• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
CPR ethical considerations
 

CPR ethical considerations

on

  • 1,209 views

when not to resuscitate, terminate resuscitation, brain stem death, islamic opinion about resuscitation

when not to resuscitate, terminate resuscitation, brain stem death, islamic opinion about resuscitation

Statistics

Views

Total Views
1,209
Views on SlideShare
1,206
Embed Views
3

Actions

Likes
2
Downloads
38
Comments
0

2 Embeds 3

http://translate.googleusercontent.com 2
http://www.docseek.net 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    CPR ethical considerations CPR ethical considerations Presentation Transcript

    • Ethical Issues InCardiopulmonary Resuscitation Dr. DoHA RASHEEDY ALY Lecturer of Geriatric Medicine Department of Geriatric and Gerontology Ain Shams University 20/ 12/ 2012
    • CPR has the same goals as othermedical interventions: •to preserve life. •restore health. •relieve suffering. • limit disability.One goal unique to CPR is the reversal of clinicaldeath, an outcome achieved in only a minority ofpatients.
    • • The performance of CPR, may conflict with the patient’s own desires or may not be in his best interest.• Decisions concerning CPR are complicated and often must be made within seconds by rescuers who may not know the patient or know of the existence of an advance directive.• In some instances resuscitation may not be the best use of limited medical resources.• Concern about costs associated with prolonged intensive care should not preclude emergency resuscitative attempts in individual patients.
    • Prognosis of CPR• CPR has a grim prognosis at any age.• A 30 year Meta analysis of almost 20,000 cases of in hospital CPR revealed that patients younger than 70 years of age had a success rate of 16.2 %versus 12.4 %for patients older than 70 years.• 72.9 % of post-CPR deaths were within 72 hours and 1.6 % of successfully resuscitated patients had a permanent neurological impairment. Schneider A. et al. In-hospital Cardiopulmonary Resuscitation: a30-year review. J Am Board Fam Pract. 1993;6(2):91-101
    • • In frail elderly and demented patients survival following CPR is dismal (0-4%) regardless of the clinical setting and for patients in long term care facilities CPR survival is essentially 0%.Gordon M. CPR in Long Term Care: Mythical Reality or Necessary Ritual? Annals of Long-Term Care: ClinicalCare and Aging. 2003;11(4):41-49Duration of CPR as well as the patient’s pre-arrest comorbiditiesalso significantly affect survival to hospital dischargeRosenberg M, Wang C, Hoffman-Wilde S, et al. Results of cardiopulmonary resuscitation. Arch Intern Med1993;153:1370–5.Patients who are highly functional with fewer chronic illnesses,hospitalized for a cardiac etiology, and closely monitored before thearrest are more likely to benefit from CPR. In these circumstances,CPR can be very successful, and elderly patients will benefit as muchas younger patientsTresch DD, Thakur RK. Cardiopulmonary resuscitation in the elderly. Beneficial or an exercise in futility? EmergMed Clin North Am 1998;16:649–63.
    • • Writing a DNR order can be very difficult for many physicians. Feelings of “giving up too soon” or not doing enough to ultimately save the patient’s life are difficult to deal with professionally and personally even when the situation is clearly futile because our training and mind set are to “defeat” death and disease at any cost.
