Método ponseti

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  • Desplazamiento medial y plantar en el útero de las articulaciones astragalocalcaneoescafoidea y calcaneocuboidea Aspecto clínico al nacimiento característico: El tobillo está en equino fijo, con el talón desplazado hacia arriba y el calcaneo fijado al peroné La fexión plantar y la dorsiflexión del tobillo estan marcadamente restringidas AP y MP estan en equino fijos y en inversión
  • Se ha demostrado q la deformidad 1ª es la desviación medial y plantar de la cabeza y del cuello del astragalo, con disminución del ángulo de declinación del talo. El ángulo de declinación normal del talo es de 150-160º y en los pies zambos equinovaros disminuye a 115º o menos
  • La deficiencia de tejidos elásticos y un mayor nº de dermatofibroblastos en estos pies son factores patogénicos en la contractura de los tejidos ligamentosos y capsulares. El pie zambo equinovaro idiopático no se debe a una detencción del desarrollo fetal
  • El pie tiene un aspecto típico, con semejanza a un palo de golf. Antepie y mediopie invertidos y aducidos Antepie en equino Borde lateral convexo Borde medial cóncavo con un surco en la cara medio plantar del pie. El talón esta desplazado hacia arriba e invertido, con un pliegue profundo de la piel en la cara posterior de la articulación del tobillo
  • Pie rígido, el AP no puede ser abducido ni evertido y el RP no puede ser evertido más allá del varo El movimiento del tobillo estan limitadas(Dorsiflexión y flexión plantar limitadas) El pie no puede ser dorsiflexionado a posición neutral,el intento de hacerlo causa una deformidad en mecedora con el talón fijo en equino y la dorsiflexión en las artic tarsometatarsianas. Pantorrilla atrófica Musculatura tibial anterior, posterior y tríceps sural fuertes y contracturados, mientras que los peroneos son débiles y elongados.Los extensores de los dedos tienen una fuerza normal y los flexores de los dedos estan acortados
  • Está indicada la evaluación radiográfica para determinar el grado de desplazamiento de las art.astragalocalcaneoescafoidea y calcaneocuboidea y la severidad de la deformación antes de iniciar el tto. Durante el curso del tto se harán para establecer si se ha logrado la reducción concéntrica y si se mantiene, o si se produce una recidiva de la deformidad Además como se ha dicho deben realizarse Rx y Eco de columna(niños< 4-6 meses)para excluir patología vertebral.En niños mayores con marcada atrofia de pantorrilla en los que se sospecha un pie zambo neuromuscular se realiza una RMN de toda la ME.
  • Método ponseti

    1. 1. PIE ZAMBOPIE ZAMBOMétodo PonsetiMétodo PonsetiÁngel León ValenzuelaÁngel León ValenzuelaMédico Especialista en MedicinaMédico Especialista en MedicinaFísica y Rehabilitación.Física y Rehabilitación.
    2. 2. ÍNDICEÍNDICEConceptoConceptoClasificaciónClasificaciónDiagnósticoDiagnósticoTratamiento: Método PonsetiTratamiento: Método Ponseti
    3. 3. Desplazamiento medial y plantar en el útero deDesplazamiento medial y plantar en el útero delas articulaciones astragalocalcaneoescafoidealas articulaciones astragalocalcaneoescafoideay calcaneocuboideay calcaneocuboideaAspecto clínico al nacimiento característicoAspecto clínico al nacimiento característicoCONCEPTOCONCEPTO
    4. 4. El astrágaloEl astrágalo se encuentra en flexión plantarse encuentra en flexión plantarsevera, su cuello está deformado hacia medialsevera, su cuello está deformado hacia medialy plantar, y la cabeza tiene forma de cuña.y plantar, y la cabeza tiene forma de cuña.El escafoidesEl escafoides está muy desplazadoestá muy desplazadomedialmente y se articula con la cara medialmedialmente y se articula con la cara medialde la cabeza del astrágalo.de la cabeza del astrágalo.El calcáneoEl calcáneo está aducido e invertido debajoestá aducido e invertido debajodel astrágalo.del astrágalo.
