Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share

Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut

  • 296 views
Uploaded on

www.dipsalut.cat Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut és un anàlisi i, alhora, una reflexió sobre com l'administració pública pot donar resposta a les necessitats reals......

www.dipsalut.cat Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut és un anàlisi i, alhora, una reflexió sobre com l'administració pública pot donar resposta a les necessitats reals des d'una visió innovadora i eficient. El repte, la implantació i el desenvolupament de l'Organisme Autònom de salut Pública de la Diputació de Girona, Dipsalut, serveix a l'autor com a fil conductor, en primer lloc, per explorar noves formes i nous sistemes d'actuació per part de l'administració pública i, en segon lloc, per posar de relleu que és possible assolir l'eficiència en la gestió, malgrat la situació actual.
Avui, Dipsalut és un referent en l'àmbit de la protecció i de la promoció de la salut a les comarques gironines, però també ho és com a model de gestió i, com a tal, pot servir d'exemple per a altres serveis i experiències de l'administració.
Autor: Marc Alabert

More in: Education
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
296
On Slideshare
295
From Embeds
1
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
0

Embeds 1

http://www.slideee.com 1

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut número, 0
  • 2. Innovació, proximitat i serveis al municipi El model Dipsalut Marc Alabert López
  • 3. Dades CIP recomanades per la Biblioteca de la Universitat de Girona Alabert López, Marc Innovació, proximitat i serveis al municipi : el model Dipsalut / Marc Alabert López ; [pròleg: Manuel Férez ; epíleg: Ramon Brugada]. -- Girona : Documenta Universitaria : Dipsalut, 2011. -- 90 p. ; 23,5 cm. – (Dipsalut Publicacions ; 1) ISBN 978-84-9984-106-9 I. Férez, Manuel, pròl. II. Brugada, Ramon III. Girona (Catalunya : Província). Dipsalut 1. Salut pública -- Administració -- Catalunya -- Girona (Província) 2. Economia de la salut -- Catalunya -- Girona (Província) CIP 614.2 (467.13) ALA Reservats tots els drets. El contingut d’aquesta obra està protegit per la Llei, que estableix penes de presó i/o multes, a més de les corresponents indemnitzacions per danys i perjudicis per a aquells que reproduïssin, plagiessin, distribuïssin o comuniquessin públicament, en la seva totalitat o en part, una obra literària, artística o científica, o la seva transformació, interpretació o execució artística fixada en qualsevol mena de suport o comunicada a través de qualsevol mitjà, sense la preceptiva autorització. © del text original: l'autor © de les imatges: els autors © de l’edició: Documenta Universitaria® Correcció dels textos originals: TRADUSLING ISBN: 978-84-9984-106-9 D.L.: GI-25.832-2011 Imprès a Catalunya Girona, 2011
  • 4. Índex Pròleg.................................................................................................................. 13 Introducció......................................................................................................... 17 PART I. Salut pública i món local; una oportunitat per a la demarcació de Girona.......................................................................21 1.1. Diputació, salut i recursos econòmics; perspectiva històrica........................24 1.2. Salut pública i municipi; les obligacions......................................................25 1.3. Tot pensant el Dipsalut...............................................................................28 1.4. Entorn i pacte polític...................................................................................28 1.5. Pautes per a la construcció d’un ens innovador..........................................29 1.6. Definint la transformació.............................................................................29 1.7. El marc relacional.......................................................................................31 PART II. Les claus del model..........................................................................35 2.1. Protecció de la salut: idea de gestió del risc................................................37 2.2. La promoció de la salut..............................................................................38 2.3. Diagnòstic: la salut pública municipal a la demarcació de Girona abans de Dipsalut......................................................................................39
  • 5. 8 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut 2.4. Del model de subvencions al de prestació de serveis.................................44 2.5. El model de serveis: funcions i característiques..........................................46 PART III. Procés d’implantació i primers resultats...................................... 51 3.1. Proposta de valor i demanda de serveis......................................................53 3.2. El paper de l’ajuntament; l’adhesió al catàleg de serveis..............................61 3.3. Proximitat: xarxa d’agents de salut pública..................................................62 3.4. Producció de serveis: estructura de mercat versus estructura pròpia.............................................................................64 3.5. Dipsalut; producció de serveis...................................................................66 3.6. Noves tecnologies; aplicant les TIC al model de gestió...............................68 3.7. El Pla Municipal de Salut Pública (PMSP)....................................................72 Part IV. Projectes innovadors, avaluació i reptes de futur.........................75 4.1. Innovació i avaluació, el paper de la Càtedra de Promoció de la Salut................................................................77 4.2. Projectes i creació de valor.........................................................................79 4.2.1. Parcs urbans de salut i xarxa d’itineraris saludables.................................79 4.2.2. Territori cardioprotegit..........................................................................81 4.3. Reptes de futur..........................................................................................83 Bibliografia.........................................................................................................87 Epíleg..................................................................................................................85
  • 6. Índex de taules, figures i gràfics Índex de Taules Taula 1. Detall de les actuacions en promoció de la salut (2008)...................43 Taula 2. Programes de protecció de la salut.................................................54 Taula 3. Programes de promoció de la salut................................................58 Índex de Figures Figura 1. Esquema del model relacional de Dipsalut.....................................32 Figura 2. Actuacions de protecció i promoció de la salut (2008)................... 41 Figura 3. Del model de subvencions al de prestació de serveis....................45 Figura 4. Cadena de valor de Dipsalut.........................................................46 Figura 5. Model Dipsalut.............................................................................48 Figura 6. Esquema organitzatiu....................................................................49 Figura 7. Distribució territorial de la intensitat de demanda de programes de protecció de la salut – Catàleg 2009-2010.......................57 Figura 8. Distribució territorial de la intensitat de demanda de programes de protecció de la salut – Catàleg 2011.................................57 Figura 9. Distribució territorial de la intensitat de demanda de programes de promoció de la salut – Catàleg 2009-2010.......................59 Figura 10. Distribució territorial de la intensitat de demanda de programes de promoció de la salut – Catàleg 2011................................59 Figura 11. Distribució territorial de la demanda global de programes del Catàleg 2009-2010.........................................................60 Figura 12. Distribució territorial de la demanda global de programes del Catàleg 2011..................................................................60 Figura 13. Comparativa d’adhesions del desembre del 2009 a l’octubre del 2010....................................................................................61
  • 7. 10 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Figura 14. Evolució comparada de la demanda de programes del desembre del 2009 a l’octubre del 2010..........................63 Figura 15. Diagrama del SIMSAP.................................................................70 Figura 16. Evolució de l’eix d’interlocució/aportació de valor.........................72 Figura 17. Construcció del model d’avaluació...............................................78 Índex de Gràfics Gràfic 1. Distribució per conceptes (2008)................................................... 41 Gràfic 2. Pressupost de despeses (referència orientativa).............................50 Gràfic 3. Evol. núm. sol·licituds (2008-2011).................................................55 Gràfic 4. Evol. núm. actuacions (2008-2011)................................................55 Gràfic 5. Evol. núm. instal·lacions sobre les quals s’actua (2008-2011). Evolució del nombre d’instal·lacions.........................................56 Gràfic 6. Evol. núm. sol·licituds i núm. d’actuacions sol·licitades (2008-2011)..............................................................................56 Gràfic 7. Evolució d’usuaris/interacció amb el SIMSAP.................................69 Gràfic 8. Evolució del perfil d’interlocutors en la primera visita dels agents de salut.................................................................................... 71 Gràfic 9. Evolució del perfil d’interlocutors en la segona i tercera visita dels agents de salut................................................................ 71
  • 8. Innovació, proximitat i serveis al municipi El model Dipsalut