    • Ethical Principles
    • Ethical Principles• Healthcare professionals should consider ethical, legal, and cultural factors when caring for those in need of CPR.• They should be guided by: 1. science. 2. the individual patient or surrogate preferences. 3. local policy. 4. legal requirements.
    • • Autonomy: Right of patient to accept or refuse treatment• Beneficence: Are we providing benefit to patient or are we just delaying deathand prolonging suffering?• Non maleficence Do no harm, or further harm, CPR should not be initiated in futilecases• Justice Duty to distribute limited health resources equally within asociety, and the decision of who gets what treatment• Dignity and honesty Patient’s right to be treated with dignity Honesty in revealing information
    • OUT OF HOSPITAL SETTINGS
    • Criteria for Not Starting CPR in Out-of Hospital Cardiac Arrest1. Situations where attempts to perform CPR would place the rescuer at risk of serious injury.2. •Obvious clinical signs of irreversible death (eg, rigor mortis, dependent lividity, decapitation, transection,or decomposition)3. A valid, signed, and dated DNAR
    • Terminating ResuscitativeEfforts in Adult OHCA Rescuers who start BLS should continue resuscitation until one of the following occurs: 1.Restoration of effective, spontaneous circulation 2.•are is transferred to a team providing advanced life support C 3.The rescuer is unable to continue because of exhaustion, the presence of dangerous environmental hazards, or because continuation of the resuscitative efforts places others in jeopardy 4.Reliable and valid criteria of death
    • criteria for termination ofresuscitation •BLS •ALS
    • BLS termination-of-resuscitation rule for adult OHCA.23. BLS of-resuscitation rule for adult OHCA.23. Morrison L J et al. Circulation 2010;122:S665-S675Copyright © American Heart Association
    • ALS termination-of-resuscitation rule for adult OHCA.33. ALS of-resuscitation rule for adult OHCA.23. Morrison L J et al. Circulation 2010;122:S665-S675Copyright © American Heart Association
    • IN HOSPITAL SETTINGS
    • Criteria for Not Starting CPR inAdult IHCA• Few criteria can accurately predict the futility of continued resuscitation. In light of this uncertainty, all adult patients who suffer cardiac arrest in the hospital setting should have resuscitative attempts initiated unless the patient has a valid DNAR order or has objective signs of irreversible death (eg, dependent lividity).•Oral DNAR orders are not acceptable.
    • • A DNAR order does not automatically preclude interventions such as administration of parenteral fluids, nutrition, oxygen, analgesia, sedation, antiarrhythmics, or vasopressors, unless these are included in the order. Some patients may choose to accept defibrillation and chest compressions but not intubation and mechanical ventilation.
    • Contraindications• The only absolute contraindication to CPR is a do-not-resuscitate (DNR) order .• A relative contraindication to performing CPR if medically futile, although this is clearly a complex issue that is an active area of research.• Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A, et al. Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of- hospital cardiac arrest. N Engl J Med. Aug 3 2006;355(5):478-87.• Morrison LJ, Verbeek PR, Vermeulen MJ, et al. Derivation and evaluation of a termination of resuscitation clinical prediction rule for advanced life support providers. Resuscitation. Aug 2007;74(2):266-75.
