Protocolo de triage de emergencia
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Capacitacion al personal de salud de establecimento 1-4

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Protocolo de triage de emergencia Protocolo de triage de emergencia Presentation Transcript

  • Protocolo del Sistema de Triage • Dra. Valdespino Gutiérrez Giovanna EPS SURA
  • ORIGEN DEL TRIAGE • Término de origen Francés (trier, cribar u ordenar) y originariamente un término militar que significa seleccionar, escoger o priorizar. • Aplicado inicialmente por el Barón Jean Larré, se implemento en conflictos militares que datan de las guerras de Napoleón, en relación con la atención del gran número de heridos en combate. EPS SURA
  • Definición de Triage  Originalmente: Clasificación de los heridos y su ubicación en situaciones militares, desastres o catástrofes civiles  Proceso de evaluación donde se prioriza el daño y se orienta acertadamente para su atención  Es la primera actividad que debe realizar el personal asistencial  Estará a cargo de un profesional de salud capacitado y acreditado EPS SURA
  • Objetivos del Sistema de Triage  Establecer la prioridad asistencial de acuerdo con el nivel de gravedad del paciente  Identificar rápidamente a los pacientes con urgencias que amenacen su vida.  Determinar el área y nivel de atención más apropiada para los pacientes que acudan a urgencias y a Consulta  Disminuir la congestión en el área de urgencias y optimizar los recursos asistenciales EPS SURA
  • Objetivos del Sistema de Triage  Estabilizar y Redireccionar a la Red de Urgencias a los pacientes que soliciten consulta y su motivo de consulta corresponda a una urgencia vital (Niveles de Clasificación de Triage I y II)  Vigilar a los pacientes que se encuentran en espera de atención para disminuir la posibilidad de complicación.  Disminuir la ansiedad de los pacientes y sus acudientes, manteniendo con ellos una adecuada comunicación sobre su estado de salud, el tiempo aproximado de espera el objetivo del TRIAGE y el plan de tratamiento.  Proporcionar cuidados básicos iniciales e iniciar algunos estudios diagnósticos según la situación del enfermo. EPS SURA
  • Terminología del Sistema de Triage CLASIFICACION TRIAGE I TRIAGE II TRIAGE III TRIAGE IV TIPO EMERGENCIA URGENCIA ATENCION PRIORITARIA CITA EN SU IPS Pacientes con cuadros clínicos agudos que presentan un riesgo de entrar en inestabilidad circulatoria, respiratoria, neurológica, y/o metabólica que requieren atención médica dentro de los primeros 30 minutos. Incluyen cuadros de dolor severo mayor o igual de 7 / 10. Pacientes con cuadros clínicos agudos o agudizados de menos de 72 horas de evolución, sin riesgo evidente de presentar inestabilidad circulatoria, respiratoria y/o neurológica; o dolores agudos en escala de intensidad menor de 7/10, que requieren atención médica prioritaria hasta 12 horas posteriores a su ingreso, con apoyo diagnóstico y/o terapéutico dentro de su consulta y atención inicial. Pacientes con cuadros clínicos agudos o agudizados de tiempo de evolución mayor de 72 horas, que pueden recibir atención médica después de las siguientes 12 horas sin poner en riesgo su vida y funcionalidad. Ubicación en Sala de observación Ubicación en sala de espera o Procedimientos menores Direccionamiento a su IPS con cita asignada dentro de las 48 horas siguientes Tiempo de Atencion por medico de urgencias en 20 minutos Tiempo de Atencion por médico de urgencias en 45 minutos En horario de apertura de IPS básica pueden ser direccionados a su IPS para atención por Médico de familia dentro de las 12 horas siguientes No se atienden en urgencias CUADRO CLINICO UBICACIÓN TIEMPO DE ATENCION Paciente que presenta una situación que amenaza la vida o compromete la integridad de sus órganos o extremidades con inestabilidad circulatoria, respiratoria, neurológica y/o metabólica que requiere atención inmediata. Ubicación en Sala de Reanimación Tiempo de Atencion por médico de urgencias antes de 10 minutos EPS SURA
