Diagnóstico y manejo de las cefaleas secundarias

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saber algunos tipos de cefales no migrañosas

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Diagnóstico y manejo de las cefaleas secundarias

  1. 1. DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS CEFALEAS SECUNDARIAS Guillermo Enriquez Coronel Neurologia 2009
  2. 2. CEFALEAS SECUNDARIAS <ul><li>Las cefaleas secundarias constituyen un síntoma de un proceso orgánico patológico y se asocian con más de 300 trastornos y enfermedades </li></ul><ul><li>Estas cefaleas pueden deberse a patologías que pongan en peligro la vida de los pacientes por lo que requieren un diagnóstico pronto y correcto </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Se debe sospechar una cefalea secundaria en pacientes que presentan cefaleas de novo o en pacientes que padecen o han padecido algún tipo de cefalea primaria y que presentan agravamiento o cambio en el tipo de cefalea. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Las cefaleas secundarias ocurren en relación temporal cercana a la patología que las causa y generalmente hay evidencia del trastorno que las está causando. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Hay una serie de “datos de alarma” o “focos rojos” que orientan al profesional para realizar estudios de imagen a la mayor prontitud, y son los siguientes: </li></ul>El 16-20% de los adultos que acuden a un servicio de urgencias por cefalea tienen una cefalea secundaria
  6. 6. Datos de alarma en adultos
  7. 7. <ul><li>Primera o peor cefalea </li></ul><ul><li>Inicio de cefalea después de los 50 años de edad </li></ul><ul><li>Aumento en la frecuencia ó intensidad de una cefalea habitual </li></ul><ul><li>Cefalea crónica diaria que no responde a tratamiento </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Cefalea siempre en el mismo lado </li></ul><ul><li>Cefalea posterior a un traumatismo craneal </li></ul><ul><li>Cefalea con manifestaciones sistémicas (fiebre, erupciones, rigidez de nuca) </li></ul><ul><li>Cefalea asociada con convulsiones </li></ul><ul><li>Cefalea asociada con aura atípica </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Cefalea asociada con una exploración neurológica anormal </li></ul><ul><li>Cefalea de nuevo inicio en pacientes con VIH ó con cáncer </li></ul><ul><li>Cefalea en paciente con síndrome neurocutáneo </li></ul><ul><li>Cefaleas precipitadas por el esfuerzo, la tensión o cambios posturales </li></ul>Granulomas por criptococo en paciente con VIH-1
  10. 10. HSA
  11. 11. Datos de alarma en pediatría
  12. 12. <ul><li>A diferencia del adulto, el 77% de los niños que acuden a urgencias por cefalea tienen una cefalea secundaria </li></ul><ul><li>Los datos de alarma en la población pediátrica son diferentes a los del adulto e incluyen las siguientes: </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Cefaleas persistentes de menos de 6 meses de duración que no responden al tratamiento médico </li></ul><ul><li>Cefaleas asociadas con un hallazgo neurológico anormal , en especial si se acompañan de edema papilar, nistagmus o alteraciones motoras o de la marcha </li></ul>Fondo de ojo con papiledema
  14. 14. <ul><li>3. Cefaleas persistentes asociados con una historia familiar negativa respecto a la migraña </li></ul><ul><li>4. Cefaleas persistentes asociadas con episodios sustanciales de confusión, desorientación y vómito </li></ul>Meduloblastoma