    • Withholding and Withdrawing CPR (Termination of Resuscitative Efforts) Related To In-Hospital Cardiac Arrest• Physician’s decision is based on consideration of many factors:1.witnessed versus unwitnessed arrest,2.time to CPR,3. initial arrest rhythm,4.time to defibrillation,5.comorbid disease6.prearrest state7.there is ROSC at some point during the resuscitative efforts.
    • When is CPR not of benefit?• Knowledge of the probability of success with CPR could be used to determine its futility. University of Washington School of Medicine• CPR has been shown to be have a 0% probability of success in the following clinical circumstances: • Septic shock • Acute stroke • Metastatic cancer • Severe pneumonia• In other clinical situations, survival from CPR is extremely limited: • Hypotension (2% survival) • Renal failure (3%) • AIDS (2%) • Homebound lifestyle (4%) • Age greater than 70 (4% survival to discharge from hospital)
    • Clinical Features That Change PredictiveAccuracy • Young age • Toxins or electrolyte abnormalities • Profound hypothermia • Drug overdose
    • CPR IN DEMENTIA
    • OHCA• The impact of dementia on survival after cardiac arrest was investigated by Dull et al. These authors considered CPR in the presence of dementia “unwanted” because of poor survival rates. only 3% of the residents survived to hospital discharge.• In other studies, the discharge rate of nursing home residents from the hospital after cardiac arrest ranged from 0 to 3.4% .
    • IHCA• Even in a hospital, CPR is three times less likely to be successful in patients with dementia than in patients who are cognitively intact, and the success rate is almost as low as in metastatic cancer (Ebell MH, Becker LA, Barry HC, Hagen M. Survival after in- hospital cardiopulmonary resuscitation. A meta-analysis. J Gen Int Med 1998; 13(12):805-816.• Age is another factor that decreases the success rate of CPR.
    • According to Red Cross• all patients in cardiac arrest should receive resuscitation unless: (1) the patient has a valid "Do Not Attempt Resucitation" (DNAR)order.(2) the patient has signs of irreversible death such as rigormortis, decapitation, or dependent lividity.(3) if there is no physiological benefit that can be expectedbecause the vital functions have deteriorated despite maximaltherapy for such conditions as progressive septic or cardiogenicshock.(4) A patient with a fractured rib may also be contraindicated forCPR to avoid puncturing of vital organs by the fractured rib.
    • SUCCESS RATES OF CPR
    • • Various studies have found that initial in-hospital CPR success rates range from 16.8 to 44%.• Long-term survival (discharge from hospital) rates range from 3.1 to 16.5%.Brooks, S.C. et al. (2010). Out-of-hospital cardiac arrest frequency and survival: Evidence fortemporal variability. Resuscitation, 81(2) 175-181.Myrianthefs, P. et al. (2003). Efficacy of CPR in a general, adult ICU. Resuscitation, 57(1) 43-48.
