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La cardiopatia sclerodermica Catanzaro, 22 settembre 2007 CENTRO DI MICROANGIOLOGIA E STUDIO DELLE  MICROANGIOPATIE NELLE ...
EARLY SCLERODERMA PATTERN 100 X
<ul><li>La Sclerosi Sistemica (SSc) è una malattia cronica degenerativa caratterizzata dalla microangiopatia, dall’attivit...
I cambiamenti patologici che caratterizzano la SSc derivano dai seguenti cambiamenti funzionali: -alterazioni immunologich...
 
0:  normale 1-14:  medio 15-29:  moderato 30-39:  severo >40:  terminale Rodnan skin score
 
Subsets di Malattia <ul><li>SSc- Limitata   </li></ul><ul><li>60% dei pazienti. Vasculopatia prevalente Ipertensione polmo...
<ul><li>Il fenomeno di Raynaud si manifesta nel 97% dei pazienti con SSc ed è il marker della generalizzata e progressiva ...
Carol Black 2005 VASCULOPATIA Ischemia periferica Ipertensione polmonare Ischemia renale
La vasculopatia nei pazienti con SSc è indotta dal danno vascolare dapprima come risultato del processo infiammatorio auto...
 
I. Manneschi – Arthr. & Rheum. 54: 202-213; 2006
 
 
Periciti: un bersaglio terapeutico?
I periciti rappresentano il meccani-smo del passaggio da un iniziale danno microvascolare allo sviluppo della lesione fibr...
<ul><li>I periciti sono presenti intorno ai vasi polmonari. </li></ul><ul><li>Sono non proliferativi in condizioni normali...
Nella ipertensione arteriosa polmonare associata a sclerodermia endotelina e collagene hanno la stessa localizzazione Coll...
<ul><li>Vasocostrizione </li></ul><ul><li>direttamente o attraverso altri sistemi (renina, angiotensina, simpatico) </li><...
Proliferazione intima Proliferazione endoteliale Iper-espressione di ET-1  nella patogenesi di SSc Danno  all’endotelio va...
 
La cardiopatia sclerodermica rappresenta una delle più frequenti complicazioni viscerali della SSc ed influenza la prognos...
La cardiopatia sclerodermica è classicamente suddivisa in due tipi:  -  Cardiopatia sclerodermica primaria   - Cardiopatia...
V.D. Steen – Arthritis and Rheumatism; 43: 2437 – 2444; 2000
C. Ferri – Clinical and experimental Reumathology, 21 (S 29): 24-28 2003
La cardiopatia sclerodermica primaria è caratterizzata dalla perdita della variabilità della frequenza cardiaca, da altera...
L’ispessimento del setto e della parete posteriore, l’ipertrofia asimmetrica del setto sono riscontrati nei pz. con SSc se...
C. Ferri – Ann. Rheum. Dis, 57: 296-302; 1998
 
Coinvolgimento del miocardio e del microcircolo per la malattia stessa, caratterizzata dall’alterazione della funzione glo...
R. Montisci. Ann. Rheum. Dis; 62: 890-893; 2003
R. Montisci. Ann. Rheum. Dis; 62: 890-893; 2003
A. Sulli, Rheumatology: 43;505-509; 2004
Esiste una chiara evidenza dell’effetto patologico del vasospasmo sul distretto renale e cutaneo. Gli studi autoptici most...
 
Nel microcircolo tutti gli insulti aumentano la permeabilità vascolare, permettendo un’aumentata filtrazione di proteine p...
Nella cardiopatia sclerodermica la fibrosi miocardica coinvolge entrambi i ventricoli con una distribuzione a chiazze.   O...
O. Liangos. Rheumatology, 39: 674-679; 2000
<ul><li>Con la coronaropatia aterosclerotica: </li></ul><ul><li>Assenza di collegamento ad una singola coronaria. </li></u...
La prevalenza di malattia coronarica aterosclerotica nei pazienti con SSc è comparabile a quella osservata nella popolazio...
