Innovación, proximidad y servicios al municipio. El modelo Dipsalut

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www.dipsalut.cat Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut es un análisis y, a la vez, una reflexión sobre como la administración pública puede dar respuesta a las necesidades reales desde una visión innovadora y eciente. El reto, la implantación y el desarrollo del Organismo Autónomo de Salud Pública de la Diputación de Girona, Dipsalut, le sirve al autor como hilo conductor, en primer lugar, para explorar las nuevas formas y los nuevos sistemas de actuación por parte de la administración pública y, en segundo lugar, para poner de relieve que es posible alcanzar la eciencia en la gestión, a
pesar de la situación actual.
Hoy, Dipsalut es un referente en el ámbito de la protección y de la promoción de la salud en las comarcas gerundenses, pero también lo es como modelo de gestión y, como tal, puede servir de ejemplo para otros servicios y experiencias de la
administración.
Autor: Marc Alabert

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  • 1. Innovación, proximidad y servicios al municipio El modelo Dipsalut Marc Alabert i López Prólogo de Manuel Pérez, profesor de ESADE Epílogo del Dr. Ramon Brugada, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Girona
  • 2. Marc Alabert i López (Besalú, 1974) Gerente de Dipsalut, Licenciado en Historia (UdG) y DEA en Organización y Administración de Empresas (UdG), posgraduado en Dirección de Empresas de Servicios (EADA), Program for management development (PMD) por ESADE y Executive Master in Public Administration (EMPA), también por ESADE. Ha desarrollado su trayectoria directiva en diversas organizaciones, entre otras, en Retevisión Interactiva (Madrid) y en la Universidad Abierta de Cataluña. Ha combinado su actividad profesional con la docencia e investigación en diversas universidades y escuelas de negocios. Actualmente colabora con la Universidad de Girona.
  • 3. Innovación, proximidad y servicios al municipio El modelo Dipsalut
  • 4. INNOVACIÓN, PROXIMIDAD Y SERVICIOS AL MUNICIPIO El modelo Dipsalut MARC ALABERT LÓPEZ
  • 5. © del texto original: el autor © de las imágenes: los autores © de la edición: Diputació de Girona D.L.: GI.295-2013 Girona, 2013
  • 6. ÍNDICE Prólogo 15 Introducción 19 PARTE I. Salud pública y mundo local; una oportunidad para la demarcación de Girona 23 1.1. Diputación, salud y recursos económicos, perspectiva histórica 26 1.2. Salud pública y municipio; las obligaciones 27 1.3. Pensando el Dipsalut 30 1.4. Entorno y pacto político 31 1.5. Pautas para la construcción de un ente innovador 31 1.6. Definiendo la transformación 32 1.7. El marco relacional 34 PARTE II. Las claves del modelo 37 2.1. Protección de la salud: idea de gestión del riesgo 39 2.2. La promoción de la salud 40 2.3. Diagnóstico: la salud pública municipal en la demarcación de Girona antes de Dipsalut 41
  • 7. 10 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut 2.4. Del modelo de subvenciones al de prestación de servicios 46 2.5. El modelo de servicios: funciones y características 48 PARTE III. Proceso de implantación y primeros resultados 53 3.1. Propuesta de valor y demanda de servicios 55 3.2. El papel del ayuntamiento; la adhesión al catálogo de servicios 62 3.3. Proximidad: red de agentes de salud pública 64 3.4. Producción de servicios: estructura de mercado versus estructura propia 66 3.5. Dipsalut; producción de servicios 68 3.6. Nuevas tecnologías; aplicando las TIC al modelo de gestión 70 3.7. El Plan Municipal de Salud Pública (PMSP) 75 PARTE IV. Proyectos innovadores, evaluación y retos de futuro 77 4.1. Innovación y evaluación, el papel de la Cátedra de Promoción de la Salud 79 4.2. Proyectos y creación de valor 81 4.2.1. Parques urbanos de salud y red de itinerarios saludables 81 4.2.2. Territorio cardioprotegido 83 4.3. Retos de futuro 86 Bibliografía 87 Epílogo 91
  • 8. ÍNDICE DE TABLAS, FIGURAS Y GRÁFICOS Índice de Tablas Tabla 1. Detalle de las actuaciones en promoción de la salud (2008) 45 Tabla 2. Programas de protección de la salud 56 Tabla 3. Programas de promoción de la salud 60 Índice de Figuras Figura 1. Esquema del modelo relacional de Dipsalut 35 Figura 2. Actuaciones de protección y promoción de la salud (2008) 43 Figura 3. Del modelo de subvenciones al de prestación de servicios 47 Figura 4. Cadena de valor de Dipsalut 48 Figura 5. Modelo Dipsalut 50 Figura 6. Esquema organizativo 51 Figura 7. Distribución territorial de la intensidad de demanda de programas de protección de la salud – Catálogo 2009-2010 59 Figura 8. Distribución territorial de la intensidad de demanda de programas de protección de la salud – catálogo 2011 59 Figura 9. Distribución territorial de la intensidad de demanda de programas de promoción de la salud – Catálogo 2009-2010 61 Figura 10. Distribución territorial de la intensidad de demanda de programas de promoción de la salud – Catálogo 2011 61 Figura 11. Distribución territorial de la demanda global de programas del Catálogo 2009-2010 62 Figura 12. Distribución territorial de la demanda global de programas del Catálogo 2011 62 Figura 13. Comparativa de adhesiones de diciembre del 2009 a octubre de 2010 63
  • 9. 12 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Figura 14. Evolución comparada de la demanda de programas de diciembre de 2009 a octubre de 2010 65 Figura 15. Diagrama del SIMSAP 73 Figura 16. Evolución del eje de interlocución/aportación de valor 76 Figura 17. Construcción del modelo de evaluación 80 Índice de Gráficos Gráfico 1. Distribución por conceptos (2008) 43 Gráfico 2. Presupuesto de gastos (referencia orientativa) 52 Gráfico 3. Evol. núm. solicitudes (2008-2011) 57 Gráfico 4. Evol. núm. actuaciones (2008-2011) 57 Gráfico 5. Evol. núm. instalaciones sobre las que se actúa (2008-2011) 58 Gráfico 6. Evol. núm. solicitudes y núm. de actuaciones solicitadas (2008-2011) 58 Gráfico 7. Evolución de usuarios/interacción con el SIMSAP 71 Gráfico 8. Evolución del perfil de interlocutores en la primera visita de los agentes de salud 74 Gráfico 9. Evolución del perfil de interlocutores en la segunda y tercera visita de los agentes de salud 74
  • 10. Innovación, proximidad y servicios al municipio El modelo Dipsalut
  • 11. PRÓLOGO Pocas veces tiene uno el privilegio de asistir al nacimiento de una experiencia innovadora en el ámbito de la gestión pública local. Y muchas menos veces aún se tiene la oportunidad de poder leer un ensayo riguroso y honesto, compartiendo la génesis y el proceso de aprendizaje de una experiencia en la que se combinan el consenso político, la capacidad directiva profesional y la excelencia técnica para poder ponerla en marcha con éxito. Por todo ello, la creación de Dipsalut es una noticia magnífica no sólo para los ciudadanos de los municipios de la provincia de Girona, que somos los primeros beneficiados por las posibilidades de mejora de nuestra salud y calidad de vida, sino para el resto de entidades públicas, a las que puede servir de inspiración en un cambio de época como el que nos toca vivir y, también, para el mundo académico, que tiene la oportunidad de analizar la puesta en práctica de determinadas concepciones y modelos teóricos. Me gustaría destacar algunas de las enseñanzas más relevantes que me ha proporcionado la lectura del libro. La primera enseñanza está relacionada con el origen de Dipsalut. Sus promotores son capaces de identificar un espacio por cubrir, para ayudar a los municipios a cumplir con sus obligaciones legales en materia de salud y, desde la lealtad institucional con la Generalitat y con los consejos comarcales, aprovechan la oportunidad para poner en práctica una nueva concepción de por donde debe ir el papel de las diputaciones como gobiernos locales intermedios: se opta por pasar del modelo de subvención al de prestación de servicios mediante la creación de una organización moderna y flexible al servicio de los municipios, con los cuales establece una complicidad que contribuye a reforzar su autonomía. Para valorar los detalles de esta opción, resulta muy recomendable leer El Volver al índice
  • 12. 16 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Libro Verde: Los gobiernos locales intermedios en España, dirigido por el profesor Rafael Jiménez Asensio (editado por la Fundación Democracia y Gobierno Local, Madrid, 2011). Una segunda enseñanza está relacionada con la capacidad de estructurar un modelo de prestación de servicios que integra al instrumental complejo, y muchas veces controvertido, de la gestión pública, siendo capaces de adaptarlo a las especificidades de una gran diversidad de realidades municipales, puesto que no es lo mismo un municipio de menos de 1.000 habitantes que uno de más de 25.000, o un municipio turístico de la costa que uno del interior. Por eso se parte de un objetivo ambicioso y claramente identificado (el que en políticas públicas se denomina outcome): la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos y ciudadanas de los municipios gerundenses, por la vía de la reducción de los aspectos del entorno que generan riesgo sobre las personas, y dotando a los ciudadanos de más salud personal, capacitándoles para gestionar su salud, y facilitándoles las herramientas y los conocimientos necesarios. Y, al servicio de este objetivo, se estructura un modelo de prestaciones en el que se combinan la gestión especializada y el protagonismo municipal. Una tercera enseñanza, en la que suelen fracasar la mayoría de las experiencias innovadoras, está relacionada con la puesta en práctica del correspondiente modelo de gestión. Por eso se empezó elaborando un diagnóstico riguroso, se ha seguido con la creación de un catálogo de servicios en el que, con una mezcla equilibrada de pedagogía y pragmatismo, se ha conseguido la adhesión de la totalidad de los municipios (221), y esta relación debe consolidarse con el compromiso de elaborar los correspondientes planes municipales de salud, que son el instrumento clave para definir las prioridades locales en este ámbito. Pero para llegar hasta aquí con éxito ha sido necesario afrontar y resolver, entre otros, uno de los debates más controvertidos en el campo de la gestión pública: elegir entre una producción de servicios con estructura propia o aprovechar las estructuras existentes en el mercado; y se ha optado por esta segunda alternativa, poniendo en práctica un afinado sistema de externalización, que permite un servicio ágil a un coste menor, un control exhaustivo de la información, una mayor proximidad en la prestación del servicio y una potenciación de las empresas locales que actúan como proveedores. Una cuarta enseñanza está relacionada con la cultura organizativa, el auténtico talón de Aquiles en la mayoría de nuestras organizaciones públicas. Uno de los grandes aciertos ha sido apostar por una cultura organizativa basada en la orientación a los resultados y en la innovación. Ésta es una señal de identidad que está plenamente integrada en el ADN de Dipsalut y que le permite dar prioridad a proyectos innovadores, teniendo siempre como referencia la evaluación de los resultados en los servicios municipales Volver al índice
  • 13. Prólogo 17 y la posibilidad de aportar mejoras que sean relevantes en el ámbito de la salud municipal; en este sentido, resultan positivamente abrumadores los datos que cuantifican los resultados que se recogen en el libro. Esta cultura es la que explica que se haya apostado por crear la Cátedra de Promoción de la Salud con la Universidad de Girona, que es la primera de esta naturaleza que se ha creado en España. Una última enseñanza, para mí la más importante, está relacionada con un equilibrio imprescindible entre el nivel político, el nivel directivo profesional y el modelo de gestión en red para alcanzar los resultados deseados que, en el caso de Dipsalut, siempre están relacionados con el mundo de la salud en el ámbito municipal. Este equilibrio difícil y frágil es el que técnicamente se conoce como sistema de gobernanza, que refleja la tensión permanente entre el querer, el saber y el hacer. El querer está en manos de los responsables políticos legitimados para establecer prioridades y decidir sobre la distribución de los recursos; en este nivel la clave es, por un lado, armonizar la claridad de ideas con la capacidad de consenso y, por otro lado, saber escuchar y confiar en los directivos y profesionales de la organización. Aquí es de justicia hacer referencia tanto al político que impulsó la creación de la organización, Jaume Torramadé, como al que la ha dirigido desde su creación, Josep Marigó, puesto que ambos han sido capaces de preservar el espíritu fundacional y de contribuir a su consolidación. El saber se encuentra en el nivel directivo profesional, en este caso en la figura del gerente, a quien le corresponde identificar las mejores alternativas para alcanzar los objetivos establecidos por el nivel político y establecer la estrategia relacional adecuada para su consecución, porque, como defienden Lluís Recoder y Jordi Joly, «la política necesita incorporar un elemento nuevo, fuerte y potente, una nueva concepción del directivo público, un directivo ejecutivo con las mismas competencias o más que el directivo de la empresa privada» (La política que viene. Competitividad pública para afrontar los retos del siglo XXI. Barcelona: Proa, 2010). Y el hacer se basa en un modelo de gestión en red, en el que Dipsalut no ejerce ninguna autoridad jerárquica, puesto que ésta se mantiene en los municipios, que son el núcleo de la red, a la cual se suman, en función de las necesidades, otras administraciones públicas, universidades, tercer sector, colegios profesionales, empresas proveedoras, etc.; es lo que, con una expresión que considero muy acertada, Marc Alabert denomina la comunidad Dipsalut. Todo este esfuerzo de reflexión y gestión para la puesta en marcha de Dipsalut ya ha dado frutos importantes, a pesar de su corta vida, de tan sólo 30 meses, como han podido constatar los municipios de la provincia. Pero, como ciudadano, hay dos ejemplos de la actividad de Dipsalut que me gustaría destacar, porque son una realidad que está llamada a ser considerada como un referente para la mejora de la calidad de vida. En primer lugar, el Volver al índice
  • 14. 18 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut proyecto, dirigido por el prestigioso doctor Ramon Brugada, «Girona, territorio cardioprotegido», que ha convertido a la demarcación de Girona en la zona cardioprotegida más importante de Europa; es un proyecto que cuenta con el asesoramiento científico de la facultad de Medicina de la Universidad de Girona, así como con la colaboración de la Fundación Brugada y del Sistema de Emergencias Médicas. En segundo lugar, el proyecto «Parques urbanos e itinerarios saludables», que actualmente es el mayor proyecto realizado en el espacio público de toda la cuenca mediterránea (con 181 parques urbanos de salud en los 120 municipios participantes y más de 1.200 quilómetros de itinerarios saludables en 105 pueblos). Acabo con unas palabras sobre el autor de este valioso libro, en quien deseo simbolizar la ilusión y el esfuerzo de todas las personas que han contribuido al nacimiento y a la consolidación de Dipsalut. En el año 2009 tuve la oportunidad de conocer a Marc Alabert y Natalia Alcaide, cuando me plantearon su decisión de hacer el Máster de Dirección Pública de ESADE con la finalidad de completar su formación para seguir avanzando en el diseño y la implantación de Dipsalut; y debo decir que pocas veces he visto un proceso tan rápido y sólido de asimilación y puesta en práctica de nuestras enseñanzas en materia de gestión pública, tal y como demostraron en la brillante exposición de su proyecto final. Marc Alabert es un ejemplo de directivo público profesional capaz de convertir en realidad un mandato político ambicioso y valiente, mediante el liderazgo de un equipo profesional motivado y eficaz, que ha sido clave para la consolidación de esta experiencia innovadora. Además, ha demostrado ser una persona capaz de combinar la reflexión con la acción, dotado de la sensibilidad necesaria para crear una red de complicidades profesionales y personales que han contribuido a la institucionalización de un modelo de gestión pública destinado a ser un referente en el mundo local de la salud. En unos tiempos tan complejos y duros como los que nos toca vivir, en los que predomina la desorientación y la incertidumbre tanto en el ámbito público como en el privado, el ejemplo de Dipsalut sirve para evocar aquel proverbio chino que dice: «Es mejor encender una vela que maldecir la oscuridad». Manuel Férez Profesor del Instituto de Gobernanza y Dirección Pública de ESADE Universidad Ramón Llull Volver al índice
  • 15. INTRODUCCIÓN El paradigma de la gestión pública está cambiando. Y lo hace de manera rápida, impulsado por la actual crisis económica y financiera que impacta en todo el sistema público, y muy especialmente en las administraciones locales, ya tradicionalmente infrafinanciadas. Se abre pues un periodo de reformas inaplazables que afectarán a todos los niveles de la administración pública y que sitúan a las administraciones intermedias en el foco del debate. En torno a la discusión sobre la nueva administración pública surgirán aspectos como: nuevos modelos organizativos, el papel de las administraciones intermedias, el espacio político-técnico, nuevas figuras de gestión (el directivo público), así como los liderazgos para el cambio de modelo. Se ha producido una evolución natural por parte de los municipios (pequeños y grandes) en la prestación de servicios a sus ciudadanos. Se ha pasado de municipios que actuaban como reguladores (licencias, permisos, servicios básicos… y aquellas funciones que les atribuye la ley) a ayuntamientos prestadores de servicios, que son más complejos. Este proceso ha supuesto, en la mayoría de los casos, incrementar las estructuras de las administraciones locales. Sin embargo, este incremento no se ha generado en un marco de procedimiento y de relación laboral diferente al de la administración estricta, y le ha quitado mucha competitividad al sector público. Es decir, se producen servicios complejos (guarderías, centros de empresa, residencias para personas mayores…) desde un marco jurídico poco flexible y muy regulado, que implica comprometer más recursos para prestar un mismo servicio, trasladando a estructuras administrativas las exigencias propias de la gestión funcional. Volver al índice