    • Withdrawal of life support is ethicallypermissible under these circumstancesA recent meta-analysis of 33 studies of outcome of anoxic-ischemiccoma documented the following 3 factors to be associated with pooroutcome:1.absence of pupillary response to light on the third day.2.absence of motor response to pain by the third day.3. bilateral absence of cortical response to median somatosensoryevoked potentials with the first week
    • Brain stem death• UKs Department of Health Code of Practice governing use of that procedure for the diagnosis of death:• There should be no doubt that the patient’s condition – deeply comatose, unresponsive and requiring artificial ventilation – is due to irreversible brain damage of known aetiology.• There should be no evidence that this state is due to depressant drugs.• Primary hypothermia as the cause of unconsciousness must have been excluded.• Potentially reversible circulatory, metabolic and endocrine disturbances must have been excluded.• Potentially reversible causes of apnoea (dependence on the ventilator), such as muscle relaxants and cervical cord injury, must be excluded.
    • the definitive criteria are:• Fixed pupils which do not respond to sharp changes in the intensity of incident light.• No corneal reflex.• Absent oculovestibular reflexes – no eye movements following the slow injection of at least 50ml of ice-cold water into each ear in turn (the caloric reflex test).• No response to supraorbital pressure.• No cough reflex to bronchial stimulation or gagging response to pharyngeal stimulation.
    • • No observed respiratory effort in response to disconnection of the ventilator for long enough (typically 5 minutes) to ensure elevation of the arterial partial pressure of carbon dioxide to at least 6.0 kPa (6.5 kPa in patients with chronic carbon dioxide retention).• Two doctors, of specified status and experience, are required to act together to diagnose death on these criteria and the tests must be repeated after “a short period of time ... to allow return of the patient’s arterial blood gases and baseline parameters to the pre-test state”. These criteria for the diagnosis of death are not applicable to infants below the age of two months
    • Patient in deep apnoeic coma
    • ‫االحكام الشرعية‬
    • ‫(مؤتمر الفقه اإلسالمي الثاني) جامعة‬ ‫اإلمام محمد بن سعود اإلسالمية.‬
    • ‫أن وضع أجهزة اإلنعاش للمحتاج إليها فرض كفاية.‬‫•حكم اإلنعاش القلبي الرئوي أنه من فروض الكفايات في حق الطبيب‬‫أما المريض فإنه ال اختيار له في هذه الحالة فال يمكن إجراء حكم‬ ‫التداوي على هذه المسألة‬‫•حكم اإلنعاش أنه تكون وضعية المصاب هي كوضعية الغريق الذي يصارع الموج وهو ال يحسن‬ ‫السباحة، أو كوضعية من وقع تحت ركام من الهدم، فاإلنقاذ واجب.‬
    • ‫فتوى اللجنة الدائمة للبحوث العلمية واالفتاء في المملكة العربية السعودية حول‬ ‫عدم تنفيذ إجراءات اإلنعاش في حاالت مرضية محددة:‬ ‫أوال: إذا وصل المريض إلى المستشفى وهومتوفى.‬ ‫ثانيا: إذا كانت حالة المريض غير صالحة لإلنعاش بتقرير ثالثة من األطباء المختصين الثقات .‬ ‫ثالثا: إذا كان مرض المريض مستعصيا غير قابل للعالج وأن الموت محقق بشهادة ثالثة من األطباء.‬ ‫رابعا: إذا كان المريض في حالة عجز أوفي حالة خمول ذهني مع مرض مزمن أومرض السرطان في‬ ‫مرحلة متقدمة أومرض القلب والرئتين المزمن مع تكرار توقف القلب والرئتين وقرر ثالثة من األطباء‬ ‫المختصين الثقات ذلك.‬‫خامسا: إذا وجد لدى المريض دليل على اإلصابة بتلف في الدماغ مستعصى على العالج بتقرير ثالثة‬ ‫من األطباء المختصين الثقات.‬‫سادسا: إذا كان إنعاش القلب والرئتين غير مجد وغير مالئم لوضع معين حسب رأي ثالثة من األطباء‬‫المختصين الثقات فالحاجة الستعمال آالت اإلنعاش وال يلتفت إلى رأي أولياء المريض في وضع آالت‬ ‫اإلنعاش أورفعها لكون ذلك ليس من اختصاصهم.‬‫وقد قررت عدد من جمعيات العناية المركزة " أن المرضى المصابين بأمراض نهايتها ال‬‫يرجى شفاؤها وال يرجح معها استفادتهم من العناية المركزة يجب أن ال يقبلوا إلى أقسام العناية‬ ‫المركزة."‬