  • 9. Pròleg Poques vegades un té el privilegi d’assistir al naixement d’una experiència innovadora en l’àmbit de la gestió pública local. I moltes menys vegades encara es té l’oportunitat de poder llegir un assaig rigorós i honest, compartint la gènesi i el procés d’aprenentatge d’una experiència en la qual es combinen el consens polític, la capacitat directiva professional i l’excel·lència tècnica per poder-la posar en marxa amb èxit. Per tot això, la creació de Dipsalut és una notícia magnífica no només per als ciutadans dels municipis de la província de Girona, que som els primers beneficiats per les possibilitats de millora de la nostra salut i qualitat de vida, sinó per a la resta d’entitats públiques, a les quals pot servir d’inspiració en un canvi d’època com el que ens toca viure i, també, per al món acadèmic, que té l’oportunitat d’analitzar la posada en pràctica de determinades concepcions i models teòrics. M’agradaria destacar alguns dels ensenyaments més rellevants que m’ha proporcionat la lectura del llibre. El primer ensenyament té a veure amb l’origen de Dipsalut. Els seus promotors són capaços d’identificar un espai per cobrir, per ajudar els municipis a complir amb les seves obligacions legals en matèria de salut i, des de la lleialtat institucional amb la Generalitat i amb els consells comarcals, aprofiten l’oportunitat per posar en pràctica una nova concepció de per on ha d’anar el paper de les diputacions com a governs locals intermedis: s’opta per passar del model de subvenció al de prestació de serveis mitjançant la creació d’una organització moderna i flexible al servei dels municipis, amb els quals estableix una complicitat que contribueix a reforçar la seva autonomia. Per valorar els detalls d’aquesta opció, és molt recomanable llegir El Libro Verde: Los gobiernos locales intermedios en
  • 10. 14 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut España, dirigit pel professor Rafael Jiménez Asensio (editat per la Fundación Democracia y Gobierno Local, Madrid, 2011). Un segon ensenyament té a veure amb la capacitat d’estructurar un model de prestació de serveis que integra l’instrumental complex, i moltes vegades controvertit, de la gestió pública, essent capaços d’adaptar-lo a les especificitats d’una gran diversitat de realitats municipals, ja que no és el mateix un municipi de menys de 1.000 habitants que un de més de 25.000, o un municipi turístic de la costa que un de l’interior. Per això es parteix d’un objectiu ambiciós i clarament identificat (el que en polítiques públiques es denomina outcome): la millora de la qualitat de vida dels ciutadans i ciutadanes dels municipis gironins, per la via de la reducció dels aspectes de l’entorn que generen risc sobre les persones, i dotant els ciutadans de més salut personal, capacitant-los per a la gestió de la seva salut, i facilitant-los les eines i els coneixements necessaris. I, al servei d’aquest objectiu, s’estructura un model prestacional en el qual es combinen la gestió especialitzada i el protagonisme municipal. Un tercer ensenyament, en el qual solen fracassar la majoria de les experiències innovadores, té a veure amb la posada en pràctica del corresponent model de gestió. Per això es va començar elaborant un diagnòstic rigorós, s’ha seguit amb la creació d’un catàleg de serveis al qual, amb una barreja equilibrada de pedagogia i pragmatisme, s’ha aconseguit l’adhesió de la totalitat dels municipis (221), i aquesta relació s’ha de consolidar amb el compromís d’elaborar els corresponents plans municipals de salut, que són l’instrument clau per definir les prioritats locals en aquest àmbit. Però per arribar fins a aquí amb èxit ha calgut fer front i resoldre, entre d’altres, un dels debats més controvertits en el camp de la gestió pública: triar entre una producció de serveis amb estructura pròpia o aprofitar les estructures existents al mercat; i s’ha optat per aquesta segona alternativa, posant en pràctica un afinat sistema d’externalització, que permet un servei àgil a un cost menor, un control exhaustiu de la informació, una major proximitat en la prestació del servei i una potenciació de les empreses locals que actuen com a proveïdores. Un quart ensenyament està relacionat amb la cultura organitzativa, l’autèntic taló d’Aquil·les en la majoria de les nostres organitzacions públiques. Un dels grans encerts ha estat apostar per una cultura organitzativa basada en l’orientació als resultats i en la innovació. Aquest és un senyal d’identitat que està plenament integrat en l’ADN de Dipsalut i que li permet prioritzar projectes innovadors, tenint sempre com a referència l’avaluació dels resultats en els serveis municipals i la possibilitat d’aportar millores que siguin rellevants en l’àmbit de la salut municipal; en aquest sentit, resulten positivament aclaparadores les dades que quantifiquen resultats que es recullen al llibre. Aquesta cultura és la que explica que s’hagi apostat per crear la Càtedra de
  • 11. Pròleg 15 Promoció de la Salut amb la Universitat de Girona, que és la primera d’aquesta naturalesa creada a Espanya. Un últim ensenyament, per a mi el més important, està relacionat amb un equilibri imprescindible entre el nivell polític, el nivell directiu professional i el model de gestió en xarxa per assolir els resultats pretesos, que en el cas de Dipsalut sempre estan relacionats amb el món de la salut en l’àmbit municipal. Aquest equilibri difícil i fràgil és el que tècnicament es coneix com a sistema de governança, que reflecteix la tensió permanent entre el voler, el saber i el fer. El voler està en mans dels responsables polítics legitimats per establir prioritats i decidir sobre la distribució dels recursos; en aquest nivell la clau és, per una banda, harmonitzar la claredat d’idees amb la capacitat de consens i, per una altra, saber escoltar i confiar en els directius i professionals de l’organització. Aquí és de justícia fer referència tant al polític que va impulsar la creació de l’organització, Jaume Torramadé, com al que l’ha pilotat des de la seva creació, Josep Marigó, ja que tots dos han estat capaços de preservar l’esperit fundacional i contribuir a la seva consolidació. El saber es troba en el nivell directiu professional, en aquest cas en la figura del gerent, a qui correspon identificar les millors alternatives per assolir els objectius establerts pel nivell polític i establir l’estratègia relacional adequada per a la seva consecució, perquè, com defensen Lluís Recoder i Jordi Joly, «la política necessita incorporar un element nou, fort i potent, una nova concepció del directiu públic, un directiu executiu amb les mateixes competències o més que el directiu de l’empresa privada» (La política que ve. Competitivitat pública per afrontar els reptes del segle XXI. Barcelona: Proa, 2010). I el fer es basa en un model de gestió en xarxa, en el qual Dipsalut no exerceix cap autoritat jeràrquica, ja que aquesta es manté als municipis, que són el nucli de la xarxa, a la qual se sumen, en funció de les necessitats, altres administracions públiques, universitats, tercer sector, col·legis professionals, empreses proveïdores, etc.; és el que, amb una expressió que considero molt encertada, Marc Alabert denomina la comunitat Dipsalut. Tot aquest esforç de reflexió i gestió per a la posada en marxa de Dipsalut ja ha donat fruits importants, malgrat la seva curta vida, tot just 30 mesos, com han pogut constatar els municipis de la província. Però, com a ciutadà, hi ha dos exemples de l’activitat de Dipsalut que m’agradaria destacar, perquè són una realitat que està cridada a ser considerada com a referent per a la millora de la qualitat de vida. En primer lloc, el projecte, dirigit pel prestigiós doctor Ramón Brugada, «Girona, territori cardioprotegit», que ha convertit la demarcació de Girona en la zona cardioprotegida més important d’Europa; és un projecte que compta amb l’assessorament científic de la facultat de Medicina de la Universitat de Girona, així com amb la col·laboració de la Fundació Brugada i del Sistema d’Emergències Mèdiques. En segon lloc, el projecte «Parcs urbans i itineraris saludables», que actualment és el projecte
  • 12. 16 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut més gran realitzat en l’espai públic de tota la conca mediterrània (amb 181 parcs urbans de salut en els 120 municipis participants i més de 1.200 quilòmetres d’itineraris saludables en 105 pobles). Acabo amb unes paraules sobre l’autor d’aquest valuós llibre, en qui vull simbolitzar la il·lusió i l’esforç de totes les persones que han contribuït al naixement i la consolidació de Dipsalut. L’any 2009 vaig tenir l’oportunitat de conèixer en Marc Alabert i la Natàlia Alcaide, quan em van plantejar la seva decisió de fer el Màster de Direcció Pública d’ESADE amb la finalitat de completar la seva formació per seguir avançant en el disseny i la implantació de Dipsalut; i he de dir que poques vegades he vist un procés tan ràpid i sòlid d’assimilació i posada en pràctica de les nostres ensenyances en matèria de gestió pública, tal com van demostrar en la brillant exposició del seu projecte final. En Marc Alabert és un exemple de directiu públic professional capaç de convertir en realitat un mandat polític ambiciós i valent, mitjançant el lideratge d’un equip professional motivat i eficaç, que ha estat clau per a la consolidació d’aquesta experiència innovadora. A més, ha demostrat ser una persona capaç de combinar la reflexió amb l’acció, dotat de la sensibilitat necessària per crear una xarxa de complicitats professionals i personals que han contribuït a la institucionalització d’un model de gestió pública destinat a ser un referent en el món local de la salut. En uns temps tan complexos i durs com els que ens toca viure, on predominen la desorientació i la incertesa tant en l’àmbit públic com en el privat, l’exemple de Dipsalut serveix per evocar aquell proverbi xinès que diu: «És millor encendre una espelma que maleir l’obscuritat». Manuel Férez Professor de l’Institut de Governança i Direcció Pública d’ESADE Universitat Ramon Llull
  • 13. Introducció El paradigma de la gestió pública està canviant. I ho fa de manera ràpida, impulsat per l’actual crisi econòmica i financera que impacta tot el sistema públic, i molt especialment les administracions locals ja tradicionalment infrafinançades. S’obre, doncs, un període de reformes inajornables que afectaran a tots els nivells de l’administració pública i que situen les administracions intermèdies en el focus del debat. Entorn a la discussió sobre la nova administració pública sorgiran aspectes com: nous models organitzatius, el paper de les administracions intermèdies, l’espai politicotècnic, noves figures de gestió (el directiu públic), així com els lideratges per al canvi de model. Hi ha hagut una evolució natural per part dels municipis (petits i grans) en la prestació de serveis als seus ciutadans. S’ha passat de municipis que actuaven com a reguladors (llicències, permisos, serveis bàsics… i aquelles funcions que la llei els atribueix) a ajuntaments prestadors de serveis, més complexos. Aquest procés ha suposat, en la majoria dels casos, incrementar les estructures de les administracions locals. Aquest increment no s’ha generat, però, en un marc de procediment i de relació laboral diferent al de l’administració estricta, i ha restat molta competitivitat al sector públic. És a dir, es produeixen serveis complexos (llar d’infants, centres d’empresa, residència de gent gran…) des d’un marc jurídic poc flexible i molt regulat, que implica comprometre més recursos per donar un mateix servei, traslladant a estructures administratives les exigències pròpies de la gestió funcional.