  • 16. 20 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Este análisis no pone en duda la profesionalidad de los trabajadores públicos. Como lo afirma Longo (2010), la mayoría de los servidores públicos están, individualmente, considerados como personas competentes y esforzadas. El problema aparece cuando observamos el trabajo público de manera agregada, así como los procedimientos de gestión que lo regulan1. Este contexto de formas de provisión poco competitivas y la reducción drástica de la financiación de las administraciones públicas locales obliga a pensar en formas de gestión mucho más eficientes, así como en estructuras de producción de servicios (públicas, público-privadas o privadas) que superen el ámbito municipal y se sitúen en un marco de supramunicipalidad. En este escenario, las administraciones intermedias están llamadas a jugar un papel clave, y muy especialmente las diputaciones, por su capacidad financiera y por el alcance territorial. Veremos como se incrementa la exigencia de los municipios hacia las administraciones superiores para que se ofrezcan soluciones a la situación de parálisis provocada por la falta de recursos. El riesgo que existe es el de ofrecer las soluciones de siempre a problemas que se presenten estructurales. Es decir, no se pueden plantear, solamente, soluciones de financiación para los municipios, con el objetivo de reducir la presión del endeudamiento. Hay que ofrecer soluciones de gestión (un «shock de gestión») que generen eficiencias en la producción de los servicios que el municipio debe seguir prestando y que, globalmente, estén orientadas a la mejora de la competitividad del sector público. Éste es un aspecto latente en todo el trabajo que se recoge en este libro, y donde se dibuja un modelo que ha alcanzado el éxito en estos propósitos. Las nuevas formas de gestión pública suponen revisar, también, el marco de intervención política en la dimensión de la gestión técnica, un espacio que Moore denomina political management.2 Así pues, es en este entorno donde se desarrolla la figura del directivo público que debe gestionar, de acuerdo con las directrices políticas, la producción de servicios públicos. Es una figura emergente en el ecosistema de la gestión pública y que ya prevé el Estatuto básico del empleado público, pero que aún no se está utilizando mucho. Una figura que también impulsa el gobierno de la Generalitat de Cataluña en el Plan de Gobierno 2011-2014.3 El directivo público tendrá 1 Longo, Francisco. La productividad de los funcionarios. El País, 21/11/2010. 2 Moore, Mark H. Gestión estratégica y creación de valor en el sector público. Paidós Iberica, 1998. 3 El Plan de Gobierno 2011-2014 incluye en su eje 7 (de 8) seis puntos centrados en la reforma de la administración de la Generalitat y entre los objetivos se incluye «incorporar la figura del directivo público profesional». Volver al índice
  • 17. Introducción 21 un papel clave en el proceso de profesionalización de la gestión pública en el ámbito local, y más cuando hablamos de organismos estrictamente de servicios. La dirección pública es, según Mintzberg, la mezcla de una buena dosis de habilidades con una cierta cantidad de arte y ciencia, que nos da como resultado una profesión que es, por encima de todo, una práctica.4 Empieza un proceso de transformación de la administración pública y mucho más claramente en las administraciones locales. Es un punto sin retorno; la sociedad cambia, las exigencias de los ciudadanos en la administración pública evolucionan, los servicios exigidos son cada vez más complejos y segmentados, y las formas de gestión y los modelos públicos se ven obligados a transformarse. Es un proceso que se ha debatido en muchas ocasiones, existen múltiples debates que, desde el marco teórico, han avanzado diversos modelos con matices, en función de la escuela que los propone. Por otra parte, trabajos como el informe Roca,5 encargado por el Parlamento de Cataluña en el año 2000, ya han avanzado una propuesta de reorganización territorial y administrativa de Cataluña, bajo esta premisa. Una propuesta que pone encima de la mesa un tema clave: los esfuerzos que se hagan para la mejora de la administración y para garantizar la equidad en el acceso a los servicios públicos por parte de todos los ciudadanos supondrán renuncias a las parcelas de poder hasta ahora instaladas en el municipio y que, en un escenario de estructuras mancomunadas, quedarán en un ámbito de decisión supramunicipal y, además, en algunos casos, en la esfera técnica. En este camino para alcanzar mejores niveles de competitividad del sector público municipal, en un sentido amplio, y en el cambio del ciclo de gestión pública, se requerirá el esfuerzo de los profesionales públicos. Es un cambio desde dentro del sistema y realizado a partir de un liderazgo técnico silencioso; en palabras de Badaracco: «Un liderazgo discreto hecho por personas que se mueven de manera prudente y gradual, que no llaman la atención; un liderazgo que, a pesar de su lentitud, suele ser la forma más rápida de conseguir que una organización sea mejor, puesto que muchos de los grandes problemas sólo se pueden resolver mediante prolongadas dosis de pequeños esfuerzos».6 El objetivo de este ensayo es compartir el conocimiento generado en el proceso de diseño e implantación de Dipsalut. El organismo se ha estructurado 4 Mintzberg, Henry. Managers not MBAs: A hard look at the soft practice of managing and management development. San Francisco: Berret-Koehler Publishers Inc., 2004. 5 Informe sobre la revisión del modelo de organización del territorio de Cataluña. Parlamento de Cataluña, diciembre de 2000. 6 Badaracco, Joseph L., Jr. Liderando sin hacer ruido con excelentes resultados. Ediciones Deusto, 2006. Volver al índice
  • 18. 22 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut en un modelo que podríamos considerar «nueva administración». Todo este proceso ha suscitado debates, dudas y ha puesto sobre la mesa las limitaciones jurídicas, organizativas, tecnológicas y culturales que se plantean cuando se innova en gestión pública. Se ha estructurado desde la óptica de la administración intermedia, comprometida a apoyar al municipio. Desarrolla el modelo de relación con el municipio, pero no profundiza en el análisis de perspectiva ciudadana (exigencias, formas de representación, etc.); éste sería otro debate. En resumen, se trata de un relato cronológico y documentado que pretende reflexionar sobre la toma de decisiones en las distintas fases del modelo Dipsalut, y contribuir en el debate sobre la nueva administración pública. Volver al índice
  • 19. PARTE I. SALUD PÚBLICA Y MUNDO LOCAL; UNA OPORTUNIDAD PARA LA DEMARCACIÓN DE GIRONA Volver al índice
  • 20. Las personas vivimos y desarrollamos nuestra actividad laboral y social en el contexto de un municipio, y en este marco el ayuntamiento constituye la administración más inmediata y próxima al ciudadano. Por este motivo, son muchas las competencias y responsabilidades que la legislación ha ido confiriendo al mundo local.7 Cada vez más responsabilidades que, a menudo, no van acompañadas de los recursos necesarios para llevarlas a término. Tanto el gobierno central como los gobiernos autonómicos han ido incrementando la presión y las responsabilidades sobre los municipios de manera generalizada. A pesar de ello, las realidades territoriales son diversas; conviven tipologías de municipios muy diferentes. No es lo mismo hablar de las grandes ciudades y de sus áreas metropolitanas, que de los pueblos pequeños del interior más rural. Así pues, las capacidades de los territorios para hacer frente a sus competencias y obligaciones son distintas y casi siempre muy limitadas. La demarcación de Girona no es una excepción. En una extensión de 5.835 km2 vive una población estable de 752.026 habitantes, a los cuales hay que añadir la población flotante de temporada –elemento imprescindible para prever las capacidades de los servicios públicos– y que supone unos 2.982.771 visitantes que generan 10.142.299 pernoctaciones.8 En este contexto hay que sumar, además, el parque de segundas residencias. 7 8 Ley Reguladora de las Bases del Régimen Local (7/1985). Idescat, 2010. Volver al índice
  • 21. 26 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Girona se estructura en torno a 221 municipios, cuyo 70 % tiene menos de 1.500 habitantes. Excepto las ciudades de Girona y Figueres, que son interiores, el resto de grandes municipios están ubicados en la zona sur de la Costa Brava, en el Baix Empordà y en la Selva, donde se concentra gran parte de la población, seguido del Alt Empordà. Es en este contexto donde toman forma las administraciones supramunicipales, como las diputaciones, que nacen con una voluntad de reequilibrio territorial. A través de fuentes estatales, las diputaciones se constituyen en instrumentos de ayuda a los municipios y priorizan, en cada territorio, sus necesidades propias. Es decir, no todas las diputaciones actúan del mismo modo ni con la misma intensidad en los distintos ámbitos, ni necesariamente dibujan modelos similares. Históricamente, la Diputación de Girona ha basado su actividad en la financiación a los municipios y ha creado su estructura organizativa pensando en este modelo. Con el paso del tiempo, los municipios han ido requiriendo, más allá del apoyo económico, apoyo técnico. A día de hoy, la corporación ha empezado a prestar servicios cada vez de forma más estructurada. Para impulsar esta línea de actuación creciente, la Diputación de Girona creó dos organismos autónomos con una finalidad estrictamente técnica de apoyo directo a los municipios: el XALOC (la red local de recaudación de tributos y asesoramiento técnico), al que buena parte de los municipios de Girona han delegado la función recaudadora y, más tarde, el Dipsalut, para los temas de salud pública de competencia municipal. 1.1 Diputación, salud y recursos económicos; perspectiva histórica Para situar el contexto en el que nace Dipsalut, se debe echar una mirada atrás y ver el proceso que sigue la Diputación con relación a los aspectos de la salud. La vinculación de las diputaciones con los servicios de caridad, hospicios, hospitales y psiquiátricos tiene trayectorias distintas en función de los territorios. En 1849, con la Ley de beneficencia, el Estado encarga a las diputaciones que se hagan cargo de los enfermos más pobres. Equipamientos como el Hospital Santa Caterina pasan a depender de la Diputación, adquiriendo un carácter provincial y acogiendo a gerundenses de todas las comarcas.9 Posteriormente, la Diputación compra Mas Cardell en Salt para alojar a enfermos mentales que empezarán a llegar en el año 1891. En 1931, el hospital psiquiátrico de Salt y el Hospital Santa Caterina pasan a manos de la 9 Gil Tort, Rosa María. «La asistencia sanitaria». Cuadernos de la Revista de Girona, núm. 112. Volver al índice
  • 22. Part I. Salud pública y mundo local 27 Generalitat republicana por un breve periodo de tiempo; puesto que en 1940 vuelven a depender de la Diputación. Al final del periodo de la transición española se aprueba la Ley General de Sanidad de 1986, que nace con el objetivo de ordenar el sistema nacional de salud, y que prevé su descentralización, posibilitando así que las comunidades autónomas creen sus propios servicios de salud: En Cataluña se crea el Sistema Catalán de Salud. Más tarde, en 1990, la Ley de ordenación sanitaria de Cataluña –y un decreto posterior del año 1992 (167/1992)– traspasa la titularidad de los centros y servicios asistenciales que gestionaba la Diputación de Girona, que pasan a manos de la Generalitat de Cataluña. Este traspaso implica, también la transferencia al gobierno autonómico del dinero finalista que el gobierno central da a las diputaciones en concepto de asistencia sanitaria. Esto genera un profundo malestar en las corporaciones supramunicipales, que reivindican la necesidad de mantener estos recursos porque existen necesidades sanitarias de competencia municipal que deben ser atendidas por las diputaciones. El debate se mantiene abierto con más o menos intensidad y, a menudo, supeditado a las correlaciones de fuerzas políticas que gobiernen en las diputaciones o en la Generalitat. Las diputaciones de Lleida y Girona recorren a este decreto de la Generalitat y, en 2004, una sentencia del Tribunal Constitucional les da la razón,10 resolviendo que las transferencias de fondos locales a la Generalitat vulneraban el principio de autonomía local y financiera, y que los recursos finalistas que el Estado concedía a las diputaciones debían destinarse a financiar sus actuaciones. Después de haber sido titular de centros asistenciales y de haberlos transferido a la Generalitat, la Diputación de Girona recupera unos recursos que daba por perdidos en el año 1994, pero que tienen el uso limitado a una finalidad sanitaria. Un dictamen del prestigioso catedrático de derecho administrativo Martín Bassols, concluye que estos recursos pueden destinarse a ayudar a las entidades locales en materia de salud pública de competencia municipal. Es en este momento cuando empieza a tomar fuerza la idea de crear un instrumento técnico de asistencia a los municipios en concepto de salud pública. 1.2 Salud pública y municipio; las obligaciones Con la Ley de ordenación sanitaria de Cataluña (15/1990) se integra la salud pública como una prestación más del sistema catalán, convirtiéndolo, así, en un derecho de la ciudadanía. Trece años más tarde, en 2003, se aprueba la Ley de protección de la salud, un primer paso normativo hacia la regularización de las actuaciones en salud pública, en este caso, relativas 10 Sentencia del Tribunal Constitucional, 48/2004 Volver al índice
  • 23. 28 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut a la protección de la salud. El texto introduce los conceptos y actividades asociados a la protección; desarrolla la evaluación y la gestión del riesgo y prevé la creación de la Agencia de Protección de la Salud (APS), que integrará a todos los servicios y actividades en materia de protección de la salud que son competencia de la Generalitat y, además, facilitará ayuda técnica y prestación de servicios mínimos a las entidades locales que lo soliciten. En octubre de 2009 se aprueba la Ley de salud pública de Cataluña (18/2009), que establece un marco de referencia más amplio y desarrolla principios recogidos en las leyes anteriores. Esta ley define a la salud pública como el conjunto organizado de actuaciones de los poderes públicos y de la sociedad, mediante la movilización de recursos humanos y materiales para proteger y promover la salud de las personas, prevenir la enfermedad y ocuparse de la vigilancia de la salud pública. También hay que entender a la salud pública, según el texto aprobado por el Parlamento, como la salud de la población, y depende, en gran medida, de factores estructurales y ambientales, tales como la educación o la seguridad, pero también de factores ligados a los estilos de vida, la actividad física o la alimentación. De hecho, el aumento de la esperanza de vida se ha producido en el último siglo en Cataluña y se atribuye, en buena parte, a la mejora de las condiciones de higiene, alimentación, vivienda y trabajo, aunque los progresos en la vertiente asistencial también han contribuido decisivamente a ello. Por lo que respecta a los servicios en materia de salud pública de los entes locales, la ley de 2009 amplía las competencias de los municipios, incorporando el control de establecimientos de tatuaje, micropigmentación y piercing. Hay que recordar que la Ley de protección de la salud de 2003 ya había aumentado los servicios mínimos de los entes locales con las competencias de educación sanitaria, gestión del riesgo de aguas de consumo humano y gestión del riesgo de los animales domésticos y peridomésticos. Así pues, los ayuntamientos tienen la obligación de prestar los servicios mínimos en materia de salud pública que se detallan a continuación: • La gestión del riesgo para la salud derivado de la contaminación del medio. • La gestión del riesgo para la salud por lo que respecta a las aguas de consumo público. • La gestión del riesgo para la salud en los equipamientos públicos y en los lugares habitados, incluyendo a las piscinas. • La gestión del riesgo para la salud en las actividades de tatuaje, micropigmentación y piercing. • La gestión del riesgo para la salud derivado de los productos alimentarios en las actividades del comercio minorista, del servicio Volver al índice
  • 24. Part I. Salud pública y mundo local 29 y la venta directa de alimentos preparados para los consumidores, como actividad principal o complementaria de un establecimiento, con reparto a domicilio o sin él, de la producción del ámbito local y del transporte urbano. Queda excluida la actividad de suministro de alimentos preparados para colectividades, para otros establecimientos o para puntos de venta. • La gestión del riesgo para la salud derivado de los animales domésticos, de los animales de compañía, de los animales salvajes urbanos y de las plagas. • La policía sanitaria mortuoria en el ámbito de las competencias locales. • La educación sanitaria en el ámbito de las competencias locales. • Las otras actividades de competencia de los ayuntamientos en materia de salud pública, de acuerdo con la legislación vigente en esta materia. El mundo local sigue siendo responsable de competencias en salud pública relacionadas con la protección de la salud, pero no recibe ayuda económica para realizar las actuaciones necesarias. A ello hay que añadir, por un lado, que la mayoría de los pueblos de Cataluña no disponen de las capacidades técnicas, económicas y de conocimientos para cumplir con estas obligaciones; y por otro lado, por tratarse de una materia sensible, en caso de un incidente/accidente, las responsabilidades derivadas de una omisión de funciones pueden ser de naturaleza penal para el edil que tiene asignada la competencia. La Federación de Municipios de Cataluña y la Asociación Catalana de Municipios, de acuerdo con lo que prevé la ley, pactan un acuerdo de servicios mínimos con la Agencia de Protección de la Salud (futura Agencia de Salud Pública de Cataluña) mediante el cual ésta se compromete a ayudar a los municipios en la medida de sus posibilidades y recursos. Es un buen acuerdo por parte del mundo local, pero que ha supuesto una aplicación desigual e intermitente. Desde la perspectiva del mundo local, la Agencia de Salud Pública de la ciudad de Barcelona (ASPB) y la Diputación de Barcelona son las dos instituciones que más han trabajado para apoyar a los respectivos ayuntamientos en materia de obligaciones en salud pública. Pero si lo centramos en la demarcación de Girona, pocos municipios conocen detalladamente sus obligaciones en este campo y mucho menos llevan a término alguna actuación, más allá de la erradicación de plagas urbanas y del control y cloración del agua de boca (que a menudo realizan las concesionarias que explotan el suministro). Volver al índice
