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Cuando Iniciar dialisis peritoneal?
 

Cuando Iniciar dialisis peritoneal?

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Se trata de una breve presentación acerca de cuándo iniciar tratamiento de sustitución renal programada a través de diálisis peritoneal.

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    Cuando Iniciar dialisis peritoneal? Cuando Iniciar dialisis peritoneal? Presentation Transcript

    • Actitud terapéutica ante un paciente con IRCT Cuando iniciar diálisis y por que? Dr. Juan Carlos Hernández Santos Servicio de Medicina Interna – Nefrologia. Hospital de Especialidades del ISSSTEP. Puebla
    • Que es la IRCT?? • DEFINICIÓN • NFKD = TFG < 15 ml por minuto. • Cockroft Gault
    • IRC
    • IRC
    • Las enfermedades crónicas no comunicables (incluyendo diabetes, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica) provocan actualmente el 60% de las muertes en el mundo, y alrededor del 47% de los gastos en salud. Se estima que serán la principal causa de muerte y discapacidad para el 2020 La mayor carga provocada por estas enfermedades se producirá sobre los países menos desarrollados. Sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión. Epidemiologia de la enfermedad renal terminal. Octubre del 2007
    • Causas del incremento de pacientes? • Aumento en la expectativa de vida (LA 70,7 años, Cuba 76.7) • Aumento de la población añosa (5.6% en EU y 7.6% en México: > de 65 años) • “Epidemia de enfermedades crónicas no comunicables”: diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular. Sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión. Epidemiologia de la enfermedad renal terminal. Octubre del 2007
    • IRC • La terapia se instaura de acuerdo con el estadío de la IRC: – Estadío I Tratar la causa de la nefropatía. – Estadío II Prevenir la progresión. – Estadío III Tratamientos por déficit hormonales. – Estadio IV Preparación para la fase terminal. – Estadio V HD, DP o trasplante.
    • Tratamiento • Predialisis – Objetivos • Evitar progresión • Anemia • Enfermedad Ósea • Hipertensión • Estado nutricional • Diálisis
    • Prevalence of Abnormalities at each level of GFR Hypertension* Hemoglobin < 12.0 g/dL Unable to walk 1/4 mile Serum albumin < 3.5 g/dL Serum calcium < 8.5 mg/dL Serum phosphorus > 4.5 mg/dL 90 Proportion of population (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 15-29 30-59 60-89 90+ Estimated GFR (ml/min/1.73 m2) *>140/90 or antihypertensive medication p-trend < 0.001 for each abnormality
    • ¿Se debe de restringir la ingesta proteica en pacientes predialisis? Pros Contras Puede retrasar la Resultados controvertidos. progresión de la Dificultad en cumplimiento. insuficiencia renal y el No resultados inmediatos. inicio de diálisis Riesgo de malnutrición. Beneficio en estudios Relación malnutrición- experimentales mortalidad. Alivio síntomas urémicos. Cambios en ingesta proteica  modifican la Resultados positivos en creatinina. Dificultad metaanálisis (Fouque NDT 2000) conclusiones.
    • • TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSIÓN GLOMERULAR Y PROTEINURIA – IECA – ARA II – CALCIOANTAGONISTAS
    • Terapias de reemplazo renal en México b Data updated 31 July 2005. Cueto-Manzano AM. Perit Dial Int 2007; 27: 142
    • ¿cuándo iniciar diálisis? DOQI Guias Europeas* Kt/v semanal < 2 15 ml/min - Cl creat 14 ml/min/1,73m2 En presencia de: - GFR: 10.5 ml/min/1,73m2 - Uremia - nPNA < 0,8 g/kg/dia - Dificultad para control hidratación o TA - progresivo deterioro del estado nutricional En cualquier caso se deberá iniciar diálisis antes de que el GFR sea menor de 6 ml/min/1,73 m2 , incluso aunque se hayan aplicado unos cuidados óptimos prediálisis. ¿Diálisis incremental?
    • Formulas …. • Filtrado glomerular calculado • Depuración de algún soluto se mide..
    • Mas formulas ….. • Npna| • KT/V renal
    • Los pacientes no programados presentaron una mortalidad 3 veces mayor a los 6 meses 1,0 ,9 Programado ,8 Conocido e Inicio agudo ,7 No conocido ,6 Inicio agudo g ,5 No segto nefro ,4 p=0.02 (log rank test) ,3 ,2 ,1 0 6 12 18 24 30 36 Follow-up (months) Gorriz JL et al. Nefrología 2002; 22: 49-51.
    • Supervivencia HD y DP A. Antolín, A. Miguel, J. Pérez*, C. Gómez*, O. Zurriaga**, Mª J. Blasco** y R. García H. Clínico Universitario de Madrid, *Registro Multicéntrico de DP de Levante y **Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana
    • A. Antolín, A. Miguel, J. Pérez*, C. Gómez*, O. Zurriaga**, Mª J. Blasco** y R. García H. Clínico Universitario de Madrid, *Registro Multicéntrico de DP de Levante y **Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana
    • Factores de influyen en dosis dialítica • Función renal residual • Superficie corporal • Tipo de transportador peritoneal