  • Equipo básico del consultorio de Triage  Tensiómetro manual o electrónico.  Oxímetro de pulso.  Termómetro digital ó en su defecto de mercurio.  Estetoscopio.  Equipo completo de órganos de los sentidos.  Pesa. EPS SURA
  • Políticas de Triage  se debe realizar TRIAGE a todos los pacientes que soliciten Atención por Urgencias o Consulta Prioritaria  La clasificación se debe hacer dentro del tiempo establecido (antes de 15 minutos de la recepción del paciente)  Solo deberán realizar TRIAGE médicos, enfermeras profesionales o personal de salud capacitado que hayan recibido entrenamiento para ello durante al menos 8 horas teórico-practicas (acreditación)  El centro de salud debe realizar un proceso de calificación semestral mediante evaluaciones teóricas a estos profesionales EPS SURA
  • Políticas de Triage  En ningún momento se podrá delegar el TRIAGE en vigilantes, auxiliares de punto de servicio, auxiliares de enfermería ni otro personal diferente a médicos ó enfermeras profesionales entrenados en TRIAGE.  Siempre que haya más de un paciente en espera se debe hacer TRIAGE.  El tiempo de clasificación debe ser entre 4 y 5 minutos por paciente.  El TRIAGE no debe convertirse en una consulta rápida e incompleta ya que esto aumenta el tiempo de TRIAGE y lleva a fallos en la atención e insatisfacción del paciente. EPS SURA
  • Políticas de Triage  Los pacientes con Clasificación I y II deben de ser conducidos inmediatamente al área de tratamiento y recibir asistencia inmediata.  Los pacientes que ingresan a Consulta con Clasificación I y II deben ser evaluados por el médico y estabilizarse de manera inmediata con los recursos con que cuente la consulta para direccionarlos a la Red de Urgencias a través de la Línea del prestador  Cuando se encuentren mas de tres pacientes clasificados en un mismo nivel, el profesional clasificador debe priorizar la atención de los mismos dentro de ese nivel dando prioridad en su orden a pacientes remitidos, niños menores de 5 años, mujeres embarazadas, ancianos, accidentes de trabajo y accidentes de transito. EPS SURA
  • Políticas de Triage  La prioridad de la atención puede cambiar si cambian los signos y síntomas del paciente.  A los pacientes que llegan remitidos de otros centros de atención se les realizará TRIAGE de manera inmediata y, una vez clasificados, se pasarán directamente a la sala de observación para ser atendidos en el tiempo pertinente de acuerdo a su nivel de clasificación.  Por ningún motivo los pacientes remitidos deben ser dejados en sala de espera EPS SURA
  • Procedimiento de Clasificación  Recepción y Acogida.  Valoración.  Clasificación.  Distribución EPS SURA
  • Recepción y Acogida  El medico o enfermero (a) de triage es el primer miembro del personal que establece contacto con el paciente  Debe identificarse ante él , explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se derivará del mismo. También debe explicarle algunas normas básicas del Servicio: dónde esperar, paso de familiares al interior, etc.  En esta etapa el medico o enfermero (a) decide qué pacientes no necesitan esperar un triage debido a lo evidente de su patología.  El proceso se realizará a ser posible en un ambiente de discreción y seguridad para el paciente entrevistado, preferiblemente en un consultorio habilitado para tal fin EPS SURA
  • Valoración  Identificar el problema y motivo de consulta del paciente, así como una breve historia (antecentes y alergias conocidas) y valoración de los signos y síntomas que presenta el paciente.  Entrevista breve en las que tratará de saber lo que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades que padece ,el tratamiento que recibe y si le había sucedido antes. La entrevista ha de realizarse con preguntas directas ,de una en una y con un lenguaje que el paciente pueda comprender.  El tiempo empleado para el interrogatorio debe ser inverso a la gravedad del paciente (a mayor gravedad menor tiempo de evaluación) EPS SURA