  • 25. 30 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Existen dos buenas experiencias, pero con un alcance y un impacto muy local: por una parte, el Ayuntamiento de la ciudad de Girona, muy activo y eficaz en el desarrollo de actuaciones en salud pública; y, por otra, el consorcio SIGMA (participado por el Ayuntamiento de Olot y el Consejo Comarcal de la Garrotxa), que garantiza la producción de servicios técnicos a los ayuntamientos de la comarca. No obstante, otros consistorios disponen de técnicos muy cualificados, pero que no cuentan con los recursos económicos ni con el apoyo político necesario para impulsar actuaciones de salud pública, poco entendidas y con escaso rendimiento político. En vistas de esta situación, se llega a la conclusión de que es necesario crear un servicio de apoyo a los municipios gerundenses en el ámbito de la salud pública, y la Diputación de Girona, por su ascendencia en el mundo local y por capacidad financiera, es el organismo más solvente para liderarlo. 1.3 Pensando el Dipsalut La recuperación de los recursos finalistas y la necesidad de dar respuesta a los municipios con relación a sus competencias en salud pública da lugar, impulsado por el aquel entonces vicepresidente de la Diputación, Jaume Torramadé, a la creación de Dipsalut. Se trata de un organismo autónomo administrativo11 que goza de personalidad jurídica propia y que está tutelado por la Diputación de Girona, de la cual depende únicamente para la aprobación del presupuesto y la plantilla de personal, así como para la realización de las funciones de secretaría, intervención y tesorería. La puesta en marcha del nuevo ente deberá esperar al mandato posterior (2007-2011). Pasadas las elecciones municipales del mes de mayo de 2007, se constituye la nueva Diputación, esta vez con una correlación de fuerzas distintas a la del anterior mandato. Josep Marigó, diputado provincial, se convierte en su presidente y asume la responsabilidad de poner en marcha el nuevo ente. Su bagaje de alcalde de una localidad grande como Blanes le hace conocedor de la experiencia y las dificultades con las que se encuentran los municipios cuando deben afrontar responsabilidades de salud pública. Marigó quiere un organismo ágil, moderno y cercano al municipio, y descarta limitarse a dar sólo ayudas económicas, planteándose ofrecer servicios para suplir la falta de capacidad técnica de los municipios, una visión que también apuntaba Torramadé en el proceso de creación del organismo en el 2007. Estas premisas marcarán la naturaleza de Dipsalut. 11 El pleno de la Diputación del marzo de 2007 aprobaba la creación del Organismo Autónomo de Salud Pública de la Diputación de Girona. Volver al índice
  • 26. Part I. Salud pública y mundo local 31 1.4 Entorno y pacto político La recuperación de los recursos finalistas y la creación del organismo abren debates lícitos sobre su uso y finalidad. Algunos defienden la transferencia de los recursos a los municipios para que éstos los gestionen directamente; otros apuestan por la cesión del dinero a los consejos comarcales durante la vida del contrato programa y que actuarían como operadores técnicos para el municipio. Hay una tercera línea de debate que defiende el convertir a Dipsalut en un instrumento técnico de servicios a escala provincial, sobre la base de un modelo de administración moderna y ágil. Esta última línea se acaba imponiendo y será defendida por parte de todos los representantes políticos que forman el Consejo Rector del organismo. La clave del éxito del Dipsalut es la capacidad de pacto político por parte de todas las fuerzas políticas representadas en el organismo y que comparten una visión ambiciosa, generosa y de largo recorrido según la cual Dipsalut debe convertirse en un organismo de referencia por la naturaleza de su actividad, un modelo de proximidad al mundo local gerundense y un ejemplo de administración moderna. Con estas orientaciones comienza el proceso de pensar y diseñar el organismo y su modelo. 1.5 Pautas para la construcción de un ente innovador Las respuestas a lo que se quiere hacer (?) y al cómo hacerlo (?) son las que dan la pauta que debe servir para desarrollar la filosofía de Dipsalut y el modelo organizativo y de servicio que se necesita estructurar. En septiembre de 2007 se constituye el primer Consejo Rector del organismo y se encarga un estudio preliminar al Consorcio Hospitalario de Cataluña (actual CSC), donde se apuntan algunas líneas organizativas y de servicio que deben desarrollarse. Con la incorporación del gerente, una figura de carácter estatutario, se inicia, en junio de 2008, un proceso de diagnóstico y planificación estratégica que llevará a la concreción del modelo de servicio. Se define la misión (¿qué se hace?), que se concreta en dar asistencia técnica y soporte económico a los municipios para el desarrollo de sus obligaciones en salud pública, así como para proyectos destinados a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos. La misión indica prioridad en cuanto a la prestación de servicio al municipio, y primordialmente en el ámbito de las obligaciones (protección de la salud), pero marca un horizonte de nuevas líneas vinculadas a la calidad de vida de las personas, es decir, abre la puerta a la promoción de la salud. Por lo que respecta a la visión, Dipsalut desea convertirse en un referente en el diseño y la implantación de políticas y programas de la salud pública en Volver al índice
  • 27. 32 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut el ámbito local, orientados a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos. ¿Qué pistas de futuro dibuja la visión? Lo más relevante es la voluntad de transcendencia del organismo, de ser un referente. Ello implica asumir liderazgo, plantear innovación y generar, publicar y compartir evidencia, tanto en el qué como en el cómo. A menudo olvidadas en el mundo del management, la misión y la visión son dos elementos importantes que conforman la razón y la aspiración de una organización y a los que se debe recurrir cuando se nos plantean dudas sobre adónde ir o cómo abordar una situación crítica. Estos principios acompañan a la toma de decisiones del organismo. Muchos de los pasos realizados no se entenderían sin estos dos parámetros. 1.6 Definiendo la transformación Las políticas públicas pueden considerarse como un flujo circular en el cual se distinguen las fases siguientes: definición del problema, formulación de alternativas, toma de decisiones, implementación y evaluación. El proceso empieza con la definición del problema y su inclusión en la agenda pública, entendida como la lista de temas sobre los cuales los poderes públicos deben tomar decisiones. La forma y los temas en los cuales se define el problema, lejos de ser neutrales, determinan directamente el marco en el cual se plantearán las distintas alternativas de política pública (Subirats, 2008). A menudo se tiende a confundir a las políticas públicas con su resultado medible a corto plazo (el output), obviando que la política debe ayudar a generar una transformación visible a medio o largo plazo, también conocida como outcome. Imaginémonos a un municipio con múltiples barrios separados por una holografía del terreno y unas comunicaciones que no favorecen a la interrelación. Cada barrio va desarrollando su conciencia propia y diferente, y no existe un sentido de pertenencia al pueblo. En este contexto, sería probable que el ayuntamiento se planteará cambiar esta realidad. Seguramente el primer paso sería concretar la transformación (el outcome), que podría ser: «cohesionar a los barrios del pueblo para generar un único sentido de pertenencia». Esto se traduciría en diferentes políticas que generarían programas interdepartamentales y con participación interadministrativa multinivel (gobierno de la Generalitat, gobierno central, Diputación, Consejo Comarcal) y participativa (asociaciones de vecinos, entidades de comerciantes, entidades…) para cambiar la estructura viaria que facilitara la movilidad interbarrios, distribuyendo en ellos equipamientos públicos diferentes para forzar a la movilidad, traduciéndose en outputs muy evidentes: carretera, equipamiento, programación de actividades, etc., que deberían permitir alcanzar la transformación deseada. Volver al índice
  • 28. Part I. Salud pública y mundo local 33 Si volvemos al caso de Dipsalut, el objetivo final, la realidad que persigue transformar (outcome), es la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos y ciudadanas de los municipios gerundenses, por la vía de la reducción de los aspectos del entorno que generan riesgo sobre las personas, y dotando a los ciudadanos de más salud personal, capacitándolos para la gestión de su salud, y facilitándoles las herramientas y los conocimientos necesarios. Este objetivo se aborda por diversas vías, que pasan por: I) Proveer a los municipios de servicios y recursos, definiendo un conjunto de programas estandarizados de naturaleza técnica, que den respuesta a las necesidades de los municipios. II) Dar apoyo económico preciso y acotado para inversiones y actuaciones concretas. Favorecer inversiones orientadas a la reducción del riesgo y a la consecución de herramientas para la mejora de la calidad de vida. III) Reforzar la capacidad de terceros (otras administraciones, la universidad, entidades no lucrativas… con capilaridad en el territorio y potencia de transformación). Cuando se nos plantea actuar sobre la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos, se debe evitar una visión generalista. Las necesidades de mejora y la manera de alcanzar más calidad de vida no es la misma para todos y menos para colectivos afectados por enfermedades. Por eso, las asociaciones de afectados y entidades especializadas son instrumentos clave para el diseño y la implantación de los programas que tienen esta finalidad. Reforzar sus capacidades (por la vía de ayudas económicas e inversiones en bienes) contribuye al objetivo. En este sentido, es notoria la contribución de Dipsalut a la obtención y consolidación de los estudios de Medicina en la Universidad de Girona. La presencia de la facultad permite desarrollar, más allá de ítems de salud pública en el currículum de los grados, un trabajo comunitario y recursos de formación continuada al servicio del municipio. IV) Fomentar la innovación. La innovación es clave en la gestión pública (también la definición de políticas públicas), revisando los procesos e incorporando tecnología que mejora su eficacia, eficiencia y efectividad. Ello permite reducir tiempo y costos, y acumular conocimientos. Hay que prever, además la demanda de servicios públicos que será necesario ofrecer en un futuro; éste es un diagnóstico complejo, indispensable. La demografía, los cambios sociales, los movimientos migratorios, la energía, etc. proyectan retos que requerirán a la administración unos servicios diferentes, nuevos o evolucionados y más complejos. Uno de los aspectos más impactantes en la provisión de servicios públicos (y especialmente sociosanitarios) en Europa es la proyección Volver al índice
  • 29. 34 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut del envejecimiento. En este sentido, Dipsalut ha impulsado el estudio MESGi55 (estudio multidisciplinario sobre envejecimiento saludable en Girona), cuyo objetivo consiste en analizar las condiciones de envejecimiento de la población gerundense, con el fin de prever las políticas y servicios que se habrán de proveer desde la administración y, más concretamente, desde el mundo local. El estudio, en fase de diseño, está liderado por un comité de prestigiosos científicos gerundenses con la participación de expertos internacionales, y se circunscribe en el marco de otros estudios de referencia, como el Health and Retirement Study (EUA), el English Longitudinal Study of Ageing y el Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe. Se analizará una muestra de 6.000 personas de más de 55 años, representativa de los municipios gerundenses, para estudiar el impacto de los factores ambientales, sociales, psicológicos, bioquímicos, genéticos y de salud, y los estilos de vida que favorecen un proceso de envejecimiento satisfactorio. 1.7 El marco relacional El éxito de las políticas públicas, más allá de su correcto diseño, está directamente vinculado a la capacidad de generar alianzas entre los distintos agentes vinculados al ámbito del trabajo en el que se circunscribe la política en cuestión. Las políticas persiguen transformar una realidad. Esta transformación difícilmente la puede alcanzar una única organización, ya que acostumbran a ser muchos y diversos los factores que tienen que ver con la obtención del resultado pretendido. Además, hay que considerar que diferentes políticas impulsadas por diversos actores persiguen una misma transformación. ¿Qué sentido tiene no articular una estrategia conjunta y desarrollar programas que aborden aspectos diferentes del mismo outcome? Por eso es importante tener definido y estructurado un mapa relacional que debe permitir establecer las alianzas necesarias para definir las actuaciones, construir legitimidad, asegurando el objetivo y minimizando el riesgo de fracaso. No se trata de un elemento estático, debe ir evolucionando y ajustándose a la realidad de cada momento. En este sentido, Dipsalut ha desarrollado un esquema relacional estructurado sobre dos ejes clave (figura 1): el eje Dipsalut-Ayuntamiento y el eje Dipsalut-Ciudadano, conscientes de que el primero estimula a un sub-eje Ayuntamiento-Ciudadano. Volver al índice
  • 30. 35 Part I. Salud pública y mundo local Figura 1. Esquema del modelo relacional de Dipsalut DIPSALUT Administraciones concurrentes MUNICIPIO Ayuntamiento Cat álo go de Se rv ico Red d eA gen tes de s lud Sa ONL Colegios, profesionales, asociaciones, fundaciones CIUTDADANO Colectivo Ambos ejes interseccionan con las agrupaciones de agentes activos en el ámbito de las políticas o iniciativas y servicios de la salud pública en un sentido amplio. En un primer grupo encontramos a las administraciones concurrentes con responsabilidades, competencias o programas de salud pública (gobierno de la Generalitat de Cataluña, consorcios públicos, consejos comarcales, entre otros). En el segundo grupo, más heterogéneo, encontramos a los colegios profesionales, entidades de afectados por diferentes patologías, entidades sin ánimo de lucro, fundaciones, centros educativos, universidad, etc., que llevan a término actuaciones puntuales en sus respectivos entornos y que aportan una gran capacidad de prescripción y capilaridad entre los diferentes colectivos de población. A menudo actúan, reforzados por ayudas públicas, en ámbitos donde la administración no tiene capacidad de llegar. Este esquema dibuja los flujos relacionales del organismo en esta fase inicial de implantación y facilita visualizar a los actores existentes en el ecosistema en el que estamos interactuando. Las actuaciones en políticas de salud pública (como la mayoría de políticas públicas) requieren de esta colaboración. Una política pública que no parte de una premisa de colaboración interadministrativa multinivel y en colaboración con el tercer sector difícilmente tendrá éxito. La relación con instituciones internacionales también forma parte de la dinámica relacional y persigue el conocimiento mutuo de experiencias y buenas prácticas. Volver al índice
  • 31. PARTE II. LES CLAVES DEL MODELO Volver al índice
  • 32. Había que desarrollar tres ideas: la definición de los ámbitos de actuación, el análisis de la salud pública en la demarcación de Girona antes de la llegada de Dipsalut y la definición del modelo de organismo. 2.1 Protección de la salud: idea de gestión del riesgo A diferencia de otras administraciones que tienen atribuidas las funciones de autoridad sanitaria (básicamente la Generalitat y, en algunos ámbitos, el ayuntamiento), Dipsalut no tiene competencias explícitas y debe plantearse el papel que desea jugar. Aunque lo más natural sería que los ayuntamientos delegaran en el organismo sus competencias en materia de salud pública, el organismo elude esta idea. Entiende que la autoridad debe residir en el municipio. La opción elegida es la de gestor del riesgo, es decir, se opta por actuar como un proveedor público de soluciones de salud pública. Desde la perspectiva de usuario, el ayuntamiento debe someterse, como titular de instalaciones, a la normativa vigente por lo que respecta a las medidas sanitarias y, al mismo tiempo, está sometido a inspecciones de una autoridad superior (en este caso, la Generalitat de Cataluña, a través de sus agencias de la salud). En este contexto, Dipsalut lleva a cabo todas las actuaciones de mantenimiento, desinfección y análisis que dictan las normativas con el fin de garantizar que las instalaciones de titularidad pública cumplan. Por otro lado, el ayuntamiento tiene la obligación de asegurar el cumplimiento de las garantías sanitarias de equipamientos/establecimientos privados de concurrencia pública y, si no lo hace, se convierte en el responsable Volver al índice
  • 33. 40 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut subsidiario en el caso de accidente o malas prácticas. Es el caso de las piscinas privadas (hoteles, campings, etc.) o de los establecimientos alimentarios (carnicerías, pescaderías) y otras actividades (piercings, etc.). En este punto, el organismo lleva a cabo las visitas de inspección (screening) que solicita el ayuntamiento y le facilita un informe que, por el hecho de no ser autoridad sanitaria, no es vinculante, pero que en el caso de detectar deficiencias graves, pone sobre aviso a los técnicos municipales y permite dictar medidas cautelares. 2.2 La promoción de la salud Para desarrollar políticas en promoción de la salud orientadas a la mejora de la calidad de vida es necesario, y no es trivial, definir y limitar el concepto de promoción de la salud. Esta definición marcará la naturaleza y los objetivos de los programas de promoción de la salud en el ente. A menudo se ha confundido la promoción de la salud con la prevención de la enfermedad. Esta visión ha demostrado ser reduccionista y va asociada al principio que entiende la salud como la ausencia de enfermedad. Con la Declaraciónde Jakarta,12 la definición de promoción de la salud adquiere una nueva dimensión y se plantea como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. Se describe como un proceso de capacitación del individuo y la comunidad, orientado a la mejora de una serie de factores (determinantes) de diversa naturaleza que tienen un impacto sobre su salud. Es, pues, un proceso dirigido a reforzar las habilidades y capacidades de los individuos para actuar individual o colectivamente para ejercer control sobre los determinantes de la salud y alcanzar un cambio positivo. Los determinantes de la salud son el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos y de las poblaciones (OMS, 1998), como son: comportamientos y estilos de vida, nivel socioeconómico, nivel educativo, situación laboral, entorno físico, edad, género… Se ha demostrado que existe una relación directa entre determinantes sociales y salud. Así pues, sabemos que el nivel cultural, el fracaso escolar, la participación en la sociedad, el lugar de residencia, el acceso a las nuevas tecnologías, el género, etc. son factores que tienen relación directa y determinan la salud de los individuos y condicionan su esperanza de vida. Esto nos plantea una dimensión en el diseño de políticas de promoción de la salud que pasa por actuaciones 12 Organización Mundial de la Salud. Declaraciónde Jakarta sobrepara la promoción de la salud en el siglo XXI. Jakarta (República de Indonesia), 1997. Volver al índice