<ul><li>Con le miocardosi: </li></ul><ul><li>La fibrosi non dipende da un eccessivo deposito di materiale interstiziale, m...
L’ispessimento del setto e della parete posteriore, l’ipertrofia asimmetrica del setto sono riscontrati nei pz. con SSc se...
All’autopsia sono state dimostrate caratteristiche lesioni:  “Contraction band”  di necrosi miocardica, suggestive del dan...
 
Le manifestazioni cliniche dipendono dalla neuropatia autonomica, fibrosi miocardica, coinvolgimento delle piccole arterie...
I pazienti con cardiopatia sclerodermica hanno una significativamente alta frequenza cardiaca ed una più bassa variabilità...
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Aritmie ventricolari sono state riscontrate nel 67% di 183 pazienti con SSc con una significativa correlazione con l’aumen...
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La presenza di aritmie cardiache è correlata con la severità del coinvolgimento cardiaco e con una prognosi peggiore. W. P...
Il coinvolgimento del cuore destro secondario all’ipertensione polmonare è più frequente nella SSc limitata. C. Ferri Clin...
La cardiopatia sclerodermica è meno severa nei pazienti con ACA e SSc limitata rispetto ai pazienti con SSc diffusa che è ...
Casistica Medicina II (142 pz.  SSc) Cardiopatia sclerodermica primaria Cardiopatia sclerodermica secondaria Senza Cardiop...
C. Ferri Clin. Expe. Rheumatol, 21 (s29); 24-28; 2003
Sclerodermia e patologie dello stesso spettro  <ul><ul><li>“  Data l’elevata incidenza della PAH in questi pazienti, così ...
Trattamento con Iloprost e Bosentan Anni 32 Scl70 + 2004 Anni 58 Scl70 + 2004 2006 2006
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  1. 1. La cardiopatia sclerodermica Catanzaro, 22 settembre 2007 CENTRO DI MICROANGIOLOGIA E STUDIO DELLE MICROANGIOPATIE NELLE AFFEZIONI SISTEMICHE II DIVISIONE DI MEDICINA INTERNA – CATANZARO DOTT. SALVATORE MAZZUCA
  2. 2. EARLY SCLERODERMA PATTERN 100 X
  3. 3. <ul><li>La Sclerosi Sistemica (SSc) è una malattia cronica degenerativa caratterizzata dalla microangiopatia, dall’attività autoimmune e da aumentata sintesi e deposizione di matrice extracellulare. La malattia è progressiva in alcuni pazienti e può manifestare gravi complicazioni a carico della cute, dei reni, dei polmoni, del cuore e del tratto gastroenterico. </li></ul>Carol Black – Ann. Rheum. Dis.: 61; 109; 2002
  4. 4. I cambiamenti patologici che caratterizzano la SSc derivano dai seguenti cambiamenti funzionali: -alterazioni immunologiche -vasculopatia funzionale e strutturale -fibrosi cutanea e viscerale progressiva Ipotesi Patogenetiche Vasculopatia Fibrosi Infiammazione/ Attivazione autoimmune Proliferazione fibroblasti Fattori Ambientali Suscettibilità genetica Adattato da Charles et al 2006
  5. 6. 0: normale 1-14: medio 15-29: moderato 30-39: severo >40: terminale Rodnan skin score
  6. 8. Subsets di Malattia <ul><li>SSc- Limitata </li></ul><ul><li>60% dei pazienti. Vasculopatia prevalente Ipertensione polmonare isolata, severa malattia gastroenterica. Floride teleangectasie. Calcinosi. </li></ul><ul><li>SSc - Diffusa </li></ul><ul><li>30% dei pazienti. Prevalenti segni infiammatori. </li></ul><ul><ul><li>Raynaud più tardivo. Crisi Renale. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coinvolgimento cutaneo prossimale. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrosi polmonare. Ipertensione polmonare secondaria. </li></ul></ul><ul><li>Convolgimento cardiaco </li></ul>
  7. 9. <ul><li>Il fenomeno di Raynaud si manifesta nel 97% dei pazienti con SSc ed è il marker della generalizzata e progressiva vasculopatia sclerodermica. </li></ul>
  8. 10. Carol Black 2005 VASCULOPATIA Ischemia periferica Ipertensione polmonare Ischemia renale
  9. 11. La vasculopatia nei pazienti con SSc è indotta dal danno vascolare dapprima come risultato del processo infiammatorio autoimmune, dall’alternarsi di ischemia e riperfusione e da uno squilibrio della coagulazione e della fibrinolisi. La riparazione del danno vascolare avviene con la formazione di nuovi vasi (angiogenesi), ma anche con il coinvolgimento di cellule endoteliali staminali (Circulating Endothelial Precursors) derivate dal midollo osseo (vasculogenesi). Masataka Kuwana – Lancet 2004; 364: 603-610
  10. 13. I. Manneschi – Arthr. & Rheum. 54: 202-213; 2006
  11. 16. Periciti: un bersaglio terapeutico?