    5. 5. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNI.I. Pie Zambo Postural (flexible)Pie Zambo Postural (flexible)II.II. Pie Zambo Rígido (equinovaroPie Zambo Rígido (equinovarocongénito)congénito)
    6. 6. PIE ZAMBO POSTURALPIE ZAMBO POSTURALNo pliegue cutáneo anormal en la cara medioplantar ni en tobilloNo atrofia de musculaturaNO RIGIDEZ del pie
    7. 7. PIE ZAMBO POSTURALPIE ZAMBO POSTURALTRATAMIENTOPRONÓSTICO (excelente)Estiramiento pasivoFérulas de uso nocturno
    8. 8. PIE ZAMBO RÍGIDOPIE ZAMBO RÍGIDOIncidencia mayor en varones (2:1)Incidencia mayor en varones (2:1)Predominio racial (hawaianos)Predominio racial (hawaianos)50% bilateral50% bilateralEPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
    9. 9. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA1.1. Defecto primario de la formación del embriónDefecto primario de la formación del embrión2.2. Defecto neuromuscularDefecto neuromuscular3.3. Anormalidades del tejido conectivoAnormalidades del tejido conectivo
    10. 10. 1. Defecto primario de la formación del embrión• Desviación medial yplantar de la cabeza ydel cuello del astrágalo• Ángulo declinaciónETIOLOGÍAETIOLOGÍA
    11. 11. 2.2. Defecto neuromuscularDefecto neuromuscular DesequilibrioDesequilibrio entre:entre: Fibrosis y contracturaFibrosis y contractura de musculaturade musculaturaparalizadaparalizadao Inversores/eversoresInversores/eversoreso Flexores /dorsiflexoresFlexores /dorsiflexoresETIOLOGÍAETIOLOGÍA
    12. 12. 3.3. Anormalidades del tejido conectivoAnormalidades del tejido conectivo DeficienciaDeficiencia de tejidos elásticosde tejidos elásticos dermatofibroblastosdermatofibroblastosETIOLOGÍAETIOLOGÍA
    13. 13. ClínicaClínicaEstudio por imágenesEstudio por imágenesDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
    14. 14. CLÍNICACLÍNICAAntepie y mediopie invertidos y aducidosAntepie y mediopie invertidos y aducidosAntepie en equinoAntepie en equinoBorde lateral convexoBorde lateral convexoBorde medial cóncavoBorde medial cóncavoSurco en la cara medioSurco en la cara medioplantar y cara post talónplantar y cara post talón
    15. 15. CLÍNICACLÍNICAPie rígidoPie rígidoDorsiflexión y flexión plantar limitadasDorsiflexión y flexión plantar limitadasPantorrilla atróficaPantorrilla atróficaMusculatura tibial anterior, posterior y trícepsMusculatura tibial anterior, posterior y trícepssural fuertessural fuertesPeroneos débilPeroneos débil
    16. 16. ESTUDIO POR IMÁGENESESTUDIO POR IMÁGENESProyección AP y LAT de ambos piesProyección AP y LAT de ambos pies
    17. 17. Proyección AP y LAT de ambos piesProyección AP y LAT de ambos piesPie normalPie normalESTUDIO POR IMÁGENESESTUDIO POR IMÁGENES
    18. 18. GRADO DE SEVERIDADGRADO DE SEVERIDADPIRANI SCOREPIRANI SCOREGraduación del mediopié:Graduación del mediopié:•Borde lateral curvado [A]Borde lateral curvado [A]•Pliegue medial [B]Pliegue medial [B]•Cobertura de la cabeza del astrágalo [C]Cobertura de la cabeza del astrágalo [C]El método de Pirani gradúa 6 signos clínicosEl método de Pirani gradúa 6 signos clínicoscomo:como:•00 normalnormal•0.50.5 moderadamente anormalmoderadamente anormal•11 severosevero
    19. 19. GRADO DE SEVERIDADGRADO DE SEVERIDADPIRANI SCOREPIRANI SCOREGraduación del RetropiéGraduación del Retropié•Pliegue posterior [D]Pliegue posterior [D]•Equino rigido [E]Equino rigido [E]•Talon vacio [F]Talon vacio [F]
    20. 20. GRADO DE SEVERIDADGRADO DE SEVERIDADPIRANI SCOREPIRANI SCOREUso de la clasificación de PiraniUso de la clasificación de Pirani1.1. Cada pie es valorado semanalmenteCada pie es valorado semanalmente2. Haciendo una grafica con los puntos se2. Haciendo una grafica con los puntos sepuede ver la evolución del pie y es unapuede ver la evolución del pie y es unamanera muy práctica de enseñar elmanera muy práctica de enseñar elprogreso a los padres.progreso a los padres.3. La tenotomía del Aquiles es indicada3. La tenotomía del Aquiles es indicadacuando el MP <1, el RP >1, y la cabeza delcuando el MP <1, el RP >1, y la cabeza delastrágalo esta totalmente cubierta.astrágalo esta totalmente cubierta.