  • 34. Parte II. Les claves del modelo 41 multidisciplinarias, es decir, para tener más salud se deberá actuar en ámbitos muy diferentes y sobre los cuales son responsables múltiples actores. Partiendo de un punto de vista positivo de la salud, de la capacidad de las personas y de las comunidades para ser generadoras de salud, Dipsalut entiende la actuación en promoción de la salud como la optimización de los recursos públicos en el despliegue de programas, proyectos y acciones de salud pública municipales para promover una mayor calidad de vida. Para ello se propone implementar acciones que consideren a los determinantes de la salud y que den herramientas a las personas para entender, gestionar y dar sentido a la vida, promoviendo los estilos de vida saludables, así como favoreciendo que las personan incrementen el control sobre su salud y los factores que la determinan, para mejorarla. Desde esta perspectiva, se construirá la propuesta de valor de Dipsalut a los municipios. 2.3 Diagnóstico: la salud pública municipal en la demarcación de Girona antes de Dipsalut Echando una mirada a la literatura existente, encontramos estudios cercanos sobre la gestión de la salud pública desde la perspectiva del municipio. En 2001, Líndez et al.13 analizan el papel de los municipios grandes y medianos (de más de 25.000 habitantes) con relación a la salud pública. Su contribución principal es la de distinguir en la salud pública las funciones (valoración de necesidades, fijación de políticas y garantía de prestación) y las actividades (vigilancia epidemiológica, protección de la salud, prevención y promoción). Por su parte, la Diputación de Barcelona presenta, en 2004, un estudio centrado en el gasto que asumen los municipios de más de 20.000 habitantes en una primera fase, y de más de 10.000 en una segunda.14 Este estudio aporta información interesante desde la perspectiva de los grandes municipios (gasto generado, estructuras de gestión, provisión de servicios…) y difícilmente trasladable a los municipios de la demarcación de Girona. Dos estudios posteriores, uno del Departamento de Salud, coordinado por Xavier Llebaria15 (2010), y el otro impulsado por la Diputación de Barcelona (2010),16 siguen ampliando el análisis de la salud pública al mundo local. El primero pone el acento en las actividades, los servicios y la estructura de 13 Líndez, P. et al. Funciones, actividades y estructuras de salud pública; el papel de los municipios grandes y medianos. Gaceta Sanitaria, 15, 2001. 14 Diputación de Barcelona. El gasto en los ayuntamientos de Catalunya en salud pública, 2004. 15 Llebaria, X. (coord.) Las actividades y las estructuras de los servicios de salud pública. Estudio en los ayuntamientos de más de 10.000 habitantes. Generalitat de Cataluña, Departamento de Salud, 2010. Volver al índice
  • 35. 42 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut salud pública en ayuntamientos de más de 10.000 habitantes; el segundo analiza las variables que determinan las diferencias existentes en salud pública entre municipios con características similares. A pesar de estos avances en el estudio de la realidad de la salud pública en el mundo local, se pone de relieve la falta de información y de acceso a los datos de municipios de menor dimensión. Es una línea de trabajo interesante en la que Dipsalut podrá aportar información significativa en un futuro inmediato. Para seguir haciendo avanzar a Dipsalut, resulta indispensable tener una fotografía sobre el estado de la situación de la salud pública en el mundo local gerundense. ¿Cuántos objetos de riesgo hay? ¿Quién está actuando en ellos? ¿Quién no hace nada? ¿Se hacen actividades de promoción de la salud? ¿De qué naturaleza? ¿Sobre qué colectivos? ¿Cuál es el esfuerzo económico que afronta en solitario el mundo local gerundense por todos estos aspectos? Aunque se valoran diversas opciones, finalmente se propone una subvención extraordinaria con el fin de que todos los municipios puedan recuperar parte de la inversión realizada en aspectos de salud pública. La subvención, que se convoca en el mes de octubre de 2008, tiene carácter retroactivo para las actuaciones realizadas a lo largo del año. Se dota con 2 M de euros y se garantiza una financiación mínima escalada por tipología de municipio, que va del 50% al 90%. Es la primera acción de Dipsalut hacia los municipios. El análisis tiene limitaciones metodológicas obvias, a las que se debe sumar el desconocimiento que tienen los ayuntamientos en relación con los ítems de protección y promoción de la salud. Para minimizar estas limitaciones, y con el objetivo de recoger el máximo de datos (fiables), se llevan a cabo acciones de difusión, recordando los conceptos que pueden ser subvencionables. Se obtienen multitud de datos. Del trabajo de estos datos, se genera un fichero donde se georeferencian las actuaciones y los objetivos de riesgo, con el fin de disponer de un mapa de actividad y de un censo preliminar de instalaciones. De este modo, se obtiene un análisis detallado de las acciones que llevan a cabo los municipios (con qué proveedores y a qué coste) y, sobre todo, se pone de relieve todo lo que se debería de hacer y que no se hace. A partir de los datos obtenidos, se observa que los municipios de menos de 1.000 habitantes tienen una participación anecdótica –un 19%– en esta convocatoria. Explorando los motivos, resulta evidente que la mayoría de estos municipios no cumplen ni son conocedores de las obligaciones en salud pública. De los 221 municipios de la demarcación, 107 (el 48%) han recibido, como mínimo, ayuda en esta convocatoria, 67 de los cuales en aspectos de protección de la salud y 75 en el ámbito de la promoción. El resto de ayuntamientos, 117 (el 16 Diputación de Barcelona. La gestión municipal de la salud pública. Ayuntamientos de más de 10.000 habitantes de la provincia de Barcelona, 2010. Volver al índice
  • 36. 43 Parte II. Les claves del modelo 52%), previsiblemente no han llevado a cabo actuaciones en estos ámbitos. De los 1,9 M de euros que al final se acaban adjudicando (gráfico 1), se obtienen las siguientes agrupaciones por conceptos: en primer lugar, actuaciones en promoción de la salud con 967.011 €, seguido de protección de la salud con 702.811 € y, en última instancia, para actuaciones de urgencia justificada (inversiones inaplazables en temas de riesgo para la salud) 159.626 €, más una serie de otras acciones que no se ajustan a la anterior por un importe de 155.759 €. Gráfico 1. Distribución por conceptos (2008) 155.759,00 € 159.626,00 € 967.011,00 € Promoción de la salud Protección de la salud Urgencia justificada Otros 702.811,00 € Cuando se realiza el análisis geográfico de las áreas más activas, se observa que existen grandes zonas de la demarcación donde no se ha actuado en términos de salud pública (figura 2). Figura 2. Actuaciones de protección y promoción de la salud (2008) Municipios de 4 a 8 solicitudes Municipios de 1 a 3 solicitudes Municipios con 0 solicitudes Volver al índice
  • 37. 44 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Actuaciones en el ámbito de protección de la salud Analizando con detalle las actuaciones de los municipios en el ámbito de protección de la salud, destacan, de manera contundente, todas las actuaciones relacionadas con el control de plagas urbanas y animales peridomésticos. Estos conceptos suponen el 43,7% de los recursos otorgados a acciones de protección. Les siguen las aguas de consumo humano, con un 15%, y la prevención de legionela de alto y bajo riesgo, solicitada por 21 municipios (un 10% de los municipios gerundenses) y que representa el 13,8% de los recursos. Así pues, los municipios que actúan en el ámbito de protección de la salud están centrando el 72,3% de sus esfuerzos en control de plagas, aguas de consumo humano y, en menor medida, en prevención de la legionelosis. La incidencia de estas actuaciones, tanto en volumen como por su naturaleza, es baja; globalmente se actúa poco y parcialmente, y no se abordan todos los ámbitos de responsabilidad. Esto es mucho más acentuado cuanto más pequeño es el municipio, hasta el punto en que, de los 131 municipios de menos de 1.000 habitantes (INE, 2008), sólo 24 realizan algún tipo de actuación en cuanto a protección de la salud. Actuaciones en el ámbito de promoción de la salud El 34% de los municipios gerundenses ha pedido ayuda para actuaciones de promoción de la salud realizadas en 2008. Un concepto, el de promoción, que en el contexto de la convocatoria se ha interpretado en un sentido amplio pero que en un futuro inmediato será revisado por el organismo. Parte de las actuaciones que en este caso se valoran como de promoción, más adelante quedarán excluidas en la definición de promoción de la salud de Dipsalut. De acuerdo con las solicitudes de los ayuntamientos, se puede observar que las inversiones en materiales y equipos, la dinamización y el ejercicio físico son los ítems predominantes y que, juntos, suponen el 77% de las demandas. Las restantes –el 23%– son, por orden de relevancia, estimulación cognitiva, alimentación saludable, drogodependencia y sexualidad y enfermedades de transmisión sexual (tabla 1). A pesar de la imprecisión de los datos, se puede afirmar que la mayor parte de las actuaciones de promoción de la salud de iniciativa municipal se centran en los ejes gente mayor-jóvenes / actividad física-deporte. Volver al índice
  • 38. 45 Parte II. Les claves del modelo Tabla 1. Detalle de las actuaciones en promoción de la salud (2008) Ámbito Actuaciones Consideraciones Mobiliario para práctica de actividad física 39 Itinerarios saludables 21 Adquisición de desfibriladores 3 Compra de otro material 4 Municipios: 49 El 59% de los recursos se destina a mobiliario urbano deportivo y el 32% a rotulación de caminos (programa PAFES). El 89% de las actuaciones se destina a la población en general. Inversiones Dinamización Actividades diversas 36 Programas a colectivos específicos 4 Programas de ayuda 4 Ejercicio físico Municipios: 24 El 83% de los recursos se dedica a actividades de naturaleza diversa. El 54% de las actuaciones se destina a la población en general y a la gente mayor (24%). Municipios: 22 El 75% de los recursos se dedica a actividades de mantenimiento. Un 46% de las actuaciones se destina a la población en general y otro 46% específicamente a la gente mayor. Mantenimiento 18 Promoción del deporte 6 Estimulación cognitiva 8 Municipios: 8 La totalidad de los recursos (100%) se destina específicamente a la gente mayor. Talleres 5 Municipios: 6 El 62% de los recursos se destina a estudios y el 38% al resto. El 78% de las acciones se destina a gente joven. Alimentación Charlas 2 Campañas 1 Estudios 1 Drogodependencia Programas generalistastransversales Tabaquismo Alcoholismo 7 1 1 Municipios: 6 El 94% de los recursos se destina a programas generalistas. El 67% de las acciones se destina a gente joven. Sexualidad y ETS Programas generalistastransversales Sida Servicios 5 2 1 Municipios: 7 El 44% de los recursos se destina a programas de sida. El 100% de las acciones se destina a gente joven. Volver al índice
  • 39. 46 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Así como primera conclusión, puede decirse que: Los municipios de menos de 1.000 habitantes no desarrollan actividad en el campo de la salud pública. El grado de actuaciones en el resto de municipios es desigual y parcial. Las ciudades más grandes concentran la mayor parte de la misma. • En protección de la salud, la tipología de actividades están vinculadas al control de plagas y a las actividades de agua de consumo. • En promoción de la salud, las actividades vinculadas a la actividad física y al deporte son las más relevantes. En este sentido, las conclusiones de este estudio anticipan tres futuras líneas de trabajo: • Definir una oferta de servicios estandarizados de salud pública para los municipios de la demarcación, financiados, parcial o totalmente, con los recursos finalistas recuperados. • Crear una estructura de técnicos de salud pública de proximidad que actúen en el municipio, especialmente necesaria en el caso de los municipios pequeños. • Definir y acotar los ámbitos de trabajo, los destinatarios y el alcance de la promoción de la salud. 2.4 Del modelo de subvenciones al de prestación de servicios Definida la filosofía del organismo y diagnosticado el estado de la situación, la demarcación empieza el proceso de migración del modelo de subvención al de prestación de servicios. El modelo de servicio debe construirse sobre la perspectiva de la eficacia y la eficiencia, y también de la efectividad. Elementos que no se dan cuando se opta por un modelo primordialmente subvencionador. Redistribuir recursos, a menudo marcados por criterios sociodemográficos, de forma más bien generalista y sin tener claro cuál es el impacto que se desea obtener, es una práctica demasiado habitual en las administraciones intermedias. No se pone en duda la distribución de recursos ni las fuentes de financiación entre entes locales, pero, en la mayoría de los casos, la financiación se convierte en un objetivo en si mismo. Financiación que sus destinatarios pueden destinar a proyectos similares y que, por desconocimiento, hubieran podido generar sinergias y eficiencias entre ellos. Más significativo es cuando se trata de financiación para la construcción de equipamientos públicos. Se debe pasar de equipamientos que, por proximidad, competirán entre ellos (para alcanzar un número de usuarios determinado, para optar a ayudas de mantenimiento, para acoger acontecimientos,…) a Volver al índice
  • 40. 47 Parte II. Les claves del modelo equipamientos que se complementen y que generen equilibrios intermunicipales. A menudo, la equidad mal entendida nos ha propiciado que cada municipio disponga de un pabellón deportivo y de una piscina municipal que está infrautilizada y consume una parte importante de los recursos municipales. Si se opta por un modelo basado en la financiación, resulta deseable definir unas políticas consensuadas que generen programas de financiación orientados a finalidades concretas. Repasando los detalles de la subvención que convoca Dipsalut en 2008, resulta evidente el rango de ineficiencia que se puede generar en la compra de los mismos servicios, por parte de diversos municipios, a proveedores diferentes o a un mismo proveedor, pagando hasta diez veces más por el mismo servicio. Por el contrario, la orientación a servicios permite un diseño detallado de la actividad que se desea desarrollar, fijar el objetivo, detallar su proceso, realizar o externalizar su ejecución y evaluar su resultado. Todo ello, antes del inicio de la actuación. Es decir, se trata de una planificación orientada al resultado. La estandarización y la gestión del volumen de actividad permiten alcanzar niveles de eficiencia notables; mientras que el conocimiento exhaustivo del territorio y de la gente que vive en él (colectivos) permite ajustar los programas para obtener una elevada eficacia y efectividad. En el caso de Dipsalut, la eficiencia la determina el catálogo de servicios, y la eficacia la estructura de proximidad al territorio (la red de agentes de salud). La figura 3 recoge esta reflexión. Figura 3. Del modelo de subvenciones al de prestación de servicios Del modelo de subvención al de prestación de servicios - Gestión óptima de los recursos (capacidad de gestionar volumen, reducir coste) Eficiencia + - Dipsalut 2011/n Dipsalut 09/10 Catálogo de Servicios Plan Municipal de Salud Pública Red de agentes de salud pública municipal Dipsalut 2008 Grado de conocimiento e indexación de los objetos / Colectivos sobre los que se debe actuar Eficacia + Volver al índice
  • 41. 48 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut 2.5 El modelo de servicios: funciones y características Sin perder de vista la visión a medio plazo, resulta necesario definir el modelo de servicios, concretar el equipo y construir la propuesta de valor. El acuerdo político deja claros dos ámbitos de actuación: el de protección de la salud (de acuerdo con lo que la ley determina que es de competencia municipal) y el de promoción de la salud, que parte de la premisa de que el municipio puede y debe convertirse en un agente activo en la mejora de los hábitos saludables y, por extensión, de la reducción de los factores de riesgo que condicionan la calidad de vida de los ciudadanos. Los interrogantes que se plantean en el primer momento son múltiples: ¿Cuál es el modelo de servicios que queremos implantar? ¿Qué papel debe jugar el municipio? ¿Cómo construir y estructurar la propuesta de valor? ¿Cómo prestar los servicios? ¿Cuál es el equipo humano necesario?, etc. En la concreción del modelo existe una oportunidad única de incorporar elementos y visiones que doten al organismo de un funcionamiento innovador, ágil, flexible, transversal y de proximidad. El modelo parte de la base de una organización reducida, intensiva en conocimiento, con una plantilla técnica altamente cualificada y en constante formación, con una estructura de proximidad al municipio, con el uso intensivo de las nuevas tecnologías y empleando la capacidad técnica que el mercado ofrece. De acuerdo con ello, Dipsalut se reserva todas aquellas actividades de diseño, planificación y evaluación de programas de servicios, es decir, todas aquellas que son intensivas en conocimientos, que generan aprendizaje y aportan valor directo a la misión del organismo. El desarrollo de las actividades se llevará a término de manera externa en el contexto de la colaboración tanto con operadores privados como públicos (figura 4). Figura 4. Cadena de valor de Dipsalut Dipsalut Voluntad de transformación Outcome Definiciones políticas Diseño de programas Seguimiento y evaluación del proceso de producción de servicios Producción de servicios Capacidad técnica instalada en el mercado Volver al índice Evaluación resultados Outputs Creación de Valor Público Evaluación de impacto Mercado
  • 42. Parte II. Les claves del modelo 49 Con estos criterios de partida, el modelo tendrá las características siguientes: a) Eficacia: debe poder actuar de manera eficaz sobre los objetos de riesgo del territorio (guarderías, suministros de agua, equipamientos deportivos, piscinas, etc.), así como en colectivos en situación de riesgo. b) Eficiencia: la propuesta de valor debe incluir servicios estandarizables y de aplicación para todo tipo de municipios, para poder gestionar un volumen significativo que permita la eficiencia en costes (catálogo de servicios). c) Estructura propia flexible y profesionalizada: el modelo reserva a Dipsalut las actividades de diseño de políticas y programas, así como su evaluación. La estructura es básicamente técnica y debe ajustarse a la oferta de servicios del organismo y a la intensidad de la demanda por parte de los municipios. d) Red de proveedores: debe garantizarse la existencia de proveedores con capacidad para llevar a término las actividades externalizables y, por otro lado, establecer un sistema de información riguroso, así como un protocolo de relación con los municipios para garantizar que no haya pérdidas de información y que la relación con los interlocutores municipales se haga de una forma adecuada. e) Proximidad al municipio: la determinación para hacer llegar los servicios al territorio requiere un equipo técnico propio en el municipio, que actúe como técnico del mismo ayuntamiento. El hecho de que la mayoría de los municipios de la demarcación sean pequeños y con poca o nula capacidad técnica en salud pública convierte a la red de agentes de salud en un elemento clave del modelo. f) Plan municipal de salud pública: las actuaciones en salud pública requieren una planificación plurianual de las actividades de protección y de promoción para alcanzar niveles óptimos de reducción de riesgos y de mejora de la calidad de vida de los ciudadanos. Por este motivo, se plantea el plan municipal que debería aprobar cada consistorio. El modelo (figura 5), que tiene como elemento central el municipio, se construye sobre tres ejes clave: el catálogo de servicios (soluciones/valor añadido), la red de agentes de salud pública (proximidad) y el plan municipal de salud pública (planificación). Volver al índice
