Rinosinusitis pediátrica r2

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Rinosinusitis pediátrica r2

  1. 1. Rinosinusitis pediátrica Dr. Homero Oswaldo Mayoral Flores Residente del segundo año de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello
  2. 2. Introducción • Un problema común en la población pediátrica • Dificil de diferenciar entre si es aguda o crónica • Factores predisponentes: • Sistema Asistencia a Exposición a • Inmunológico Guarderias IVS´s • Inmaduro
  3. 3. DiagnósticodiferencialdeRinosinusitiscrónicapediátrica • Hipertrofia adenoidea • IVR´s recurrentes • Alergias • Deficiencias inmunes • Discinecia ciliar
  4. 4. Etiología • Obstrucción inflamatoria del complejo osteomeatal (ostium natural de los SPN) • Figure 11–2 Normal ostiomeatal complex. The primary ostium of the maxillary sinus (), infundibulum (closed arrow), middle meatus (open arrow), ethmoidal bulla (b), middle (*) turbinate, inferior (+) turbinate, and uncinate process (squiggly arrow) are identified on this coronal CT scan
  5. 5. Etiología • Obstrucción del complejo osteomeatal • Anormalidades Inflamación Alergias Barotrauma Anatómicas secundaria IVR´s Desviación septal Virales Cornetes paradójicos Bacterianas Celdillas Infraorbitarias Hongos Concha bulosa
  6. 6. Etiología • Bacterias mas comunes en Rinosinusitis crónica • Bacterias Aerobias • -Streptococo Pneumoniae • -Moraxela catarralis • -Haemophilus Influenzae • -S. Aureus • -P. Auroginosa • Bacterias Anaerobias • -Peptococci • -Peptostreptococci • -Bacterioides
  7. 7. Cuadro clínico • Dificil debido a falta de especificidad de signos y síntomas • IVR´S RINOSINUSITIS • La diferenciación primaria entre los 2 solo es el tiempo. • Síntomas por mas de 7 dias = Rinosinusitis
  8. 8. Cuadro clínico SÍNTOMAS • Pacientes pediátricos: • Congestión nasal Rinorrea purulenta • Tos Fiebre • Pacientes adultos: • Dolor y algia facial Goteo postnsasal • Dolor de garganta
  9. 9. Cuadro clínico SIGNOS • Congestión nasal Descarga Retronasal • Oscurecimiento de Hinchazón en el • Párpados inferiores Maxilar
  10. 10. Examen físico • Generalmente solo rinoscopia anterior se puede realizar en niños • Visualizar cornete medio y meato medio • Un meato limpio y claro no asegura que no haya enfermedad • Pólipos son inusuales en niños
  11. 11. Otros métodos diagnósticos • Transiluminación (inutil) • USG (no coincide con las Rx) • Rx Waters y Caldwell • TC • Figure 20–3 A, Plain film of a patient with persistent sinusitis after surgery; B, CT scan of the same patient. Note that relatively minor mucous membrane thickening appears as complete opacification on plain films.
  12. 12. Tratamiento médico • Limpieza mecánica de la vía aérea nasal con irrigación salina • Inanli y cols. Encontraron que los pacientes con Rinosinusitis aguda se recuperaron mas rápidamente si se utiliza Oximetazolina o soluciones hipertónicas • Antibióticos (Pilar del tratamiento) • -Rinosinusitis Agudo: 10-14 dias • -Rinosinusitis Crónica: 4 semanas • Si no mejoran en 3 dias cambiar de antibiótico • Tratamiento combinado: • AMOXICILINA CEFIXIMA • o + • CLINDAMICINA RIFAMPICINA
  13. 13. Tratamiento médico
  14. 14. Otros tratamientos • -Descongestionantes • -Antihistamínicos • -Esteroides tópico u orales • -Antinflamatorios • Su uso es controversial
  15. 15. Tratamiento quirúrgico • Asociación • Enfermedad amigdalina y adenoidea • Evidencia de Rinosinusitis
  16. 16. Tratamiento quirúrgico • Merck encontró que el tamaño de las adenoides influye en la opacificación en las Rx del seno maxilar • Paul encontró que en pacientes con rinorrea que fueron tratados con antibióticos 11 de 50 px´s obtuvo resultados exitosos • Px´s tratados con adenoamigdalectomia 18 de 50 px´s obtuvieron resultados exitosos • Ahora existe evidencia creciente de que la adenoidectomia puede ser beneficiosa en el tx de Rinosinusitis
  17. 17. Tratamiento quirúrgico • Rosenfeld estudió este abordaje para tratar la Rinosinusitis refractaria y cree que es valida. No esta claro si el tamaño de las adenoides es un factor importante en el tx de sinusitis • Recomienda que la adenoidectomia debe de realizarse primero, sin importar el tamaño de las adenoides. • Ahora existe un acuerdo general: Adenoidectomia puede afectar la frecuencia de la Rinosinusitis y es el primer paso razonable en el manejo Quirúrgico de la Rinosinusitis crónica
  18. 18. Lavado antral • Metodo para detectar y tratar rinosinusitis recurrente • Aborda solo el seno maxilar • Se realiza a través: • Ostium natural Meato inferior Fosa canina • Raramente exitoso con una sola intervención • Rara vez se ocupa como procedimiento primario • Actualmente se ocupa para obtener un cultivo
  19. 19. Antrostomia meatal inferior (Ventana Antral Nasal) • Anteriormente fue el pilar del tx en rinosinusitis crónica • Actualmente muy poco utilizado • Menos probabilidad de infección que una antrostomia meatal media • King demostro que el movimiento ciliar del seno maxilar continua hacia el ostium. • Problema principal: Permeabilidad de la ventana con el tiempo