  • 14. 18 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Aquesta anàlisi no posa en dubte la professionalitat dels treballadors públics. Com afirma Longo (2010), la majoria dels servidors públics estan, individualment, considerats com a persones competents i esforçades. El problema apareix quan observem el treball públic de manera agregada, així com els procediments de gestió que el regulen.1 Aquest context de formes de provisió poc competitives i la reducció dràstica del finançament de les administracions públiques locals obliga a pensar en formes de gestió molt més eficients, així com en estructures de producció de serveis (públiques, publicoprivades o privades) que superin l’àmbit municipal i se situïn en un marc de supramunicipalitat. En aquest escenari, les administracions intermèdies estan cridades a jugarhi un paper clau, i molt especialment les diputacions, per la seva capacitat financera i per l’abast territorial. Veurem com s’incrementa l’exigència dels municipis cap a les administracions superiors per tal que s’ofereixin solucions a la situació de paràlisi provocada per la manca de recursos. El risc que existeix és el d’oferir les solucions de sempre a problemes que es presenten estructurals. És a dir, no es poden plantejar, només, solucions de finançament per als municipis, amb l’objectiu de reduir la pressió de l’endeutament. Cal oferir solucions de gestió (un «shock de gestió») que generin eficiències en la producció dels serveis que el municipi ha de seguir prestant i que, globalment, estiguin orientades a la millora de la competitivitat del sector públic. Aquest és un aspecte latent en tot el treball que es recull en aquest llibre, i on es dibuixa un model que ha assolit èxit en aquests propòsits. Les noves formes de gestió pública suposen revisar, també, el marc d’intervenció política en la dimensió de la gestió tècnica, espai que Moore anomena political management.2 És en aquest entorn, doncs, on es desenvolupa la figura del directiu públic que ha de gestionar, d’acord amb les directrius polítiques, la producció de serveis públics. És una figura emergent en l’ecosistema de la gestió pública i que ja preveu l’Estatut bàsic de l’empleat públic, però que encara no s’està emprant massa. Una figura que també impulsa el govern de la Generalitat de Catalunya en el Pla de Govern 2011-2014.3 El directiu públic tindrà un paper clau en el procés de professionalització de la gestió pública en l’àmbit local, i més quan parlem 1 Longo, Francisco. La productividad de los funcionarios. El País, 21/11/2010. 2 Moore, Mark H. Gestión estratégica y creación de valor en el sector público. Paidós Iberica, 1998. 3 El Pla de Govern 2011-2014 inclou en el seu eix 7 (de 8) sis punts centrats en la reforma de l’administració de la Generalitat i entre els objectius hi figura «incorporar la figura del directiu públic professional».
  • 15. Introducció 19 d’organismes estrictament de serveis. La direcció pública és, segons Mintzberg, la barreja d’una bona dosi d’habilitats amb una certa quantitat d’art i ciència, que ens dóna com a resultat una professió que és, per sobre de tot, una pràctica.4 Comença un procés de transformació de l’administració pública i molt més clarament en les administracions locals. És un punt sense retorn; la societat canvia, les exigències dels ciutadans a l’administració pública evolucionen, els serveis exigits són cada vegada més complexos i segmentats, i les formes de gestió i els models públics es veuen abocats a transformar-se. És un procés que s’ha discutit en moltes ocasions, existeixen múltiples debats que, des del marc teòric, han avançat diversos models amb matisos, en funció de l’escola que els proposa. D’altra banda, treballs com l’informe Roca,5 encarregat pel Parlament de Catalunya l’any 2000, ja han proposat una reorganització territorial i administrativa de Catalunya, sota aquesta premissa. Una proposta que posa damunt de la taula un tema clau: els esforços que es facin per a la millora de l’administració i per garantir l’equitat en l’accés als serveis públics per part de tots els ciutadans suposaran renúncies a parcel·les de poder fins ara instal·lades al municipi i que, en un escenari d’estructures mancomunades, quedaran en un àmbit de decisió supramunicipal i, a més, en alguns casos, en l’esfera tècnica. En aquest camí per assolir millors nivells de competitivitat del sector públic municipal, en un sentit ampli, i en el canvi del cicle de gestió pública, caldrà l’esforç dels professionals públics. És un canvi des de dins del sistema i fet a partir d’un lideratge tècnic silenciós; en paraules de Badaracco: «Un lideratge discret fet per persones que es mouen de manera prudent i gradual, que no criden l’atenció; un lideratge que, malgrat la seva lentitud, sol ser la forma més ràpida d’assolir que una organització sigui millor, ja que molts dels grans problemes només es poden resoldre mitjançat prolongades dosis de petits esforços».6 L’objectiu d’aquest assaig és compartir el coneixement generat en el procés de disseny i implantació de Dipsalut. L’organisme s’ha estructurat en un model que podríem considerar de «nova administració». Tot aquest procés ha suscitat debats, dubtes i ha posat sobre la taula les limitacions jurídiques, organitzatives, tecnològiques i culturals que es plantegen quan s’innova en gestió pública. S’ha estructurat des de l’òptica de l’administració intermèdia, 4 Mintzberg, Henry. Managers not MBAs: A hard look at the soft practice of managing and management development. San Francisco: Berret-Koehler Publishers Inc., 2004. 5 Informe sobre la revisió del model d’organització del territori de Catalunya. Parlament de Catalunya, desembre del 2000. 6 Badaracco, Joseph L., Jr. Liderando sin hacer ruido con excelentes resultados. Ediciones Deusto, 2006.
  • 16. 20 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut compromesa a donar suport al municipi. Desenvolupa el model de relació amb el municipi, però no s’aprofundeix en l’anàlisi de perspectiva ciutadana (exigències, formes de representació, etc.); aquest seria un altre debat. En resum, es tracta d’un relat cronològic i documentat que pretén reflexionar sobre la presa de decisions en les diferents fases del model Dipsalut, i contribuir en el debat sobre la nova administració pública.
  • 17. PART I. Salut pública i món local; una oportunitat per a la demarcació de Girona
  • 18. Les persones vivim i desenvolupem la nostra activitat laboral i social en el context d’un municipi, i en aquest marc l’ajuntament esdevé l’administració més immediata i propera al ciutadà. Per aquest motiu, són moltes les competències i responsabilitats que la legislació ha anat conferint al món local.7 Cada vegada més responsabilitats que, sovint, no van acompanyades dels recursos necessaris per dur-les a terme. Tant el govern central com els governs autonòmics han anat incrementant la pressió i les responsabilitats sobre els municipis de manera generalitzada. Malgrat això, les realitats territorials són diverses; hi conviuen tipologies de municipis molt diferents. No és el mateix parlar de les grans ciutats i de les seves àrees metropolitanes, que dels pobles petits de l’interior més rural. Així doncs, les capacitats dels territoris per fer front a les seves competències i obligacions són diferents i gairebé sempre molt limitades. La demarcació de Girona no n’és una excepció. En una extensió de 5.835 km2 hi viu una població estable de 752.026 habitants, als quals cal afegir la població flotant de temporada –element imprescindible per preveure les capacitats dels serveis públics– i que suposa uns 2.982.771 visitants que generen 10.142.299 pernoctacions.8 En aquest context, cal sumar-hi, a més, el parc de segones residències. Girona s’estructura entorn de 221 municipis, el 70% dels quals tenen menys de 1.500 habitants. Excepte les ciutats de Girona i Figueres, que són interiors, 7 Llei Reguladora de les Bases del Règim Local (7/1985). 8 Idescat, 2010.
  • 19. 24 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut la resta de grans municipis estan ubicats a la zona sud de la Costa Brava, al Baix Empordà i a la Selva, on es concentra gran part de la població, seguida de l’Alt Empordà. És en aquest context on prenen forma les administracions supramunicipals, com les diputacions, que neixen amb una voluntat de reequilibri territorial. A través de fons estatals, les diputacions esdevenen instruments d’ajut als municipis i prioritzen, a cada territori, les seves necessitats pròpies. És a dir, no totes les diputacions actuen de la mateixa manera ni en la mateixa intensitat en els diferents àmbits, ni necessàriament dibuixen models similars. Històricament, la Diputació de Girona ha fonamentat la seva activitat en el finançament als municipis i ha creat la seva estructura organitzativa pensant en aquest model. Amb el pas del temps, els municipis han anat requerint, més enllà de suport econòmic, suport tècnic. La corporació ha començat a prestar serveis cada vegada de manera més estructurada. Per tal d’impulsar aquesta línia d’actuació creixent, la Diputació de Girona va crear dos organismes autònoms amb una finalitat estrictament tècnica de suport directe als municipis: el XALOC (la xarxa local de recaptació de tributs i assessorament tècnic), al qual bona part dels municipis de Girona han delegat la funció recaptadora, i, més tard, el Dipsalut, per als temes de salut pública de competència municipal. 1.1. Diputació, salut i recursos econòmics; perspectiva històrica Per situar en context en el qual neix Dipsalut, cal fer una mirada enrere i veure el procés que segueix la Diputació en relació amb els aspectes de la salut. La vinculació de les diputacions amb els serveis de caritat, hospicis, hospitals i psiquiàtrics té trajectòries diferents en funció dels territoris. El 1849, amb la Llei de beneficència, l’Estat encomana a les diputacions ferse càrrec dels malalts més pobres. Equipaments com ara l’Hospital Santa Caterina passen a dependre de la Diputació, adquirint un caràcter provincial i acollint gironins de totes les comarques.9 Posteriorment, la Diputació compra Mas Cardell a Salt per allotjar-hi malalts mentals que hi començaran a arribar l’any 1891. El 1931, l’hospital psiquiàtric de Salt i l’Hospital Santa Caterina passen a mans de la Generalitat republicana per un breu període de temps; ja que el 1940 tornen a dependre de la Diputació. Al final del període de la transició espanyola, s’aprova la Llei General de Sanitat del 1986, que neix amb l’objectiu d’ordenar el sistema nacional de salud, i en preveu la descentralització, possibilitant que les comunitats autònomes creïn 9 Gil Tort, Rosa Maria. «L’assistència sanitària». Quaderns de la Revista de Girona, núm. 112, 2004.
