Resumen del último consenso de las sociedades científicas sobre el manejo de la insuficiencia renal crónica, muy útil para atención primaria con los criterios de derivación y el manejo de estos pacientes.

1. MANEJO DE LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
Documento de consenso sobre ERC 2012

2. Atención Primaria: primera línea de
defensa contra la ERC

3. 
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) afecta aproximadamente al
10% de la población, en alguno de sus grados.

Aumenta progresivamente con el envejecimiento.

1 de cada 5 de los pacientes que se visitan en AP y 1 de cada 4
de los ingresados presentan ERC 3-5

Afectados en España:
Personas en estadios 1-5 de ERC  4.000.000
Personas con FG < 60 ml/min/1,73 m²  2.000.000
Personas con Terapia Renal Sustitutiva (TRS)  46.000

4. 
ERC es un problema de salud pública con:
– Número elevado de personas sin diagnosticar
– Alta morbilidad y mortalidad
– Tasa hospitalización elevada
– Complicaciones cardiovasculares asociadas

Se incrementa en > 3 % cada año.

Los enfermos en TRS, 0.1% de la población, consume el 2.5% del
presupuesto sanitario y el 4 % de la Atención especializada.

6. Han participado 10 sociedades
científicas
•13 recomendaciones + 1 algoritmo + 4 anexos.
http://senefro.org./modules/news/images/v._5.doc_consenso_final___131212_copy1.pdf

7. 
OBJETIVO GENERAL:


Mejorar la SALUD RENAL de la población.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:





Aumentar el grado de DETECCIÓN PRECOZ.
Disminuir la PROGRESIÓN de ERC y la MORBI-MORTALIDAD CV asociada.
Disminuir la IATROGENIA SECUNDARIA asociada a uso de
fármacos(contraindicados, dosis inapropiadas).
Disminuir COSTE SOCIOSANITARIO relacionado con la ERC.
Mejorar la COORDINACIÓN entre los dispositivos y los NIVELES
ASISTENCIALES.

9. ¿QUÉ ES LA ERC?

Presencia, durante al menos 3 MESES de:
o FGe (filtrado glomerular estimado) inferior a 60 ml/min/1,73 m 2 ,
con/sin evidencia de daño renal.
ó
o Lesión renal
• DIRECTA: alteraciones histológicas en la biopsia renal
• INDIRECTA:
• Albuminuria
• Alteraciones en el sedimento urinario (hematuria y/o leucocituria durante más
de tres meses).
• Alteraciones a través de técnicas de imagen: ecografía renal (patología
obstructiva, anormalidad estructurales).

10. Los estadios 3 – 4 – 5 se consideran ERC

11. La insuficiencia renal crónica (IRC) es la pérdida irreversible de
función renal y la sintomatología cambia según el estadio
FG = 80 ml/min
FG = 60 ml/min
FG = 30 ml/min
FG = 15 ml/min
FG = 6 ml/min
El paciente puede permanecer
“asintomático” desde el punto de
vista renal.
Pueden aparecer náuseas, cansancio
(anemia), acidosis, hiperpotasemia, alt
del metabolismo Ca-P
Edemas, disnea, …
Inicio de diálisis

12. FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD
FACTORES INICIADORES
FACTORES DE PROGRESIÓN
FACTORES DE ESTADIO FINAL

13. FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD:
INCREMENTAN LA POSIBILIDAD DE DAÑO RENAL:







Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minorías étnicas
FRCV: HTA, DM, obesidad
Nivel socioeconómico bajo

14. FACTORES INICIADOR
ES:
INICIAN DIRECTAMENTE EL DAÑO RENAL:







Enfermedades autoinmunes
Infecciones sistémicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstrucción de las vías urinarias bajas
Fármacos nefrotóxicos, principalmente AINES
HTA, DM.

15. FACTORES DE PR
OGRESIÓN:
EMPEORAN EL DAÑO RENAL Y ACELERAN EL
DETERIORO FUNCIONAL RENAL:
 Proteinuria persistente
 Hipertensión arterial mal controlada,
diabetes mal controlada
 Dislipemia
 Obesidad
 Tabaquismo
 Enfermedad cardiovascular asociada
 Anemia

16. FACTORES DE ESTADIO FINAL:
INCREMENTAN LA MORBIMORTALIDAD EN
SITUACIÓN DE FALLO RENAL:





Dosis baja de diálisis (Kt/V)
Acceso vascular temporal para diálisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivación tardía a nefrología

17. 
Cuando la IR llega a un cierto grado de afectación y se
cronifica, tiende a progresar.

La velocidad de progresión de la IR dependerá de
muchos factores

Una remisión precoz a Nefrología por parte de Atención
Primaria mejora el pronóstico de la IR y del paciente.