  • Valoración  Severidad de los síntomas: Inicio, Provocación, Calidad, irradiación, Severidad  Frecuencia de los síntomas: Tiempo de evolución, signos y síntomas parecidos previos  Factores precipitantes: Eventos previos a la enfermedad  Problemas pre existentes: Historia medica pasada o antecedentes personales  Edad del paciente  Antecedentes alérgicos  Antecedentes medicamentosos  Hora de ultima ingesta oral EPS SURA
  • Valoración  Aspecto general: Impresión de gravedad, posición del paciente, presencia de fracturas y heridas.  Piel y mucosas: Color, temperatura, sudoración.  Respiración: Permeabilidad de la vía aérea, tipo de respiración, grado de dificultad respiratoria.  Circulación: Presencia o ausencia de pulso, características, perfusión, presencia de hemorragias.  Neurológico: Evalué nivel de consciencia, orientación, respuesta ocular, verbal y motora, evalué la habilidad para la marcha al poner al paciente de pie si su estado se lo permite.  Respuesta emocional: Ansioso, Indiferente.  Signos vitales: Siempre enfocados al motivo de consulta o sospecha diagnostica al interrogatorio. EPS SURA
  • Mecanismos de Trauma TIPO I TIPO II Caídas mayores de 6 metros. Caídas entre 2 y 6 metros. Accidente de motocicleta con separación vehículo conductor. TIPO III Quemaduras Grado 2 y 3 entre el 10 y el 20% Accidente automovilístico con extricación (rescate vehicular) >20 min. Quemaduras Grado 2 menores al 10% de SC TIPO IV • Quemaduras solares grado 1 Accidentes automovilísticos menor de 24 horas Muerte o eyección de un pasajero. Accidente auto-pedestre (peatón atropellado por vehiculo). Trauma de alta energía. Accidentes por ahogamiento o por inmersión. Quemaduras Grado 2 y 3 mayores del 20% de la superficie corporal total, o con compromiso de cara y/o vía aérea. EPS SURA
  • Síntomas Abdominales y Gastrointestinales TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Heridas penetrantes a cavidad de cualquier tipo ya sean por arma de fuego o corto punzante Hemorragia de vías digestivas altas o bajas Dolor abdominal agudo intermitente no severo sin síntomas asociados. Síntomas Gastrointestinales Crónicos Trauma cerrado de abdomen o pelvis con inestabilidad hemodinámica Dolor abdominal severo con compromiso hemodinámico con o sin antecedente de trauma. Pérdidas gastrointestinales con inestabilidad hemodinámica. En paciente pediátrico además: Lactante menor, con pérdidas gastrointestinales Lactante menor con distensión abdominal y/o signos de respuesta inflamatoria sistémica Trauma cerrado de abdomen Dolor abdominal severo con síntomas asociados Limitación para deglutir sin dificultad para respirar Pérdidas gastrointestinales con deshidratación Moderada Enfermedad diarreica aguda con deshidratación Emésis a repetición con deshidratación Sangrado rectal reciente sin compromiso hemodinámico. Impactación Fecal Trastornos de la motilidad y funcionalidad del sistema gastrointestinal no asociado a otra sintomatología Enfermedad diarreica aguda sin deshidratación ni otros síntomas asociados Emésis a repetición sin deshidratación ni otros síntomas asociados En paciente pediátrico además: Recién Nacido con distensión abdominal, vómito, y ausencia de deposición. Deshidratación de cualquier grado asociado a Desnutrición EPS SURA
  • Síntomas Cardiovasculares TIPO I Paciente en paro cardio-respiratorio Trauma cerrado o abierto de tórax con riesgo de compromiso del miocardio, taponamiento y/o grandes vasos. Shock de cualquier etiología. (hipovolémico, deshidratación, séptico, distributivo, cardiogénico, neurogénico, obstructivo y anafiláctico) Dolor torácico irradiado a cuello o brazo acompañado de diaforesis, disnea, nauseas, angustia y/o palpitaciones. Dolor torácico con sospecha de taponamiento y/o síndrome aortico agudo. TIPO II TIPO III Dolor torácico agudo sin otros síntomas cardiovasculares asociados Hallazgo incidental de estado II de Hipertensión arterial sin signos ni síntomas asociados Episodio de palpitaciones sin compromiso de estado general. Disnea, taquicardia y cianosis asociada a soplo Urgencia Hipertensiva Disnea en reposo con antecedente de patología cardiaca Antecedente de Síncope de menos de 72 horas de evolución En pacientes pediátricos además: Lactante con cianosis durante la succión Arritmias cardíacas de cualquier tipo, taqui o bradi-arritmia cardiaca asociado a síntomas como disnea, palidez, angustia, diaforesis. Emergencia hipertensiva. Recién nacido con cianosis y/o compromiso hemodinámico. EPS SURA