  • 20. Part I. Salut pública i món local 25 els seus propis serveis de salut. A Catalunya, es crea el Sistema Català de Salut. Més tard, al 1990, la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya –i un decret posterior de l’any 1992 (167/1992)– traspassa la titularitat dels centres i serveis assistencials que gestionava la Diputació de Girona, que passen a mans de la Generalitat de Catalunya. Aquest traspàs implica, també, la transferència al govern autonòmic dels diners finalistes que el govern central dóna a les diputacions en concepte d’assistència sanitària. Això genera un profund malestar a les corporacions supramunicipals, que reivindiquen la necessitat de mantenir aquests recursos perquè hi ha necessitats sanitàries de competència municipal que han de ser ateses per les diputacions. El debat es manté obert amb més o menys intensitat i, sovint, supeditat a les correlacions de forces polítiques que governin a les diputacions o a la Generalitat. Les diputacions de Lleida i Girona recorren a aquest decret de la Generalitat i, el 2004, una sentència del Tribunal Constitucional els dóna la raó,10 resolent que les transferències de fons locals a la Generalitat vulneraven el principi d’autonomia local i financera, i que els recursos finalistes que l’Estat donava a les diputacions havien de ser destinats a finançar les seves actuacions. Després d’haver estat titular de centres assistencials i d’haver-los transferit a la Generalitat, la Diputació de Girona recupera uns recursos que donava per perduts l’any 1994, però que tenen l’ús limitat a una finalitat sanitària. Un dictamen del prestigiós catedràtic de dret administratiu Martín Bassols, conclou que aquests recursos es poden destinar a donar suport als ens locals en matèria de salut pública de competència municipal. És en aquest moment quan comença a prendre força la idea de crear un instrument tècnic d’assistència als municipis en concepte de salut pública. 1.2. Salut pública i municipi; les obligacions Amb la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (15/1990) s’integra la salut pública com una prestació més del sistema català, convertint-lo, així, en un dret de la ciutadania. Tretze anys més tard, el 2003, s’aprova la Llei de protecció de la salut, un primer pas normatiu cap a la regulació de les actuacions en salut pública, en aquest cas, relatives a la protecció de la salut. El text introdueix els conceptes i activitats associades a la protecció; desenvolupa l’avaluació i la gestió del risc i preveu la creació de l’Agència de Protecció de la Salut (APS), que integrarà tots els serveis i activitats en matèria de protecció de la salut que són competència de la Generalitat i, a 10 Sentència del Tribunal Constitucional, 48/2004.
  • 21. 26 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut més, facilitarà suport tècnic i prestació de serveis mínims als ens locals que ho sol·licitin. L’octubre del 2009 s’aprova la Llei de salut pública de Catalunya (18/2009), que estableix un marc de referència més ampli i desenvolupa principis recollits a les lleis anteriors. Aquesta llei defineix la salut pública com el conjunt organitzat d’actuacions dels poders públics i de la societat, mitjançant la mobilització de recursos humans i materials per protegir i promoure la salut de les persones, prevenir la malaltia i tenir cura de la vigilància de la salut pública. També s’ha d’entendre la salut pública, segons el text aprovat pel Parlament, com la salut de la població, i depèn, en gran mesura, de factors estructurals i ambientals, com ara l’educació o la seguretat, però també de factors lligats als estils de vida, com l’activitat física o l’alimentació. De fet, l’augment de l’esperança de vida que s’ha produït en el darrer segle a Catalunya s’atribueix, en bona part, a la millora de les condicions d’higiene, alimentació, habitatge i treball, tot i que els progressos en el vessant assistencial també hi han contribuït decisivament. Pel que fa als serveis en matèria de salut pública dels ens locals, la llei del 2009 amplia les competències dels municipis, incorporant el control d’establiments de tatuatge, micropigmentació i pírcing. Cal recordar que la Llei de protecció de la salut del 2003 ja havia augmentat els serveis mínims dels ens locals amb les competències d’educació sanitària, gestió del risc d’aigües de consum humà i gestió del risc dels animals domèstics i peridomèstics. Així doncs, els ajuntaments tenen l’obligació de prestar els serveis mínims en matèria de salut pública que es detallen a continuació: • La gestió del risc per a la salut derivat de la contaminació del medi. • a gestió del risc per a la salut pel que fa a les aigües de consum L públic. • a gestió del risc per a la salut als equipaments públics i als llocs L habitats, incloses les piscines. • a gestió del risc per a la salut en les activitats de tatuatge, L micropigmentació i pírcing. • a gestió del risc per a la salut derivat dels productes alimentaris L en les activitats del comerç minorista, del servei i la venda directa d’aliments preparats per als consumidors, com a activitat principal o complementària d’un establiment, amb repartiment a domicili o sense, de la producció d’àmbit local i del transport urbà. Se n’exclou l’activitat de subministrament d’aliments preparats per a col·lectivitats, per a altres establiments o per a punts de venda. • a gestió del risc per a la salut derivat dels animals domèstics, dels L animals de companyia, dels animals salvatges urbans i de les plagues. • a policia sanitària mortuòria en l’àmbit de les competències locals. L
  • 22. Part I. Salut pública i món local 27 • ’educació sanitària en l’àmbit de les competències locals. L • Les altres activitats de competència dels ajuntaments en matèria de salut pública, d’acord amb la legislació vigent en aquesta matèria. El món local segueix essent responsable de competències en salut pública relacionades amb la protecció de la salut, però no rep suport econòmic per fer les actuacions necessàries. A això cal sumar-hi, d’una banda, el fet que la majoria dels pobles de Catalunya no disposen de les capacitats tècniques, econòmiques i de coneixements per acomplir aquestes obligacions; i, de l’altra, que, pel fet de tractar-se d’una matèria sensible, en cas d’un incident/accident, les responsabilitats derivades d’una omissió de funcions poden ser de naturalesa penal per a l’edil que té assignada la competència. La Federació de Municipis de Catalunya i l’Associació Catalana de Municipis, d’acord amb el que preveu la llei, arriben a un pacte de serveis mínims amb l’Agència de Protecció de la Salut (futura Agència de Salut Pública de Catalunya) mitjançant el qual aquesta es compromet a assistir els municipis en la mesura de les seves possibilitats i recursos. És un bon acord per part del món local, però que ha suposat una aplicació desigual i intermitent. Des de la perspectiva del món local, l’Agència de Salut Pública de la ciutat de Barcelona (ASPB) i la Diputació de Barcelona són les dues institucions que més han treballat per donar suport als respectius ajuntaments en matèria d’obligacions en salut pública. Però si ho centrem a la demarcació de Girona, pocs municipis coneixen amb detall les seves obligacions en aquest camp i molts menys duen a terme algun tipus d’actuació, més enllà de l’eradicació de plagues urbanes i del control i cloració de l’aigua de boca (que sovint fan les concessionàries que n’exploten el subministrament). Existeixen dues bones experiències, però amb un abast i un impacte molt local: d’una banda, l’Ajuntament de la ciutat de Girona, molt actiu i eficaç en el desenvolupament d’actuacions en salut pública; i, de l’altra, el consorci SIGMA (participat per l’Ajuntament d’Olot i el Consell Comarcal de la Garrotxa), que garanteix la producció de serveis tècnics als ajuntaments de la comarca. No obstant això, altres consistoris disposen de tècnics molt qualificats, però que no compten amb els recursos econòmics ni amb el suport polític necessari per impulsar actuacions de salut pública, poc enteses i amb escàs rendiment polític. Vista aquesta situació, s’arriba a la conclusió que és necessari crear un servei de suport als municipis gironins en l’àmbit de la salut pública, i la Diputació de Girona, per la seva ascendència en el món local i per capacitat financera, és l’organisme més solvent per liderar-lo.
