ventricular si hay hidrocefalia<br />
  69. 69. Tratamiento de EVC Hemorragico<br />Sedoanalgesia: propofol, midazolam, fentanilo.<br />Manitol al 20 %: 0.25 mgs / kg de peso cada 4 hrs con control de la hosmolaridad diario.<br />Furosemide : solo si hay hipervolemia<br />NO UTILIZAR ESTEROIDES<br />
  70. 70. Tratamiento del EVC Hemorragico<br />Hiperventilacion: reducir la PCO2 entre 30 y 35 mm Hg.<br />Fenitoina sodica<br />Control de temperatura corporal<br />Control de infecciones<br />Profilaxis de TVP<br />Tranquilizantes si hay agitacion<br />
  71. 71. Tratamiento Quirurgico de la EVC hemorragica<br />Candidatos NO quirurgicos:<br />Cuando haya hemorragias pequeñas menos de 10 cc<br />Pacientes con Escala de Glasgow de 4 , excepto en hemorragia cerebelosa<br />
  72. 72. Tratamiento de EVC Hemorragico<br />Candidatos Quirurgicos<br />Hemorragia cerebelosa de mas de 3 cc ,con deterioro <br />Aneurisma , malformacion AV, o angioma cavernoso<br />Aspiracionendoscopica del hematoma: pacientes con hematomas lobares ymenores de 60 años.<br />RemocionEstereotactica del hematoma<br />
  73. 73. Agentes Hemostaticos<br />Acidosaminocaproico<br />Acido tranexamico<br />Aprotinina<br />Factor Vll recombinante activado<br />
  74. 74. Error medico de EVC<br />Masculino 18 años<br />Cefalea subita,vomito<br />TAC HSA. Visto HGZ Pue. Lo envian a su casa con Dx de Migraña<br />3 semanas despues deterioro . <br />Rayos X retraso la realizacion de Panangio<br />Aneurisma cerebral<br />Un dia previo a la cirugiafallece por 3 er re-sangrado. <br />Falleció<br />
  75. 75. Tratamiento de la EVC<br />Gracias por su atención.<br />

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