ใบสมัครแผนประกันอุบติเหตุและสุขภาพ                      ั                                         PA Your ChoiceInsured Na...
รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ PA Your Choiceการจายคาชดเชย   100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา ...
ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ                                           Personal PlusInsured Name (Mr./ Mrs./Ms.)   ...
รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ Personal Plusการจายคาชดเชย   100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา 2...
ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ                                         PA Family PlusInsured Name (Mr./ Mrs./Ms.)    ...
รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ PA Family Plusการจายคาชดเชย   100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา ...
ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ                                              Senior PlusInsured Name (Mr./ Mrs./Ms.)  ...
รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ Senior Plusการจายคาชดเชย   100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา 2 ข...
ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ       HIP : แผนรายไดระหวางพักรักษาตั วในโรงพยาบาลเนื่อ งจากอุบัติเหตุขา พเจามีความ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

PA CHARTIS

1,013 views
913 views

Published on

ประกันอุบัติเหตุ CHARTIS

Published in: Economy & Finance
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,013
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

PA CHARTIS

  1. 1. ใบสมัครแผนประกันอุบติเหตุและสุขภาพ ั PA Your ChoiceInsured Name (Mr./ Mrs./Ms.) Last Nameชื่อผูขอเอาประกัน นามสกุลDate of Birth Ageวัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปAddressที่อยูYears ID Card / Passport No E-mailเลขที่บัตรประชาชน/พาสปอรต อีเมลHome Phone No Mobile Numberโทรศัพทบาน โทรศัพทมือถือOccupation Positionอาชีพ ตําแหนงAnnual Income Company Nameรายไดตอป / บาท ชื่อบริษัทBeneficiary Name (ผูรับปลประโยชน) : Insured’s Estate (ทายาทโดยธรรม) หรือDo you have any Personal Accident Insurance Policy or Life Insurance Policy with any Insurance Company?ทานมีหรือไดขอประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล และ/หรือประกันชีวิตหรือไม? No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)Do you have any specific disease as follows: Diabetic, Heart Disease, Hypertension, Cancer or others?ขณะนี้ทานเปนผูที่มีสุขภาพดีไมมีโรคเบาหวาน,โรคหัวใจ,โรคความดันโลหิตสูง,โรคมะเร็ง,หรือโรคประจําตัวอื่นๆหรือพิการทางกายใดๆ? No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)Period of Insurance :Inception Date / ระยะเวลาประกันภัย Expiry Date /สิ้นสุดวันที่ Coverage / รายละเอียดความคุมครอง แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 แผน 5Accidental Death & Dismemberment /สูญเสียชีวิต,อวัยวะและสายตา 500,000 1,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000Total Permanent Disability / ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง 1,000,000 2,000,000 4,000,000 6,000,000 8,000,000Murder and Assault / ฆาตกรรมและลอบทําราย 250,000 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000Accidental Death Benefit Extension /ขยายผลประโยชนจากอุบัติเหตุ 50,000 100,000 150,000 