  • 23. 28 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut 1.3. Tot pensant el Dipsalut La recuperació dels recursos finalistes i la necessitat de donar resposta als municipis en relació amb les seves competències en salut pública dóna lloc, impulsat per l’aleshores vicepresident de la Diputació, Jaume Torramadé, a la creació de Dipsalut. Es tracta d’un organisme autònom administratiu11 que gaudeix de personalitat jurídica pròpia i que està tutelat per la Diputació de Girona, de qui depèn únicament per a l’aprovació del pressupost i la plantilla de personal, així com per a la realització de les funcions de secretaria, intervenció i tresoreria. La posada en marxa del nou ens haurà d’esperar al mandat posterior (20072011). Passades les eleccions municipals del mes de maig del 2007, es constitueix la nova Diputació, aquesta vegada amb una correlació de forces diferents a la de l’anterior mandat. Josep Marigó, diputat provincial, n’esdevé el president i assumeix la responsabilitat de posar en marxa el nou ens. El seu bagatge d’alcalde d’una localitat gran com Blanes el fa coneixedor de l’experiència i les dificultats en les quals es troben els municipis quan han d’afrontar responsabilitats de salut pública. Marigó vol un organisme àgil, modern i proper al municipi, i descarta limitar-se a donar només ajudes econòmiques, plantejant-se oferir serveis per suplir la mancança de capacitat tècnica dels municipis, una visió que també apuntava Torramadé en el procés de creació de l’organisme el 2007. Aquestes premisses marcaran la naturalesa de Dipsalut. 1.4. Entorn i pacte polític La recuperació dels recursos finalistes i la creació de l’organisme enceta debats lícits sobre el seu ús i finalitat. Alguns defensen la transferència dels recursos als municipis per tal que aquests els gestionin directament; d’altres aposten per la cessió dels diners als consells comarcals per la vida del contracte programa i que actuarien com a operadors tècnics per al municipi. Hi ha una tercera línia de debat que defensa convertir Dipsalut en un instrument tècnic de serveis a escala provincial, sobre la base d’un model d’administració moderna i àgil. Aquesta darrera línia s’acaba imposant i serà defensada per part de tots els representants polítics que formen el Consell Rector de l’organisme. La clau de l’èxit del Dipsalut és la capacitat de pacte polític per part de totes les forces polítiques representades a l’organisme i que comparteixen una visió ambiciosa, generosa i de llarg recorregut segons la qual Dipsalut ha d’esdevenir un organisme de referència per la naturalesa de la seva activitat, un model de proximitat al món local gironí i un exemple d’administració moderna. 11 El ple de la Diputació del març del 2007 aprovava la creació de l’Organisme Autònom de Salut Pública de la Diputació de Girona.
  • 24. Part I. Salut pública i món local 29 Amb aquestes orientacions comença el procés de pensar i dissenyar l’organisme i el seu model. 1.5. Pautes per a la construcció d’un ens innovador Les respostes al que es vol fer (?) i com fer-ho (?) són les que donen la pauta que ha de servir per desenvolupar la filosofia de Dipsalut i el model organitzatiu i de servei que es necessita estructurar. El setembre del 2007 es constitueix el primer Consell Rector de l’organisme i s’encarrega un estudi preliminar al Consorci Hospitalari de Catalunya (actual CSC), on s’apunten algunes línies organitzatives i de servei que cal desenvolupar. Amb la incorporació del gerent, figura de caràcter estatutari, s’inicia, el juny del 2008, un procés de diagnosi i planificació estratègica que conduirà a la concreció del model de servei. Es defineix la missió (què es fa?), que es fonamenta en donar assistència tècnica i suport econòmic als municipis per al desenvolupament de les seves obligacions en salut pública, així com per a projectes destinats a la millora de la qualitat de vida dels ciutadans. La missió indica prioritat a l’hora de donar servei al municipi, i primordialment en l’àmbit de les obligacions (protecció de la salut), però marca un horitzó de noves línies vinculades a la qualitat de vida de les persones, és a dir, obre la porta a la promoció de la salut. Pel que fa a la visió, Dipsalut vol esdevenir un referent en el disseny i la implantació de polítiques i programes de la salut pública en l’àmbit local, orientades a la millora de la qualitat de vida dels ciutadans. Quines pistes de futur dibuixa la visió? El més rellevant és la voluntat de transcendència de l’organisme, de ser referent. Això implica assumir lideratge, plantejar innovació i generar, publicar i compartir evidència, tant en el què com en el com. Sovint oblidades en el món del management, la missió i la visió són dos elements importants que conformen la raó i l’aspiració d’una organització i als quals cal recórrer quan es plantegen dubtes sobre on anar o com abordar una situació crítica. Aquests principis acompanyen la presa de decisions de l’organisme. Molts dels passos fets no s’entendrien sense aquests dos paràmetres. 1.6. Definint la transformació Les polítiques públiques es poden considerar com un flux circular en el qual es distingeixen les fases següents: definició del problema, formulació d’alternatives, presa de decisions, implementació i avaluació. El procés comença amb la definició del problema i la seva posada a l’agenda pública, entesa com la llista de temes sobre els quals els poders públics han de
  • 25. 30 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut prendre decisions. La forma i els termes en els quals es defineixi el problema, lluny de ser neutral, determinen directament el marc en el qual es plantejaran les diferents alternatives de política pública (Subirats, 2000 i 2008). Sovint es tendeix a confondre les polítiques públiques amb el seu resultat mesurable a curt termini (l’output), obviant que la política ha d’ajudar a generar una transformació visible a mitjà o a llarg termini, també coneguda com a outcome. Imaginem-nos un municipi amb múltiples barris separats per una holografia del terreny i unes comunicacions que no afavoreixen la interrelació. Cada barri va desenvolupant la seva consciència pròpia i diferent, i no existeix un sentit de pertinença al poble. En aquest context, seria probable que l’ajuntament es plantegés canviar aquesta realitat. Segurament el primer pas es concretaria amb la transformació (l’outcome), que podria ser: «cohesionar els barris del poble per generar un únic sentit de pertinença». Això es traduiria en diferents polítiques que donarien lloc a programes interdepartamentals i amb participació interadministrativa multinivell (govern de la Generalitat, govern central, Diputació, Consell Comarcal) i participativa (associacions de veïns, entitats de comerciants…) per tal de canviar l’estructura viària que facilités la mobilitat interbarris, distribuir-hi equipaments públics diferents per forçar la mobilitat, traduint-se en outputs molt evidents: carretera, equipament, programació d’activitats, etc., que haurien de permetre assolir la transformació desitjada. Si tornem al cas de Dipsalut, l’objectiu final, la realitat que persegueix transformar (outcome), és la millora de la qualitat de vida dels ciutadans i ciutadanes dels municipis gironins, per la via de la reducció dels aspectes de l’entorn que generen risc sobre les persones, i dotant els ciutadans de més salut personal, capacitant-los per a la gestió de la seva salut, i facilitant-los les eines i els coneixements necessaris. Aquest objectiu s’aborda per diverses vies, que passen per: I) Proveir els municipis de serveis i recursos, definint un conjunt de programes estandarditzats de naturalesa tècnica, que donin resposta a les necessitats dels municipis. II) Donar suport econòmic precís i acotat per a inversions i actuacions concretes. Afavorir inversions orientades a la reducció del risc i a l’assoliment d’eines per a la millora de la qualitat de vida. III) Enfortir la capacitat de tercers (altres administracions, la universitat, entitats no lucratives…, amb capil·laritat al territori i potència de transformació). Quan se’ns planteja actuar sobre la millora de la qualitat de vida dels ciutadans, s’ha de defugir d’una visió generalista. Les necessitats de millora i la manera d’assolir més qualitat de vida no és la mateixa per a tothom i menys per
  • 26. Part I. Salut pública i món local 31 a col·lectius afectats per malalties. Per això, les associacions d’afectats i entitats especialitzades són instruments clau per al disseny i la implantació dels programes que tenen aquesta finalitat. Reforçar les seves capacitats (per la via d’ajuts econòmics i inversions en béns) contribueix a l’objectiu. En aquest sentit, és notòria la contribució de Dipsalut a la consolidació dels estudis de Medicina a la Universitat de Girona. La presència de la facultat permet desenvolupar, més enllà de la incorporació d’ítems de salut pública al currículum dels graus, un treball comunitari i recursos de formació continuada al servei del municipi. IV) Fomentar la innovació. La innovació és clau en la gestió pública (també la definició de polítiques públiques), revisant els processos i incorporant tecnologia que en millora l’eficàcia, l’eficiència i l’efectivitat. Això permet reduir temps i costos, i acumular coneixement. S’ha de preveure, a més, la demanda de serveis públics que caldrà oferir en un futur; aquest és un diagnòstic complex, però indispensable. La demografia, els canvis socials, els moviments migratoris, l’energia, etc. plantegen reptes que requeriran a l’administració uns serveis diferents, nous o evolucionats i més complexos. Un dels aspectes més impactants en la provisió de serveis públics (i especialment sociosanitaris) a Europa és la projecció de l’envelliment. En aquest sentit, Dipsalut ha impulsat l’estudi MESGi55 (estudi multidisciplinari sobre envelliment saludable a Girona), que té com a objectiu analitzar les condicions d’envelliment de la població gironina, amb la finalitat de preveure les polítiques i serveis que s’hauran de proveir des de l’administració i, més concretament, des del món local. L’estudi, en fase de disseny, està liderat per un comitè de prestigiosos científics gironins amb la participació d’experts internacionals, i se circumscriu en el marc d’altres estudis de referència, com el Health and Retirement Study (EUA), l’English Longitudinal Study of Ageing i el Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe. S’analitzarà una mostra de 6.000 persones de més de 55 anys, representativa dels municipis gironins, per tal d’estudiar l’impacte dels factors ambientals, socials, psicològics, bioquímics, genètics i de salut, i els estils de vida que afavoreixen un procés d’envelliment satisfactori. 1.7. El marc relacional L’èxit de les polítiques públiques, més enllà del seu correcte disseny, està directament relacionat amb la capacitat de generar aliances entre els diferents agents vinculats a l’àmbit de treball en el qual se circumscriu la política en qüestió. Les polítiques persegueixen transformar una realitat. Aquesta transformació difícilment la pot assolir una única organització, ja que acostumen a ser molts i diversos els factors que tenen a veure amb