19. LA BASE DEL DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE ACTUAL DE LA ERC LA
CONSTITUYEN:
•Estimación del FILTRADO GLOMERULAR CKD-EPI
•Sedimento de orina: ALBUMINURIA  cociente albúmina/creatinina
Solicitar al menos 1 vez al año!!
- DM tipo 1: iniciar a partir de los 5 años del tto
- DM tipo2: iniciar desde el momento del diagnóstico

20. 









Pacientes con HTA, DM-2 o enfermedad cardiovascular establecida.
Personas mayores de 60 años
Obesas (IMC > 35 kg/m2)
DM-1 con > 5 años de evolución
Familiares de primer grado de pacientes con ERC o con enfermedades renales
hereditarias
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (incluyendo
AINEs)
Pacientes con otros factores de riesgo de ECV (hiperlipidemia, síndrome
metabólico, fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias
que estén asociadas a ERC.

21. 
No debe usarse la CREATININA SÉRICA como único parámetro para
valorar la función renal.
Cr. 1.3 mg/dL
80 ml/min/1,73 m2

Cr. 1.3 mg/dL
37 ml/min/1,73 m2
La medición del ACLARAMIENTO DE CREATININA: presenta
inconvenientes (sobreestimación del FG, problemática de la recogida
de orina de 24h). Casos en los que es ÚTIL su uso: peso corporal extremo (IMC<
19 kg/m2 o >35 kg/m2), dietas especiales o malnutrición, alteraciones de la masa muscular,
amputaciones, < 18 años, hepatópatas, embarazadas, fracaso renal agudo y en el estudio de
potenciales donantes de riñón

ECUACIONES para estimar el FG (MDRD-IDMS, CKD.EPI): de
elección  CKD-EPI

22. COCIENTE ALBÚMINA / CREATININA
Indica
tivo d
e PR
NORMOalbuminuria: Coc Alb/creat < 30 mg/g
enfer OGRESIÓ
meda
N de
MICROalbuminuria: Coc Alb/creat 30 - 300 mg/g
d
MACROalbuminuria: Coc Alb/creat > 300 mg/g
Son
necesarios 2 valores elevados de 3 muestras obtenidas
durante un periodo de 3 a 6 meses.
Descarta falsos positivos (infección urinaria, ejercicio físico
intenso, bipedestación prolongada).
En pacientes con sospecha de patología intersticial o
nefrotoxicidad por antiretrovirales (VIH): utilizar cociente
proteinuria/creatinina  <20% de las proteinas es albúmina

23. 
En pacientes con ERC se deberá solicitar ECOGRAFÍA RENAL
si:
oERC progresiva (disminución del FGe>5 ml/min/1,73 m2 en un año).
oHematuria macroscópica o albuminuria persistente.
oSintomatología de obstrucción del tracto urinario.
oEdad>15 años e historia familiar de riñones poliquísticos.
oEstadio 4 o 5. Valorar previamente comorbilidades asociadas
oERC con proteinuria
oInfecciones urinarias de repetición con participación renal

25. 
o Todos los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m 2
EXCEPCIÓN: > 80 años sin progresión renal, albuminuria < 300 mg/g, sin
signos de alarma y sin planteamiento de tratamiento sustitutivo renal.
o Los pacientes < 70 años con FGe entre 30-45 ml/min/1,73 m 2
deberá realizarse una monitorización más frecuente (cada 3-6 meses)
remitiéndose a Nefrología solo en caso de progresión de la albuminuria en
dos controles consecutivos o cociente albúmina/creatinina cercano a 300
mg/g.

o Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g
proteinuria > 300 mg/24 horas).
(equivalente a

26. 
Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe > 25 %) en < de 1
mesdescartados factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción por diuréticos
en tratamiento con IECAs o ARA II- o inhibidores directos de la renina).

Progresión renal (> 5 ml/min/año)

ERC e HTA refractaria al tratamiento (> 140/90 mmHg) con tres fármacos a
plena dosis, uno de ellos diurético.

Alteraciones en el potasio (> 5,5 mEq/L o < 3,5 mEq/L sin recibir diuréticos).

Anemia: Hb< 10,5 g/dL con ERC a pesar de corregir ferropenia (índice de
saturación de transferrina > 20% y ferritina > 100)

Presencia de signos de alarma.

Presencia de hematuria no urológica asociada a proteinuria.

27. 
Derivación con carácter ORDINARIO:
o Pacientes con poliquistosis renal y sus familiares.
o Estudio de hematuria no urológica persistente, sobretodo si está
asociada a proteinuria.
o Cociente albúmina/creatinina >500 mg/g (>300 mg/g si diabético).
o HTA con las siguientes características:
– HTA resistente
– Sospecha de HTA secundaria.