    21. 21. Mantener alineación Equilibrio muscular normal Pie móvil con apoyo y función normaleso Astragalocalcalcaneoescafoideao Calcaneocuboideao Art. tobilloObjetivosTRATAMIENTOTRATAMIENTO
    22. 22. METODO PONSETIMETODO PONSETI¿Cuando debe empezarse el método de¿Cuando debe empezarse el método dePonseti?Ponseti?Lo antes posible después del nacimiento (7 aLo antes posible después del nacimiento (7 a10 días).10 días).¿Hasta que edad puede utilizarse el¿Hasta que edad puede utilizarse elmétodo?método?El tratamiento es efectivo en los 2 primerosEl tratamiento es efectivo en los 2 primerosaños de vida.años de vida.
    23. 23. METODO PONSETIMETODO PONSETI¿Si se empieza el tratamiento pronto, cuántos¿Si se empieza el tratamiento pronto, cuántosyesos hacen falta?yesos hacen falta?La mayoría de los pies zambos se puedenLa mayoría de los pies zambos se puedencorregir en unas 6 semanas concorregir en unas 6 semanas conmanipulaciones y enyesado semanal.manipulaciones y enyesado semanal.¿Qué resultados pueden esperarse?¿Qué resultados pueden esperarse?En los casos unilaterales, el pie afectado esEn los casos unilaterales, el pie afectado esgeneralmente un poco más corto y másgeneralmente un poco más corto y másdelgado.delgado.El pie será fuerte, flexible y no doloroso.El pie será fuerte, flexible y no doloroso.
    24. 24. METODO PONSETIMETODO PONSETI¿Cuáles son los pasos del tratamiento?¿Cuáles son los pasos del tratamiento?• La mayoría de pies zambos puede corregirseLa mayoría de pies zambos puede corregirsemediante manipulaciónes y enyesados seriados.mediante manipulaciónes y enyesados seriados.• Después de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y elDespués de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y elvaro quedan corregidos.varo quedan corregidos.• Una tenotomía percutánea del Aquiles esUna tenotomía percutánea del Aquiles esnecesaria en la mayoría de los pies paranecesaria en la mayoría de los pies paracorregir el equino.corregir el equino.• El ultimo yeso se mantiene 3 semanas.El ultimo yeso se mantiene 3 semanas.• Férula nocturna hasta la edad de 4 añosFérula nocturna hasta la edad de 4 años
    25. 25. METODO PONSETIMETODO PONSETI¿Cuáles son los pasos del tratamiento?¿Cuáles son los pasos del tratamiento?1.1. Corrección del cavo, el aducto y el varo (1º-4ºCorrección del cavo, el aducto y el varo (1º-4ºyeso).yeso).2.2. Corregir el equino (tenotomía – 5º yeso).Corregir el equino (tenotomía – 5º yeso).3.3. Férulas nocturna hasta la edad de 4 años.Férulas nocturna hasta la edad de 4 años.
    26. 26. METODO PONSETIMETODO PONSETICORRECCIÓN DEL CAVO, ELCORRECCIÓN DEL CAVO, ELADUCTO Y EL VAROADUCTO Y EL VARO(1º-4º YESO)(1º-4º YESO)
    27. 27. METODO PONSETIMETODO PONSETIReducir el cavoReducir el cavo• El cavo [C] resulta de laEl cavo [C] resulta de lapronación del antepié conpronación del antepié conrelación al retropié.relación al retropié.• El primer elemento de laEl primer elemento de latécnica es corregir el cavotécnica es corregir el cavomediante lamediante la supinación delsupinación delantepiéantepié
    28. 28. METODO PONSETIMETODO PONSETIReducir el cavoReducir el cavo• SeSe supina el antepiésupina el antepié hastahastaque la forma del arcoque la forma del arcolongitudinal adquiera unalongitudinal adquiera unaapariencia normal.apariencia normal.• LaLa alineación del AP-RPalineación del AP-RP esesesencial para corregir elesencial para corregir eladucto y el varo.aducto y el varo.
    29. 29. METODO PONSETIMETODO PONSETIManipulación• Localizar exáctamente la cabeza del astrágalo(delante del maleolo externo).• La parte anterior del calcáneo se puede palpardebajo de la cabeza del astrágalo.
    30. 30. METODO PONSETIMETODO PONSETIManipular el pie• Lo siguiente es abducir el pie en ligera supinaciónestabilizando la cabeza del astrágalo con elpulgar.• Mantener la corrección máxima por unos 60segundos, y relajar.