  • 27. 32 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut l’assoliment del resultat pretès. A més, cal considerar que diferents polítiques impulsades per diversos actors persegueixen una mateixa transformació. Quin sentit té no articular una estratègica conjunta i desenvolupar programes que abordin aspectes diferents del mateix outcome? Per això és important tenir definit i estructurat un mapa relacional que ha de permetre establir les aliances necessàries per definir les actuacions, construir legitimitat, assegurant l’objectiu i minimitzant-ne el risc de fracàs. No es tracta d’un element estàtic, ha d’anar evolucionat i ajustant-se a la realitat de cada moment. En aquest sentit, Dipsalut ha desenvolupat un esquema relacional estructurat sobre dos eixos clau (figura 1): l’eix Dipsalut-Ajuntament i l’eix Dipsalut-Ciutadà, conscients que el primer estimula un subeix Ajuntament-Ciutadà. Figura 1. Esquema del model relacional de Dipsalut Ajuntament de ut ge d’A X a r xa MUNICIPI l Sa nt s gd Ca t àle Administracions concurrents eS er ve is DIPSALUT ONL’s Col·legis professionals, associacions, fundacions CIUTADÀ Col·lectius Ambdós eixos interseccionen amb dues agrupacions d’agents actius en l’àmbit de les polítiques o iniciatives i serveis de salut pública en un sentit ampli. En un primer grup hi trobem les administracions concurrents amb responsabilitats, competències o programes de salut pública (govern de la Generalitat de Catalunya, consorcis públics, consells comarcals, entre d’altres). En el segon grup, més heterogeni, hi trobem col·legis professionals, entitats d’afectats per diferents patologies, entitats sense ànim de lucre,
  • 28. Part I. Salut pública i món local 33 fundacions, centres educatius, universitat, etc., que duen a terme actuacions puntuals en els seus respectius entorns i que aporten una gran capacitat de prescripció i capil·laritat entre diferents col·lectius de població. Sovint actuen, reforçats per ajudes públiques, en àmbits on l’administració no té capacitat d’arribar. Aquest esquema dibuixa els fluxos relacionals de l’organisme en aquesta fase inicial d’implantació i facilita visualitzar els actors existents en l’ecosistema en el qual estem interactuant. Les actuacions en polítiques de salut pública (com la majoria de polítiques públiques) requereixen aquesta col·laboració. Una política pública que no parteixi d’una premissa de relació interadministrativa multinivell i en col·laboració amb el tercer sector, difícilment tindrà èxit. La vinculació amb institucions internacionals també forma part de la dinàmica relacional i persegueix el coneixement mutu d’experiències i bones pràctiques.
  • 29. PART II. Les claus del model
  • 30. Calia desenvolupar tres idees: la definició dels àmbits d’actuació, l’anàlisi de la salut pública a la demarcació de Girona abans de l’arribada de Dipsalut i la definició del model d’organisme. 2.1. Protecció de la salut: idea de gestió del risc A diferència d’altres administracions que tenen atribuïdes les funcions d’autoritat sanitària (bàsicament la Generalitat i, en alguns àmbits, l’ajuntament), Dipsalut no té competències explícites i s’ha de plantejar el rol que vol jugar. Tot i que el més natural seria que els ajuntaments li deleguessin les seves competències en matèria de salut pública, l’organisme defuig d’aquesta idea. Entén que l’autoritat ha de residir al municipi. L’opció escollida és la de gestor del risc, és a dir, s’opta per actuar com un proveïdor públic de solucions de salut pública. Des de la perspectiva d’usuari, l’ajuntament s’ha de sotmetre, com a titular d’instal·lacions, a la normativa vigent pel que fa a les mesures sanitàries i, al mateix temps, està sotmès a inspeccions d’una autoritat superior (en aquest cas, la Generalitat de Catalunya, a través de les seves agències de la salut). En aquest context, Dipsalut duu a terme totes les actuacions de manteniment, desinfecció i anàlisis que dicten les normatives per tal de garantir que les instal·lacions de titularitat pública compleixin. D’altra banda, l’ajuntament té l’obligació d’assegurar el compliment de les garanties sanitàries d’equipaments/establiments privats de concurrència pública i, si no ho fa, esdevé responsable subsidiari en cas d’accident o
  • 31. 38 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut mala praxi. És el cas de les piscines privades (hotels, càmpings, etc.) o dels establiments alimentaris (minoristes) i altres activitats (pírcings, etc.). En aquest punt, l’organisme realitza les visites d’inspecció (screening) que sol·licita l’ajuntament i li facilita un informe que, pel fet de no ser autoritat sanitària, no és vinculant, però que en el cas de detectar deficiències greus, posa sobre avís els tècnics municipals i permet dictar mesures cautelars. 2.2. La promoció de la salut Per desenvolupar polítiques en promoció de la salut orientades a la millora de la qualitat de vida cal, i no és trivial, definir i limitar el concepte de promoció de la salut. Aquesta definició marcarà la naturalesa i els objectius dels programes de promoció de la salut de l’ens. Sovint s’ha confós la promoció de la salut amb la prevenció de la malaltia. Aquesta visió s’ha demostrat reduccionista i va associada al principi que entén la salut com l’absència de malaltia. Amb la Declaració de Jakarta,12 la definició de promoció de la salut pren una nova dimensió i es planteja com el procés que permet a les persones incrementar el control sobre la seva salut per millorar-la. Es descriu com un procés de capacitació de l’individu i la comunitat, orientat a la millora d’un seguit de factors (determinants) de diversa naturalesa que tenen impacte sobre la seva salut. És, doncs, un procés dirigit a enfortir les habilitats i capacitats dels individus per actuar individualment o col·lectivament per exercir control sobre els determinants de la salut i assolir un canvi positiu. Els determinants de la salut són el conjunt de factors personals, socials, econòmics i ambientals que determinen l’estat de salut dels individus i de les poblacions (OMS, 1998), com ara: comportaments i estils de vida, nivell socioeconòmic, nivell educatiu, situació laboral, entorn físic, edat, gènere… S’ha demostrat que hi ha una relació directa entre determinants socials i salut. Així doncs, sabem que el nivell cultural, el fracàs escolar, la participació en la societat, el lloc de residència, l’accés a les noves tecnologies, el gènere, etc. són factors que tenen relació directa i determinen la salut dels individus i en condicionen l’esperança de vida. Això ens planteja una dimensió en el disseny de polítiques de promoció de la salut que passa per actuacions multidisciplinàries, és a dir, per assolir més salut, caldrà actuar en àmbits molt diferents i sobre els quals són responsables múltiples actors. 12 Organització Mundial de la Salut. Declaració de Jakarta sobre la Promoció de la Salut al segle XXI. Jakarta (República d’Indonèsia), 1997.
  • 32. Part II. Les claus del model 39 Partint d’un punt de vista positiu de la salut, de la capacitat de les persones i de les comunitats per ser generadores de salut, Dipsalut entén l’actuació en promoció de la salut com l’optimització dels recursos públics en el desplegament de programes, projectes i accions de salut pública municipals per promoure una major qualitat de vida. Per això es proposa implementar accions que considerin els determinants de la salut i que donin eines a les persones per entendre, gestionar i donar sentit a la vida, promovent els estils de vida saludables, així com afavorint que les persones incrementin el control sobre la seva salut i els factors que la determinen, per millorar-la. Des d’aquesta perspectiva, es construirà la proposta de valor de Dipsalut als municipis. 2.3. Diagnòstic: la salut pública municipal a la demarcació de Girona abans de Dipsalut Fent una mirada a la literatura existent, trobem estudis propers sobre la gestió de la salut pública des de la perspectiva del municipi. El 2001, Líndez et al.13 analitzen el paper dels municipis grans i mitjans (més de 25.000 habitants) en relació amb la salut pública. La seva contribució principal és la de distingir en la salut pública les funcions (valoració de necessitats, fixació de polítiques i garantia de prestació) i les activitats (vigilància epidemiològica, protecció de la salut, prevenció i promoció). Per la seva banda, la Diputació de Barcelona presenta, el 2004, un estudi centrat en la despesa que assumeixen els municipis de més de 20.000 habitants en una primera fase, i de més de 10.000 en una segona.14 Aquest estudi aporta informació interessant des de la perspectiva dels grans municipis (despesa generada, estructures de gestió, provisió de serveis…) i difícilment traslladable als municipis de la demarcació de Girona. Dos estudis posteriors, un del Departament de Salut, coordinat per Xavier Llebaria15 (2010), i l’altre impulsat per la Diputació de Barcelona (2010),16 segueixen ampliant l’anàlisi de la salut pública al món local. El primer posa l’accent en les activitats, els serveis i l’estructura de salut pública en ajuntaments de més de 10.000 habitants; el segon analitza les variables que 13 Líndez, P. et al. Funciones, actividades y estructuras de salud pública; el papel de los municipios grandes y medianos. Gaceta Sanitaria, 15, 2001. 14 Diputació de Barcelona. La despesa als ajuntaments de Catalunya en salut pública, 2004. 15 Llebaria, X. (coord.) Les activitats i les estructures dels serveis de salut pública. Estudi als ajuntaments de més de 10.000 habitants. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, 2010. 16 Diputació de Barcelona. La gestió municipal de la salut pública. Ajuntaments de més de 10.000 habitants de la província de Barcelona, 2010.
