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Comité de Seguridad del Paciente           Medicamentos   Dr. Enrique Mendoza Carrera
Comité de Seguridad del Paciente         Medicamentos                                   2
Comité de Seguridad del Paciente         Medicamentos        •“El mundo de hoy enfrenta        problemas que no pueden ser...
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Comité de seguridad medicamentos 1 emc 2008

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  1. 1. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos Dr. Enrique Mendoza Carrera
  2. 2. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos 2
  3. 3. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos •“El mundo de hoy enfrenta problemas que no pueden ser resueltos pensando en la misma forma en que se pensaba cuando fueron creados” Albert Einstein 3
  4. 4. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• Los errores ocurren en todos los órdenes de la vida porque forman parte de la condición humana y más aún en una ciencia como la medicina, compleja, llena de incertidumbres y de fármacos. 4
  5. 5. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• Es necesario confrontar esta problemática y sus errores en forma institucional, a fin de que las medidas y estrategias abarquen todos los factores y alcancen a todos los profesionales de la salud, significando una aspiración esencial desde la Bioética Convertir el error en fuente de aprendizaje 5
  6. 6. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• Actividades: Inicialmente se trabajó en dos aspectos: ¬ la necesidad de tomar conciencia del campo problemático ¬ generar un cambio de hábito y de cultura acerca del error y lograr una actitud más crítica• Luego se determinó la magnitud de los problemas: Nº, tipo de errores y efectos sobre los pacientes.• En una tercera etapa se implementaron las estrategias de prevención. 6
  7. 7. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• El Objetivo principal es:Reducir los daños no intencionales a los pacientes, en especial a través de la prevención y disminución de los errores, en el sistema y en las personas. 7
  8. 8. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• Con tal finalidad las Instituciones de Salud decidieron crear los: ”Comités de seguridad del paciente”, teniendo un carácter multi – disciplinario y configurando una de las tópicas más importantes de deliberación, a saber el campo problemático de los medicamentos … Debate: Medicamentos 8
  9. 9. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosPara tal efecto se pensaron en instrumentar Elementos de Prevención• Conferencias, reuniones en cada Servicio, talleres, revisión bibliográfica, etc.• Intercambio con Hospitales del exterior.• Difusión en publicaciones y en la página Web del Hospital .• Estudio transversal sobre errores de medicación.• Presentación en Congresos y Sociedades científicas.• Los 10 pasos para prevenir errores de medicación.• Comunicación anónima del error. 9
  10. 10. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• Fármaco Vigilancia de Medicamentos Uso Humano: Actividad de Salud Pública destinada a la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de medicamentos una vez comercializados 10
  11. 11. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosReacción Adversa (RA)• “Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se aplican normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas” RA: Reacciones Adversas/ AA: Acontecimientos Adversos/ EM: Errores de Medicación 11
  12. 12. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosEventos Adversos (EA)• Problemática frecuente cuya magnitud y repercusiones están recién siendo dimensionadas• Hasta hace poco se consideraba como una verdadera epidemia silenciosa• Existe evidencia de morbilidad y muertes asociadas• Existe evidencia de aumento significativo de los costos en relación a EA• Muchos de los EA se deben a situaciones latentes de los propios sistemas y no a negligencias o imprudencias del personal• El análisis debe focalizarse menos en el individuo y más en los factores sistémicos• Necesidad de conocer su magnitud y establecer programas preventivos 12
  13. 13. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosDEFINICIONES• Incidente o Acontecimiento (AA) (near miss): acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la mitigación de la misma no lo dañó.• Evento Adverso (EA): daño resultado de una intervención sanitaria relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones básales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles.• Evento Adverso Prevenible (EAP): daño atribuible a un error por acción u omisión, por falla en el cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel individual o de sistema (guía clínica, protocolo, lex artis) 13
  14. 14. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosEventos Adversos o Errores de prescripción, administración de medicamentos o Infecciones Intra - Hospitalarias o Análisis de riesgos incorrectos (riesgo anestésico, suicidios) o Caída de pacientes o Desconexión de drenajes o Retiro de catéteres y auto- extubaciones o Quemaduras o Errores transfusionales o Error del sitio quirúrgico o Retención de cuerpos extraños 14
  15. 15. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos “ LA PUNTA DEL ICEBERG”1 La razón observada de Eventos Adversos es la siguiente: • 1 EA grave por cada30 • 30 EA leves y por cada • 300 Incidentes sin daño (“near misses”)(AA) 300 15