  12. 17. I periciti rappresentano il meccani-smo del passaggio da un iniziale danno microvascolare allo sviluppo della lesione fibrotica. I periciti perivascolari sono cellule del mesoderma con fenotipo del miofibroblasto e delle cellule staminali derivati dal midollo osseo ed esprimono  -smooth muscle actin (  -SMA) . L’attivazione del pericita a miofibroblasto trasforma il danno vascolare in lesione fibrotica. Carol Black 4° Scie. Symp. on Endothelin- Related Disease 2005
  13. 18. <ul><li>I periciti sono presenti intorno ai vasi polmonari. </li></ul><ul><li>Sono non proliferativi in condizioni normali fisiologiche. </li></ul><ul><li>La proliferazione dei periciti vascolari polmonari contribuisce al rimodellamento nell’Ipertensione polmonare. </li></ul><ul><li>Le molecole eparino-simili inibiscono la proliferazione dei periciti. </li></ul><ul><li>I periciti modificano il fenotipo a miofibroblasti ed aumentano la fibrosi. </li></ul><ul><li>Le cellule endoteliali producono ET-1 potente fattore pro-fibrotico. </li></ul>Jones PM. J. Resp. Cell. Mol. Biol. 1999
  14. 19. Nella ipertensione arteriosa polmonare associata a sclerodermia endotelina e collagene hanno la stessa localizzazione Collagene colorato al Rosso Sirio Immunolocalizzazione dei legandi dell’ET Denton and Black; Rheum. Dis. Clin N. Am.:335-49; 2003
  15. 20. <ul><li>Vasocostrizione </li></ul><ul><li>direttamente o attraverso altri sistemi (renina, angiotensina, simpatico) </li></ul><ul><li>Prolifera zione </li></ul><ul><li>cellule muscolari lisce/ fibroblast i </li></ul><ul><li>Fibrosi </li></ul><ul><li>proliferazione dei fibroblasti </li></ul><ul><li> proteine matrice extracellulare </li></ul><ul><li> produzione di collagenasi </li></ul><ul><li>Infiammazione </li></ul><ul><li> permeabilità vascolare </li></ul><ul><li>attivazione neutro fili / mast ociti </li></ul><ul><li>promozione adesione cellulare </li></ul><ul><li> produzione citochine </li></ul><ul><li>Ipertrofia </li></ul><ul><li>cardiac a /vasc o lar e </li></ul>L’Endotelin a è il principale mediatore patogenetico ET Trp Ile Ile Asp Leu His Cys Tyr Val Phe Cys Cys Cys Ser Glu Ser Ser Leu Met Asp Lys N C
  16. 21. Proliferazione intima Proliferazione endoteliale Iper-espressione di ET-1 nella patogenesi di SSc Danno all’endotelio vascolare Produzione di ET dalle cellule endoteliali Formazione di miofibroblasti Rimodellamento vascolare
  17. 23. La cardiopatia sclerodermica rappresenta una delle più frequenti complicazioni viscerali della SSc ed influenza la prognosi della malattia. C. Ferri – Clinical and experimental Reumathology, 21 (S 29): 24-28 2003
  18. 24. La cardiopatia sclerodermica è classicamente suddivisa in due tipi: - Cardiopatia sclerodermica primaria - Cardiopatia sclerodermica secondaria al coinvolgimento sia del polmone e/o del rene. C. Ferri – Clinical and experimental Reumathology, 21 (S 29): 24-28 2003
  19. 25. V.D. Steen – Arthritis and Rheumatism; 43: 2437 – 2444; 2000
  20. 26. C. Ferri – Clinical and experimental Reumathology, 21 (S 29): 24-28 2003
  21. 27. La cardiopatia sclerodermica primaria è caratterizzata dalla perdita della variabilità della frequenza cardiaca, da alterazioni videodensitometriche, dalla disfunzione diastolica dimostrata con esami ecocardiografici e di medicina nucleare. J. G. Coghlan. Curr. Opin. In. Rheum. 13: 495-499; 2001
  22. 28. L’ispessimento del setto e della parete posteriore, l’ipertrofia asimmetrica del setto sono riscontrati nei pz. con SSc sempre in assenza di ipertensione sistemica e/o polmonare.