200,000 300,000Motorcycle Risk / ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต 250,000 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000Premium (per annum) / คาเบี้ยประกันภัย (รายป) / บาท 1,000 2,000 4,000 6,000 8,000 Additional #1Medical Expense per accident / คารักษาพยาบาลตออุบัติเหตุ 50,000 80,000 100,000 150,000 200,000แตละครั้ง (Special Additional Card)Additional Premium ( Per annum ) คาเบี้ย (รายป) / บาท 1,400 2,050 2,500 3,650 4,750 Additional #2Hospital Income Plan / คาชดเชยรายไดระหวางพักรักษาตัว 1,000 2,000 3,000ในโรงพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุ ( Max / สูงสุด 730 days )Additional Premium ( Per annum ) คาเบี้ย (รายป) / บาท 917 1,833 2,750I/We warrant that the above statements are true and correct and agree that this proposal shall be the basis of thecontract between me/us and the Company. ขาพเจาขอรับรองวา คําแถลงตามรายการขางตนนี้เปนความจริง และถือเปนสวนหนึ่งของสัญญาระหวางขาพเจากับบริษัทฯ………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………… Written by Proposor’s Signature Date ลายมือชื่อผูเขียนหรือพิมพ ลายมือชื่อผูขอเอาประกัน วัน / เดือน / ป ที่สมัครFor Official use only / สําหรับเจาหนาที่ : Agent / ตัวแทน Broker / โบรกเกอรName /ชื่อLicense No./ ใบอนุญาตเลขที่ Telephone / โทรศัพท คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)ใหตอบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเปนเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิช ย มาตรา 865
  2. 2. รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ PA Your Choiceการจายคาชดเชย 100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา 2 ขาง 60% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียมือ 1 ขาง ตั้งแตขอมือหรือ สายตา 1 ขาง 100% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (ความสูญเสียดังกลาวตองเกิดขึ้นภายใน 180 วัน นับจากวันที่เกิดอุบัติเหตุ)คารักษาพยาบาลกรณีที่ไดรับบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ บริษัทฯ จะชดเชยคารักษาพยาบาลใหตามจํานวนที่ผูเอาประกันภัยไดจายไปจริงใหกับสถานพยาบาลซึ่งเปนผูทําการรักษาใหทั้งที่เปนคนใขใน และคนไขนอก โดยคารักษาพยาบาลนี้รวมถึงคายา คาหองพัก คาอาหารผูปวย คาผาตัด คาเอ็กชเรย คาการพยาบาล ยกเวนคาจางนางพยาบาลพิเศษ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 52สัปดาห นับจากวันเกิดอุบัติเหตุ แตไมเกินวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกเอาประกันภัย ไวตออุบัติเหตุแตละครั้งMEMBER CARDผูเอาประกันภัยที่เลือกซื้อแผนประกันภัยนี้ จะไดรับบัตรสิทธิพิเศษ MEMBER CARD เพื่อเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุ ทั้งผูปวยนอกและผูปวยใน กับสถานพยาบาล ชั้นนํากวา 250 แหง ทั่วประเทศไทยโดยไมตองสํารองเงินจาย ภายในวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกซื้อไวตออุบัติเหตุแตละครั้งคาชดเชยรายไดรหวางการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลอันเนืองมาจากอุบัติเหตุ ่กรณีที่ไดรับบาดเจ็บเนื่องมาจากอุบัติเหตุและเขาทําการรักษาตัวในโรงพยาบาลฐานะคนไขใน (มากกวา 12 ชั่วโมง) บริษัทฯ จะจายผลประโยชนรายวันขั้นพื้นฐานตามที่ผูเอาประกันไดเลือกซื้อไว นับจากวันแรกที่ผูเอาประกันภัยเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล เปนระยะเวลาสูงสุดถึง 730 วันคุณสมบัติของผูเอาประกันภัย1. อายุของผูเอาประกันภัยตั้งแต 18 ป ถึง 60 ป2. สุขภาพรางกายสมบูรณ ไมมีอวัยวะสวนใดบกพรองหรือพิการ ไมเปนโรคเบาหวาน ความดัน และหัวใจ3. ขายเฉพาะผูเอาประกันภัยขั้นอาชีพ 