  • Síntomas Neurológicos TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Todo paciente que ingrese con alteración de la conciencia. Síntomas y signos neurológicos activos en paciente con antecedente de trauma. Cefalea moderada de cualquier etiología sin síntomas de compromiso neurológico Cefalea leve sin síntomas neurológicos asociados. Antecedente de pérdida de conocimiento de menos de 72 horas de evolución. Mareo de aparición reciente sin trastornos del equilibrio Cefalea severa y/o con signos de alarma en paciente con historia de migraña. Parestesias y disestesias de aparición de reciente, sin signos de focalización. Agitación psicomotora, estupor o coma. Trauma raquimedular. Estado convulsivo Cefalea con déficit neurológico. Cuadros neurológicos agudos y progresivos severos con sospecha de ECV o ICT Trauma craneoencefálico severo con o sin perdida de la conciencia. En pacientes pediátricos además: Niño hipotónico de aparición reciente Síntomas neuropáticos crónicos Convulsión de menos de 72 horas de evolución, con recuperación total sin déficit neurológico Vértigo asociado a signos neurológicos como incoordinación motora y/o nistagmus. Cefalea aguda con sospecha de neuroinfección o signos de hipertensión endocraneana. Déficit neurológico no progresivo con sospecha de ECV o ICT. EPS SURA
  • Síntomas Respiratorios TIPO I Paciente en paro respiratorio. Insuficiencia respiratoria aguda o falla respiratoria severa, con o sin alteración del estado de conciencia. Cuadros de casi-ahogamiento, accidentes de inmersión. Obstrucción de la vía aérea. Trauma cerrado o abierto de tórax acompañado de dolor torácico, disnea súbita o respiración asimétrica con o sin enfisema subcutáneo. Dolor torácico pleurítico, con disnea súbita severa con o sin hemoptisis. TIPO II TIPO III TIPO IV Disnea en reposo aguda o agudizada con antecedente de patología pulmonar Síntomas respiratorios con disfonía, sibilancias y SaO2 > 90% Infección Respiratoria Alta sin sospecha de complicaciones sin dificultad respiratoria o fiebre y sin factores de riesgo asociados Hemoptisis leve o moderada con disnea Signos y Síntomas respiratorios con alteración del patrón respiratorio y/o manifestaciones sistémicas En pacientes pediátricos además: Estado Gripal asociado o no a tos sin compromiso sistémico, o del patrón respiratorio y SaO2 > 92% Infección Respiratoria alta sin dificultad respiratoria con fiebre y dolor no asociada a complicaciones Lactante menor con síntomas respiratorios y Fiebre o Hipotermia Hemoptisis masiva. Quemadura de la vía aérea. Instauración súbita de estridor. Sospecha de tromboembolismo Pulmonar. EPS SURA
  • Síntomas Ginecobstetricos TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Trabajo de Parto en fase expulsiva. Abuso sexual menor de 24 horas Dolor severo en mamas asociado a síntomas locales Trastornos menstruales no asociados a embarazo. Trabajo de parto avanzado con presentación distócica Sangrado vaginal (ginecológico u obstétrico) agudo con riesgo de inestabilidad hemodinámica. Dolores pélvico agudo sin compromiso sistémico acompañado o no de leucorrea Trauma en genitales externos o internos con lesión anatómica que requiere corrección Sangrado genital, en edad reproductiva con o sin amenorrea (excepto menstruación) Disminución de movimientos fetales. Sintomatología urinaria en mujer embarazada sin compromiso sistémico Trastornos hipertensivos complicados asociados al embarazo Sangrado ginecológico u obstetrico con inestabilidad hemodinámica Sangrado obstétrico con o sin compromiso fetal, pre o posparto con inestabilidad hemodinámica Sospecha de abruptio Prolapso de cordón Sintomatología urinaria en mujer embarazada acompañada de compromiso sistémico. Amenorrea. Dismenorrea no incapacitante. Leucorrea Cuerpo extraño sin molestia Trabajo de parto activo. Dolor tipo contracción uterina antes de la semana 37 Trastornos Hipertensivos complicados asociados embarazo no al Dismenorrea incapacitante EPS SURA