  15. 15. <ul><li>Cefaleas que despiertan repetidamente al niño del sueño o que se producen inmediatamente después de despertarse </li></ul><ul><li>Historia familiar y médica de trastornos que predisponen a las lesiones del SNC y hallazgos de laboratorio que sugieran afección del SNC </li></ul>
  16. 16. ABORDAJE DIAGNÓSTICO
  17. 17. SÍ a uno o más NO HISTORIA CLÍNICA E INTERROGATORIO DIRIGIDO ¿ Es de inicio agudo, subagudo o insidioso? ¿Es una cefalea que ha empeorado o que no responde al tratamiento ? ¿Se identifica algún otro dato de alarma ? EXPLORACIÓN GENERAL Y NEUROLÓGICA ¿Hay alteraciones del alerta o un estado de conciencia alterado? ¿Tiene datos neurológicos anormales? ¿Tiene evidencia de enfermedad sistémica? ¿Tiene algún otro dato de alarma? Cefalea + “alarma roja” Cefalea sin “alarma roja” Cefalea primaria probable CEFALEA SECUNDARIA
  18. 18. SÍ NO Cefalea secundaria <ul><li>Hospitalizar o mantener en observación </li></ul><ul><li>Realizar estudio de imagen </li></ul>Diagnóstico de certeza Tratamiento dirigido a la causa <ul><li>Punción lumbar </li></ul><ul><li>Estudios de laboratorio y gabinete </li></ul>
  19. 19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  20. 20. DX DIFERENCIAL DE LA PRIMERA O “PEOR CEFALEA” PRESENTACIÓN AGUDA <ul><li>Migraña </li></ul><ul><li>Recordar que dentro de los criterios para migraña está obligado descartar otras patologías </li></ul><ul><li>Cefalea en racimos </li></ul><ul><li>Al igual que la migraña, un criterio para considerarla primaria es haber descartado otras patologías </li></ul>
  21. 21. <ul><li>3. Hemorragia </li></ul><ul><li>Hemorragia subaracnoidea </li></ul><ul><li>“ la peor cefalea”, el paciente puede estar íntegro neurológicamente, la TAC simple puede ser normal hasta en el 10% de los pacientes, la punción lumbar demuestra presencia de eritrocitos crenados </li></ul>
  22. 22. <ul><li>b. Hemorragia parenquimatosa </li></ul><ul><li>El estudio de imagen de primera elección en caso de sospecha de hemorragia parenquimatosa es la Tomografía de cráneo simple </li></ul><ul><li>c. Hematoma epidural/subdural </li></ul><ul><li>Sospecharlo en caso de antecedentes de traumatismo, en pacientes alcohólicos o con trastornos hemorragíparos. Recordar que un hematoma subagudo se ve isodenso en la TAC simple por lo que en algunos casos es necesario realizar estudio contrastado para demostrarlo. </li></ul>
  23. 23. <ul><li>d. Apoplejía hipofisiaria </li></ul><ul><li>Cuadro de inicio súbito, cefalea intensa con alteraciones oculares y de alerta y alteraciones metabólicas y hemodinámicas principalmente por déficit de glucocorticoides </li></ul><ul><li>Neoplasia cerebral que sangra </li></ul><ul><li>No necesariamente se conoce el antecedente de neoplasia cerebral </li></ul>
  24. 24. <ul><li>f. Disección arterial ya sea de carótida interna o arteria vertebral </li></ul><ul><li>Generalmente se acompaña de sintomatología a nivel del territorio vascular afectado (carotídeo y vertebral) y hay antecedentes de traumatismo o movimientos bruscos de cuello </li></ul>
  25. 25. <ul><li>g. Trombosis venosa cerebral </li></ul><ul><li>El paciente puede no estar focalizado, es más frecuente en el puerperio y la tac puede no ser concluyente, la trombosis puede demostrarse por angioresonancia magnética ó por angiografía cerebral </li></ul><ul><li>h. Crisis hipertensiva </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Hidrocefalia obstructiva aguda </li></ul><ul><li>Cefalea intensa, poco probable que haya focalización, la TAC simple es el estudio de primera elección </li></ul><ul><li>No neurológico </li></ul><ul><li>- Glaucoma agudo </li></ul><ul><li>- Sinusitis frontal o esfenoidal </li></ul><ul><li>k. Traumatismo craneo-encefálico </li></ul>