1 – 3 เทานั้น (เจาของกิจการ, พนักงานในสํานักงาน และอาชีพไมเสี่ยงอันตราย)( * ตออายุไดถึง 65 ป โดยไมเพิ่มเบี้ย และในกรณีที่อายุเกิน 65 ป สามารถเปลี่ยนแผนเปน Senior Plus ได)ขอยกเวนไมคุมครองการเจ็บปวยธรรมดา การติดเชื้อโรคที่มิไดเกิดจากอุบัติเหตุ การฆาตัวตาย การกระทําอาชญากรรม ภัยสงครามการจลาจล และ นัดหยุดงาน การทะเลาะวิวาท และการกระทําขณะตกอยูใตอํานาจ ของสุราหรือยาเสพติดรับประกันภัยโดยบริษัท นิวแฮมพเชอร อินชัวรันสบริษัท ชารทิส ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด
  3. 3. ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ Personal PlusInsured Name (Mr./ Mrs./Ms.) Last Nameชื่อผูขอเอาประกัน นามสกุลDate of Birth Ageวัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปAddressที่อยูYears ID Card / Passport No E-mailเลขที่บัตรประชาชน/พาสปอรต อีเมลHome Phone No Mobile Numberโทรศัพทบาน โทรศัพทมือถือOccupation Positionอาชีพ ตําแหนงAnnual Income Company Nameรายไดตอป / บาท ชื่อบริษัทBeneficiary Name (ผูรับปลประโยชน) : Insured’s Estate (ทายาทโดยธรรม) หรือDo you have any Personal Accident Insurance Policy or Life Insurance Policy with any Insurance Company?ทานมีหรือไดขอประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล และ/หรือประกันชีวิตหรือไม? No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)Do you have any specific disease as follows: Diabetic, Heart Disease, Hypertension, Cancer or others?ขณะนี้ทานเปนผูที่มีสุขภาพดีไมมีโรคเบาหวาน,โรคหัวใจ,โรคความดันโลหิตสูง,โรคมะเร็ง,หรือโรคประจําตัวอื่นๆหรือพิการทางกายใดๆ? No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)Period of Insurance: Inception Date Expiry Dateระยะเวลาประกันภัย เริ่มตนวันที่ สิ้นสุดวันที่ Coverage Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4 Plan 5 Plan 6 Plan 7Accidental Death & Dismembermentสูญเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะและสายตา 200,000 300,000 500,000 1,000,000 100,000 200,000 300,000Total Permanent Disabilityทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง 200,000 300,000 500,000 1,000,000 100,000 200,000 300,000Murder and Assault /ฆาตกรรมและลอบทําราย 200,000 300,000 500,000 1,000,000 100,000 200,000 300,000Motorcycle Risk / ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต 100,000 150,000 250,000 500,000 50,000 100,000 150,000Accidental Death on public conveyanceการสูญเสียชีวิตขณะโดยสารยานพาหนะสาธารณะ 400,000 600,000 1,000,000 2,000,000 200,000 400,000 600,000ATM Assault and Robberyคุมครองการถูกปลนทรัพยขณะกดเงินที่ตู ATM 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000Medical Expense per accidentคารักษาพยาบาลตออุบัติเหตุ 20,000 30,000 50,000 50,000 5,000 10,000 15,000Premium (per annum) 1,300 1,800 3,000 4,500 1,300 2,500 3,400I/We warrant that the above statements are true and correct and agree that this proposal shall be the basis of thecontract between me/us and the Company. ขาพเจาขอรับรองวา คําแถลงตามรายการขางตนนี้เปนความจริง และถือเปนสวนหนึ่งของสัญญาระหวางขาพเจากับบริษัทฯ………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………… Written by Proposor’s Signature Date ลายมือชื่อผูเขียนหรือพิมพ ลายมือชื่อผูขอเอาประกัน วัน / เดือน / ป ที่สมัครFor Official use only / สําหรับเจาหนาที: ่ Agent / ตัวแทน Broker / โบรกเกอรName /ชื่อLicense No./ ใบอนุญาตเลขที่ Telephone / โทรศัพท คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)ใหตอบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเปนเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิช ย มาตรา 865