  • Síntomas Genitourinarios TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Trauma con inestabilidad hemodinámica hematuria y/o anuria Dolor testicular mayor de 6 horas de evolución asociado o no a trauma. Trastorno inespecífico de la micción Dolor testicular severo menor de 6 horas de evolución asociado o no a trauma Síntomas urinarios con signos de respuesta inflamatoria sistémica Síntomas urinarios con sospecha de compromiso del tracto urinario alto sin compromiso sistémico Priapismo Trauma en genitales externos o internos con lesión anatómica que requiere corrección. Oliguria, anuria, edemas con sospecha de falla renal aguda o crónica agudizada. Hematuria sin compromiso sistémico Cuerpo Extraño sin molestia Sospecha de enfermedad de transmisión sexual Dolor testicular crónico Incontinencia Impotencia Prurito o Rash perineal Síntomas urinarios con sospecha de compromiso del tracto urinario bajo sin compromiso sistémico Cólico Renal Hematuria en postoperatorios Retención urinaria aguda EPS SURA
  • Síntomas Músculo esqueléticos TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Trauma músculo esquelético o Politraumatismo, con compromiso hemodinámico, respiratorio y/o con sospecha de fractura ósea. Dolor lumbar agudo y severo con signos neurológicos o con incapacidad para la marcha, asociado o no a trauma. Dolor cervical, dorsal, lumbar, sacro y/o coccígeo agudizado sin déficit neurológico Dolor Músculo esquelético Leve. Dolor articular en paciente hemofílico o con antecedente de utilización de anticoagulantes orales. Artralgias con síntomas de respuesta inflamatoria local aguda Fracturas abiertas o cerradas con sospecha de compromiso vascular y/o nervioso y con inestabilidad hemodinámica. Herida por arma corto punzante o arma de fuego en cualquier área del cuerpo con compromiso hemodinámico y/o neurológico. Luxaciones agudas traumáticas cerradas o abiertas lesión vascular Traumas músculo esqueléticos con dolor severo Esguinces cervicales con importante dolor y limitación funcional Lumbalgia o cervicalgias Crónicas no agudizada Traumas Leves de tejidos blandos. Contusiones y traumas moderados y agudos de tejidos blandos, con leve compromiso funcional Otros esguinces Fracturas cerradas o abiertas sin compromiso vascular o nervioso, con estabilidad hemodinámica. Lesión extensa y profunda de tejidos blandos Artralgia con signos de SIRS EPS SURA
  • Síntomas Tegumentarios TIPO I Shock anafiláctico, con o sin signos de dificultad respiratoria. Quemaduras con compromiso hemodinámico y cardio respiratorio, sin importar el espesor parcial o total Quemaduras eléctricas Accidente ofídico. Reacciones tóxicas medicamentosas , severas , súbitas con manifestaciones muco cutáneas Lesiones en piel rápidamente progresiva, extensa, con eritema y equimosis central y con SIRS. TIPO II Mordeduras Dolor severo en mamas acompañado de compromiso sistémico Dolor y eritema por Picaduras de insectos o arácnidos con compromiso sistémico Lesiones inflamatorias e infecciosas en piel con compromiso sistémico. Incluye celulitis en cara. Quemadura en áreas especiales (rostro, genitales) o con riesgo de compromiso hemodinámico, signos de infección y/o riesgo de limitación funcional. Heridas post-operatorias abiertas o cerradas acompañadas de compromiso sistémico. Heridas mayores con compromiso sistémico y/o avulsión Trastornos hematológicos asociados a fiebre TIPO III TIPO IV Urticaria generalizada sin compromiso sistémico o respiratorio Enfermedades Dermatológicas Crónicas Heridas menores sin compromiso sistémico y/o avulsión Heridas que no requieren sutura Heridas sobre infectadas Rash o celulitis de reciente aparición sin compromiso sistémico, en sitios diferentes a cara Cuerpo Extraño en Tejidos Blandos, secundario a Trauma Reciente Quiste Pilonidal No Complicado Onicocriptosis y paroniquias Micosis Quemadura Grado I no incapacitante Dermatitis en área del pañal Laceraciones menores no asociadas a otros traumas Quemadura Grado I incapacitante Odontalgias agudas de intensidad mayor de 7/10 que no ceden al tratamiento Dolor y eritema por Picaduras de insectos o arácnidos con síntomas leves, sin reacción alérgica. En pacientes pediátricos además: Neonato ictérico sin compromiso neurológico EPS SURA