  • 43. 50 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Figura 5. Modelo Dipsalut Catálogo de servicios Asistencia Técnica Formación, difusión y comunicaciones Investigación, Innovación Municipio Ayuntamiento Financiación Red de Agentes de Salud Pública Municipal (RASPM) Centro de recursos Sistema de Información Municipal en Salud Pública (SIMSAP) Plan Municipal de Salud Pública Estos ejes se complementan con: I) Asistencia técnica. Más allá de los programas de servicios estandarizados que forman el catálogo, los técnicos del organismo asistirán a los municipios en todos los aspectos particulares en salud pública que el municipio necesite: desde la elaboración de dictámenes hasta la intermediación entre el municipio y las administraciones superiores. II) Financiación en el municipio. Inversiones relacionadas con mejoras en equipamientos o tecnología, que resuelven deficiencias críticas existentes y contribuyen a reducir los factores de riesgo en una población. III) Formación y difusión. En los procesos de servicios, el municipio debe actuar en un escenario de coproducción. Los técnicos municipales y el personal de brigadas, jardinería, mantenimiento, conserjería, monitores deportivos… deben conocer cuáles son las actuaciones en salud pública que se llevan a cabo, así como las acciones periódicas preventivas que deben efectuarse desde el ayuntamiento. Deberá capacitarse a todos estos colectivos y, solicitando el programa de servicios, los ayuntamientos se obligan a formar al personal municipal. IV) El Sistema de Información Municipal en Salud Pública (SIMSAP). Es una solución orientada a convertir los datos en información útil para la toma de decisiones, que permita disponer de un entorno de trabajo que relacione todo el proceso de provisión de los servicios, desde su solicitud por parte Volver al índice
  • 44. 51 Parte II. Les claves del modelo del municipio, pasando por la producción, la evaluación de resultados, las medidas correctoras y el acceso a todas las actuaciones históricas. V) Centro de recursos. Se ponen al servicio de los municipios todos los recursos pedagógicos, divulgativos y formativos que se han elaborado para que los municipios puedan hacer uso ellos en el contexto de programas elaborados por ellos mismos. VI) Investigación e innovación. La innovación es una constante en el organismo y debe capitalizarse generando evidencia y realizando comunicaciones de naturaleza científica; forma parte de la visión. El Consejo Rector aprueba este modelo en mayo de 2009, juntamente con el catálogo de servicios. La red de agentes entra en funcionamiento en diciembre de 2009 y el Plan Municipal de Salud Pública se empezará a trabajar a finales de 2011. Para llevar a cabo la actividad, el organismo se dota de una organización que se articula alrededor de cuatro áreas técnicas (figura 6): protección de la salud; políticas y promoción de la salud; gestión administrativa, e información para la gestión y la calidad. Una organización estructurada por procesos y con clara orientación al cliente, basada en la idea de proximidad al municipio. Figura 6. Esquema organizativo Consejo Rector Presidencia Gerencia Área de Protección de la Salud Área de Políticas y Promoción de la Salud Responsables de programas Área de Administración Área de información para la Gestión y la Calidad Servicios Centrales Sistema de Información Municipal en Salud Pública Red de Agentes de Salud Pública Municipal Dipsalut dispone de una plantilla de treinta profesionales a tiempo completo y de una estructura formada, mayoritariamente, por perfiles técnicos. Estos profesionales tienen una responsabilidad matricial, son titulares de uno o más programas, de un proceso de gestión y participan en proyectos (internos o externos). Volver al índice
  • 45. 52 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Los programas, procesos y proyectos, por su naturaleza, obligan a realizar un trabajo en equipo, transversal e interdepartamental que supone, a menudo, que los profesionales del organismo tengan una doble dependencia: una orgánica y otra funcional. A este diseño organizativo hay que añadir a los técnicos de la Diputación de Girona que tienen funciones delegadas en Dipsalut, como secretaría, intervención y tesorería. Su esfuerzo y el compromiso con el modelo diseñado han sido clave. Han buscado las soluciones jurídicas y de fiscalización que sean adecuadas y necesarias para poder desarrollarlo. Algunos de los procesos de apoyo están vinculados a servicios de la Diputación que dan respuesta a las necesidades particulares del organismo. La elección del Parque Científico y Tecnológico de la Universidad de Girona como sede de Dipsalut fue la última decisión en el proceso de diseño del modelo. El entorno del parque y su ubicación, en uno de los extremos mejor comunicados de la ciudad de Girona, facilitaba unos espacios muy equipados tecnológicamente, a la vez que permitía una relación directa con grupos de investigación y laboratorios vinculados al agua, el medio ambiente, la biología y los alimentos: todo un clúster en potencia. La presencia en el parque debe servir, en clave interna, como catalizador de la innovación y del espíritu emprendedor que se había proclamado desde el primer momento. El presupuesto El presupuesto de ingresos del organismo se basa fundamentalmente en la transferencia de recursos del gobierno central y, de manera menos relevante, de tasas o aportaciones de los municipios vinculadas a algunos de los programas. Los gastos fijos del organismo corresponden a la estructura (personal, consumos, renting de vehículos, fungibles, etc.) y no superan el 15% del presupuesto (referencia orientativa, gráfico 2). El resto de los recursos se destinan a la producción de los servicios solicitados por los municipios (50%), a la financiación de inversiones en municipios (18%), a los programas de ayuda económica (12%) y a la inversión en bienes propios (5%). Gráfico 2. Presupuesto de gastos (referencia orientativa) 5% 12% 15% Estructura 18% 50% Producción de servicios Inversiones en el municipio Ayuda económica Inversión en bienes propios Volver al índice
  • 46. PARTE III. PROCESO DE IMPLANTACIÓN Y PRIMEROS RESULTADOS Volver al índice
  • 47. Para entender el momento actual de Dipsalut, debe visualizarse el proceso de implantación del organismo; por un lado, tanto por lo que se refiere a la cobertura territorial y la prestación de servicios como a los primeros resultados visibles y, por otro lado, por lo que se refiere al desarrollo de las partes que conforman el modelo de servicios. 3.1 Propuesta de valor y solicitud de servicios El catálogo recoge toda la oferta de programas y es la propuesta de valor a los municipios. El primero se aprobó en mayo de 2009 y tenía una vigencia de dieciocho meses (periodo 2009-2010). El segundo catálogo –de 2011–, aprobado en noviembre de 2010, tiene una duración de un año natural y es continuista. Está formado por veintiún programas correspondientes a las dos grandes áreas de actividad. En ellos conviven programas de naturaleza distinta: la mayoría son servicios de prestación directa, pero también hay programas de apoyo económico. Estos últimos se centran en ámbitos donde la gestión directa a través del municipio es, hoy por hoy, más eficaz, pero en torno a los cuales se están analizando propuestas para convertirlos en servicios. Predominan programas de protección de la salud, con el objetivo prioritario de dar respuesta a las obligaciones que los municipios tienen en este ámbito. El diseño de los programas de protección (tabla 2) surge del cruce entre las obligaciones municipales en salud pública y los servicios que las agencias del gobierno de la Generalitat llevan a cabo en este ámbito, con el fin de no duplicar recursos y obtener una mejor cobertura de las necesidades. En este contexto, se crean las comisiones técnicas que facilitarán la colaboración en ámbitos en los cuales ambas organizaciones son concurrentes, es decir, en aquellos aspectos en los cuales todos los agentes que intervienen son partes consecutivas de la misma cadena de valor. Volver al índice
  • 48. 56 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Estos programas, centrados en la gestión de los riesgos, prevén el desarrollo de todas las actuaciones que determina la normativa concreta para cada tipología de riesgo y, además, establecen protocolos de intervención urgente en el caso de que se detecten niveles críticos de riesgo. Llegados a este punto, se informa de la situación al ayuntamiento afectado y, paralelamente, se activan equipos de primera intervención para aplicar las medidas correctoras necesarias. Representan, así pues, una solución completa y, además, coordinada con las demás administraciones que, por ley, tienen competencias en relación a los mismos. Tabla 2. Programas de protección de la salud LÍNEA Sanidad ambiental Aguas de consumo PROGRAMA Programa de apoyo a la gestión y al control de instalaciones de alto riesgo de transmisión de legionelosis Programa de apoyo a la gestión y al control de instalaciones de bajo riesgo de transmisión de legionelosis Programa de apoyo a la gestión municipal directa de los suministros de agua de consumo humano Programa de evaluación y control de la calidad del agua del grifo del consumidor Programa de evaluación higiénica y sanitaria de las piscinas de uso público Programa de apoyo a la gestión del riesgo derivado de las piscinas de uso público de titularidad o de gestión municipal Programa de apoyo a la gestión del riesgo derivado de las playas Establecimientos públicos y lugares habitados Programa de apoyo económico para la seguridad, vigilancia, salvamento y socorrismo de playas Programa de apoyo a la gestión del riesgo derivado de los arenales infantiles Programa de apoyo económico a las actuaciones para la lucha y control integrado de plagas urbanas Programa de control y gestión de riesgos derivados de la presencia del mosquito tigre (Aedes albopictus) Programa de control y gestión de riesgos derivados de la presencia de simúlidos Volver al índice
  • 49. 57 Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados Seguridad alimentaria Programa de difusión de los planes de control en los establecimiento alimentarios de competencia municipal Asesoramiento técnico Programa de asesoramiento y apoyo técnico a políticas municipales de protección de la salud Aunque la mayoría de los programas no suponen un coste para el ayuntamiento (se financian de los recursos finalistas que Dipsalut percibe del Estado), cuatro de ellos tienen una tasa asociada para hacer corresponsable al ayuntamiento de la actuación, y que fluctúa entre el 10% y el 50%, dependiendo de la naturaleza de la actuación y del tipo de municipio. Por lo que respecta a la protección, el primer catálogo de servicios (correspondiente al periodo de junio de 2009-diciembre de 2010) registró 760 solicitudes de actuación sobre 2.514 espacios/equipamientos públicos, que supusieron para Dipsalut un total de 9.322 actuaciones. Si se contextualizan estos datos con las referencias de las que se dispone de 2008 y con los datos de actuaciones solicitadas y en ejecución durante el primer cuatrimestre de 2011, puede observarse un crecimiento rápido de la demanda de servicios (gráficos 3 y 4). Se pone de relieve el déficit histórico de actuaciones sobre la gestión del riesgo en salud pública en el mundo local. Gráfico 3. Evol. núm. solicitudes (2008-2011) 900 800 760 700 776 600 500 Solicitudes 400 300 200 100 0 67 Subv. 2008* Cat 09-10 2011** Gráfico 4. Evol. núm. actuaciones (2008-2011) 14.000 12.000 11.739 10.000 9.322 8.000 Actuaciones 6.000 4.000 2.000 0 144 Subv. 2008* Cat 09-10 2011** * Información extraída de la documentación justificativa de la convocatoria de subvención del 2008 **Solicitadas en el primer cuatrimestre y para ejecutar durante el año en curso Volver al índice
  • 50. 58 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Se observa, también, un crecimiento muy importante de los censos de instalaciones sobre las cuales se está actuando (gráfico 5). Gráfico 5. Evol. núm. instalaciones sobre las cuales se actúa (2008-2011) 3.500 3.310 3.000 2.500 2.514 2.000 Instalaciones 1.500 1.000 500 144 0 Subv. 2008* Cat 09-10 2011** * Información extraída de la documentación justificativa de la convocatoria de subvención de 2008. Para poder hacer este análisis se equipara el concepto de actuación al de instalación. **Solicitadas en el primer cuatrimestre y para ejecutar durante el año en curso. Comparando el periodo del Catálogo 2009-2010 y del Catálogo 2011, se identifica un crecimiento muy elevado del número de equipamientos solicitados con relación al número de solicitudes efectuadas, es decir, los municipios incrementan el número de equipamientos solicitados en cada solicitud de programa de servicio (gráfico 6). Esto se atribuye, por un lado, a la mejora del conocimiento sobre los programas y, por otro, a las obligaciones en salud pública por parte del ayuntamiento y la actividad del agente de salud. Este incremento también puede interpretarse como un alto nivel de satisfacción del servicio recibido durante el ejercicio anterior. Gráfico 6. Evol. núm. solicitudes y núm. de actuaciones solicitadas (2008-2011) 3.500 3.310 3.000 2.500 2.514 2.000 Solicitudes Instalaciones 1.500 1.000 500 0 144 Subv. 2008* Cat 09-10 2011** * Información extraída de la documentación justificativa de la convocatoria de subvención de 2008. Para poder hacer este análisis se equipara el concepto de actuación al de instalación. **Solicitadas en el primer cuatrimestre y para ejecutar durante el año en curso. Volver al índice
  • 51. 59 Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados Las figuras 7 y 8 recogen la intensidad de demanda de programas por parte de los municipios de la demarcación y nos muestran la evolución que se ha producido entre el Catálogo 2009-2010 y el Catálogo 2011. Figura 7. Distribución territorial de la intensidad de demanda de programas de protección de la salud – Catálogo 2009-2010 municipios >8 programas solicitados municipios 4-8 programas solicitados municipios 1-3 programas solicitados municipios con 0 programas solicitados Figura 8. Distribución territorial de la intensidad de demanda de programas de protección de la salud – Catálogo 2011 municipios >8 programas solicitados municipios 4-8 programas solicitados municipios 1-3 programas solicitados municipi0s con 0 programas solicitados Por lo que se refiere a la promoción de la salud, alimentación saludable, promoción de la actividad física y mejora de la calidad de vida son las líneas en torno a las cuales se ubican los programas que completan el catálogo y que se concretan en esta tabla (tabla 3): Volver al índice
  • 52. 60 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Tabla 3. Programas de promoción de la salud LÍNEA Alimentación y actividad física PROGRAMA Programa de parques urbanos de salud e itinerarios saludables Programa de salud joven – servicio de asesoramiento técnico municipal Programa de salud bucodental Calidad de vida Programa de apoyo y atención psicológica en situaciones de emergencia en el municipio Programa «Girona, territorio cardioprotegido» Programa de apoyo económico para la realización de actividades de promoción de la salud Asesoramiento técnico Programa de asesoramiento y apoyo técnico a políticas municipales de promoción de la salud Las prioridades en promoción se establecen de acuerdo con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se elabora una propuesta de programas que se llevarán a término gracias a la suma de múltiples complicidades con el Departamento de Salud, la Secretaría General del Deporte y los ayuntamientos, entre otros. A diferencia de los programas de protección, los de promoción tienen un proceso de implantación mucho más largo y se deberá esperar para poder evaluar los primeros indicadores. Con todo, el programa de parques urbanos e itinerarios saludables prevé la instalación de 181 parques de salud y la rotulación de 1.200 km de redes de itinerarios saludables, mientras que el programa «Girona, territorio cardioprotegido» cuenta con 500 desfibriladores fijos y 150 móviles. Estas actuaciones, que acaban de iniciar su curso, representan los proyectos de más envergadura de Dipsalut. En el ámbito de la promoción de la salud, también, más de 9.000 niños y niñas habrán pasado por la exposición «Cuídate los dientes», en el marco del programa de salud bucodental, y más de 7.000 han participado en el proyecto educativo para la prevención del mosquito tigre. En relación con la oferta de formación, se han programado 40 cursos, a los cuales han asistido más de 900 profesionales. El análisis de la intensidad de demanda de programas de promoción de la salud por parte de los municipios gerundenses nos muestra un gran crecimiento entre el Catálogo 2009-2010 y el Catálogo 2011 (figuras 9 y 10). Volver al índice
  • 53. 61 Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados Figura 9. Distribución territorial de la intensidad de demanda de programas de promoción de la salud – Catálogo 2009-2010 municipios >3 programas solicitados municipios 1-3 programas solicitados municipios con 0 programas solicitados Figura 10. Distribución territorial de la intensidad de demanda de programas de promoción de la salud – Catálogo 2011 municipios >3 programas solicitados municipios 1-3 programas solicitados municipios con 0 programas solicitados Analizando los datos de demanda de servicios, hay que tener en cuenta que no todos los municipios, por sus características, ubicación geográfica, tipología de equipamientos públicos, etc. tienen la necesidad de acceder a la totalidad de los programas ofrecidos. Así pues, el reto consiste en que los municipios soliciten todos los programas que necesiten y se ajusten a sus realidades. Una vez realizadas estas consideraciones, el estudio comparado de la implantación de servicios refleja, por una parte, un crecimiento muy rápido (extensivo) de la demanda de servicios por parte de los municipios Volver al índice