  4. 4. รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ Personal Plusการจายคาชดเชย 100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา 2 ขาง 100% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง(ความสูญเสียดังกลาวตองเกิดขึ้นภายใน 180 วัน นับจากวันที่เกิด อุบัติเหตุ) 60% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียมือ 1 ขาง ตั้งแตขอมือหรือ สายตา 1 ขาง 50% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 2 ขางหรือเปนใบ 15% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 1 ขาง 1 – 25% ของทุนประกัน กรณีสูญเสีย นิ้วมือ หรือนิ้วเทา 50% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรบางสวน (ตามความเห็นของแพทย)คารักษาพยาบาลกรณีที่ไดรับบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ บริษัทฯ จะชดเชยคารักษาพยาบาลใหตามจํานวนที่ผูเอาประกันภัยไดจายไปจริงใหกับสถานพยาบาลซึ่งเปนผูทําการรักษาใหทั้งที่เปนคนใขใน และคนไขนอก โดยคารักษาพยาบาลนี้รวมถึงคายา คาหองพัก คาอาหารผูปวย คาผาตัด คาเอ็กชเรย คาการพยาบาล ยกเวนคาจางนางพยาบาลพิเศษ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 52สัปดาห นับจากวันเกิดอุบติเหตุ แตไมเกินวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกเอาประกันภัย ไวตออุบัติเหตุแตละครั้ง ัMEMBER CARDผูเอาประกันภัยที่เลือกซื้อแผนประกันภัยนี้ จะไดรับบัตรสิทธิพิเศษ MEMBER CARD เพื่อเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุ ทั้งผูปวยนอกและผูปวยใน กับสถานพยาบาล ชั้นนํากวา 250 แหง ทั่วประเทศไทยโดยไมตองสํารองเงินจาย ภายในวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกซื้อไวตออุบัติเหตุแตละครั้งความคุมครองใหความคุมครองตออุบัติเหตุทุกชนิดตลอด 24 ชั่วโมงทั่วโลก ไมวาจะอยูระหวางปฎิบัติหนาที่ การเดินทางทองเที่ยว การเลนกีฬาเพื่อออกกําลังกายการเดินทางทางบก ทางน้ําและทางอากาศในฐานะเปนผูโดยสารบนเครื่องบินพาณิชย รวมถึงการขับขี่และซอนทายรถจักรยานยนต การถูกฆาตกรรมและการถูกลอบทํารายคุณสมบัติของผูเอาประกันภัย1. อายุของผูเอาประกันภัย ตั้งแต 1ป - 60 ป2. แผนที่ 1–4 สําหรับขั้นอาชีพที่ 1 – 3 เทานั้น (เจาของกิจการ, พนักงานในสํานักงาน และอาชีพไมเสี่ยงอันตราย)3. แผนที่ 5-7 สําหรับขั้นอาชีพที่ 4 และ 5 (อาชีพที่ใชรถจักรยานยนตเปนประจํา, ชาง , คนงานฯ)( * ตออายุไดถึง 65 ป โดยไมเพิ่มเบี้ย และในกรณีที่อายุเกิน 65 ป สามารถเปลี่ยนแผนเปน Sinior Plus ได )ขอยกเวนไมคุมครองการเจ็บปวยธรรมดา การติดเชื้อโรคที่มิไดเกิดจากอุบัติเหตุ การฆาตัวตาย การกระทําอาชญากรรม ภัยสงครามการจลาจล และ นัดหยุดงาน การทะเลาะวิวาท และการกระทําขณะตกอยูใตอํานาจ ของสุราหรือยาเสพติดรับประกันภัยโดยบริษัท นิวแฮมพเชอร อินชัวรันสบริษัท ชารทิส ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด
  5. 5. ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ PA Family PlusInsured Name (Mr./ Mrs./Ms.) Last Nameชื่อผูขอเอาประกัน นามสกุลDate of Birth Ageวัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปAddressที่อยูYears ID Card / Passport No E-mailเลขที่บัตรประชาชน/พาสปอรต อีเมลHome Phone No Mobile Numberโทรศัพทบาน โทรศัพทมือถือOccupation Positionอาชีพ ตําแหนงAnnual Income Company Nameรายไดตอป / บาท ชื่อบริษัทBeneficiary Name (ผูรับปลประโยชน) : Insured’s Estate (ทายาทโดยธรรม) หรือชื่อคูสมรส Date of Birth AgeSpouse วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปชื่อบุตร Date of Birth AgeChild วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปชื่อบุตร Date of Birth AgeChild วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปชื่อบุตร Date of Birth AgeChild วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปDo you have any Personal Accident Insurance Policy or Life Insurance Policy with any Insurance Company?ทานมีหรือไดขอประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล และ/หรือประกันชีวิตหรือไม? No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)Do you have any specific disease as follows: Diabetic, Heart Disease, Hypertension, Cancer or others?ขณะนี้ทานเปนผูที่มีสุขภาพดีไมมีโรคเบาหวาน,โรคหัวใจ,โรคความดันโลหิตสูง,โรคมะเร็ง,หรือโรคประจําตัวอื่นๆหรือพิการทางกายใดๆ? No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)Period of Insurance :Inception Date / ระยะเวลาประกันภัย Expiry Date /สิ้นสุดวันที่ Coverage / รายละเอียดความคุมครอง แผน 1 แผน 2 แผน 3 แผน 4 บุตร/คนAccidental Death & Dismemberment /สูญเสียชีวิต,อวัยวะและสายตา 200,000 300,000 500,000 1,000,000 25%Total Permanent Disability / ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง 200,000 300,000 500,000 1,000,000 25%Murder and Assault / ฆาตกรรมและลอบทําราย 200,000 300,000 500,000 1,000,000 25%Motorcycle Risk / ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต 100,000 150,000 250,000 500,000 25%ATM Guard / คุมครองการถูกทํารายขณะกดเงินที่ตู ATM (/ครอบครัว) 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000Purchase Protection/คุมครองสินคาที่ผูเอาประกันภัยจายผานบัตรเครดิต(/เหตุการณ) 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000Key Guard / คุมครองการสูญหายของกุญแจที่พักและรถยนต (/เหตุการณ) 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000Accidental Medical Reimbursement / คารักษาพยาบาล ตออุบัติเหตุแตละครั้ง 20,000 30,000 50,000 50,000 25% -Premium (per annum) / คาเบี้ยประกันภัย (รายป) / บาท 2,700 3,500 5,200 7,700Hospital Income Plan / คาชดเชยรายไดระหวางพักรักษาตัวในโรงพยาบาล - 1,000 1,000 1,000 1,000เนื่องจากอุบัติเหตุ ( Max / สูงสุด 730 days ) -Premium (per family per annum) with HIP/คาเบี้ยประกันที่รวม HIP/ป 4,350 5,150 6,850 9,350I/We warrant that the above statements are true and correct and agree that this proposal shall be the basis of thecontract between me/us and the Company. ขาพเจาขอรับรองวา คําแถลงตามรายการขางตนนี้เปนความจริง และถือเปนสวนหนึ่งของสัญญาระหวางขาพเจากับบริษัทฯ………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………… Written by Proposor’s Signature Date ลายมือชื่อผูเขียนหรือพิมพ ลายมือชื่อผูขอเอาประกัน วัน / เดือน / ป ที่สมัครFor Official use only / สําหรับเจาหนาที่ : Agent / ตัวแทน Broker / โบรกเกอรName /ชื่อLicense No./ ใบอนุญาตเลขที่ Telephone / โทรศัพท คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)ใหตอบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเปนเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิช ย มาตรา 865