  • 33. 40 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut determinen les diferències existents en salut pública entre municipis amb característiques similars. Malgrat aquests avenços en l’estudi de la realitat de la salut pública al món local, es posa de relleu la manca d’informació i d’accés a les dades de municipis de menor dimensió. És una línia de treball interessant en la qual Dipsalut podrà aportar informació significativa en un futur immediat. Per seguir fent avançar Dipsalut, es fa indispensable tenir una fotografia sobre l’estat de la situació de la salut pública al món local gironí. Quants objectes de risc hi ha? Qui hi està actuant? Qui no fa res? Es fan activitats de promoció de la salut? De quina naturalesa? Sobre quins col·lectius? Quin és l’esforç econòmic que afronta en solitari el món local gironí per tots aquests aspectes? Tot i que es valoren diverses opcions, finalment es proposa una subvenció extraordinària per tal que tots els municipis puguin recuperar part de la inversió feta en aspectes de salut pública. La subvenció, que es convoca el mes d’octubre del 2008, té caràcter retroactiu per a les actuacions fetes al llarg de l’any. Es dota amb 2 M d’euros i es garanteix un finançament mínim escalat per tipologia de municipi, que va del 50% al 90%. És la primera acció de Dipsalut cap als municipis. L’anàlisi té limitacions metodològiques òbvies, a les quals cal sumar el desconeixement que tenen els ajuntaments en relació amb els ítems de protecció i promoció de la salut. Per minimitzar aquestes limitacions, i amb l’objectiu de recollir el màxim de dades (fiables), es duen a terme accions de difusió, recordant els conceptes que poden ser subvencionables. S’obtenen multitud de dades. Del treball d’aquestes dades, es genera un fitxer on es georeferencien les actuacions i els objectes de risc, per tal de disposar d’un mapa d’activitat i d’un cens preliminar d’instal·lacions. Així, s’obté una anàlisi acurada de les accions que duen a terme els municipis (amb quins proveïdors i a quin cost) i sobretot es posa de relleu tot allò que s’hauria de fer i no es fa. A partir de les dades obtingudes, s’observa que els municipis de menys de 1.000 habitants, tenen una participació anecdòtica –un 19%– en aquesta convocatòria. Explorant-ne els motius, es fa evident que la majoria d’aquests municipis no compleixen i/o no són coneixedors de les seves obligacions en salut pública. Dels 221 municipis de la demarcació, 107 (el 48%) han rebut, com a mínim, ajuda en aquesta convocatòria, 67 dels quals en aspectes de protecció de la salut i 75 en l’àmbit de la promoció. La resta d’ajuntaments, 117 (el 52%), previsiblement no han dut a terme actuacions en aquests àmbits. Dels 1,9 M d’€ que al final s’acaben adjudicant (gràfic 1), s’obtenen les següents agrupacions per conceptes: en primer lloc actuacions en promoció de la salut amb 967.011 €, seguit de protecció de la salut amb 702.811 € i, en darrera instància, per a actuacions d’urgència justificada (inversions inajornables en temes de risc per a la salut) 159.626 €, més un calaix d’altres accions que no s’ajusten a la classificació anterior per un import de 155.759 €.
  • 34. 41 Part II. Les claus del model Gràfic 1. Distribució per conceptes (2008) 155.759,00 € 159.626,00 € 967.011,00 € Promoció de la Salut Protecció de la Salut Urgència justificada Altres 702.811,00 € Quan es fa l’anàlisi geogràfica de les àrees més actives, s’observa que hi ha grans zones de la demarcació on no s’ha actuat en termes de salut pública (figura 2). Figura 2. Actuacions de protecció i promoció de la salut (2008) municipis 4-8 actuacions municipis 1-3 actuacions municipis amb 0 actuacions
  • 35. 42 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Actuacions en l’àmbit de protecció de la salut Analitzant en detall les actuacions dels municipis en l’àmbit de protecció de la salut, destaquen, de manera contundent, totes les actuacions relacionades amb el control de plagues urbanes i animals peridomèstics. Aquests conceptes suposen el 43,7% dels recursos atorgats a accions de protecció. Els segueixen aigües de consum humà, amb un 15%, i la prevenció de legionel·la d’alt i baix risc, sol·licitada per 21 municipis (un 10% dels municipis gironins), i que representa el 13,8% dels recursos. Així doncs, els municipis que actuen en l’àmbit de protecció de la salut estan centrant el 72,3% dels seus esforços en control de plagues, aigües de consum humà i, en menor mesura, en prevenció de la legionel·losi. La incidència d’aquestes actuacions, tant en volum com per la seva naturalesa, és baixa; globalment s’actua poc i parcialment, i no s’aborden tots els àmbits de responsabilitat. Això és molt més accentuat quan més petit és el municipi, fins al punt que, dels 131 municipis de menys de 1.000 habitants (INE, 2008), només 24 realitzen algun tipus d’actuació pel que fa a protecció de la salut. Actuacions en l’àmbit de promoció de la salut El 34% dels municipis gironins ha demanat ajut per a actuacions de promoció de la salut dutes a terme el 2008. Un concepte, el de promoció, que en el context de la convocatòria s’ha interpretat en un sentit ampli però que en un futur immediat serà revisat per l’organisme. Part de les actuacions que en aquest cas es valoren com a promoció, més endavant quedaran excloses en la definició de promoció de la salut de Dipsalut. D’acord amb les sol·licituds dels ajuntaments, es pot observar que les inversions en materials i equips, la dinamització i l’exercici físic són els ítems predominants i que, junts, suposen el 77% de les demandes. Les restants –el 23%– són, per ordre de rellevància, estimulació cognitiva, alimentació saludable, drogodependència i sexualitat i malalties de transmissió sexual (taula 1). Tot i la imprecisió de les dades, es pot afirmar que la major part de les actuacions de promoció de la salut d’iniciativa municipal, se centren en els eixos gent gran-joves / activitat física-esport.
  • 36. 43 Part II. Les claus del model Taula 1. Detall de les actuacions en promoció de la salut (2008) Àmbit Actuacions Consideracions Inversions Mobiliari per a la pràctica d’activitat física 39 Itineraris saludables 21 Adquisició de desfibril·ladors 3 Compra d’altre material 4 Dinamització Activitats diverses 36 Programes a col·lectius específics 4 Programes de suport 4 Exercici físic Manteniment 18 Promoció de l’esport 6 Estimulació cognitiva 8 Municipis: 8 La totalitat dels recursos (100%) es destina específicament a la gent gran. Tallers 5 Municipis: 6 El 62% dels recursos es destina a estudis i el 38% a la resta. El 78% de les accions es destina a gent jove. Municipis: 49 El 59% dels recursos es destina a mobiliari urbà esportiu i el 32% a retolació de camins (programa PAFES). El 89% de les actuacions es destina a la població en general. Municipis: 24 El 83% dels recursos es dedica a activitats de naturalesa diversa. El 54% de les actuacions es destina a la població en general i a la gent gran (24%). Municipis: 22 El 75% dels recursos es dedica a activitats de manteniment. Un 46% de les actuacions es destina a la població en general i un altre 54% específicament a la gent gran. Alimentació Xerrades 2 Campanyes 1 Estudis 1 Drogodependència Programes generalistestransversals 7 Tabaquisme 1 Alcoholisme Municipis: 6 El 94% dels recursos es destina a programes generalistes. El 67% de les accions es destina a gent jove. 1 Sexualitat i MTS Programes generalistestransversals 5 Sida 2 Serveis 1 Municipis: 7 El 44% dels recursos es destina a programes de sida. El 100% de les accions es destina a gent jove.