  • 54. 62 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut en el transcurso del Catálogo 2009-2010 (figura 11) y, por otra parte, un crecimiento intensivo en el número de programas solicitados por municipio en el marco del Catálogo 2011 (figura 12). Figura 11. Distribución territorial de la demanda global de programas del Catálogo 2009-2010 municipios >8 programas solicitados municipios 4-8 programas solicitados municipios 1-3 programas solicitados municipios con 0 programas solicitados Figura 12. Distribución territorial de la demanda global de programas del Catálogo 2011 municipios >8 programas solicitados municipios 4-8 programas solicitados municipios 1-3 programas solicitados municipios con 0 programas solicitados 3.2 El papel del ayuntamiento; la adhesión al catálogo de servicios Para garantizar el éxito del modelo propuesto, se necesita y es indispensable la complicidad de los ayuntamientos. De ellos depende la implantación del Volver al índice
  • 55. 63 Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados modelo de servicios y de la red de agentes. Uno de los retos importantes era trasladar la pedagogía en relación a las obligaciones de los entes locales en materia de salud pública. Un proceso que ha generado desconcierto en la mayoría de electos. Mediante reuniones individuales y aprovechando los consejos de alcaldes, se lleva a término, entre julio y diciembre de 2009, un plan de difusión con un doble reto: presentar al organismo y a sus servicios, y reforzar la idea de las obligaciones municipales. En la mayoría de los pueblos, la salud pública no tiene un papel relevante en el cartapacio municipal. Con la finalidad de incluir a la salud pública en la agenda política del municipio, cualquier ayuntamiento de la demarcación que desee acceder a los servicios del organismo debe tomar un acuerdo de pleno, mediante el cual se adhiere al catálogo de servicios y acepta las condiciones que ello supone. La adhesión al catálogo de servicios implica tres compromisos por parte del municipio: 1) la designación de un interlocutor político y de otro técnico; 2) aceptar que Dipsalut le asigne un agente de salud y, finalmente, 3) comprometerse a participar en la redacción y la futura aprobación del propio plan municipal de salud pública (redacción que será financiada por Dipsalut). El número de ayuntamientos adheridos es el indicador clave que permite evaluar el grado de conocimiento del organismo, la idoneidad y comprensión de la propuesta de valor del catálogo. Las primeras adhesiones al catálogo empiezan a llegar en agosto de 2009, básicamente se trata de municipios medianos y grandes. En los de menor dimensión, los plenos se celebran de manera diluida en el tiempo y las adhesiones se hacen esperar más (figura 13). Figura 13. Comparativa de adhesiones de diciembre de 2009 a octubre de 2010 Municipios adheridos en diciembre de 2009 Municipios adheridos en octubre de 2010 municipios no adheridos municipios no adheridos municipios adheridos municipios adheridos Volver al índice
  • 56. 64 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut El despliegue de la red de agentes, a partir de diciembre de 2009, impulsa significativamente el número de adhesiones hasta llegar, en octubre de 2010, a los 218 municipios adheridos (de 221). Esto supone una cobertura del 97% del territorio y del 99,9% de la población de la demarcación. En enero de 2011, la totalidad de los municipios están adheridos a dicha red. El hecho de haber basado la organización y el proceso de implantación en un modelo de proximidad facilitará la relación y propiciará una comunicación intensa y fluida, que se traducirá en actividad y demanda de servicios. 3.3 Proximidad: red de agentes de salud pública Dipsalut ha diseñado su estructura con una orientación clara al servicio de proximidad al municipio; una proximidad que se observa a través de la red de agentes de salud pública, que se convierte en su punta de lanza, y tras la cual hay todas las áreas del organismo. La red de agentes de salud pública actúa como técnico de los municipios que tiene adscritos, con el objetivo de garantizar que el ayuntamiento cumpla con sus obligaciones en esta materia, potenciando el propio catálogo o los servicios de otras administraciones concurrentes. En los municipios más pequeños, acostumbra a ser el propio agente quien realiza la gestión de las solicitudes de los programas del catálogo que, posteriormente, validará el alcalde. Los agentes llevan a término, además, un seguimiento exhaustivo de las actuaciones de los proveedores de Dipsalut. En algunas ocasiones también pueden realizar actividades de control (analíticas, recogida de muestras, etc.). Con el objetivo de obtener la máxima polivalencia, cada agente tiene asignados municipios de diferente tipología: pequeños, grandes y ciudades, tanto de entornos rurales interiores como del litoral de la demarcación y correspondientes a diferentes comarcas. Una comarca tiene más de un agente trabajando en ella, pero uno de ellos se convierte en el interlocutor, para facilitar, si procede, la relación con el consejo comarcal correspondiente. Se adquiere, así, un conocimiento que permite trabajar el análisis de casuísticas y facilita la rotación de los profesionales. La red, formada por seis técnicos con treinta y siete municipios adscritos cada uno de ellos, ha contribuido de manera determinante a la implantación rápida del organismo y de los servicios en el territorio (figura 14). Volver al índice
  • 57. 65 Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados Figura 14. Evolución comparada de la demanda de programas de diciembre de 2009 a octubre de 2010 Diciembre de 2009 Octubre de 2010 Municipios sin solicitud de programas Municipios con programas solicitados Volver al índice
  • 58. 66 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut 3.4 Producción de servicios: estructura de mercado versus estructura propia En un contexto globalizado, en rápida evolución y con más interacciones que nunca entre el sector público y el privado, se le requiere a la administración una provisión de servicios cada vez más complejos y segmentados que requieren un esfuerzo en conocimiento y tecnología que, a menudo, la administración por sí misma no tiene la capacidad de generar. Hoy nadie pone en duda que para tener unos servicios públicos de calidad se necesitan estos escenarios de colaboración. Se avanza hacia modelos de gobernanza relacional, donde agentes no gubernamentales (sector privado, tercer sector y ciudadanos) participan en la definición de las políticas públicas y en la coproducción de los servicios públicos. El sector público ha demostrado reiteradamente su capacidad de gestionar y producir servicios. Esto no se pone en duda. El objetivo de la colaboración público-privada es el de romper el aislamiento que tradicionalmente ha enmarcado la autoproducción de servicios públicos en un mundo en el que todas las organizaciones están interconectadas y comparten, generan e intercambian conocimiento e innovación, y definen un modelo de administración en red, conectada con el resto de organizaciones indistintamente de su naturaleza (públicas, privadas, con ánimo de lucro o sin él), así como con formas de representación ciudadana. Esta complejidad plantea la necesidad de nuevos servicios vinculados a nuevas formas de gestión y producción. La externalización de servicios (también conocida como outsourcing o contracting out), como modelo de gestión, no está exenta de debate: ¿Qué se externaliza? ¿Qué mecanismos de control se tienen? ¿Quién se queda con el conocimiento? A menudo, la producción externalizada parte de la base de que para unos determinados servicios (en parte o en su totalidad) el mercado tiene la tecnología y la capacidad necesaria para llevarlos a cabo mejor y a un coste menor. La externalización supone incorporar la tecnología y la curva de aprendizaje de un tercero en el proceso de provisión pública, que se traduce en una reducción de costes. Al privado también se le transfiere parte del riesgo asociado a este servicio y, a cambio, obtiene un margen de beneficio. Los riesgos de la externalización están vinculados a los mecanismos de control que pueda tener la administración sobre el proveedor para garantizar la calidad del servicio. Este riesgo es más evidente en aquellas administraciones que externalizan paquetes enteros de servicios, es decir, toda su cadena de producción. Estos procesos de producción privada de servicios públicos se articulan a través de concursos públicos, con pliegos de condiciones muy trabajados, que dibujan, detalladamente, las características del servicio, Volver al índice
  • 59. 67 Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados así como todas las garantías de calidad y medidas sancionadoras por si se genera incumplimiento por parte de la empresa a la cual se adjudica el servicio. Este modelo de colaboración público-privada es el más habitual en las administraciones locales, pero no es el único sistema que se utiliza. La colaboración público-privada encuentra a su máximo exponente en los partenariados público-privados; se trata de alianzas entre ambos para llegar a proyectos de gran envergadura y originariamente vinculados al desarrollo de infraestructuras. Aparte de la tecnología y la innovación asociadas a esta naturaleza de proyectos, el sector privado acostumbra a asumir la financiación de la actuación, y la administración la devuelve con pagos anuales durante un largo periodo de tiempo (20, 30, 50 o más años). Pasado este periodo, el bien o la infraestructura pasa a ser completamente de titularidad pública. Este planteamiento introduce la idea de «equidad intergeneracional»: se repercute el coste de una infraestructura a lo largo de sus años de vida. Es decir, a todas las generaciones que la usarán. El modelo se ha pervertido cuando algunas administraciones han forzado proyectos por esta vía con el objetivo de convertirlos en fórmulas de financiación, accediendo así a niveles de endeudamiento no permitidos a la administración. La literatura ha distinguido dos tipos de partenariados: contractuales e institucionalizados. En los partenariados contractuales, la iniciativa la toma el sector público, que le reclama al mercado privado un proyecto o servicio concreto acotado en el tiempo y basado en una relación jerarquizada (orientación al output). Los partenariados institucionalizados, en cambio, se basan en una alianza estratégica entre el sector público y privado para sacar adelante un proyecto orientado a transformar la realidad inmediata (social, económica, ambiental, etc.). Se establece en el marco de una relación horizontal basada en la confianza y compartiendo un mismo nivel de implicación y de riesgo. Se trata de partenariados más cercanos al outcome que al output (Ysa, 2009). Existen orientaciones de organismos internacionales sobre la figura de los partenariados (ONU,17 Comisión Europea,18…), pero, con todo, la relación público-privada en nuestro país todavía carece de un marco conceptual que regule cuáles son los ámbitos y servicios que prioritariamente se pueden externalizar y cuáles son los que nunca deberían salir del sistema público (Ramió, 2005). 17 ONU. Guidebook on Promoting Good Governance in Public-Prive Partnerships, 2008. 18 Comisión Europea. Libro verde sobre la cooperación público-privada, 2004. Volver al índice
  • 60. 68 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Cuando se plantea externalizar, hay que valorar qué se paga a cambio de qué, es decir, qué valor se desea obtener a cambio de los recursos que se comprometen. Es la idea de value for money19 (valor a cambio de dinero). Es un principio que los gestores públicos, que deben rendir cuentas acerca de la creación de valor con los recursos públicos, deben tener en cuenta. Un último apunte estrechamente vinculado a la reflexión anterior es el coste de oportunidad; una constante en el mundo del management. En este contexto, hay que tener en cuenta que las necesidades de servicios públicos tienden al infinito, mientras que los recursos son limitados. La adscripción de recursos a un servicio y a una forma de producción de este servicio excluye que se puedan asignar a otras finalidades. En resumen, priorizar. 3.5 Dipsalut; producción de servicios Dipsalut se plantea la necesidad de producir los servicios y programas que se ofrecen en el catálogo. En este sentido, y siguiendo la línea marcada, se opta por aprovechar las estructuras existentes en el mercado. La externalización de las actividades supone un reto clave para el organismo; se deben encontrar proveedores solventes con capacidad para una demanda creciente y que puedan soportar un modo de costes variables. En este proceso se intuyen algunas dificultades: por una parte, se constata que los productos/servicios vinculados a aspectos de salud pública que el mercado ofrece son complementos (y no un elemento central de negocio) que los proveedores de otros servicios le ofrecen al municipio (la empresa de limpieza de piscinas hace planes de autocontrol; el laboratorio de aguas que tiene la concesión de la red local ofrece desinfección de equipamientos deportivos, etc.). Es decir, no hay una especialización en el ámbito, sino servicios complementarios de empresas proveedoras habituales. Esta situación seguramente viene provocada por una demanda baja o casi nula de estos servicios. Además, hay que tener en cuenta que existe una atomización de pequeños proveedores (autoocupación/microempresa) con una capacidad limitada de producción. Los operadores públicos también tienen, en este ámbito, una baja capacidad. 19 Grimsey, D. i Lewis, M. (ed.) «Value for money is an optimum combination of whole-life costs, benefits, risks and quality (fitness for purpose) to meet the user requirement and getting the best possible outcome at the lowest possible price (…)». En: The Economics of Public Private Partnerships, 2005. Volver al índice
  • 61. Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados 69 Un programa, un proveedor Dipsalut decide que cada programa (que comporta una serie de actuaciones consecutivas) sólo pueda tener un único proveedor. Esta decisión pretende, por una parte, evitar descoordinaciones (cuando hay más de un proveedor) y, por otra, tener un único responsable en el caso de una actuación deficiente. Esto provocará que las empresas interesadas se vean en la necesidad de formar una UTE (Unión Temporal de Empresas) para poder optar al concurso, ya que en el mercado hay pocos proveedores que puedan llevar a término todas las actuaciones de un programa únicamente con medios propios. Modelo de costes variables Otra característica significativa de la externalización es la definición de un concurso para la provisión del servicio basado en costes unitarios. En el momento inicial del organismo, no se podía prever la demanda de unidades de servicio por parte de los municipios, ni cuál sería su ritmo de crecimiento. Además, no existía, sobre todo por lo que respecta al ámbito de la protección de la salud, un censo real y caracterizado de equipamientos públicos con objetos de riesgo. Por este motivo, se le pide al mercado (licitación) la producción de servicios por coste unitario, sin garantizar un mínimo de actuaciones, pero sí fijando un límite máximo de unidades que permiten definir la dotación del concurso. Aunque la ley de contratos regula mucho los concursos, es legítimo que a las administraciones de proximidad les guste que los proveedores de los servicios sean empresas locales; esto revierte en ocupación y les permite a las empresas rentabilizar estructuras parcialmente ociosas e infrautilizadas (y más en el contexto de crisis actual), optimizando su capacidad productiva, amortizando tecnología y adquiriendo nuevos bienes de equipo que las hacen más competitivas y, por extensión, mejoran la competitividad de sus clientes. Este modelo de coste unitario, sin garantía de compra máxima, debería impulsar la presencia de empresas locales en los concursos públicos. Por el hecho de disponer de una estructura implantada, son las que están en una mejor situación para competir en este escenario. Más adelante, se demostrará que en algunos casos esto no ha sido así. Mecanismo de control: el implante y el SIMSAP Conscientes de que la externalización de las actuaciones requiere una formación constante de los proveedores y una coordinación intensiva, se establece el mecanismo del implante para controlar la actividad, y el SIMSAP (Sistema de Información Municipal en Salud Pública) para facilitar un retorno a tiempo real de la información de las operaciones que se realizan en el municipio. Volver al índice
  • 62. 70 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut La cláusula de implante prevé que el organismo podrá exigirle en cualquier momento a la empresa proveedora que el responsable del proyecto asignado (identificado y valorado en el proceso de concurso) trabaje desde las instalaciones de Dipsalut, para facilitar la coordinación, el seguimiento y el control de las actuaciones. En resumen, y con el riesgo de hacen una valoración precipitada, se puede llegar a la conclusión de que esta apuesta por la externalización está cumpliendo con las expectativas iniciales. Por una parte, Dipsalut ha alcanzado unos niveles de eficiencia en costes del orden del 45%; por otra, la producción de servicios la hacen, mayoritariamente, empresas gerundenses que han formado UTE. Por lo que respecta a la compra de bienes, la naturaleza de las empresas proveedoras es más dispersa. Globalmente, en la cartera de proveedores encontramos tanto empresas privadas como operadores públicos y tercer sector. Por lo que respecta a los mecanismos de control, la implantación del SIMSAP ha sido positiva y con resultados excelentes. La figura del implante, por el hecho de tratarse de proveedores locales, no ha sido necesario activarla, puesto que los mecanismos de coordinación han funcionado correctamente. Sea como sea, estas dinámicas de trabajo requieren de un aprendizaje mutuo que debe ayudar a mejorar y a ajustar tanto los criterios de producción como los mecanismos de control. 3.6 Nuevas tecnologías; aplicando las TIC al modelo de gestión Las TIC están llegando a todos los ámbitos de la sociedad y transforman, en buena medida, la economía, la política, las relaciones sociales y la cultura. Al mismo tiempo, son uno de los motores de modernización y de reforma de las administraciones públicas. En este sentido, Dipsalut se plantea la estrategia de uso de un ecosistema de aplicaciones basado en la convivencia del software de propiedad y del software libre. La existencia de una alta implicación normativa que obliga a la adaptación permanente hace que sea necesario disponer de un conjunto de soluciones, muchas de ellas contrastadas y empleadas por otras administraciones públicas bajo la garantía del Consorcio para la Administración Abierta de Cataluña. La aportación más relevante de Dipsalut en el ámbito de las TIC ha sido la conceptualización, el diseño y el desarrollo del Sistema de Información Municipal en Salud Pública, que se ha convertido en un servicio con un gran valor añadido tanto para los ayuntamientos como para los proveedores, y también para el propio ente. El Sistema de Información Municipal en Salud Pública (SIMSAP) es una solución de gestión para la salud pública municipal, basado en el concepto de cloud computing, una nube con datos centralizados, accesibles, seguros y dimensionables. Volver al índice
