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Historia clínica

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  • Lancinante: desgarrador, lacerante Terebrante: Taladrandpo Urente: ardiente, urticante, quemante, punzante
  • Transcript

    • 1. LA HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA ELIANA CAROLINA YEPES. ODONTOLOGA U.C.C. RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE ORTODONCIA
    • 2. MINISTERIO DE SALUD RESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999 CONSIDERANDO
    • 3. RESUELVE: Documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente: las condiciones de salud del paciente y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud. Únicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en casos previstos por la ley.
    • 4. Condición somática, psíquica, social, cultural, económica, y medioambiental que puede incidir en la salud del usuario. Son los profesionales, técnicos, y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial del usuario y auditores médicos responsables de evaluar la calidad del servicio brindado.
    • 5. Documento fundamental en el que se recoge una descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes. Es una narración escrita, clara, precisa detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos remotos y actuales , personal y familiares, relativos al enfermo que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual. OTRAS DEFINICIONES…
    • 6.
      • ÁMBITO DE APLICACIÓN.
    • 7. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
    • 8. La atención odontológica integral ejercida con responsabilidad y criterio preventivo obliga al odontólogo a adquirir un conocimiento general del paciente.
      • Implica conocer:
      • La H.C. dental.
      • El estado actual del paciente.
      • Sus antecedentes fisiológicos , patológicos o hereditarios.
      • Sus hábitos
      • Su perfil psicosocial y su estado físico.
      Esta información se obtiene con la realización de una CORRETA H. C que abarque todos los ITEM QUE LA COMPONENEN y la persona en su totalidad.
    • 9. COMPONENTES
    • 10. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA H.C. Nº DE LA C.C. Nº DE LA T.I . Nº DEL R.C. Nº DEL PASAPORTE O C.E. Nº DE LA C.C DEL ACUDIENTE SEGUIDO POR UN NÚMERO CONSECUTIVO DE ACUERDO AL Nº DE ORDÉN DEL MENOR EN EL GRUPO FAMILIAR
    • 11. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Nombres y apellidos completos Número de identificación (C.C, T.I, R.C) Dirección de residencia (ACTUAL) Teléfono ( PEDIR DOS NÚMEROS) Estado civil Lugar y fecha de nacimiento
    • 12. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
      • Permite valorar la correspondencia entre la edad dental y la edad cronológica.
      • Hay afecciones con predominancia de edad y sexo:
      • Gingivoestomatitis herpética primaria
      • Herpes recurrente premenstrual.
      • Estomatitis puberal.
      • Gingivitis del embarazo.
      • Incremento de caries en los niños.
    • 13. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
    • 14.  
    • 15. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Estrato socio-económico Procedencia Aseguradora o tipo de vinculación Datos de la persona responsable del paciente
    • 16. ANAMNESIS “ La anamnesis implica mucho más que una simple serie de preguntas; entraña escuchar al paciente e intentar comprender su modo de vida, sus esperanzas y sus temores ” Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio.
    • 17. ANAMNESIS
      • Es la base fundamental e insustituible del diagnóstico.
      • Debe ser amplia y concisa.
      • Crear un buen ambiente de relajación.
      • Preocuparse realmente por el problema del paciente, por eso se inicia con el M.C ya que lo que más interesa al paciente es su dolencia.
    • 18.
      • ANAMNESIS
      Preguntas abiertas Preguntascerradas INTERROGATORIO
    • 19. Un interrogatorio bien dirigido y desarrollado, permite establecer una presunción diagnóstica del 90% que luego se corrobora con la exploración y las pruebas complementarias oportunas.
    • 20. ANAMNESIS
      • El interrogatorio empieza en el momento en que se ve el paciente.
      • Puede comenzar con preguntas abiertas y poco a poco conducirlo a preguntas concretas.
      • No relegar esta tarea al personal auxiliar.
      “ ESTAMOS VALORANDO ENFERMOS , NO ENFERMEDADES”.
    • 21. ANAMNESIS
    • 22. MOTIVO DE CONSULTA