  16. 16. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosPrevalencia de errores de medicación• Detectar la frecuencia y características de los errores de prescripción y administración de medicamentos en las unidades de internación.• Identificar los posibles efectos adversos sobre el paciente, producidos como consecuencia del error 16
  17. 17. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosSe estableció al respecto un criterio de Correlación: • AA que no son RA • RA no por EM • RA por EM • EM que causan daño pero no son RA • EM que no causan EA RA: Reacciones Adversas/ AA: Acontecimientos Adversos/ EM: Errores de Medicación/ EA: Evento adverso 17
  18. 18. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosCriterios de Clasificación Estándar• 1+2+3+4= Todos los AA en personas tomando medicamentos• 2+3= Todos las RA deben ser notificadas a la autoridad sanitaria de fármaco – vigilancia• 3+4+5= Reúnen todos los errores de medicación (EM)Aronson JK, Ferrer RE. Drug Safety 2005:28(10):851-70 18
  19. 19. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosSistema de notificación espontánea de RA• Método de fármaco vigilancia basado en la comunicación, recogida y evaluada de notificaciones de sospechas de RA a medicamentos, incluyéndose los derivados de la dependencia a fármacos, abuso y mal uso de medicamentos. 19
  20. 20. Clínica San Rafael Comité de Seguridad del Paciente Confidencial Medicamentos Notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento Tarjeta Amarilla/ Formulario1. Por favor indicar todas las reacciones a fármacos recientemente introducidos en el 2. Notificar en la primera línea el fármaco que considere más sospechoso de habermercado y las reacciones graves o raras a otros fármacos (vacunas, productos producido la reacción. O bien ponga un asterisco junto al nombre de los medicamentosestomatológicos y quirúrgicos, DIU, suturas, lentes de contacto y líquidos también deben sospechosos, si considera que hay más de uno.ser considerados como medicamentos).3. Notificar todos los demás fármacos, incluidos los de automedicación, tomados en los 4. No deje de notificar por desconocer una parte de la información que le solicitamos.tres meses anteriores. Para las malformaciones congénitas, notifique todos los fármacostomados durante la gestación.Nombre del paciente Sexo Edad PesoCon la finalidad de saber si se ha repetido alguna reacción,indíquese también el número de historias para los pacientehospitalizados. Masculino FemeninoFármaco (s)* Dosis diaria y vía de Fechas Motivo de la prescripción administración Inicio FinalIndíquese el nombre comercialVéase punto 2Para las vacunas indique el número de lote 20
  21. 21. Clínica San Rafael Comité de Seguridad del Paciente Confidencial Medicamentos Notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento Tarjeta Amarilla/ FormularioReacciones Fechas Desenlace¿Consecuencia de la reacción se ha tenido que Inicio Final P. ej. Mortal, recuperado, secuelas,hospitalizar el paciente? etc. Si NoObservaciones adicionalesProfesional que notifica Nombre Profesión Especialidad Fecha Firma Centro de Trabajo Por favor marcar con una cruz si Por favor marcar con una cruz si Necesita más tarjetas Si No Necesita más información Si No 21
  22. 22. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosDiseño de Investigación• Corte transversal• Evaluación de todas las prescripciones y administraciones realizadas un día de semana y fin de semana• Todos los pacientes internados en servicios elegidos de atención hospitalaria 22
  23. 23. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosClasificación de errores de prescripción0. No hubo error• Medicamento equivocado:• Dosis inadecuada: dosis total diaria o dosis de carga y mantenimiento. Incluye errores como: mg en vez de ug.3a. Omisión de un medicamento que se estaba administrando y no figura su suspensión. 3b. Omisión de prescripción escrita de un medicamento administrado. 3c. Omisión del horario de prescripción de un medicamento administrado.4. Indicación inapropiada de la vía de administración.5. Indicación inapropiada de los intervalos entre las dosis.6. Indicación equivocada de la dilución para preparar el medicamento y/o de la solución donde se debe preparar.7. Indicación inadecuada u omisión del tiempo de infusión del medicamento (para vía IV)8. Indicación inadecuada del ritmo de infusión del medicamento.9. Letra no legible para seguir la indicación 23
  24. 24. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosClasificación de errores de Administración0. No hubo error• No cumplir el horario de administración: una diferencia mayor a 30 minutos antes o después de la hora indicada en la prescripción.• Administrar un medicamento equivocado o no prescripto (por ejemplo indicado a otro paciente).• Vía de administración equivocada• No administrar un medicamento (omisión).• Inadecuada dosis de administración: total diaria o en una ocasión.• Inapropiada dilución de la medicación (sea en la concentración o en el solvente).• Inapropiado ritmo de infusión y duración total 24
  25. 25. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosEfectos AdversosLos resultados de investigación en su mayoría concluyeron0. No se ha producido error. Se incluyen las prescripciones interceptadas.• Hubo error pero sin lesión, o efecto perjudicial demostrable, sobre el paciente.• El error produce un incremento en la monitorización del paciente (mayores controles de enfermería o agregado de otros equipos electrónicos de control).• Se produce un cambio en las constantes vitales o el paciente requirió estudios de laboratorio o imágenes adicionales.• El error produce un efecto perjudicial que requiere la administración de otro u otros medicamentos o prolonga la estadía en el Hospital.• El error produce lesión permanente o muerte.HartwigSC. Severity –indexed incident report-based medication error-reporting program. Am J HospPharm 1991;18:2611-2616. 25