  • 63. 71 Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados Los municipios sólo necesitan una conexión a internet para acceder a él. Esta herramienta, pionera, pone a disposición de los ayuntamientos toda la información relativa a las actuaciones que Dipsalut está llevando a cabo en su municipio y todos los resultados derivados de las mismas. Puede hacerse un seguimiento en línea de todos los programas. Facilita tanto la información del catálogo de servicios en curso como de los históricos. El SIMSAP dispone, entre otras, de la funcionalidad de georeferenciación, que permite visualizar, sobre el mapa de cada municipio, los equipamientos en los que se está actuando, las acciones que se llevan a cabo en los mismos y los resultados que se derivan de ellas. Por otra parte, les facilita a los proveedores la relación de todos los programas y acciones que tienen encomendados, así como un sistema práctico y rápido de organización de la información y de comunicación con el organismo. Éstos introducen los resultados de las acciones a medida que las llevan a cabo. La nueva herramienta le permite a Dipsalut convertir los datos en información útil para la toma de decisiones, disponiendo de información agrupada de la cual podrán extraerse estadísticas y conclusiones para obtener una visión completa de la realidad de cada municipio y de la demarcación. Así, pueden adaptarse los programas y servicios a las necesidades del territorio y optimizar la toma de decisiones en salud pública. Se trata de un sistema de información alineado con el principio de mejora continua de la calidad, basado en el ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) y con el modelo europeo EFQM (European Foundation for Quality Management). Implantación del SIMSAP y primeros resultados La implantación de esta solución tecnológica empieza con la puesta en marcha del nuevo catálogo de servicios correspondiente al año 2011. Por tanto, el SIMSAP está operativo desde el 30 de noviembre de 2010, coincidiendo con el inicio del periodo de solicitud de servicios para el 2011. Gráfico 7. Evolución de usuarios/interacción con el SIMSAP 250 218 205 200 184 151 150 Ayuntamientos con claves SIMSAP 123 100 73 50 Ayuntamientos que interactúan con el SIMSAP 74 35 0 30/11/10 30/12/10 30/01/11 28/02/11 Volver al índice
  • 64. 72 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut El gráfico 7 siguiente muestra la evolución de ayuntamientos con acceso a la plataforma, así como la evolución de los que interactúan. Entre noviembre de 2010 y febrero de 2011, el 93% de los municipios ya han empezado a usar el SIMSAP. Previamente se efectuó una prueba piloto para valorar las distintas funcionalidades, así como la capacidad de uso del sistema. Se ha creado el Grupo municipal de mejora continua SIMSAP, formado por una docena de ayuntamientos y enmarcado en la estrategia de calidad de Dipsalut, con el objetivo de adaptarlo a las nuevas necesidades que puedan identificarse. Se organizan jornadas prácticas con el objetivo de familiarizar a los usuarios con las prestaciones del SIMSAP. Cien días después de la puesta en marcha, el 99,6% delos consistorios gerundenses ya han interactuado con el SIMSAP; los ayuntamientos han tramitado más de 1.100 solicitudes del Catálogo de servicios 2011.En este sentido, el número de solicitudes de los programas abiertos se ha incrementado en más de un 40% con respecto al catálogo anterior. El sistema ya tiene georeferenciados a más de 2.000 equipamientos municipales, y los proveedores han introducido más de 14.000 documentos consultables. El SIMSAP se ha presentado en diversos fórums nacionales e internacionales.20 20 «II Jornadas R+D+i en TIC y Salud», en el 20 Congreso Internacional de Promoción de la Salud de la UIPES (Unión Internacional de Promoción de la Salud y de Educación para la Salud) celebrado en Ginebra, y en el Tecnimap 2010 (XI Jornadas sobre Tecnologías de la Información para la Modernización de las Administraciones Públicas), entre otros. Volver al índice
  • 65. 73 Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados Figura 15. Diagrama del SIMSAP Sistema de Información Municipal de Salud Pública Realiza solicitudes / comunica incidencias Recibe resultados / estado de las actuaciones AYUNTAMIENTO Según perfil del usuario Funciones Filtrado Comunicación SOLICITUDES SOLICITAR Visualizar catálogo Ver programa Solicitudes: · Iniciales de programas · Enmiendas · Complementarias CONSULTAR Por área Por solicitud Por estado general Georeferenciación Sistema integrado mail de Dipsalut Integración Iniciales REGISTRO Enmiendas Telemático Complementarias · Nombre · Dirección · Imagen · Programa · Resultados RESULTADOS Validación formal Presencial Por equipamiento Por acción Estado general de programa, resultados detallados en función: de acción, equipamiento o programa Duda o incidencia a Dipsalut GEOREFERENCIACIÓN Recibe solicitudes Comunica DIPSALUT Áreas Técnicas Área de Gestión Registro de entrada de solicitudes Realiza asignaciones a proveedores Filtrado Funciones SOLICITUDES REGISTRO DE SOLICITUDES (Pre-registradas) CONSULTAR ASIGNACIONES GESTIÓN DE RESULTADOS Programas soporte económico o técnico: · Pasar documentos a acción, equipamiento o programa GESTIÓN ECONÓMICA · Consulta de acciones validadas ACCESO AL ÁREA DE DOCUMENTOS SUPRAMUNICIPALES Ayuntamiento Estado general Programa CONSULTA ASIGNACIONES Ayuntamiento, programa, estado general, fecha, comarca, proveedor RESULTADOS Por equipamiento Por acción Funciones Filtrado SOLICITUDES REALITZAR · Asignaciones de programa a proveedor · Validaciones de las acciones finalizadas (validadas por Dipsalut) CONSULTAR · Resultados de programas asignados a proveedor · Albaranes de actuación GESTIÓN ECONÓMICA · Validar acciones Ayuntamiento Estado general Estado solicitud Programa CONSULTA ASIGNACIONES Ayuntamiento, programa, estado general, comarca, proveedor RESULTADOS Por equipamiento Por acción GEOREFERENCIACIÓN ACCESO AL ÁREA DE DOCUMENTOS SUPRAMUNICIPALES GEOREFERENCIACIÓN Gestiona programas de soporte económico/técnico y comunica Recibe encargos (programa/ayuntamiento) Realiza acciones, actualiza resultados, comunica PROVEEDOR Funciones GESTIÓN ENCARGOS · Cuadro resumen · Consulta solicitud · Cambios estado acciones (visita concertada, realizada, finalizada) · Albaranes asistencia · Resultados programas (pasar documentos a acción, equipamiento o programa) Filtrado Comunicación ENCARGOS Ayuntamiento Programa Comarca RESULTADOS Sistema integrado de mail y SMS TIEMPO REAL Ayuntamiento Por equipamiento Por acción GESTIÓN ECONÓMICA · Consulta de acciones facturables Dipsalut DOCUMENTOS SUPRAMUNICIPALES Volver al índice
  • 66. 74 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut El SIMSAP permitirá elaborar una memoria anual para cada municipio con toda la información actualizada, las medidas correctoras y propuestas de mejora que deben tenerse en cuenta. Con ello, se enmienda una deficiencia comunicativa y de retorno al ayuntamiento. Si se echa un paso hacia atrás, se observa que durante el proceso de implantación del organismo las comunicaciones se han realizado con el máximo representante del consistorio (alcalde o concejales), que es quien toma la decisión de adherirse a Dipsalut. A partir de este punto, la interlocución con el municipio se dispersa hacia diversas personas de distintas concejalías, provocando una pérdida de visión global de la actuación que Dipsalut realiza en el municipio (gráficos 8 y 9). Gráfico 8. Evolución del perfil de interlocutores en la primera visita de los agentes de salud Administrativo: 5% Técnico: 10% Otros: 0,5% Secretario: 6% Alcalde: 49% Concejales: 30% Gráfico 9. Evolución del perfil de interlocutores en la segunda y tercera visita de los agentes de salud Otros: 7% Alcalde: 21% Administrativo: 15% Concejales: 25% Técnico: 19% Secretario: 20% Volver al índice
  • 67. 75 Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados Cuanto más valor se aporta al municipio, más diluida es la comunicación con el mismo (figura 16). La memoria anual de actuación elaborada por el SIMSAP le permitirá un retorno al máximo responsable político para hacerle evidente el trabajo y las mejoras llevadas a cabo en su población. Figura 16. Evolución del eje de interlocución/aportación de valor Nivel interlocución Concentrado Alcalde, concejal Memoria. Retorno al decisor Técnicos Operarios Disgregado Baja aportación de valor Aportación de valor Máxima aportación de valor 3.7 El Plan Municipal de Salud Pública (PMSP) El proceso de aprendizaje del mundo local gerundense con relación a la salud pública debe finalizar concretándose en un instrumento de planificación al servicio del municipio (el Plan Municipal de Salud Pública) que, más allá de analizar, diagnosticar y proponer medidas de actuación plurianuales, debe servir para poner a la salud pública en la lógica de la toma de decisiones del municipio. El Plan Municipal de Salud Pública debe convertirse en una ocasión única para colocar en torno a una misma mesa a todos los agentes que están trabajando en aspectos vinculados a la salud pública (deportes, personas mayores, dispensario local, etc.), sea cual sea su naturaleza (asociación, fundación, administración, etc.), con la voluntad de compartir un diagnóstico de salud que debe permitir fijar estrategias de municipio o zona, sumar esfuerzos y evitar duplicidades. El plan requiere una implicación del mundo local, y los interlocutores deben tener conocimientos en términos de salud pública. Per este motivo, el Plan Municipal de Salud Pública se ha considerado como el último elemento del modelo que debe implantarse. Con esta decisión, se pretende aprovechar el proceso de maduración del mundo local en este ámbito, al mismo tiempo que lo hace Dipsalut con relación al grado de conocimiento de los agentes y del territorio. Además, hay que añadir el hecho de que las elecciones municipales del mes de mayo (2011) han representado un Volver al índice
  • 68. 76 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut cambio de interlocutores en una parte importante de los municipios. En este contexto, el organismo deberá reconstruir su mapa de relaciones con los municipios, y el Plan Municipal de Salud Pública, apoyado por los datos de que dispone el SIMSAP, puede ser un buen instrumento de trabajo con los nuevos equipos municipales. Aunque ya existe mucha literatura sobre los planes municipales de salud, los consejos municipales de salud, etc., el objetivo de este apartado no es entrar en detalle en este tema, sino hacer que sea evidente la oportunidad que supone un instrumento de estas características. Volver al índice
  • 69. PARTE IV. PROYECTOS INNOVADORES, EVALUACIÓN Y RETOS DE FUTURO Volver al índice
  • 70. Una vez conocido ya el proceso de implantación de Dipsalut y su resultado, se deben evaluar las políticas y sus impactos, tanto en el ámbito propio como en los demás ámbitos o sectores, fruto de las externalidades que se generan de los mismos. Externalidades que, en el caso de Dipsalut, proceden de proyectos como «Parques urbanos de salud e itinerarios saludables» o bien «Girona, territorio cardioprotegido», entre otras. Finalmente, también deben visualizarse los retos de futuro que deberá afrontar Dipsalut y que pondrán en tensión la visión y la misión del ente. 4.1 Innovación y evaluación, el papel de la Cátedra de Promoción de la Salud Con el fin de fomentar la innovación y establecer mecanismos de transferencia de conocimiento y evaluación científica, Dipsalut y la Universidad de Girona crean la Cátedra de Promoción de la Salud (la primera de esta naturaleza en el Estado español). La cátedra está ubicada en las instalaciones del organismo y persigue un triple objetivo: I) Detectar buenas prácticas en el ámbito de la promoción de la salud en entornos globales. En el diseño de políticas y programas, es indispensable analizar las iniciativas llevadas a cabo en otras zonas, para extraer de ellas consideraciones, éxitos y limitaciones que ayuden a la concreción de los proyectos propios. Este intercambio es clave y la óptica académica facilita los modelos necesarios para su análisis e interpretación. II) Desarrollar un proyecto de evaluación del impacto de las políticas y programas de promoción de la salud de Dipsalut sobre la población y el territorio de la demarcación. Volver al índice
  • 71. 80 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut III) Generar evidencia científica que sirva para socializar los proyectos de Dipsalut en fórums nacionales e internacionales. Mediante la cátedra, Dipsalut ha estado presente en los principales congresos mundiales del ámbito, participando en ellos con comunicaciones y trabajando en debates que, tarde o temprano, acabarán dando lugar a recomendaciones para el desarrollo de nuevas políticas y programas. Centrándonos en la evaluación, cabe destacar que, aunque el análisis en protección de la salud es más evidente y menos complejo de obtener, no sucede lo mismo cuando se habla de políticas en promoción de la salud. En este sentido, resulta indispensable disponer de un modelo que facilite la evaluación y que tenga la flexibilidad de ajustarse a la naturaleza de cada programa. Esta es la razón por la que se crea un grupo de trabajo integrado por dos cátedras: la Cátedra de Promoción de la Salud y la Cátedra de Investigación Cualitativa de la UAB, premiada internacionalmente y reconocida por su trabajo en la evaluación de los ítems de salud vinculados a la aplicación de la Ley de barrios de Cataluña. La primera aporta el conocimiento en el ámbito de la promoción de la salud, de acuerdo con la visión propia de Dipsalut, y la segunda el conocimiento en modelos de evaluación cualitativa. Se inicia una dinámica de trabajo (figura 17) para decidir la naturaleza del modelo que se debe seguir. Finalmente, se opta por el de «evaluación basada en la teoría», que parte de la base de que todo programa se sustenta en una teoría, en un proceso intelectual que explica cómo y por qué este programa funciona. Figura 17. Construcción del modelo de evaluación Construcción de un modelo de evaluación ¿Qué queremos transformar? ¿En qué dirección? ¿Qué premisas operan en esta transformación? ¿Qué hacemos para alcanzar esta transformación? Presidencia, Gerencia y profesionales del área de promoción de la salud Cátedra de Promoción de la Salud ¿Qué significa transformar des de la promoción de la salud? (Teoría de la promoción de la salud) ¿Cómo se relacionan las actuaciones con la teoría de la promoción de la salud? ¿Qué hemos transformado y en qué dirección? (Indicadores de resultados) ¿Qué ha facilitado y/o dificultado nuestra acción transformadora? (Indicadores de proceso) Cátedra de Investigación Cualitativa Matrices de evaluación Volver al índice
  • 72. 81 Parte IV. Proyectos innovadores, evaluación y retos de futuro Tal y como afirma la Cátedra de Investigación Cualitativa, diversos autores reconocen en la práctica evaluadora del último siglo un tránsito que, aunque tiene su origen en preguntas orientadas a demostrar la eficacia de los programas (sobre la base de resultados cuantificables medidos en términos de cambios estadísticamente significativos), se desplaza hacia modelos que pretenden explorar cómo y por qué funciona un programa, para quién lo hace y bajo qué circunstancias (Weiss, Connell, Kubisch i Schorr, 1995).21 4.2 Proyectos y creación de valor Las políticas, los proyectos y los programas no se pueden entender de forma aislada. Más allá de valorar las posibles alianzas en su diseño y desarrollo, debe de tenerse en cuenta el impacto que éstos pueden generar en otros sectores de actividad no vinculados con el ámbito de la salud pública. Y más aún cuando se trata de proyectos como los de Dipsalut, que tienen un alcance territorial tan amplio. En estos casos, el éxito o fracaso resulta muy notorio y sus repercusiones son amplias. Tanto los servicios de protección de la salud, que permiten tener un control sobre todos los equipamientos y espacios públicos de riesgo de los municipios gerundenses, como los programas y proyectos de promoción de la salud (el de «Parques urbanos e itinerarios saludables», y el de «Girona, territorio cardioprotegido», que se exponen a continuación), generan un impacto positivo en sectores de actividad como, por ejemplo, el turismo, y les añaden más atributos a las marcas Girona, Pirineo de Girona y Costa Brava. Hay que tomar conciencia de estas y otras externalidades que generan los proyectos que impulsa Dipsalut y hay que hacer evidente esta propuesta de valor a otros ámbitos (sectores económicos), para que la incorporen en sus dinámicas. Este valor, gestionado desde la perspectiva de las externalidades, obliga a asumir la idea de que cualquier contingencia vinculada a estos proyectos puede generar, a su vez, un impacto negativo (un perjuicio) en estos sectores. Es importante tener en cuenta esta variable en el proceso de toma de decisiones. 4.2.1 Parques urbanos de salud y red de itinerarios saludables Un buen ejemplo de ello es el programa de «Parques urbanos de salud e itinerarios saludables». 21 Cátedra de Investigación Cualitativa. Evaluación de los programas del área de políticas y promoción de la salud de Dipsalut. Propuesta de trabajo para la definición de un modelo de evaluación. UAB, 2010 (documento interno de trabajo). Volver al índice
  • 73. 82 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut La OMS ha advertido de que la obesidad y el sobrepeso son una de las principales preocupaciones de la salud en los países desarrollados y son uno de los factores que contribuyen a la aparición de enfermedades crónicas que disminuyen la calidad y la esperanza de vida. La obesidad va asociada a los cambios de estilos de vida de la población. Por una parte, los cambios sociolaborales y culturales han llevado a una menor actividad física de la gente y, por otra, los cambios en la alimentación generan un excedente energético. Hay que incidir en estos dos factores promoviendo la actividad y el ejercicio físico, a la vez que una alimentación saludable, sana y equilibrada. Para combatir el sobrepeso y la obesidad, la OMS recomienda, entre otras cosas, realizar de 30 a 60 minutos diarios de actividad física moderada, entendida como cualquier actividad no planificada que genera un gasto energético en el cuerpo. En la misma línea, se aconseja que esta actividad física se integre en la vida cotidiana de la población, promoviendo que la gente «se mueva» en sus quehaceres habituales. Y, por este motivo, Dipsalut impulsa la instalación de parques urbanos de salud (conjunto de aparatos o circuito integrado ubicado en un espacio en el exterior, que forman un conjunto y están destinados a hacer ejercicio físico moderado), así como una red de itinerarios saludables (caminos urbanos y periurbanos). Profesionales de Dipsalut, la UdG, el Departamento de Salud y la Secretaría General del Deporte, en colaboración con el Consorcio de las Vías Verdes, desarrollan el concepto de parque urbano de salud y determinan sus características y funcionalidades básicas, a la vez que definen el modelo de red de itinerarios de salud. El proyecto no supone sólo la instalación de los parques de salud en las plazas y espacios públicos, ni la rotulación de las redes de itinerarios, sino que dispone de un complejo programa de dinamización para que los ciudadanos aprendan a usarlo, e inicia un proceso de prescripción de los parques urbanos de salud y de los itinerarios por partes de las áreas básicas de salud integradas en el programa de promoción de la actividad física y el deporte (PAFES) del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, es decir, desde los centros de atención primaria se prescribirá el uso de estos equipamientos. En fecha de hoy se han instalado 181 parques urbanos de salud en los 120 municipios participantes, y más de 1.200 quilómetros de itinerarios saludables en 105 pueblos. Estas inversiones son asumidas en su totalidad por el organismo; los ayuntamientos participarán en los gastos de mantenimiento y dinamización. Este programa de espacio público, dinamización de uso y prescripción médica se convierte en el mayor proyecto realizado en el espacio público en toda la cuenca mediterránea. Por este motivo, se ha previsto un modelo de evaluación que debe permitir analizar los resultados del proyecto y el modo en que éste impacta en la realidad que se pretende transformar. Volver al índice