    • ‫متى يجوز إيقاف اإلنعاش القلبي الرئوي‬ ‫ورفع أجهزة اإلنعاش‬‫•االصل أن العمل الذي يؤدي إلى إنهاء حياة النفس المعصومة ال يجوز فعله، كما أنه وضع‬ ‫األجهزة التي تساعد في إنعاش وإنقاذ المريض فرض كفاية بمعنى أن الواجب وضعها .‬‫•إذا تقرر هذا فإن حال المريض وحاجته لإلنعاش القلبي الرئوي ال يخلو من أربع حاالت بعضها‬‫يجوز فيه إيقاف اإلنعاش القلبي الرئوي, وبعضها ال يجوز, وبعضها متردد بين الجواز وعدمه,‬ ‫والحاالت هي:‬‫•الحال األولى: إذا استجابت أجهزة الجسم لإلنعاش وعملت جميع أعضاء‬‫التنفس وانتظمت ضربات القلب وعملت الدورة الدموية في جسم اإلنسان على‬‫أتم حال، بمعنى أن الجسم استغنى عن استخدام اإلنعاش القلبي الرئوي وعادت حال المريض إلى‬ ‫حالتها الطبيعية من جهة التنفس وضربات القلب، وسواء كان في حال غيبوبة أم ال فإنه يعتبر حيًا.‬ ‫•‬‫ففي هذه الحال يجوز إيقاف اإلنعاش القلبي الرئوي عن المريض ولم يخالف هذه المسألة أحد من‬ ‫العلماء‬
    • ‫•الحال الثانية: إذا تعطلت األجهزة الحياتية فتعطل القلب لديه وكذا تعطل المخ‬ ‫ً‬‫بجميع أجزائه ووظائفه تعطال نهائيًا وتوقف التنفس والدورة الدموية ولم يعد‬‫الجسم يقبل اإلنعاش لتحقق الوفاة شرعًا وطبًا؛ لذا يقرر األطباء إيقاف اإلنعاش القلبي‬ ‫والرئوي ورفع األجهزة عن المريض.‬ ‫•‬‫ففي هذه الحال يجوز إيقاف اإلنعاش لتحقق الوفاة وعدم جدوى اإلنعاش ألن الروح فارقت البدن‬ ‫مفارقة تامة ومات الشخص شرعًا وطبًا، وهذا بال خالف عند الفقهاء المعاصرين‬
    • ‫•الحال الثالثة:(أن يكون المريض بحاجة إلى أجهزة اإلنعاش سواء كانت‬‫حالته ميئوسا ً منها، أو لم تكن كذلك، لكن جذع دماغه ما زال حياً، وقد‬‫يعيش حياة نباتية، ويستمر في اإلغماء مدة طويلة، ويندرج تحت هذه‬‫الحال: مريض غير ميئوس منه لكنه بحاجة إلى األجهزة الطبية إلنقاذه،‬‫بمعنى أن رفع األجهزة عنه يزيد في األلم أو, يزيد في مدة العالج. مريض ميئوس منه لكن‬ ‫جذع دماغه ما زال حيا ً.‬‫ففي هذه الحال ال يجوز شرعا ً إيقاف اإلنعاش ورفع األجهزة عن المريض ألنه في حاجة لها‬ ‫ويتأثر من رفعها عنه‬‫وقد خالف بعض الفقهاء:(...إن الشخص إذا كان فيه حياة مستقرة واعية ال تنزع عنه األجهزة‬‫ما دامت تحافظ على حياته، أما إن كانت حياته المستقرة غير واعية ويعاني من غيبوبة وهي‬ ‫حالة الحياة النباتية، فإنه يجوز رفع األجهزة وال يتحمل الطبيب ضمانا ً وال مسؤولية عن ذلك)‬
    • ‫•الحال الرابعة: وهي حال الوفاة الدماغية بأن يموت جذع الدماغ بحيث‬‫يتوقف عن قبول ما يرد إليه من غذاء، وتقوم في هذه الحال عالمات‬‫موت الدماغ من اإلغماء وعدم الحركة وعدم أي نشاط كهربائي في‬‫رسم المخ، وتستمر األجهزة األخرى في العمل بواسطة القيام أجهزة‬ ‫اإلنعاش القلبي والرئوي.‬‫وقد اختلف الفقهاء المعاصرون في الوفاة الدماغية هل تعد وفاة شرعية أو أنها‬ ‫مقدمة الموت وصاحبه في حال اإلحتضار؟‬‫القول األول: أن موت الدماغ مع بقاء عمل القلب والتنفس عبر أجهزة اإلنعاش ال‬‫يعد موتا ً بل البد من توقف القلب عن النبض حتى يحكم بموت اإلنسان.. وإلى‬‫هذا ذهب جمع من أهل العلم المعاصرين وبه قال بعض المجامع الفقهية.‬‫القول الثاني: يعتبر موت الدماغ دون موت القلب موتا ً حقيقا ً وال يشترط توقف‬‫القلب عن النبض حتى يحكم بموت اإلنسان وإليه ذهب جمع من أهل العلم‬ ‫المعاصرين وإليه ذهب مجمع الفقه اإلسالمي بجده..‬