  27. 27. De presentación subaguda con períodos de exsacerbación y remisión <ul><ul><li>Hipertensión intracraneal de causas varias </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociado generalmente a papiledema, la TAC simple es el estudio inicial, pero generalmente se requieren otros estudios para determinar la etiología </li></ul></ul>
  28. 28. <ul><li>b. Malformaciones arteriovenosa </li></ul><ul><li>c. Cefalea por abstinencia (analgésicos, ergotamínicos, triptanos) </li></ul><ul><li>d. Hematoma subdural </li></ul><ul><li>Generalmente postraumático, aunque puede ser expontáneo </li></ul>
  29. 29. <ul><li>e. Hipotensión intracraneal </li></ul><ul><li>Puede ser expontánea, pero debe sospecharse posterior a un traumatismo ó posterior a punción lumbar o bloqueo </li></ul><ul><li>f. Vasculitis en sistema nervioso </li></ul><ul><li>No necesariamente acompañada de datos sistémicos de enfermedad autoinmune </li></ul>
  30. 30. <ul><li>g. Tumor cerebral </li></ul><ul><li>Primario o metastásico </li></ul>Glioblastoma multiforme
  31. 31. <ul><li>h. Absceso cerebral/infección del SNC </li></ul>Cisitercosis parenquimatosa Criptococosis
  32. 32. <ul><li>i. Patología de médula cervical </li></ul>
  33. 33. <ul><li>j. Trastorno dental, temporo-mandibular o enfermedad craneal </li></ul><ul><li>Por ejemplo: Disfunción temporo-mandibular, infecciones dentales y parodontales, metástasis a hueso </li></ul>Mets. de linforma Linfoblástico de Cel B
  34. 34. <ul><li>k. Sinusitis </li></ul><ul><li>l. Esguince cervical por latigazo </li></ul>
  35. 35. <ul><li>Generalmente evolucionan a cefalea crónica diaria </li></ul><ul><li>La investigación es esencial si hay progresión o si los síntomas son discapacitantes ó el dolor no responde al tratamiento. </li></ul>Cefaleas de inicio insidioso
  36. 36. Posibles causas …. <ul><li>Hipo o hipertensión intracraneana </li></ul><ul><li>Meningoencefalitis de presentación subaguda y crónica </li></ul><ul><li>Sinusitis esfenoidal y frontal </li></ul><ul><li>Arteritis temporal </li></ul><ul><li>Trombosis venosa cerebral </li></ul>
  37. 37. <ul><li>Trastornos metabólicos </li></ul><ul><li>Inducidos por fármacos (bloqueadores H2, nitratos, aines) </li></ul><ul><li>Hipercarbia-hipoxia </li></ul><ul><li>Hipertiroidismo </li></ul><ul><li>Neoplasia cerebral de lento crecimiento </li></ul><ul><li>Síndrome postraumático </li></ul>
  38. 38. Cefalea en el anciano <ul><li>Neoplasias primarias y secundarias </li></ul><ul><li>Arteritis temporal </li></ul><ul><li>Cefalea por fármacos </li></ul><ul><li>Neuralgia del trigémino </li></ul>Mest a hueso y dura de Ca de próstata
  39. 39. <ul><li>Cefalea cervicogénica </li></ul><ul><li>Enf. Parkinson </li></ul><ul><li>Vasculopatía cerebral </li></ul><ul><li>Neuralgia postherpética </li></ul><ul><li>Cefalea asociada a enfermedades sistémicas </li></ul>
  40. 40. Angiografía que muestra cambios ateroescleróticos en arteria basilar
  41. 41. CONCLUSIÓN <ul><li>Aún cuando hay guías clínicas para identificar pacientes con cefaleas secundarias, el juicio clínico , así como las particularidades de cada paciente y episodio doloroso son los orientadores hacia el diagnóstico de cefalea secundaria </li></ul>
  42. 42. <ul><li>Afortunadamente el gran porcentaje de las cefaleas son primarias , sin embargo, el costo-beneficio de realizar estudios de imágen es compensado por las consecuencias médicas y legales de no realizarlo. </li></ul>

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