  6. 6. รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ PA Family Plusการจายคาชดเชย 100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา 2 ขาง 100% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (ความสูญเสียดังกลาวตองเกิดขึ้นภายใน 180 วัน นับจากวันที่เกิดอุบัติเหตุ) 60% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียมือ 1 ขาง ตั้งแตขอมือหรือ สายตา 1 ขาง 50% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 2 ขางหรือเปนใบ 15% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 1 ขาง 1 – 25% ของทุนประกัน กรณีสูญเสีย นิ้วมือ หรือนิ้วเทา 50% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรบางสวน (ตามความเห็นของแพทย)คารักษาพยาบาลกรณีที่ไดรับบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ บริษัทฯ จะชดเชยคารักษาพยาบาลใหตามจํานวนที่ผูเอาประกันภัยไดจายไปจริงใหกับสถานพยาบาลซึ่งเปนผูทําการรักษาใหทั้งที่เปนคนใขใน และคนไขนอก โดยคารักษาพยาบาลนี้รวมถึงคายา คาหองพัก คาอาหารผูปวย คาผาตัด คาเอ็กชเรย คาการพยาบาล ยกเวนคาจางนางพยาบาลพิเศษ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 52สัปดาห นับจากวันเกิดอุบัติเหตุ แตไมเกินวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกเอาประกันภัย ไวตออุบัติเหตุแตละครั้งMEMBER CARDผูเอาประกันภัยที่เลือกซื้อแผนประกันภัยนี้ จะไดรับบัตรสิทธิพิเศษ MEMBER CARD เพื่อเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุ ทั้งผูปวยนอกและผูปวยใน กับสถานพยาบาล ชั้นนํากวา 250 แหง ทั่วประเทศไทยโดยไมตองสํารองเงินจาย ภายในวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกซื้อไวตออุบัติเหตุแตละครั้งความคุมครองใหความคุมครองตออุบัติเหตุทุกชนิดตลอด 24 ชั่วโมงทั่วโลก ไมวาจะอยูระหวางปฎิบัติหนาที่ การเดินทางทองเที่ยว การเลนกีฬาเพื่อออกกําลังกายการเดินทางทางบก ทางน้ําและทางอากาศในฐานะเปนผูโดยสารบนเครื่องบินพาณิชย รวมถึงการขับขี่และซอนทายรถจักรยานยนต การถูกฆาตกรรมและการถูกลอบทํารายคุณสมบัติของผูเอาประกันภัย1. อายุของผูเอาประกันภัยและคูสมรส ตั้งแต 15 - 60 ป2. บุตร 1 เดือนถึง 18 ป (กรณียังไมสมรส, กําลังศึกษาอยู ขยายถึงอายุ 23 ป)3. สําหรับขั้นอาชีพที่ 1 - 3 (จาของกิจการ, พนักงานในสํานักงาน, อาชีพไมเสี่ยงอันตราย)ขอยกเวนไมคุมครองการเจ็บปวยธรรมดา การติดเชื้อโรคที่มิไดเกิดจากอุบัติเหตุ การฆาตัวตาย การกระทําอาชญากรรม ภัยสงครามการจลาจล และ นัดหยุดงาน การทะเลาะวิวาท และการกระทําขณะตกอยูใตอํานาจ ของสุราหรือยาเสพติดรับประกันภัยโดยบริษัท นิวแฮมพเชอร อินชัวรันสบริษัท ชารทิส ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด
  7. 7. ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ Senior PlusInsured Name (Mr./ Mrs./Ms.) Last Nameชื่อผูขอเอาประกัน นามสกุลDate of Birth Ageวัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปAddressที่อยูYears ID Card / Passport No E-mailเลขที่บัตรประชาชน/พาสปอรต อีเมลHome Phone No Mobile Numberโทรศัพทบาน โทรศัพทมือถือOccupation Positionอาชีพ ตําแหนงAnnual Income Company Nameรายไดตอป / บาท ชื่อบริษัทBeneficiary Name (ผูรับปลประโยชน) : Insured’s Estate (ทายาทโดยธรรม) หรือDo you have any Personal Accident Insurance Policy or Life Insurance Policy with any Insurance Company?ทานมีหรือไดขอประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล และ/หรือประกันชีวิตหรือไม? No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)Do you have any specific disease as follows: Diabetic, Heart Disease, Hypertension, Cancer or others?ขณะนี้ทานเปนผูที่มีสุขภาพดีไมมีโรคเบาหวาน,โรคหัวใจ,โรคความดันโลหิตสูง,โรคมะเร็ง,หรือโรคประจําตัวอื่นๆหรือพิการทางกายใดๆ? No (ไมม)ี Yes (มี) (Please specify (โปรดระบุ)Period of Insurance : Inception Date …………………………………. Expiry Date ………………………………….