    • ‫حكم إيقاف اإلنعاش القلبي الرئوي عن‬ ‫المريض له أربع حاالت‬‫•األولى: الجواز وذلك إذا استجابت جميع أجهزة الجسم لإلنعاش وعادت إليها‬ ‫جميع وظائفها الحيوية.‬‫•الثانية: الجواز كذلك في حالة تعطل األجهزة الحياتية عن وظائفها تماما ً فيتعطل‬‫القلب والمخ ويتوقف التنفس والدورة الدموية ولم يعد الجسم يقبل اإلنعاش لتحقق‬ ‫الوفاة شرعا ً وطبا ً, فيجوز في هذه الحالة رفع أجهزة اإلنعاش.‬‫•الثالثة: عدم الجواز: وذلك في حالة إذا كان الجسم بحاجة إلى أجهزة اإلنعاش‬‫سواء كانت حالته ميئوس منها أم ال مدام أنه بحاجة إليها ويتأثر برفعها ولم تتحقق‬ ‫الوفاة شرعا ً وطبا ً.‬‫•الرابعة: الجواز وعدمه بناء على رأي األطباء العدول إذا استوى األمران من‬‫إمكان الحياة أو عدمها أي أنه قد يوجد احتمال للحياة ولو ضعيف.فإذا ترجح موت‬‫الشخص وأن الحالة ميئوس منها وأنه ال فائدة من أجهزة اإلنعاش فإنه يجوز رفعها‬ ‫وإال فال.‬
    • ‫تصنيف الحاالت الغير قابلة للشفاء‬‫• بحث هذا الموضوع في مجمع الفقه اإلسالمي في دورته السابقة في مدينة جدة (2141هـ)‬ ‫و صدر عنه القرار التالي:‬ ‫• " (أ) مما تقتضيه عقيدة المسلم أن المرض و الشفاء بيد هللا عز وجل ، و أن التداوي و‬ ‫ٌ‬‫العالج آخذ باألسباب التي أودعها هللا تعالى في الكون ، و أنه ال يجوز اليأس من روح هللا‬ ‫أو القنوط من رحمته.‬ ‫• (ب) إن ما يعتبر حالة ميؤوسا ً من عالجها هو بحسب تقدير األطباء و إمكانات الطب‬ ‫المتاحة في كل زمان و مكان و تبعا ً لظروف المرض"‬ ‫• و على هذا فإن مجمع الفقه اإلسالمي ترك تقدير هذه الحاالت لألطباء و إلمكانات الطب‬ ‫المتاحة.‬
    • ‫•اوالا : المرضى المصابون بأمراض عضال و ال عالج لها و يعرف عنها تفاقمها التدريجي الذي‬‫ينتهي بالوفاة خالل فترة تقرب أو تبعد . و مثال ذلك السرطان المنتشر الذي ال عالج له و الذي‬ ‫يعرف طبيا ً من الحاالت المشابهة أنه سينتهي بالوفاة خالل مدة أشهر.‬‫•ثانيا ا : المرضى في قسم العناية المركزة و الذين فشلت معهم كل الوسائل العالجية المتوفرة في‬‫تحسين حالتهم الصحية فانتهى بهم الحال إلى حالة شبه نهائية. و هؤالء هم أقرب للموت منهم للحياة‬‫و هم في حالة احتضار. و مثال ذلك المريض المصاب بتسمم شديد في الدم و الذي لم تفد معه أجهزة‬‫التنفس اإلصطناعي و الغسيل الكلوي و األدوية المختلفة في وقف تطور المرض (و هذا ما يسمى‬ ‫طبيا ً حالة فشل األعضاء المتعددة).‬‫•ثالثا ا : المرضى المصابون بأمراض عصبية شديدة أدت إلى عجزهم التام فكريا ً على نحو ال أمل‬‫طبيا ً في تحسنهم. و مثال ذلك الشيخ الهرم المصاب بالخرف الشديد على نحو ال يعرف فيه من حوله‬ ‫و ال يقدر على أداء حاجاته و ال يتحكم بالبول و الغائط.‬‫•رابعا ا : المرضى المصابون بالحاالت النباتية المستمرة و يقصد بذلك إصابة قشرة المخ إصابة بالغة‬‫دائمة مع بقاء بعض وظائف جذع الدماغ سليمة . فمثل هذا المريض في حالة غياب تام عن الوعي و‬‫اإلدراك إال أنه يتنفس و يهضم الطعام و يفتح عينيه و يغلقهما و لذلك فإنه يعيش حياة اقرب إلى حياة‬ ‫النبات منها إلى حياة اإلنسان. و تشاهد مثل هذه الحاالت في بعض ضحايا الحوادث.‬‫•و ال يدخل في مفهوم الحاالت غير القابلة للشفاء حاالت الموت الدماغي– كما قرر مجمع الفقه‬ ‫اإلسالمي – حكم الميت‬ ‫•‬
    • ‫• ب - الدالئل المستخدمة لتقرير أن المريض مصاب بحالة غير قابلة للشفاء‬‫• يعتمددألطباء ددقرطرطأن ي د طغريطباقلددلطفددعطىقماددلطلاب د قرطاا د طملددقطيع د طء ددقطمل د طباددق طب بددق ل. كمددقط‬‫يعتمألوريطرطذلكطاا طخرببهتمطبلبخص لطرطهذبطبجملقل. فعا طس لطب ثقلطفإريطمعضطغنوبعطسد ءقريطبلدأل ط‬‫ب نقومللطلاعالجطأنتهيطمقلوفقةطخاللطملدألةطغبمعدلط سطسدتلطغ ده . وطمندقرطااد طذلدكطيند بطبل دحطغريط قلدلط‬ ‫مل يضهطيتوىعطهلقطملصعطملبقمه.‬‫• ومل طبلوبضحطغريطملثلطهذبطبل غيط جتهقديطمل ينطااد طفا دلطبل د طوطييدتأ لطغريطفده طف دهطااد ط،دوطين دين ط‬‫فإريطحتأليألط ألوثطبلوفدقةطغوطادألملهقطهدوطغملد طف دي. ومندقرطااد طذلدكطفدإريطملثدلطهدذدطبلتندألي ب طىدألطحتتمدلط‬ ‫بخل أ.‬ ‫•‬ ‫وطلاتنا لطمل طب تمق طهذبطبخل أطفإريطبل توىطبلصقدبةطا طبلاجنلطبلألبئملطلا أوثطبلعام لطوطبإلفتقرط •‬ ‫بلصقدبةطمتقبيخط9041/6/3 هدطب رتءتطغريطيتأنقطمل طباقللطفعطبلنقمالطلاب قرطثالثلطمل طباء قرط‬ ‫ب ختصنيطبلثنقة.‬