28. 
NO existe indicación de derivación a nefrología por causas
urológicas como:
o Cólicos nefríticos / Litiasis renal
o Infecciones urinarias de repetición
o Obstrucción urinaria
o Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía
o Hematuria urológica (coágulos, prostatismo)
o Quistes renales complejos

29. 

MAYORES DE 70 AÑOS: solo si complicaciones*
MENORES DE 70 años:
o Con FG > 45 ml/min/1,73 m2, sólo si complicaciones* o albuminúria
creciente.
o Con FG < 45 ml/min/1,73 m2 derivar todos los casos.
*Complicaciones:
- Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si DM)
- Hb < 11 g/dl después de descartar causas no renales de anemia.
- HTA refractaria.
- Elevación de la PTHi en plasma, alteración del calcio o del fósforo.
- Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.

30. 
Derivar de forma PREFERENTE:
o FG 29-15 ml/min/1,73 m2.

Derivar de forma URGENTE:
o FG < 15 ml/min/1,73 m2.
Los casos de ERC avanzada que no sean susceptibles de iniciar un
tratamiento sustitutivo (negativa del paciente a entrar en diálisis o
comorbilidad grave asociada) serán seguidos en la consulta de
Atención Primaria + seguimiento domiciliario periódico 
“Tratamiento paliativo” (TP) de la insuficiencia renal

31. CRIBADO DE ERC
Mayores de 60 años
HTA
Diabetes Mellitus
Enf. cardiovascular
Antec familiares de ERC
No
No cribado
Si
FG estimado
Coc Alb/creat
si FGe < 60
< 30 ml/min/1,73
30-60 ml/min/1,73
> 300 mg/g
30- 300 mg/g
Control de FRCV
Evitar progresión
< 30 mg/g
Cribado cada 1-2 años
Si DM o HTA, anual
Repetir para confirmar en 15 dias
+ sedimento + cociente alb/creat en orina
Remitir a
Nefrologia
Confirmado
Si hematuria no urologica
o albuminuria> 300 mg/g
Repetir 2 veces en 3
meses
Repetir en 3 meses
Ecografia renal
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Documento de consenso sobre ERC 2013

34. Estadio de albuminuria
Estadio
ERC
FGe (ml/min/1,73
m2)
Normal
(< 30 mg/g)
Albuminuria
(30-300 mg/g)
Macroalbuminuria
(> 300 mg/g)
1
> 90
1 si ERC
2
60-89
3a
45-59
3b
30-44
4
15-29
5
< 15
1 si ERC
1
2
3
4
1
1
2
3
3
4
2
2
3
3
4
4
Los números son las visitas anuales
Control por Atención Primaria y otras especialidades
Control por Nefrología
Documento de consenso sobre ERC 2012

35. 
Los pacientes con ERC 4-5 han de ser controlados
preferentemente por el nefrólogo, en estrecha colaboración con el
médico de AP y la enfermería.

La frecuencia de visitas debe establecerse cada 3 meses en ERC 4
e incluso cada mes en ERC 5 prediálisis. Esta frecuencia podrá ser
modificada según criterio médico.

En cada visita es aconsejable aportar información detallada sobre
analítica, modificaciones en el tratamiento, su justificación y, si
procede, una valoración pronóstica.

36. 
Seguimiento de los pacientes ancianos, con FG estable, que por
motivos de edad, calidad de vida u otros, no sean tributarios de
TRS y no reciban agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)
y/o medicación para el hiperparatiroidismo secundario.

Control de los factores de riesgo cardiovascular.

Vigilancia de factores de progresión de la ERC.

Vigilancia de la nefrotoxicidad para evitar la yatrogenia en
cualquier proceso.

37. Evitar
siempre que sea posible el uso de AINEs.
Evitar la hiperpotasemia asociada al uso de fármacos.
Evitar/adecuar el uso de ADO según FGe.
Evitar en lo posible el uso de contrastes yodados, ajustando cualquier fármaco al
yodados
FGe del paciente.
En caso de que se prescriban fármacos o se hagan procedimientos
potencialmente nefrotóxicos, es necesario monitorizar la evolución de la función
renal.
Participación en el cumplimiento terapéutico y derivación a Nefrología en caso de
empeoramiento agudo de la función renal o aparición de complicaciones.
complicaciones
Vacunación: VHB, pneumococo, gripe, otros.
Colaboración en las actividades paliativas.

38. 
Control de la PA y ajustar el tratamiento.
o Objetivo < 140/90 mmHg. Si no hay albuminuria.
o > 130/80 si hay albuminuria
o En ancianos (> 80 a) prudente individualización:
• objetivo PAS 140-150 mmHg.
• Utilizar diuréticos de asa y calciantagonistas. No tratarlos con IECA ni ARA-II.

Vigilar presencia de anemia:
o Si ERC 3-5 y Hb < 10,5 g/dL (una vez descartada ferropenia: IST > 20%
y ferritina > 100 ng/ml), estimar remisión a Nefrología.