  20. 20. Antortomiameatal media • Objetivo: Ventilar el antro maxilar al abrir el ostium natural a través de una antrostomia del meato medio • Se identifica el ostium natural con un palpador • Con una pinza “Back-bite” se amplia el ostium posteriormente e inferiormente.
  21. 21. Antrostomia meatal media • Una investigación en conejos concluyó que la tasa de infección puede ser mayor si se abre el ostium natural • Wilkerson demostró su eficacia en solo alguno px´s • No identificar el ostium o no ampliarlo lo suficiente puede resultar en obstrucción persistente y enfermedad • El debate consiste en la necesidad de ampliar el ostium y si es asi que tanto se debe ampliar
  22. 22. Etmoidectomia • Amplia aceptación como método aceptable para el control de Rinosinusitis crónica • Se realiza : • Abordaje externo Abordaje intranasal Abordaje transantral • Manejo endoscópico es el procedimiento estándar y seguro en niños • Etmoidectomia anterior y una pequeña antrostomia al seno maxilar por lo general es suficiente
  23. 23. Etmoidectomia • En un estudio donde se manejo endoscópicamente el 91% de los niños mejoró: • Mejora de los síntomas: • -Obstrucción nasal 91% • -Rinorrea purulenta 91% • -Goteo postnasal 90% • -Dolor de cabeza 97% • -Hiposmia 89% • -Tos crónica 96% • Uso de merocel ha disminuido la necesi- dad de una segunda revisión y disminuye la cicatrización.
  24. 24. Complicaciones (Clasificación clínica de CHANDLER) Celulitis Celulitis Absceso Absceso Trombosis del Preseptal Orbitaria Subperióstico Orbitario Seno Cavernoso
  25. 25. Celulitis preseptal • Complicación de sinusitis etmoidal • Cuadro clínico: • -Edema del párpado sin dolor • -Eritema y dolor que puede progresar a absceso del párpado • -No hay limitación de los movimientos oculares • -Agudeza visual respetada
  26. 26. Celulitis orbitaria • Edema difuso de los contenidos orbitarios • -Hay edema y eritema palpebral sin formación de absceso • -Proptosis y quemosis • -Limitada o no discapacidad los movimientos oculares • -Agudeza visual normal Figure 35.3 Axial computed tomography (CT) scan showing right orbital cellulitis with diffuse orbital inflammatory changes that are intraconal and extraconal (open circle); there is concurrent preseptal edema and inflammatory changes (arrow).
  27. 27. Absceso subperiostico • Formación de abcseso entre el periostio orbitario y la pared osea orbitaria • Este absceso puede desplazar el contenido de la órbita y el globo ocular hacia abajo y lateralmente • Con movilidad ocular normal en etapas tempranas • El absceso se puede romper y drenar hacia párpados Figure 35.4 Axial computed tomography (CT) scan demonstrating a left subperiosteal orbital abscess. The abscess is immediately adjacent to the lamina papyracea (the arrow is inside the abscess and identifies the lateral edge of the abscess); note the proptosis and the displacement of the orbital periosteum and medial rectus muscle.
  28. 28. Absceso orbitario • Un absceso orbitario ocurre cuando la celulitis orbitaria se le une una discreta colección de pus en el tejido orbitario. • Es una complicación grave asociada a: - • Exoftalmos severo • -Quemosis • -Oftalmoplejia • -Deterioro visual Fig. 2. Efecto masa en órbita derecha extraconal medial, con aumento de partes blandas periorbitarias, sin desplazamiento del periostio.
  29. 29. Trombosis del seno cavernoso • Progresión de la flebitis en el seno cavernoso y al lado opuesto que resulta en síntomas bilaterales • Sintomas similares a los del absceso orbitario • -Proptosis • -Perdida visual • -Movimientos oculares involucrados
  30. 30. Complicaciones intracraneales
  31. 31. Complicacionesderinosinusitistratamientoypuntosclave Fuente de sinusitis Puntos clave Meningitis Sinusitis etmoidal Sinusitis esfenoidal Complicación intracraneal mas común de sinusitis; alto índice de secuela neurológica (pérdida de la audición). Solo tratamiento médico usualemente Absceso epidural Sinusitis frontal Tratamiento médico; Drenaje Qx del seno y absceso usualmente Absceso subdural Sinusitis frontal Alta morbilidad y mortalidad neurológica: terapia médica agresiva (muchas veces incluye esteroides y anticonvulsivantes) drenaje Qx del seno y absceso usualmente Absceso intracerebral Sinusitis frontal (menos común sinusitis etmoidal y esfenoidal Alta morbilidad y mortalidad neurológica: usualmente el lóbulo frontal: síntomas pueden ser sutiles. Terapia médica agresiva (muchas veces incluye esteroides y anticonvulsivantes) drenaje Qx del seno y absceso muchas veces Trombosis del seno cavernoso Sinusitis frontal Terapia médica agresiva (muchas veces incluye esteroides y anticonvulsivantes): anticoagulación es controversial: drenaje QX del seno muchas veces

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