    31. 31. METODO PONSETIMETODO PONSETISegundo, tercero y cuarto yeso• Durante esta fase del tratamiento, el cavo, eladucto y el varo se corrigen simultáneamente.• Grado de corrección del escafoides: distanciapalpable entre el maleolo tibial y el escafoides.Cuando el pie está corregido esta distancia debeser de 1.5 a 2 cm.• Grado de corrección del varo: El grado dedesplazamiento de la tuberosidad anterior delcalcáneo bajo la cabeza del talo.
    32. 32. METODO PONSETIMETODO PONSETI• Corrección del aducto,cavo y varo• El equino estámejorado, pero nocompletamentecorregido.
    33. 33. METODO PONSETIMETODO PONSETI1. Manipulación preliminar:Antes de aplicar el yeso el piese manipula suavemente.2. Aplicación del algodón: Aplicaruna capa muy fina de algodóndesde los dedos hasta justopor debajo de la rodilla, lo quepermitirá un mejor moldeadodel yeso.Pasos en la aplicación del yeso
    34. 34. METODO PONSETIMETODO PONSETI3. Aplicación del yeso: secomienza con 2 o 3 vueltasalrededor de los dedos [C], yse sigue hacia arriba hasta unpoco debajo de la rodilla. Elyeso se pone un poco entensión [D] encima del talónpara moldear bien latuberosidad posterior delcalcáneo y los maleolos.
    35. 35. METODO PONSETIMETODO PONSETI4. Moldeado del yeso• No forzar la corrección conel yeso. Simplementemantener la posición obtenidacon la manipulación.• Se moldea el yeso sobre lacabeza del astrágalo mientrasse mantiene el pie en laposición de corrección [E].5. Enyesado hasta la ingle
    36. 36. METODO PONSETIMETODO PONSETICorregir el equinoCorregir el equino(tenotomía – 5ºyeso)(tenotomía – 5ºyeso)
    37. 37. METODO PONSETIMETODO PONSETI1.Tenotomía• Realizar la tenotomía [D] aproximadamente 1.5cm. por encima del calcáneo.2.Yeso post-tenotomía• Poner el quinto yeso [F] con el pie en abducciónde 60 -70 grados con respecto a la tibia.• Recién nacido a 3 meses: 2 – 3 semanas• > de 6 meses: 4 semanas
    38. 38. METODO PONSETIMETODO PONSETIUso de férulas deUso de férulas deabducciónabducción
    39. 39. METODO PONSETIMETODO PONSETIProtocolo• La férula de abducción consiste en un par debotas de horma recta abiertas por delanteque están unidas a una barra [A].•En los casos unilaterales:•Bota del lado afectado se pone en 60-70 gradosde rotación externa•El lado sano a 30 grados [B].•En los casos bilaterales: a 70 grados en ambos pies.
    40. 40. METODO PONSETIMETODO PONSETIProtocolo• La férula se pone inmediatamente despuésde quitar el último yeso unas 3 semanasdespués de la tenotomía.• 3 primeros meses: férula durante 23h al día(excepto una hora para el baño y aseo).• Después: la férula se usa unas 14-16 horasdiarias hasta la edad de 3-4 años..
    41. 41. METODO PONSETIMETODO PONSETITipos de Férulas•Botas de horma rectaunidas por una barrametáica redondamantiene las botas a70 º de abducción ycon una dorsiflexiónde 10 a 15º.Férula de Steenbeeck
    42. 42. METODO PONSETIMETODO PONSETIFérula de Jon Mitchel
    43. 43. METODO PONSETIMETODO PONSETIFérula de Grotemburgo
    44. 44. METODO PONSETIMETODO PONSETIFérula de Lion
    45. 45. METODO PONSETIMETODO PONSETIReconocimiento de las recidivasReconocimiento de las recidivasLas recidivasLas recidivas en la infanciaen la infancia suelensuelenmanifestarse por lamanifestarse por la•• Dificultad de mantener el pie en laDificultad de mantener el pie en labotabota•• Pérdida de dorsiflexiónPérdida de dorsiflexión•• Recidiva del metatarso aducto.Recidiva del metatarso aducto.
    46. 46. METODO PONSETIMETODO PONSETIReconocimiento de las recidivasReconocimiento de las recidivasCuando el niño anda:Cuando el niño anda:•• Hay supinación del pieHay supinación del pie•• Varo del talónVaro del talón•• Pérdida de dorsiflexiónPérdida de dorsiflexión•• Cierto grado de aducción del antepié.Cierto grado de aducción del antepié.