  26. 26. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosOtras estrategias de InvestigaciónRandom Safety Audits (RSA)• Desarrollaron 40 items para documentar y detectar errores y debilidades del sistema.• La tarea la realiza una enfermera, todos los días, en grupos de pacientes y evalúa un determinado número de items.• Incluyen errores de farmacia, laboratorio, comunicación, diagnóstico, etc.• Determinan cuando hay “riesgo de seguridad”• Evalúan efectos sobre el paciente 26
  27. 27. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos 27
  28. 28. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos 28
  29. 29. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos 29
  30. 30. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• Se analizaron las expectativas que los pacientes tienen respecto del medicamento, comprobando que éstos desean tener acceso a aquellos fármacos que solucionen su problema de salud, es decir, que produzcan la curación o alivio del dolor y que no les genere problemas adicionales.• En otras palabras, los pacientes requieren tener acceso a los medicamentos eficaces y seguros, para que, mediante un uso bien informado, puedan resolver sus problemas.• Precisamente la OMS define el uso racional del medicamento como aquél por el cual los pacientes reciben el fármaco más eficaz para su problema de salud, más seguro y dosificado, y al menor coste posible, una definición en la que encajan los conceptos de eficacia y seguridad como dimensiones claras de la calidad en el uso del medicamento. 30
  31. 31. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• Es evidente, por tanto, que la seguridad es una dimensión relevante de la calidad fármaco - terapéutica y es por ello que, teniendo en cuenta que uno de los principales objetivos del farmacéutico de atención primaria es promover el uso correcto de los medicamentos, sea precisamente este aspecto, la seguridad, el tema central. 31
  32. 32. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosEn este sentido dos vertientes tienen que ser muy importantes:3. La seguridad del medicamento, en la que se incluyen las actividades de fármaco-vigilancia2. Las encaminadas a la selección del medicamento con mayor relación beneficio-riesgo, y la seguridad del paciente, que aglutina las actividades para disminuir los problemas de salud generados, no por los efectos adversos intrínsecos y descritos de los medicamentos, sino por los derivados de los errores de medicación. 32
  33. 33. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• Como podemos comprobar, se trata de contenidos de enorme interés y enfocados al correcto uso de los medicamentos, que además identifica claramente un área de mejora del proceso de asistencia sanitaria.• De hecho, por ejemplo el estudio Apeas (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud), recientemente publicado en España, en el que se ha abordado el análisis de la frecuencia y tipo de los eventos adversos en atención primaria, revela que la mitad de ellos está relacionada con la medicación.• Por todo ello, parece oportuna la elección de la seguridad como tema central del evento que, bajo el lema Seguridad del medicamento, seguridad del paciente, esperamos que responda a los intereses y expectativas de profesionales y pacientes. 33
  34. 34. Comité de Seguridad del Paciente MedicamentosEn este sentido la necesidad de establecer sistemas de información sobre gestión de la farmacoterapia que incluya aspectos clínicos, de efectividad, seguridad y eficiencia de la utilización de los medicamentos, así como la necesidad de disponer de un sistema para el seguimiento de los tratamientos a los pacientes que contribuya a garantizar el cumplimiento terapéutico y programas que potencien un uso seguro de los fármacos. 34
  35. 35. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• "Reconociendo que los fallos de la atención sanitaria afectan a uno de cada 10 enfermos en todo el mundo, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y el Centro Colaborador han combinado nueve soluciones eficaces para reducir esos errores", ha explicado la Directora General de la OMS, la Dra. Margaret Chan. "Aplicar esas soluciones es una manera de mejorar la seguridad del paciente." 35
  36. 36. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos• Las Soluciones para la Seguridad del Paciente se centran en los siguientes aspectos:• 1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos• 2. Identificación de pacientes• 3. Comunicación durante el traspaso de pacientes• 4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto• 5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos• 6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales• 7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos• 8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección• 9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud 36
  37. 37. Comité de Seguridad del Paciente Medicamentos•Habiendo tantoserrores para cometer,no vale la penacometer el mismodos veces. Bertrand Russell 37
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