  23. 29. C. Ferri – Ann. Rheum. Dis, 57: 296-302; 1998
  24. 31. Coinvolgimento del miocardio e del microcircolo per la malattia stessa, caratterizzata dall’alterazione della funzione globale diastolica e riduzione del flusso di riserva coronarico, sempre in assenza di alterazioni a carico delle arterie coronariche epicardiche. Cardiopatia sclerodermica primaria
  25. 32. R. Montisci. Ann. Rheum. Dis; 62: 890-893; 2003
  26. 33. R. Montisci. Ann. Rheum. Dis; 62: 890-893; 2003
  27. 34. A. Sulli, Rheumatology: 43;505-509; 2004
  28. 35. Esiste una chiara evidenza dell’effetto patologico del vasospasmo sul distretto renale e cutaneo. Gli studi autoptici mostrano un’aumentata incidenza di fibrosi e di necrosi a banda (espressione del danno da riperfusione, poiché tali lesioni sono viste nei cuori espiantati); inoltre anomalie regionali della motilità della parete e difetti reversibili di perfusione con il Tallio sono stati dimostrati come risposta al Cold-Test. Fenomeno di Raynaud miocardico
  29. 37. Nel microcircolo tutti gli insulti aumentano la permeabilità vascolare, permettendo un’aumentata filtrazione di proteine plasmatiche, incluse quelle del complemento, nello spazio interstiziale, dove le proteine plasmatiche provocano edema e fibrosi interstiziale; il complesso del complemento attacca le membrane non protette. J. T. Beranek. I.J. Cardiology; 80: 261- 262; 2001 Patogenesi della fibrosi miocardica in SSc
  30. 38. Nella cardiopatia sclerodermica la fibrosi miocardica coinvolge entrambi i ventricoli con una distribuzione a chiazze. O. Liangos. Rheumatology, 39: 674-679; 2000
  31. 39. O. Liangos. Rheumatology, 39: 674-679; 2000
  32. 40. <ul><li>Con la coronaropatia aterosclerotica: </li></ul><ul><li>Assenza di collegamento ad una singola coronaria. </li></ul><ul><li>Assenza dei tipici depositi di emosiderina. </li></ul><ul><li>Assenza del coinvolgimento dei miocardiociti degli strati subendocardici. </li></ul>Diagnosi differenziale
  33. 41. La prevalenza di malattia coronarica aterosclerotica nei pazienti con SSc è comparabile a quella osservata nella popolazione generale. A. Deswall. Rheum. Dis. Clin. North. Am; 22: 841-46; 1996
  34. 42. <ul><li>Con le miocardosi: </li></ul><ul><li>La fibrosi non dipende da un eccessivo deposito di materiale interstiziale, ma dal rimpiazzo dei miocardiociti danneggiati e/o necrotici. </li></ul>Diagnosi differenziale
  35. 43. L’ispessimento del setto e della parete posteriore, l’ipertrofia asimmetrica del setto sono riscontrati nei pz. con SSc sempre in assenza di ipertensione sistemica e/o polmonare.