  • 74. Parte IV. Proyectos innovadores, evaluación y retos de futuro 83 Cumple así con todos los elementos que, en clave de modelo, se han ido anotando hasta ahora: encaja con la misión del organismo, apoya al municipio, coincide con la definición de la idea propia de promoción de la salud y les facilita herramientas a los ciudadanos para que tengan más y mejor salud. También cumple con la visión del organismo, puesto que supera la dimensión local y se convierte en un proyecto único que posiciona a Dipsalut más allá de la demarcación. Además, con los indicadores de evaluación, se podrá generar evidencia (en un sentido o en otro) que será presentada en los fórums internacionales necesarios. También es fruto de un trabajo interadministrativo multinivel y refuerza las líneas de actuación que, aisladamente, algunos municipios estaban iniciando (según datos de 2008). 4.2.2 Territorio cardioprotegido En la misma línea encontramos al programa «Girona, territorio cardioprotegido». Los paros cardíacos extrahospitalarios son una de las primeras causas de mortalidad en la población, afectan igualmente a hombres y mujeres, siendo la fibrilación ventricular la causa más frecuente de muerte súbita. Según los datos actuales, un 30% de los afectados por infarto agudo de miocardio fallece antes de ser atendido en un hospital y, en el 85% de los casos, la desfibrilación ventricular es la primera respuesta que se da. El desfibrilador diagnostica y trata el paro cardíaco cuando éste está causado por la fibrilación ventricular (en la que el corazón tiene actividad eléctrica pero sin efectividad mecánica) o una taquicardia ventricular sin pulso (en la que hay actividad eléctrica pero el bombeo de sangre es ineficaz), restableciendo un ritmo cardíaco efectivo eléctrica y mecánicamente. Por otra parte, la evidencia científica indica que si la intervención con un desfibrilador se produce en el primer minuto, la recuperación del ritmo cardíaco es del 90%, reduciéndose, por cada minuto que pasa, entre un 7 y un 10 per ciento las posibilidades de supervivencia. En este contexto y a raíz de la muerte súbita de algunos deportistas relevantes, se ha generado presión social (encabezada por clubes y entidades deportivas) hacia los ayuntamientos, para que se dote a los equipamientos públicos de desfibriladores (DEA). Este interés llega a Dipsalut, que recibe solicitudes de ayuda económica por parte de los consistorios gerundenses para la compra de estos equipos. Además, el Decreto de autoprotección (82/2010) de la Generalitat de Cataluña obliga a instalar desfibriladores, entre otros lugares, en equipamientos públicos con una frecuencia y tipología de uso determinadas. Por este motivo, Dipsalut decide abordar un proyecto de desfibrilación pública. Se solicita el asesoramiento científico de la facultad de Medicina de la UdG y también la colaboración de la Fundación Brugada, para diseñar un proyecto integral. Volver al índice
  • 75. 84 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut En este sentido, bajo la dirección científica del Dr. Ramon Brugada y con la colaboración con el Sistema de Emergencias Médicas (SEM), se define un proyecto de implantación de 500 desfibriladores fijos situados en el espacio público de todos los pueblos de la demarcación de Girona y ubicados dentro de unas cabinas conectadas al SEM, climatizadas y dotadas de un sistema antibandálico. Estos equipos se instalan en fachadas de equipamientos públicos, vías urbanas y plazas, siguiendo baremos de criterio de riesgo, para que sean accesibles las 24 horas del día. Al abrir la cabina para coger el desfibrilador, el sistema avisa al SEM, que envía allí a la unidad de ayuda vital básica avanzada más próxima. El uso de los desfibriladores está regulado por un decreto que está a punto de ser modificado y que prevé que sólo personas autorizadas y formadas puedan utilizarlos. En este sentido, y a raíz del proyecto, se ha reactivado el debate sobre la modificación del decreto con el fin de que personas no formadas puedan, en caso de necesidad, utilizarlo. La tecnología ha avanzado hasta el punto que, más allá de colocar dos adhesivos en el pecho del paciente, el resto lo haga todo el aparato y no necesite intervención humana. Ya existe un redactado de consenso para el nuevo decreto entre las diversas sociedades científicas, administraciones y el Departamento de Salud. Está en fase de trámite administrativo para su aprobación. Hasta que se apruebe el nuevo texto, el proyecto prevé, de acuerdo con cada ayuntamiento, la formación de personal municipal próximo al punto de ubicación del desfibrilador. Por otro lado, se han facilitado 130 desfibriladores móviles a equipos de primera intervención, policías locales, protección civil y a vigilantes. Estos aparatos irán dentro de los vehículos. La aparición de aparatos de desfibrilación portátiles, semiautomáticos o automáticos y de uso fuera del ámbito hospitalario ha generado una implementación desigual en el conjunto de los municipios de las comarcas gerundenses, muy centradas en equipamientos deportivos públicos. Cada municipio compraba, por su cuenta, desfibriladores (modelos diferentes) y debía ocuparse de su mantenimiento (estado de la batería, caducidad de los adhesivos, etc.). La propuesta de Dipsalut cambia este paradigma y, por una parte, homologa el mismo modelo para todos, lo cede sin coste al ayuntamiento, lo instala y se responsabiliza de su mantenimiento y, lo que es más importante, lo conecta con el SEM, es decir, activa la cadena de supervivencia. La demarcación de Girona se convierte, de este modo, en la mayor zona cardioprotegida de Europa. Un elemento más de valor, en clave de externalidad, hacia el territorio. Relacionado con el programa, y con la voluntad de evaluar su impacto, se apuesta por realizar un estudio de investigación (denominado «Girona Vital») que permitirá analizar el coste-efectividad de esta implantación. También se Volver al índice
  • 76. Parte IV. Proyectos innovadores, evaluación y retos de futuro 85 convertirá en el estudio más relevante que se haya realizado antes en esta materia. Este programa reproduce, una vez más, la filosofía del organismo. El mundo local gerundense, de manera independiente, municipio a municipio, habría afrontado un esfuerzo económico para la adquisición de los equipos, sin más valor y sin mayor impacto. Con el impulso de Dipsalut se desarrolla un proyecto en clave de demarcación que, a un coste menor, da una solución única y conectada a los servicios de emergencias, y garantiza su operativa, convirtiéndolo en un proyecto de referencia. Se repite pues la idea que recoge la misión: ofrecer soluciones a los municipios; y la perspectiva de la visión: transcender y generar una posición de liderazgo para nuestros municipios y para nuestro territorio. 4.3 Retos de futuro En poco más de treinta meses de vida operativa, a Dipsalut le espera un largo recorrido organizativo y de servicio al municipio y a los ciudadanos, que debe saber dibujar y planificar con anticipación. El gran reto del ente pasa por consolidar el modelo desarrollado y asentar la cultura organizativa, siempre pendiente de la misión y la visión. Ello supone trabajar con acierto en toda una serie de aspectos que se pueden agrupar en tres bloques claramente diferenciados: I) Orientación al municipio. No se puede perder de vista que el municipio es el último destinatario y la razón de ser de Dipsalut. Ello obliga a plantear diversos retos en paralelo: por una parte, analizar el nivel de satisfacción de los ayuntamientos con relación al modelo y a los servicios; planificar conjuntamente con los municipios nuevos servicios estables que respondan a nuevas necesidades o a necesidades existentes no atendidas; seguir trabajando para migrar los programas de apoyo económico a programas de servicio; y, por otra parte, tener la capacidad de visualizar los servicios que se deberán prestar en un futuro y prever cómo afectarán los cambios sociodemográficos, culturales y económicos que se aproximan a la demanda de servicios públicos. Además, habrá que seguir trabajando en formas organizativas y jurídicas que le permitan a Dipsalut disponer de un marco de trabajo más flexible y próximo al municipio. II) Innovación en las políticas y en la gestión. En este contexto, el ámbito de ítems por desarrollar es muy amplio. Entre otras cosas, debe reforzarse la política de empoderamiento del equipo profesional para que Dipsalut siga siendo intensivo en conocimiento de calidad que se traduzca en una mejora de los servicios, procesos y sistemas. Al mismo tiempo, se convierte en un referente por lo que respecta al conocimiento en salud pública y Volver al índice
  • 77. 86 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut mundo local. Hay que seguir publicando y compartiendo conocimiento e incorporar, en este proceso, a aquellos técnicos municipales que están llevando a cabo prácticas relevantes en sus pueblos. Todo ello conforma el capital social de Dipsalut, un intangible difícil de medir pero que aporta la solidez necesaria para afrontar los retos que se plantean a medio y largo plazo. Innovación, salud pública y municipio son ámbitos en los que la demarcación de Girona puede ser un referente y puede liderar las reflexiones que se hagan en este campo. III) Dimensión relacional. De acuerdo con el modelo de administración en red e interconectada con otros agentes y ciudadanos, se debe de tener en cuenta el espacio relacional de Dipsalut en un sentido amplio y desde la óptica de la gobernanza. El Consejo Rector, electos locales, trabajadores de Dipsalut, técnicos municipales, proveedores, tercer sector, ciudadanos vinculados, administraciones concurrentes, etc. son, entre otros, las distintas capas (más o menos alejadas del núcleo), que conforman lo que se podría definir como la “comunidad Dipsalut». Un ecosistema de relaciones que se estructuran alrededor de proyectos, servicios u otras colaboraciones, que confieren legitimidad a la actividad que se lleva a cabo y que suman en la línea de creación de más valor público. Quedan muchos retos de futuro por escribir, pero ninguno que no pueda dirimirse con una combinación contundente de innovación y pacto político. Este relato se ha centrado en desarrollar elementos clave del proceso de creación e implantación de Dipsalut. En un ejercicio de síntesis como éste, han quedado aspectos pendientes y otros que sólo se han podido apuntar. El campo de la gestión pública está llamado a evolucionar muy rápidamente; aflorarán, en un futuro inmediato, nuevas formas de administración pública de proximidad que cambiarán el paradigma que hoy conocemos. Girona, 2012. Volver al índice
  • 78. BIBLIOGRAFÍA Badaracco, J. L. Liderando sin hacer ruido con excelentes resultados. Ediciones Deusto, Harvard Business School Pres, 2006. Càtedra de Recerca Qualitativa. Avaluació dels programes de l'àrea de polítiques i promoció de la salut de Dipsalut. Proposta de treball per a la definició d'un model d'avaluació. Barcelona: UAB, 2010 (document de treball intern). Comissió Europea. Libro verde sobre la cooperación público-privada. 2004. Diputació de Barcelona. La despesa als ajuntaments de Catalunya en salut pública. 2004. Diputació de Barcelona. La gestió municipal de la salut pública. Ajuntaments de més de 10.000 habitants de la província de Barcelona. 2010. Gil Tort, R. M. “L’assistència sanitària". Quaderns de la Revista de Girona, núm. 112, 2004. Grimsey, D.; M. Lewis (eds.). The Economics of Public Private Partnerships. 2005. Parlament de Catalunya. Informe sobre la revisió del model d'organització del territori de Catalunya. Desembre de 2000. Líndez, R; et al. "Funciones, actividades y estructuras de salud pública; el papel de los municipios grandes y medianos". Gaceta Sanitaria, núm. 15, 2001. Llebaria X. (coord.). Les activitats i les estructures dels serveis de salut pública. Estudi als ajuntaments de més de 10.000 habitants. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, 2010. Volver al índice
  • 79. 88 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Longo, F. "La productividad de los funcionarios". El País, 21 de novembre de 2010. Longo, R; Y. Tamyko (eds.). Los escenarios de la gestión pública del siglo XXI. Escola d'administració pública de Catalunya, 2008. Mitnzber, H. Managers not MBAs: A hard look at the soft practice of managing and management development. San Francisco: Berret-Koehler Publishers, 2004. Moore, M. Gestión estratégica y creación de valor en el sector público. Paidós Ibérica, 1998. OMS. Carta d'Otawa pera la promoció de la Salut. Otawa: 1986. OMS. Declaració de Jakarta sobre la Promoció de la Salut del segle XXI. Jakarta (República d'lndonèsia), 1997. ONU. Guidebook on Promoting Good Governance in Public-Private Partnerships. 2008. Pla de Govern de la Generalitat de Catalunya 2011-2014. Ramió, C. (coord.). La colaboración público privada y la creación de valor público, Barcelona: Diputació de Barcelona, Col·lecció Estudis, Sèrie Govern Local, 2009, Subirats, J.; et al. Análisis y gestión de políticas públicas. Barcelona: Ariel, Colección Ciencia Política, 2008. Subirats, J.; R. Gomà (coord.). Govern i polítiques públiques a Catalunya (1980-2000). Barcelona: UB i UAB, 2001. Volver al índice
  • 80. EPÍLOGO Todo el mundo hablaba de la burbuja, pero no nos acabábamos de convencer de que explotaría. Y al final lo ha hecho, y de mala manera. La crisis económica ha dejado al país en bancarrota. Todas las instituciones públicas, incluidos los ayuntamientos, quizá pensado que la caja nunca dejaría de llenarse, han estado viviendo por encima de sus posibilidades. Durante años, han realizado inversiones en infraestructuras que han hecho que nuestros municipios sean envidiables. Pero el grifo ha dejado de brotar de repente, de la noche a la mañana. Las subvenciones, las compensaciones, los fondos de solidaridad, como quiera llamarse al dinero gratuito, han tocado fondo. No hay más dinero. Se han acabado los ingresos, y las instituciones empiezan a tener problemas para hacerse cargo de sus gastos. Para un ayuntamiento, que está a pie de calle, al lado del ciudadano, las repercusiones de estas dificultades financieras van mucho más allá de tener más o menos luz en una calle o de tener unas zonas ajardinadas más o menos arregladas. Para un ayuntamiento, también estamos hablando del mantenimiento de sistemas de refrigeración o de calefacción en una guardería o en una residencia de personas mayores. Para un ayuntamiento, estamos hablando de unas zonas con arena sin riesgos de infecciones para los niños, o de unas piscinas, lavabos y duchas limpios y sanitariamente controlados. En definitiva, estamos hablando del mantenimiento de equipamientos municipales que, si están mal cuidados, pueden comportar un riesgo para la salud de los ciudadanos, responsabilidad última del máximo representante del consistorio, el alcalde. Y dicen que lo peor aún no ha llegado, que los ciudadanos deberemos estrecharnos más el cinturón con el aumento de impuestos, y que veremos más reducidos los servicios públicos. No es una visión, nada agradable. Volver al índice
  • 81. 92 Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut Pero, a pesar de todo, curiosamente yo soy optimista. Quizá pensaréis que soy incoherente después de lo que acabáis de leer, pero permitidme que me explique. La razón por la cual soy optimista es porque veo que la gente que se incorpora al mercado laboral está preparada, muy bien preparada. Se incorpora gente que ha vivido al margen de las subvenciones a diestro y siniestro, y que ha debido hacer de la innovación y del emprendimiento su herramienta de trabajo. Cuando esta gente se pone al frente de una empresa (pública o privada) y tiene la oportunidad de mostrar su talento, encuentra la eficiencia necesaria para mantener la calidad. Los jóvenes están más preparados que nunca y están a punto de sacarnos del abismo en el que estamos inmersos. No obstante, el gran reto de nuestra sociedad es que los que actualmente están arriba y tienen capacidad de decisión sepan dar un paso atrás y pedirles que nos echen una mano. El modelo Dipsalut es un ejemplo pequeño pero significativo de ello. Dipsalut ha conseguido trabajar para los municipios y gestionar los recursos con rigor, exigencia y transparencia. En sólo tres años se ha desarrollado un modelo que se ha caracterizado por su eficiencia y excelencia. Esto no habría sido posible si la gente que hay al frente de Dipsalut no hubiera permitido que unos jóvenes preparados pusieran su imaginación y su pericia al servicio de esta institución pública. Los resultados pueden leerse en este libro. A veces, hay que dar un paso atrás a nivel personal para avanzar como colectivo. Se podría decir más alto, pero sinceramente creo que no resultaría más claro. Dr. Ramon Brugada Terradellas Decano de la Facultad de Medicina Universidad de Girona Volver al índice
  • 82. Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut es un análisis y, a la vez, una reflexión sobre como la administración pública puede dar respuesta a las necesidades reales desde una visión innovadora y eficiente. El reto, la implantación y el desarrollo del Organismo Autónomo de Salud Pública de la Diputación de Girona, Dipsalut, le sirve al autor como hilo conductor, en primer lugar, para explorar las nuevas formas y los nuevos sistemas de actuación por parte de la administración pública y, en segundo lugar, para poner de relieve que es posible alcanzar la eficiencia en la gestión, a pesar de la situación actual. Hoy, Dipsalut es un referente en el ámbito de la protección y de la promoción de la salud en las comarcas gerundenses, pero también lo es como modelo de gestión y, como tal, puede servir de ejemplo para otros servicios y experiencias de la administración.