ระยะเวลาประกันภัย เริ่มตนวันที่ สิ้นสุดวันที่ Coverage Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4Accidental Death & Dismemberment / สูญเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะและสายตา 300,000 500,000 700,000 1,000,000Total Permanent Disability / ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง 300,000 500,000 700,000 1,000,000Murder and Assault / ฆาตกรรมและลอบทําราย 300,000 500,000 700,000 1,000,000Motorcycle Risk / ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต 150,000 250,000 350,000 500,000+ Public Conceyance 1 / การสูญเสียชีวิตขณะโดยสารยานพาหนะสาธารณะ 600,000 1,000,000 1,400,000 2,000,000+ Key Guard 2 / คุมครองการสูญหายของกุญแจที่พัก / รถยนต (ตอเหตุการณ) 2,000 2,000 2,000 2,000+ Lost Wallet Coverage 3 / คุมครองการสูญหายของกระเปาสตางค (ตอเหตุการณ) 2,000 2,000 2,000 2,000Accident Medical Reimbursement / คารักษาพยาบาล ตออุบัติเหตุแตละครั้ง 45,000 75,000 100,000 150,000Premium (per annum) 4,800 7,500 9,900 14,100I/We warrant that the above statements are true and correct and agree that this proposal shall be the basis of thecontract between me/us and the Company. ขาพเจาขอรับรองวา คําแถลงตามรายการขางตนนี้เปนความจริง และถือเปนสวนหนึ่งของสัญญาระหวางขาพเจากับบริษัทฯ………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………… Written by Proposor’s Signature Date ลายมือชื่อผูเขียนหรือพิมพ ลายมือชื่อผูขอเอาประกัน วัน / เดือน / ป ที่สมัครFor Official use only / สําหรับเจาหนาที่ :  Agent / ตัวแทน  Broker / โบรกเกอร Name /ชื่อ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………License No./ ใบอนุญาตเลขที่ …………………………………………. Telephone / โทรศัพท …………………………………………………. คําเตือนของสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)ใหตอบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ มิฉะนั้นบริษัทอาจถือเปนเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิช ย มาตรา 865
  8. 8. รายละเอียดของแผนประกันอุบัติเหตุ Senior Plusการจายคาชดเชย 100% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียชีวิต หรือแขน ขา หรือสายตา 2 ขาง 100% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (ความสูญเสียดังกลาวตองเกิดขึ้นภายใน 180 วัน นับจากวันที่เกิดอุบัติเหตุ) 60% ของทุนประกัน กรณีสูญเสียมือ 1 ขาง ตั้งแตขอมือหรือ สายตา 1 ขาง 50% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 2 ขางหรือเปนใบ 15% ของทุนประกัน กรณีหูหนวก 1 ขาง 1 – 25% ของทุนประกัน กรณีสูญเสีย นิ้วมือ หรือนิ้วเทา 50% ของทุนประกัน กรณีทุพพลภาพถาวรบางสวน (ตามความเห็นของแพทย)คารักษาพยาบาลกรณีที่ไดรับบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ บริษัทฯ จะชดเชยคารักษาพยาบาลใหตามจํานวนที่ผูเอาประกันภัยไดจายไปจริงใหกับสถานพยาบาลซึ่งเปนผูทําการรักษาใหทั้งที่เปนคนใขใน และคนไขนอก โดยคารักษาพยาบาลนี้รวมถึงคายา คาหองพัก คาอาหารผูปวย คาผาตัด คาเอ็กชเรย คาการพยาบาล ยกเวนคาจางนางพยาบาลพิเศษ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 52สัปดาห นับจากวันเกิดอุบัติเหตุ แตไมเกินวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกเอาประกันภัย ไวตออุบัติเหตุแตละครั้งMEMBER CARDผูเอาประกันภัยที่เลือกซื้อแผนประกันภัยนี้ จะไดรับบัตรสิทธิพิเศษ MEMBER CARD เพื่อเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุ ทั้งผูปวยนอกและผูปวยใน กับสถานพยาบาล ชั้นนํากวา 250 แหง ทั่วประเทศไทยโดยไมตองสํารองเงินจาย ภายในวงเงินคารักษาพยาบาลที่เลือกซื้อไวตออุบัติเหตุแตละครั้งความคุมครองใหความคุมครองตออุบัติเหตุทุกชนิดตลอด 24 ชั่วโมงทั่วโลก ไมวาจะอยูระหวางปฎิบัติหนาที่ การเดินทางทองเที่ยว การเลนกีฬาเพื่อออกกําลังกายการเดินทางทางบก ทางน้ําและทางอากาศในฐานะเปนผูโดยสารบนเครื่องบินพาณิชย