Neumonía en pediatría
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Neumonía en pediatría Neumonía en pediatría Presentation Transcript

  • Universidad Privada Antenor Orrego
    Facultad de Medicina Humana
    NEUMONÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
    Autor: José Luis Guevara Arrascue
  • DEFINICIÓN
    Presencia de fiebre, síntomas respiratorios agudos, o ambos, más evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax.
    McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
    La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnóstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo físico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar.
    Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organización Panamericana de la Salud. Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en niños.2009. Lima-Perú.
  • EPIDEMIOLOGÍA
    Aprox. 150 millones de episodios anuales entre menores de 5 años en países en desarrollo (95% del total mundial).
    11-20 millones requerirán hospitalización.
    Más de 2 millones morirán (1 de cada 5 niños).
    Mata a un mayor número de niños y niñas que cualquier otra enfermedad.
    Más de 50% de casos y 84% del total de muertes a nivel mundial ocurren en Asia Meridional y África Sub-Sahariana.
  • CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
    En 53% de casos está implicada la desnutrición.
    World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of Children.
    Geneva: The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World Health
    Organization (WHO); 2006.
  • ETIOLOGÍA
    En el Perú, los virus son responsables de la mayoría de casos de NAC.
    Streptococcuspneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumonía en niños (5) (B)
    Streptococcuspneumoniae: 20-37% de NAC con consolidación alveolar a la Rx de tórax. [1++] (A).
  • McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
  • Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
  • McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
  • McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
  • Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
  • Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
  • Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
  • La resistencia a Neumococo en nuestro medio parece ser cada vez mayor
    En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en lactantes sanos de 2 meses a 2 años, se encontró que el 28% eran portadores nasofaríngeos de neumococo.
    De estos:
    47% eran resistentes a la penicilina.
    55% al cotrimoxazol.
    35% a la azitromicina.
    El porcentaje de portadores nasofaríngeos de neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad causada por estas cepas (resistencia a: eritromicina, macrólidos y Cefalosporinas).
    Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillinresistance and serotypes/serogroups of Streptococcuspneumoniae in nasopharyngealcarrierchildrenyoungerthan 2 years in Lima, Peru., DiagnMicrobiolInfectDis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878444
  • Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de Lima durante 2 años
    Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumocócica invasiva, de los cuales 48% correspondió a casos de neumonía.
    23% eran resistentes a la penicilina,
    76% a cotrimoxazol,
    25% a eritromicina,
    12% a cloramfenicol, y
    12% a la ceftriaxona
    Existe relación en el consumo de antibióticos, individualmente y en la comunidad, con presencia de neumococos resistentes a la penicilina (Portadores nasofaríngeos).
    Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, etal. Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Perú 2008. (En Prensa)
  • DIAGNÓSTICO
    Historia o evidencia física de proceso infeccioso agudo.
    Fiebre, tos y signos o síntomas de dificultad respiratoria MÁS
    Evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar agudo o
    Hallazgos auscultatoriosconsistentes con neumonía (disminución del MV y/o crepitantes localizados)
  • DIAGNÓSTICO
    OMS (niños de 2-59 meses con tos y/o DR):
    Neumonía:
    Tos o dificultad respiratoria MÁS taquípnea.
    Signos auscultatoriosde neumonía (crepitantes, disminución del MV o respiración soplante)
    Neumonía grave:
    Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos:
    Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio.
    Además, algunos o todos los otros signos de neumonía pueden estar también presentes.
  • DIAGNÓSTICO
    Neumonía muy grave:
    Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos:
    Cianosis central; incapacidad para alimentarse o beber, vómitos; convulsiones, letargia o coma; dificultad respiratoria severa.
    Además puede presentar algunos o todos los otros signos de neumonía o neumonía grave.
  • Valoración Clínica
    Considerar posibilidad de NAC en cualquier niño con inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios (tos, taquipnea o DR).
    HC inicial debería incluir:
    Edad del niño
    Estación del año
    Inmunización previa(vacuna contra Hib y Neumococo).
    Antibióticoterapiaprevia.
    Exposición a tuberculosis
  • Valoración Clínica
    Examen físico deberá incluir:
    Apariencia general del niño.
    Frecuencia respiratoria: siendo su rendimiento menor en fases tempranas de enfermedad (<3d) y en niños >36 meses.
    Taquipnea: S 74% y E 67%
    Retracciones costales: S 71 % y E 59 %.
    Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo nasal) y signos auscultatorios.
  • Valoración Clínica
  • Ningún hallazgo clínico solo es útil en determinar si el niño tiene o no tiene neumonía; las combinaciones de hallazgos clínicos son más predictivos
  • Valoración Clínica
    Evaluar al niño con el concepto de que:
    Un pequeño porcentaje de pacientes menores de 5 años puede presentarse sin signos de enfermedad respiratoria.
    En niños sin evidencia sugestiva de neumonía u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontró neumonía en el 26 %.
    Puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco.
    Bachur R, Perry H, Harper MB. Occultpneumonias: empiricchestradiographsin febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412
  • Valoración Radiológica
    La radiografía de tórax no es útil para diferenciar la etiología viral de la bacteriana:
    Muchas neumonías neumocócicas tienen infiltrado multilobar.
    En una revisión de 257 episodios de neumonía neumococica* (cultivo positivo), 85% tenían infiltrado lobar (75% de estas multilobar) y 29% cursaban con efusión pleural.
    * Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma pneumonia. Thorax 1981; 36: 469. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471536/?tool=pubmed
  • Neumonías virales: Patrón intersticial
    Neumonías bacterianas: Patrón alveolar
  • Valoración Radiológica
    En niños con evidencia clínica de neumonía se indica radiografía de tórax cuando:
    Los hallazgos clínicos no son concluyentes,
    Sospecha de complicación (efusión pleural), o
    Neumonía no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial.
    Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomático respiratorio (tos persistente por más de 2 semanas)
    Niños que van a ser hospitalizados.
    Su disponibilidad no debe retardar el inicio del tratamiento
  • Puntaje radiológico de Khamapirad y Glezen (1978)
    Torres F, Chiolo M, González N, Durán P. Capacidad para predecir etiología con la radiografía de tórax en niños hospitalizados con neumonía. Archivos argentinos de pediatría. 2006 Abr. 104(2):
  • Infiltrado peri hiliar
    Infiltrados lobulares
    Neumatoceles
  • Valoración Radiológica
    Considerar Rx de tórax en < de 5 años con:
    Fiebre alta: > 39 ºC.
    Leucocitosis : > 20,000/mm3, sin foco aparente.
    26% pueden tener evidencia Rx de neumonía.
    Otros autores la recomiendan en lactantes febriles únicamente en presencia de dificultad respiratoria.
    Se recomienda no solicitar radiografías laterales de rutina:
    Excepto en sospecha de TBC.
  • Exámenes de Laboratorio
    Reactantes de fase aguda no distinguen etiología bacteriana y viral en niños (baja S y E).
    No deben ser medidos de rutina.
    Hm (leucocitos y fórmula leucocitaria): decidir uso de ATB en los que requieren hospitalización o cuya evaluación clínica no es concluyente
    Proteína C Reactiva >35–60 mg/L es más frecuente en etiología bacteriana.
  • SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN NEUMONÍAS
    Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57:438-41. Disponible en: http://thorax.bmj.com/content/57/5/438.abstract
  • Exámenes de Laboratorio
    Se recomienda que los cultivos de sangre no sean rutinariamente obtenidos:
    sólo 5% - 10% de hemocultivos serían positivos en niños con neumonía
    Excepto en paciente que requiere hospitalización.
    Cultivos, estudios virales rápidos o exámenes serológicos para patógenos específicos, no deben ser de rutina, porque los resultados, usualmente NO afectan las decisiones del tratamiento inicial.
  • Exámenes de Laboratorio
    PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o lavado gástrico) sean dirigidas a niños con historia de contacto con sintomático respiratorio:
    PPD tiene valor si se solicita 2 meses después de la aplicación de BCG (PPD>15mm)
  • Neumonía Bacteriana vs Atípica
  • Neumonía Bacteriana vs Atípica
  • CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
    Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(1):31–40. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006034
  • CRITERIOS DE GRAVEDAD
    Ámbito hospitalario:
  • CRITERIOS DE GRAVEDAD
    Ámbito primario:
    Los pacientes clasificados como neumonía severa y neumonía muy severa requieren hospitalización.
  • Se recomienda el uso de oxímetro de pulso en casos de NAC.
    Si no se dispone de oxímetro el examen clínico tiene cierto valor para predecir hipoxemia.
    Incapacidad para beber, comer o llorar.
    FR ≥ 70/min.
    Retracciones torácicas.
  • TRATAMIENTO
  • MEDIDAS DE SOSTÉN
    • Mantener alimentación si es posible. Líquidos a requerimiento.
    • Permeabilizar fosas nasales.
    • Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T° >38,5°)
    • Vigilar signos de agravamiento o de alarma.
    • Pulsoximetríade rutina. Y monitorear FR, FC.
    • Oxigeno para pacientes con saturación <92%.
    • Líquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.
    • Terapia respiratoria: Aseos nasales, posición semisentada, motivación de tos.
    Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, forPneumonia in ChildhoodGuidelineDevelopmentGroup of BTS Standards of Care. BTS guidelinesforthemanagement of community-acquiredpneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24.
  • McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
  • EVOLUCIÓN
    Se recomienda reevaluación de manejo inicial:
    48 luego de Dx de NAC y/o inicio ATB.
    Evaluar:
    Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia.
    Deterioro: neumotórax, neumatocele, efusión pleural, falla respiratoria y sepsis.
    Considerar:
    Diagnóstico alternativo
    Tratamiento antibiótico ineficaz por pérdida de cobertura u organismos resistentes a penicilinas y macrólidos.
    Complicaciones.
    Etiología viral.
  • EVOLUCIÓN
    Radiografía de control debe ser tomada sólo luego de:
    Colapso lobar.
    Aparente neumonía redonda.
    Persistencia de síntomas.
  • EVOLUCIÓN
    Criterios de alta:
    Tolera vía oral.
    Hidratado.
    Afebrilmayor de 24 hr.
    No taquipnea.
    SatO2 > 90% con FiO2 21%
    Buen estado general.
    Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares.
  • PREVENCIÓN
    Vacuna antineumocócicapolisacárida conjugada heptavalente (VCN 7-v):
    Dosis de 0.5 ml IM (3,5 y 12 meses).
    Vacuna contra H. influenzaetipo b (HiB):
    Dosis de 0.5ml IM (2,4 y 6 meses).
  • Indicar lactancia materna: Disminuye incidencia de neumonía hasta en 32%.
    Reducir exposición al humo de cigarrillo y de combustible extra e intradomiciliario.
    En familiares: Lavado de manos (exposición a personas con enf. resp), limitar la exposición a otros niños.
    Suplementación: Zn 70mg/semana por 12 meses en pacientes de 2-12 meses, disminuyó la incidencia y mortalidad de neumonía*.
    Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Goswami D, Wahed MA, Diener-West M, et al. Effect of weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoeain children younger than 2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9490): 999-1004. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
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