    47. 47. METODO PONSETIMETODO PONSETITto de las recidivasTto de las recidivasEnyesarEnyesar el pie y volver a corregirlo (2 oel pie y volver a corregirlo (2 o3 yesos cambiados semanalmente).3 yesos cambiados semanalmente).Tras corrección volver al uso de laTras corrección volver al uso de laférula.férula.• 2 meses:2 meses: 16-18 horas diarias16-18 horas diarias• Luego:Luego: por la noche.por la noche.
    48. 48. METODO PONSETIMETODO PONSETI1.1. Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;Valeanu, Madalina c Comparative results of theValeanu, Madalina c Comparative results of theconservative treatment in clubfoot by twoconservative treatment in clubfoot by twodifferent protocols. Journal of Pediatricdifferent protocols. Journal of PediatricOrthopaedics B. 16(5):317-321,Orthopaedics B. 16(5):317-321, September 2007September 2007..• 103 casos en dos grupos.103 casos en dos grupos.• Grupo A (52 casos) con método tradicional conGrupo A (52 casos) con método tradicional consesiones de manipulación diarias (2 meses) ysesiones de manipulación diarias (2 meses) yortesis tipo Dennis-Browne (hasta el año todo elortesis tipo Dennis-Browne (hasta el año todo eldía y después de noche)día y después de noche)• Grupo B (51 casos) con método Ponseti.Grupo B (51 casos) con método Ponseti.
    49. 49. METODO PONSETIMETODO PONSETI1.1. Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;Valeanu, Madalina c Comparative results of theValeanu, Madalina c Comparative results of theconservative treatment in clubfoot by twoconservative treatment in clubfoot by twodifferent protocols. Journal of Pediatricdifferent protocols. Journal of PediatricOrthopaedics B. 16(5):317-321,Orthopaedics B. 16(5):317-321, September 2007September 2007..• No diferencias significativas en corrección de deformidad.No diferencias significativas en corrección de deformidad.• Menor tiempo de tratamiento con M. Ponseti (diferenciaMenor tiempo de tratamiento con M. Ponseti (diferenciasignificativa)significativa)• Menor nº de IQ posteriores (diferencia significativa)Menor nº de IQ posteriores (diferencia significativa)• Resultados del Método Ponseti: 11% recidivas, 5% IQ (frenteResultados del Método Ponseti: 11% recidivas, 5% IQ (frenteal 17% con otro metodo)al 17% con otro metodo)• ““The Ponseti method is safe, efficient in the conservativeThe Ponseti method is safe, efficient in the conservativetreatment of clubfoot and decreases the number of surgicaltreatment of clubfoot and decreases the number of surgicalinterventions needed for the correction of the deformationinterventions needed for the correction of the deformationcompared with our traditional method”compared with our traditional method”
    50. 50. METODO PONSETIMETODO PONSETI2.2. Evaluation of the utility of the Ponseti method ofEvaluation of the utility of the Ponseti method ofcorrection of clubfoot deformity in a developingcorrection of clubfoot deformity in a developingnation Ankur Gupta & Saurabh Singh & Pankaj Patelnation Ankur Gupta & Saurabh Singh & Pankaj Patel& Jyotish Patel & Manish Kumar& Jyotish Patel & Manish KumarVarshney.Septiembre 2006Varshney.Septiembre 2006• 96 casos (154 pies) tratados con Ponseti.96 casos (154 pies) tratados con Ponseti.• La mayoría (70%) requirió 5 semanas con yesosLa mayoría (70%) requirió 5 semanas con yesosseriados.seriados.• El 95% requirió tenotomía.El 95% requirió tenotomía.• 100% se corrigió deformidad, con un 10% de100% se corrigió deformidad, con un 10% derecidivas.recidivas.• Ningún caso requirió cirugía.Ningún caso requirió cirugía.
    51. 51. BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA• Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;Valeanu, Madalina c Comparative results of theconservative treatment in clubfoot by twodifferent protocols. Journal of PediatricOrthopaedics B. 16(5):317-321, September 2007.• Tachdjian,MO. Ortopedia clínica pediátrica.Diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires: EdMédica Panamericana;1999.• Sponseller,P.D. and Stephens,H.M. Manual deOrtopedia pediátrica. Barcelona. Ed. Masson-Littel, Brown SA.1997.• Flynn,JM and Donohoe,M and Mackenzie, WG.AnIndepedendent Assessment of Two Clubfoot-Classification Systems.J Pediatr Orthop,Vol 18,Nº3,323-327.1998.

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