รวมถึงการขับขี่และซอนทายรถจักรยานยนต การถูกฆาตกรรมและการถูกลอบทํารายคุณสมบัติของผูเอาประกันภัย1. อายุของผูเอาประกันภัย ตั้งแต 55 - 75 ป (ตออายุไดถึง 80 ป)2. สําหรับขั้นอาชีพที่ 1-2 (ผูบริหารระดับสูง, เจาของกิจการ, พนักงานในสํานักงาน, อาชีพไมเสี่ยงอันตราย)ขอยกเวนไมคุมครองการเจ็บปวยธรรมดา การติดเชื้อโรคที่มิไดเกิดจากอุบัติเหตุ การฆาตัวตาย การกระทําอาชญากรรม ภัยสงครามการจลาจล และ นัดหยุดงาน การทะเลาะวิวาท และการกระทําขณะตกอยูใตอํานาจ ของสุราหรือยาเสพติดรับประกันภัยโดยบริษัท นิวแฮมพเชอร อินชัวรันสบริษัท ชารทิส ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด
  9. 9. ใบสมัครแผนประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ HIP : แผนรายไดระหวางพักรักษาตั วในโรงพยาบาลเนื่อ งจากอุบัติเหตุขา พเจามีความประสงคขอเอาประกันภัยตามแผนและความคุมครองประเภท เฉพาะผูขอเอาประกันภัย ผูขอเอาประกันภัยและคูสมรส ผูขอเอาประกันภัยและบุตร ทังครอบครัว ้แผน แผน 1 (1,000บาท/วัน) (2,000บาท/วัน) แผน 3 (3,000บาท/วัน)อายุผูเอาประกันภัย และคูสมรส จํากัดระหวาง18 – 60 ป (กรณีตออายุขยายถึงอายุ 65 ป คิดเบี้ยประกันเพิ่มอีก 20 % )ชื่อ นามสกุลที่อยูโทรศัพท วัน/เดือน/ปเกิดอาชีพ ตําแหนงกรณีขอเอาประกันภัย คุมครองทั้งครอบครัว โปรดกรอกขอความตอไ ้ ปนีชื่อคูสมรส วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปชื่อบุตร วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปชื่อบุตร วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปชื่อบุตร วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปชื่อบุตร วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ปชื่อบุตร วัน/เดือน/ปเกิด อายุ / ป* ชื่อบุตรแตละคน (อายุตั้งแต 1 ป - 18 ป และยังไมสมรส) *ตารางผลประโยชนและเบี้ยประกันภัยที่เลือก (โปรดทําเครื่องหมายเพียงแหงเดียว ตามทุนประกันที่ทานเลือก ) ผูไดรบความคุม ครอง ั แผน 1,000 บาท/วัน แผน 2,000 บาท/วัน แผน 3,000 บาท/วัน เฉพาะผูขอเอาประกันภัย 916.99 1,832.91 2,749.90 ผูขอเอาประกันภัย+คูสมรส 1,651.01 3,300.95 4,950.89 ผูขอเอาประกันภัย+บุตร 1,318.24 2,636.48 3,954.72 คุมครองทั้งครอบครัว 2,052.26 4,104.52 6,155.71 ตามที่ทานทราบและตามความเชื่อถือของทาน ขณะนี้ทาน( และสมาชิกครอบครัว กรณีขอประกันภัยดวย มีสุขภาพดีและไมมีโรคภัย )หรือการพิการทางกายใดๆหรือไม ( ถาสุขภาพไมดีกรุณาแจงรายละเอียด ) ทานและสมาชิกครอบครัว กรณีขอเอาประกันภัยดวย มีหรือไดขอเอาประกันภัยแผนรายไดระหวางตองอยูในโรงพยา บาลไวกับบริษัทหรือกับบริษัทอื่นหรือไม (ถามีโปรดระบุชื่อบริษ ัทและผลประโยชนรายวันพื้นฐาน )I/We warrant that the above statements are true and correct and agree that this proposal shall be the basis of thecontract between me/us and the Company. ขาพเจาขอรับรองวา คําแถลงตามรายการขางตนนี้เปนความจริง และถือเปนสวนหนึ่งของสัญญาระหวางขาพเจากับบริษัทฯ………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………… Written by Proposor’s Signature Date ลายมือชื่อผูเขียนหรือพิม พ ลายมือชื่อผูขอเอาประกัน วัน / เดือน / ป ที่สมัครFor Official use only / สําหรับเจาหนาที่ : Agent / ตัวแทน Broker / โบรกเกอรName /ชื่อLicense No./ ใบอนุญาตเลขที่ Telephone / โทรศัพท คําเตือนของสํานัก งานคณะกรรมการกํากับและส งเสริมการประกอบธุร กิจ ประกัน ภัย (คปภ.)ใหต อบคําถามขางตนตามความจริงทุกขอ มิฉะนั้น บริษัทอาจถือเป นเหตุปฏิเสธความรับผิด ตามสัญญาประกันภัยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย มาตรา 865รับประกันภัยโดยบริษัท นิวแฮมพเชอร อินชัวรันสบริษัท ชารทิส ประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด

×