  36. 44. All’autopsia sono state dimostrate caratteristiche lesioni: “Contraction band” di necrosi miocardica, suggestive del danno da ischemia/riperfusione più marcata fibrosi. W.P. Follansbee. J.Rheumatol; 17: 656-62; 1990
  37. 46. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla neuropatia autonomica, fibrosi miocardica, coinvolgimento delle piccole arterie coronariche intra-miocardiche e coinvolgimento peri-cardico. Manifestazioni cliniche <ul><li>- DISPNEA </li></ul><ul><li>- ASTENIA </li></ul><ul><li>- DOLORE TORACICO </li></ul><ul><li>- PALPITAZIONI </li></ul><ul><li>- SINCOPE </li></ul>
  38. 47. I pazienti con cardiopatia sclerodermica hanno una significativamente alta frequenza cardiaca ed una più bassa variabilità circadiana (predittori di una più alta mortalità). C. Ferri. British J. Rheum; 36: 669-676; 1997
  39. 48. <ul><li>In circa il 25% dei pazienti con SSc sono presenti difetti del sistema di conduzione: </li></ul><ul><li>Allungamento dell’intervallo P-R </li></ul><ul><li>Emiblocco anteriore sinistro </li></ul><ul><li>Blocchi di Branca </li></ul>
  40. 50. Aritmie ventricolari sono state riscontrate nel 67% di 183 pazienti con SSc con una significativa correlazione con l’aumentato rischio di morte improvvisa. J. B. Kostis. Am. J. Med. 84: 1007-1015; 1988
  41. 51. <ul><li>La prevalenza di aritmie è più alta con la registrazione dell’Holter cardiaco sulle 24h: </li></ul><ul><li>Tachicardia sopraventricolare </li></ul><ul><li>Extrasistolia a coppie e multifocali </li></ul><ul><li>Run di tachicardia ventricolare </li></ul>
  42. 56.
  43. 57. La presenza di aritmie cardiache è correlata con la severità del coinvolgimento cardiaco e con una prognosi peggiore. W. P. Follonsbee. Am. Heart J., 125: 194-203; 1993
  44. 58. Il coinvolgimento del cuore destro secondario all’ipertensione polmonare è più frequente nella SSc limitata. C. Ferri Clin. Expe. Rheumatol, 21 (s29); 24-28; 2003
  45. 59. La cardiopatia sclerodermica è meno severa nei pazienti con ACA e SSc limitata rispetto ai pazienti con SSc diffusa che è il subset a prognosi peggiore. C. Ferri Medicine (Baltimora) 81: 139-153; 2002
  46. 60. Casistica Medicina II (142 pz. SSc) Cardiopatia sclerodermica primaria Cardiopatia sclerodermica secondaria Senza Cardiopatia Numero pazienti 15 9 118 Sesso M/F 3/12 5/4 12/108 Età 51,2±13,2 52,8±6 52,9±12 Durata di malattia 9,1 4,7 7,4 Diffusa / Limitata 4/6 4/0 30/40 Pitting ulcers 100% 100% 21% Pacemaker 2 (20%) 3 (75%) 0% Scl 70 20% 75% 30% ACA 70% 0% 60% ACA + SCL 70 10% 25% 6% Mortalità 2 5 1
  47. 61. C. Ferri Clin. Expe. Rheumatol, 21 (s29); 24-28; 2003
  48. 62. Sclerodermia e patologie dello stesso spettro <ul><ul><li>“ Data l’elevata incidenza della PAH in questi pazienti, così come la disponibilità di trattamenti efficaci, si raccomanda di eseguire annualmente un ecocardiogramma transtoracico sia nei pazienti con sintomi di PAH sia in quelli asintomatici.” </li></ul></ul>JACC, CHEST 2004
  49. 63. Trattamento con Iloprost e Bosentan Anni 32 Scl70 + 2004 Anni 58 Scl70 + 2004 2006 2006
  50. 64. Catanzaro - Ponte Morandi
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