    • Test de equilibrio peritoneal Prueba diagnóstica ideada por Twardowski. Esta basado en la relación de concentración dializado/plasma (D/P) de un soluto durante un intercambio peritoneal y en medida del volumen drenado, permitiendo categorizar a los pacientes según las características de su peritoneo. D/P
    • ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Kt/Vurea ¿Proporciona esta dosis una “adecuada supervivencia? ADEMEX (2002) 965 pacientes prevalentes e incidentes Grupo control: Kt/V de 1,70 semanal Grupo de estudio: Kt/V de 2,0 semanal Período de seguimiento: 2 años DPCA En
    • ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Kt/Vurea No se observó diferencia alguna respecto a :  Supervivencia de los pacientes (riesgo de muerte)  Supervivencia entre los pacientes anúricos  Supervivencia de la técnica  Supervivencia combinada de pacientes y técnica  Número de ingresos hospitalarios  Número de días en el hospital  Incidencia de episodios de peritonitis  Porcentaje de desarrollo de hernias de la pared abdominal ¿ No es mejor un Kt/V de 2,0 que un Kt/V de 1,7 ? LA POLÉMICA ESTÁ SERVIDA……
    • LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL Bolsas de 1,5, 2, 2,25, 2,5 y 3 litros Llevan 100 ml de más (para el “lavado antes de la infusión”) Concentración de glucosa: Etiquetadas: 1,5 % 2,5 % 4,25 % Contenido real: 1,36 % 2,27 % 3,86 % Osmolaridad: 345 395 484 (en mOsm/l)
    • LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL Fórmula estándar Componente Concentraciones Sodio 132,0 mEq/l Potasio 0,0 Magnesio 1,5 mEq/l Calcio 2,5 - 3,5 mEq/l (1,25 - 1,75 mmol/l) Cloro 95 - 102 mEq/l Lactato 35 - 40 mEq/l
    • ¿ PORQUÉ ES IMPOSIBLE MANTENER LA DIÁLISIS PERITONEAL A LARGO PLAZO ? • Más de 10 años... (Sólo un pequeño porcentaje de los que la inician) • Se debe a las alteraciones que se producen en la en la estructura y función del peritoneo Gokal R et al Perit Dial Int (1998) 16: 553-555 Davies S et al Kidney Int (1998) 54: 2207-2217 Kawaguchi Y Perit Dial Int (1999) [Suppl] 3: s9-s16
    • Preguntas?
    • Panorama actual de eventos cardiovasculares en pacientes con IRCT
    • La mortalidad CV de los pacientes en diálisis, ajustada a la edad, es casi 30 veces mayor que la de la población general. En los pacientes menores de 45 años es más de 100 veces más alta. Parfrey P, Foley R. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic uremia. J Am Soc Nephrol 2001; 10: 1053-8.
    • Cardiovascular Mortality in the General Population and in ESRD Treated by Dialysis Annual mortality (%) 100 Dialysis 10 General population 1 0.1 Male Female 0.01 Black White 85 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 Age (years)
    • Age-Standardized Rates of Death from Any Cause (Panel A) and Cardiovascular Events (Panel B), According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory Adults Go, A, et al. NEJM 351: 1296
    • Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular de los pacientes con IRCT Cuales son y como podemos prevenirlos?
    • Factores de riesgo Cardiovascular • Sx MIA (IL6 y PCR) – La IRC per se y la ICC. – La Ateroesclerosis sistémica. – Catéteres endovasculares y Tenckhoff. – Procesos infecciosos sobre agregados. – Productos de glicación avanzada • Hipoalbuminemia = ATIII? • Dm2 • Anemia
    • Albuminuria as a Risk Factor for CVD in PREVEND Hillege HL et al. Circulation 2002: 106: 1777-1782
    • • Hipertensión arterial sistémica - Hipertrofia ventricular izquierda • Sedentarismo • Dislipidemia Disfunción endotelial y Stress oxidativo
    • • “Se ha observado que por cada 1 μmol/litro de aumento de la homocisteína por encima de sus valores normales (10 ± 5 μmol/l), hay un 3% de incremento en la mortalidad en los pacientes en hemodiálisis crónica…..” Buccianti G, Baragetti I, Bamonti F, et al. Plasma homocysteine levels and cardiovascular mortality in patients with end-stage renal disease. J Nephrol 2004; 3: 405-10
    • “85% de los pacientes con IRCT tiene hiperhomocisteinemia….” Bostom A, Shemin D, Lapane K, et al. Hyperhomocysteinemia and traditional risk factors in end-stage renal disease patients on dialysis: A case control study. Atherosclerosis 1995; 114: 93-103.
    • • La homocisteina – Aumenta la agregación plaquetaria – Aumenta la citotoxicidad endotelial por radicales libres y aumenta la producción de los mismos. – Activador de factores procoagulantes ( V y XII) – Disminuye la actividad de la proteína C y su producción. – Aumenta la proliferación de células musculares lisas. – Aumenta la autooxidación de LDL – Aumenta el transporte intracelular de el Factor de Von Willebrand.
    • • En hemodiálisis, los niveles de homocisteína tuvieron una reducción 40% post- hemodiálisis. La reducción es estadísticamente mas significativa en comparación de los pacientes sometidos a diálisis peritoneal hasta en 25.5% (p< 0.005). Wilcken DEL, Gupta VJ, Reddy SG. Accumulation of sulphurcontaining amino acids including cysteine-homocysteine in patients on maintenance hemodialysis. Clin Sci 58: 427- 430, 1998.
    • Gracias !!!