      • Dolor dental (odontalgia)
      • Trastorno funcional
      • Alteraciones de la salivación
      • Halitosis
      • Tumoraciones
      • Hemorragia gingival
      • Sensación de alargamiento o movilidad de los dientes.
      • Malposición dental
      • Revisión rutinaria. (Asintómatico)
    • 23. DOLOR PREGUNTAR
    • 24. DIFERENCIAR EL DOLOR…
    • 25. DIFERENCIAR EL DOLOR…
    • 26. QUÉ PREGUNTAR?… CARACTERISTICA QUÉ INDAGAR? 1. CRONOLOGÍA
      • Cuándo aparece?
      • Cuánto dura?
      • Periodicidad
      • Diurno, nocturno o intermitente
      2.TIPO Sordo, Pulsátil, Lancinante, Terebrante, Urente, ardiente 3.INTENSIDAD Poco perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante. 4. ESTÍMULO
      • Espontáneo, durante el sueño, en reposo, relativo, al hablar.
      • Provocado por la ingesta de bebidas frías o calientes, cosas dulces os aladas, al cepillar, al masticar o al levantarse.
      5. UBICACIÓN Territorio en el que se localiza y zonas a las que se irradia.
    • 27.  
    • 28.  
    • 29. ENFERMEDAD ACTUAL
      • Es la descripción técnica o científica del motivo de consulta. La hace el profesional.
      Momento y forma de aparición Evolución Sígnos Síntomas Qué ha tomado? Cuándo y con qué le duele? Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta. Se tiene en cuenta:
    • 30. EJEMPLO
    • 31. ANTECEDENTES MÉDICOS
    • 32. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
    • 33. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
    • 34. ANTECEDENTES MÉDICOS
      • Anotar:
      • Enfermedades congénitas.
      • Hemorragias.
      • Cardiovasculares.
      • Diabetes.
      • Cáncer.
      • TBC.
      • Causas de muertes de familiares de primer y segundo grado de consanguinidad.
      FAMILIARES
    • 35. EXAMÉN FÍSICO Es un recorrido ordenado de todo el macizo craneofacial, que empieza extra-oral y termina intra-oral. La exploración debe ser: -Sistemática -Planeada -Ordenada Debe tener un método clínico de diagnostico: -Inspección -Palpación -Auscultación -Percusión
    • 36. EXAMÉN CLÍNICO.
    • 37. EXAMÉN EXTRA-ORAL
    • 38. EXAMÉN INTRA-ORAL
    • 39. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
      • Radiografías
      • Biopsias
      • Química sanguínea
      • Inmunoglobulina
      • Anticuerpos
    • 40. DIAGNÓSTICO
      • Es el reconocimiento de la enfermedad.
      • Este se divide en:
      • Diagnóstico presuntivo
      • Diagnóstico diferencial
      • Diagnóstico definitivo
      • Esto nos permite dar : - Pronóstico
      • - Plan de tratamiento
    • 41. GENERALIDADES PARA SU DILIGENCIAMIENTO.
      • La H.C debe diligenciarse en forma clara , legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
      • Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
      • Numeración consecutiva: todos los folios que componen la historia clínica deben ser enumerados de forma consecutiva .
    • 42. CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
      • Completa
      • Coherente
      • Sustentada
      • Sin espacios en blanco
      • Autorizaciones incluidas
      • Fechadas y firmadas
      • Legible
    • 43. ACCESO A LA H.C.
      • Tienen acceso a la historia clínica:
    • 44. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO
    • 45. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSEVACIÓN
      • Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años, contados a partir de la ultima fecha de atención.
      • MEDIOS DE REGISTRO
      • Puede ser de forma física o técnica pero de igual forma conservar el documento (historia clínica).
    • 46. Comité de historias clínicas Se encargan de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
    • 47. SANCIONES Los prestadores de servicios de salud que incumplan lo establecido incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes. manejo de la historia clínica.
      • Si se omite anotar algún procedimiento o medicamento.
      • Sanciones ante el tribunal de ética medica.
      • Empleado oficial: delito de prevaricato por omisión (prisión de 1-5 años).
    • 48. PARA RECORDAR… Una H.C. completa permite conocer las posibilidades y las limitaciones de determinada práctica odontológica, tomar precauciones especiales con ciertos pacientes o efectuar una oportuna interconsulta con el médico tratante y así evitar posibles complicaciones no previstas.
    • 49.  

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