  • Síntomas ORL TIPO I Trauma severo o penetrante a ojo. Lesión física y/o química con compromiso visual. Dolor agudo de intensidad mayor a 7/10 y compromiso de la agudeza visual Quemaduras por álcalis, ácidos Perdida o disminución súbita de la agudeza visual Otorragia y otorraquia postrauma Rinorraquia y Rinorragia posterior a trauma craneoencefálico Trauma facial con obstrucción de la vía aérea o riesgo de obstrucción Sangrado activo en cirugía reciente de garganta, boca o nariz. Cuerpo extraño en faringe asociado a disnea. Trauma o quemadura en Laringe TIPO II Hifema o Hipropión Sensación Cuerpo extraño. Diplopía aguda Trauma moderado en ojo y en anexos Hipoacusia aguda post-trauma. Tinitus, vértigo y fiebre. Cuerpo extraño animado en oído Otalgia, otorrea y fiebre. TIPO III Drenaje purulento en ojos, asociado a inflamación aguda, inyección conjuntival y fotofobia, con celulitis asociada Otalgias agudas no asociadas a supuración. Cuerpo extraño inanimado en nariz y/o oído. Trauma nasal reciente con deformidad leve, edema y/o epistaxis sin dificultad respiratoria TIPO IV Conjuntivitis Crónicas Orzuelos Hipocusia con sensación de cuerpo extraño sin otros síntomas asociados Otorrea crónica Hemorragia subconjuntival sin otros síntomas asociados Otalgia y fiebre Epistaxis profusa. Trauma nasal reciente asociado a dificultad respiratoria y/o deformidad y/o epistaxis. Cuerpo extraño en nariz con dolor o dificultad respiratoria. Sección parcial o total de pabellón auricular , nariz o lengua Signos y síntomas de mastoiditis peri y/o retroorbitaria Epistaxis con compromiso hemodinámico Hematoma del cartílago nasal y Auricular EPS SURA
  • Síntomas Endocrinos TIPO I TIPO II TIPO III Descompensación aguda de pacientes con trastornos metabólicos conocidos con repercusión sistémica. Poliuria, polidipsia, diaforesis, visión borrosa, temblor con sospecha de compromiso metabólico. Descompensación aguda de Trastornos metabólicos conocidos sin compromiso sistémico En pacientes pediátricos además: Lactante menor con temblor y disminución de la succión asociado o no a hipotonía EPS SURA EPS SURA
  • Síntomas Psicológicos TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Trastornos psicóafectivo en fase aguda con agitación Depresión o afecto maniaco asociado a ansiedad e insomnio. Trastornos de Pánico o ansiedad generalizada sin agitación Trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia) Intento de suicidio Ideación, gesto suicida o de agresión a la comunidad. Insomnio Paciente evaluación. que desea Depresión aguda sin ideas suicidas EPS SURA
  • Síntomas Vascular Periférico TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Hemorragia de cualquier etiología y localización con compromiso hemodinámico. Edema de miembros inferiores con dolor agudo Úlceras varicosas con sangrado leve Venas Varicosas sin Sangrado Pérdida súbita de pulso en una extremidad acompañado de frialdad, dolor y cianosis Hemorragia de cualquier etiología y localización sin compromiso hemodinámico. Ulceras varicosas sin sangrado Claudicación Intermitente Sangrado activo en paciente con antecedente de hemofilia o sobreanticoagulación sin compromiso hemodinámico EPS SURA
  • Otros Síntomas TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Sospecha de intoxicación de cualquier origen con trastorno de consciencia o respiratorio Recién nacido con parto extrahospitalario Síndrome febril agudoen niños y ancianos sin compromiso del estado general Certificados médicos o chequeos Accidente de riesgo biológico tipo I o severo Controles médicos para patología no aguda Lectura de paraclinicos Control de enfermedades crónicas compensadas Trascripción de formulas e incapacidades Solicitud de interconsultas Consulta para retiro de puntos o yesos EPS SURA
  • EPS SURA