Revisar la medicación:
o Ajustando la dosis según el FG.
o En ERC 3-5, evitar la utilización de AINEs y antidiabéticos orales de
eliminación renal y contrastes yodados.

39. Fármaco
Ajuste
Dosis con f. renal
normal
Dosis en FG entre
15-50
Gabapentina
Importante
900 mg/día
300-600 mg/día
Digoxina
Importante
0.25 mg/dia
Aprox. mitad dosis
Atenolol
Importante
50-100 mg/dia
50 %
Aciclovir
Moderado
5 mg/kg/ 8 h
5 mg/kg/12-24 h
Fluconazol
Moderada
50-200 mg/kg/dia
25-50 mg/kg/dia
Etambutol
Moderada
15 mg/kg/dia
50 %
Aminoglucósidos
(preferible utilizar otras
alternativas)
Gentamicina,
tobramicina
amikacina
Amoxicilina
Moderada
500-750/ 8-12 h
Mitad de la dosis
Vancomicina (uso
hospitalario)
Importante
1 gr/12 h
1 gr/ d-4 dias
30-50 % de la dosis
habitual

40. 
Revisar hábitos dietéticos:
o ERC 1-3: sólo se recomienda dieta hiposódica en caso de HTA.
o ERC 4-5: restricción proteica, fósforo, sodio y potasio.

Analítica en cada revisión a partir de ERC 3*:
o Hemograma.
o Bioquímica sanguínea: glucosa, creatinina, Urea, Na, K, Ca, P, albúmina
y colesterol. FG estimado mediante MDRD.
o Bioquímica urinaria (muestra simple de orina de primera hora de la
mañana): cociente albúmina/creatinina o cociente proteina/creatinina.
o Sedimento de orina.
*Se procurara compaginar las extracciones para no repetirlas. Se proporcionará al paciente un informe o, en su defecto, copia de los
análisis. Si las revisiones en Nefrología se realizan mensualmente no es necesario repetir los análisis en Atención Primaria.

42. Insuficiencia Renal Terminal
Trasplante Renal
Hemodiálisis
Diálisis Peritoneal

43. Pre-Trasplante



Post-Trasplante
Aumento del riesgo cardiovascular
Aumento del riesgo tumoral
Aumento del riesgo infeccioso

44. 
CARDIOVASCULAR
o Control de peso
o Evitar Tabaco
o Hábitos de vida sanos: caminar, alimentación…

TUMORAL
o Cribado

INFECCIOSO
o Vacunas: VHB, gripe, neumococo, tétanos.
o Mantoux (tuberculina)
o RX, serología…

45. 
CARDIOVASCULAR
o Control de peso, insistir en el tabaquismo, ejercicio, alimentación,
control de factores de riesgo (HTA, dislipemia, DM)
o Ojo; Síntomas!! (dolor torácico, fatiga…)
o Valorar efectos secundarios de inmunosupresores

TUMORAL
o Evitar exposición solar, evitar el tabaco y alcohol
o Cribado periódico: piel, eco, SOH, próstata…
o Ojo; antecedentes familiares; antecedentes personales; SÍNTOMAS
PRECOCES: sangrado…

INFECCIOSO
o Mayor riesgo infeccioso los primeros meses
o Mantenerse al día en vacunaciones recomendadas
o Vigilancia frente a infecciones

46. 
La ERC ha de abordarse de forma integral y
multidisciplinar.

La Atención Primaria debe:
o Identificar el máximo número de pacientes con ERC.
o Potenciar su papel y el conocimiento de la gestión de la
enfermedad, reduciendo derivaciones innecesarias
o Implantar acciones de prevención y moderar la progresión de la
enfermedad

47. CASO CLÍNICO
Varón de 78 años de edad.
• HTA de larga evolución
• Dislipemia
• Hiperuricemia con gota
• HBP leve
Tto: amlodipino 5 mg, alopurinol 100mg, simvastatina 10 mg, tamsulosina
0.4mg.

48. ¿PRESENTA EL PACIENTE UNA
ERC? AÑOS: solo si complicaciones:
MAYORES DE 70
MAYORES DE 70 AÑOS: solo si complicaciones:
- Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si DM)
- Hb < 11 g/dl después de descartar causas no renales de anemia.
- HTA refractaria.
- Elevación de la PTHi en plasma, alteración del calcio o del fósforo.
- Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones
consecutivas.
SÍ
¿QUÉ ESTADIO?
ERC 3b
¿DERIVAMOS A NEFROLOGÍA?

49. 
Documento de consenso sobre la Enfermedad
Renal Crónica.

Agradecimiento al Servicio de Nefrología Hospital
Dr. Peset.

50. es todo
Esto
igos…
am
IAS !!
AS GRAC
MUCH