  • 37. 44 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Així com a primera conclusió, es pot dir que: Els municipis de menys de 1.000 habitants no desenvolupen activitat en el camp de la salut pública. El grau d’actuacions en la resta de municipis és desigual i parcial. Les ciutats més grans en concentren la major part. • En protecció de la salut, la tipologia d’activitats estan vinculades al control de plagues i a les activitats d’aigua de consum. • En promoció de la salut, les activitats vinculades a l’activitat física i a l’esport són les més rellevants. En aquest sentit, les conclusions d’aquest estudi anticipen tres futures línies de treball: • Definir una oferta de serveis estandarditzats de salut pública per als municipis de la demarcació, finançats, parcialment o totalment, amb els recursos finalistes recuperats. • Crear una estructura de tècnics de salut pública de proximitat que actuïn al municipi, especialment necessària en el cas dels municipis petits. • Definir i acotar els àmbits de treball, els destinataris i l’abast de la promoció de la salut. 2.4. Del model de subvencions al de prestació de serveis Definida la filosofia de l’organisme i diagnosticat l’estat de la situació, la demarcació comença el procés de migració del model de subvenció al de prestació de serveis. El model de servei s’ha de construir sobre la perspectiva de l’eficàcia i l’eficiència, i també de l’efectivitat. Elements que no es donen quan s’opta per un model primordialment subvencionador. Redistribuir recursos, sovint marcats per criteris sociodemogràfics, de manera més aviat generalista i sense tenir clar l’impacte que es vol obtenir, és una pràctica habitual en les administracions intermèdies. No es posa en dubte la distribució de recursos ni les fonts de finançament entre ens locals, però, en la majoria dels casos, el finançament esdevé un objectiu en si mateix. Finançament que els seus destinataris poden destinar a projectes similars i que, per desconeixement, haurien pogut generar sinèrgies i eficiències entre ells. Més significatiu és quan es tracta de finançament per a la construcció d’equipaments públics. S’ha de passar d’equipaments que, per proximitat, competiran entre ells (per assolir un nombre d’usuaris determinat, per optar a ajudes, per acollir esdeveniments…) a equipaments que es complementin
  • 38. 45 Part II. Les claus del model i que generin equilibris intermunicipals. Sovint, l’equitat mal entesa ens ha propiciat que cada municipi disposi d’un pavelló esportiu i d’una piscina pública que està infrautilitzada i consumeix una part important dels recursos municipals. Si s’opta per un model basat en el finançament, és desitjable definir unes polítiques consensuades que generin programes de finançament orientats a finalitats concretes. Repassant els detalls de la subvenció que convoca Dipsalut el 2008, es fa evident el rang d’ineficiència que es pot generar en la compra dels mateixos serveis, per part de diversos municipis, a proveïdors diferents o a un mateix proveïdor, pagant fins a deu vegades més per al mateix servei. Per contra, l’orientació a serveis permet un disseny detallat de l’activitat que es vol desenvolupar, fixar l’objectiu, detallar-ne el procés, fer o externalitzar l’execució i avaluar-ne el resultat. Tot això, previ a l’inici de l’actuació. És a dir, es tracta d’una planificació orientada al resultat. L’estandardització i la gestió del volum d’activitat permeten l’assoliment de nivells d’eficiència notables. Mentre que el coneixement exhaustiu del territori i de la gent que hi viu (col·lectius) permet ajustar els programes per tal d’obtenir una elevada eficàcia i efectivitat. En el cas de Dipsalut, l’eficiència la determina el catàleg de serveis, i l’eficàcia l’estructura de proximitat al territori (la xarxa d’agents de salut). La figura 3 recull aquesta reflexió. Figura 3. Del model de subvencions al de prestació de serveis Del model subvenció al de prestació de serveis + Gestió òptima dels recursos (capacitat de gestionar volum, reduir cost) Eficiència Dipsalut 2011/n Dipsalut 09/10 Catàleg de Serveis Pla Municipal de Salut Pública Xarxa d’Agents de Salut Pública Municipal Dipsalut 2008 Grau de coneixement i indexació dels objectes / Col·lectius sobre els que cal actuar - Eficàcia +
  • 39. 46 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut 2.5. El model de servei: funcions i característiques Sense perdre de vista la visió a mitjà termini, es fa necessària la definició del model de servei, la concreció de l’equip i la construcció de la proposta de valor. L’acord polític deixa clars dos àmbits d’actuació: el de protecció de la salut (d’acord amb el que la llei determina que és de competència municipal) i el de promoció de la salut, que parteix de la premissa que el municipi pot i ha d’esdevenir un agent actiu en la millora dels hàbits saludables i, per extensió, de la reducció dels factors de risc que condicionen la qualitat de vida dels ciutadans. Els interrogants que es plantegen en el primer moment són múltiples: quin és el model de servei que volem implantar? Quin paper hi ha de jugar el municipi? Com construir i estructurar la proposta de valor? Com prestar els serveis? Quin és l’equip humà necessari?, etc. En la concreció del model, hi ha una oportunitat única d’incorporar elements i visions que dotin l’organisme d’un funcionament innovador, àgil, flexible, transversal i de proximitat. El model parteix de la base d’una organització reduïda, intensiva en coneixement, amb una plantilla tècnica altament qualificada i en constant formació, amb una estructura de proximitat al municipi, amb l’ús intensiu de les noves tecnologies i emprant la capacitat tècnica que el mercat ofereix. D’acord amb això, Dipsalut es reserva totes aquelles activitats de disseny, planificació i avaluació de programes de serveis, és a dir, totes aquelles que són intensives en coneixement, que generen aprenentatge i aporten valor directe a la missió de l’organisme. El desenvolupament de les activitats es durà a terme de manera externa en el context de la col·laboració tant amb operadors privats com públics (figura 4). Figura 4. Cadena de valor de Dipsalut Dipsalut Voluntat de transformació Out come Definició polítiques Disseny de programes Seguiment i avaluació del procés de producció de serveis Avaluació de resultats Out puts Creació de Valor Públic Avaluació d’impacte Producció de serveis Capacitat tècnica instal·lada al mercat Mercat
  • 40. Part II. Les claus del model 47 Amb aquests criteris de partida, el model tindrà les característiques següents: a) Eficàcia: ha de poder actuar de manera eficaç sobre el objectes de risc del territori (llars d’infants, abastaments d’aigua, equipaments esportius, piscines, etc.), així com en col·lectius en situació de risc. b) Eficiència: la proposta de valor ha de recollir serveis estandarditzables i d’aplicació per a tot tipus de municipi, per tal de poder gestionar un volum significatiu que permeti l’eficiència en costos (catàleg de serveis). c) Estructura pròpia flexible i professionalitzada: el model reserva a Dipsalut les activitats de disseny de polítiques i programes, així com la seva avaluació. L’estructura és bàsicament tècnica i s’ha d’ajustar a l’oferta de serveis de l’organisme i a la intensitat de la demanda per part dels municipis. d) Xarxa de proveïdors: cal assegurar l’existència de proveïdors amb capacitat per dur a terme les activitats externalitzables i, d’altra banda, establir un sistema d’informació rigorós, així com un protocol de relació amb els municipis per tal de garantir que no hi ha pèrdues d’informació i que la relació amb els interlocutors municipals es fa adequadament. e) Proximitat al municipi: la determinació per fer arribar els serveis al territori requereix un equip tècnic propi al municipi, que actuï com a tècnic del mateix ajuntament. El fet que la majoria dels municipis de la demarcació siguin petits i amb poca o nul·la capacitat tècnica en salut pública, converteix la xarxa d’agents de salut en un element clau del model. f) Pla municipal de salut pública: les actuacions en salut pública requereixen una planificació plurianual de les activitats de protecció i de promoció per tal d’assolir nivells òptims de reducció de riscos i de millora de la qualitat de vida dels ciutadans. Per aquest motiu, es planteja el pla municipal que hauria d’aprovar cada consistori. El model (figura 5), que té com a element central el municipi, es construeix sobre tres eixos clau: el catàleg de serveis (solucions/valor afegit), la xarxa d’agents de salut pública (proximitat) i el pla municipal de salut pública (planificació).
  • 41. 48 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Figura 5. Model Dipsalut Catàleg de Serveis Assistència tècnica Formació, difusió i comunicacions Recerca Innovació Centre de Recursos Municipi Ajuntament Finançament Xarxa d’Agents de Salut Pública Municipal (XASPM) Sistema d’Informació Municipal en Salut Pública (SIMSAP) Pla Municipal de Salut Pública Aquests eixos es complementen amb: I) Assistència tècnica. Més enllà dels programes de serveis estandarditzats que formen el catàleg, els tècnics de l’organisme assistiran els municipis en tots els aspectes particulars en salut pública que el municipi necessiti: des de l’elaboració de dictàmens fins a la intermediació entre el municipi i les administracions superiors. II) Finançament al municipi. Inversions relacionades amb millores en equipaments o tecnologia, que resolen deficiències crítiques existents i contribueixen a reduir els factors de risc en una població. III) Formació i difusió. En els processos de serveis, cal que el municipi actuï en un escenari de coproducció. Els tècnics municipals i el personal de brigades, jardineria, manteniment, consergeria, monitors esportius… han de tenir coneixement de les actuacions en salut pública que es duen a terme, així com les accions periòdiques preventives que s’han de fer des de l’ajuntament. Caldrà capacitar tots aquests col·lectius i, en sol·licitar el programa de serveis, els ajuntaments s’obliguen a formar el personal municipal. IV) El Sistema d’Informació Municipal en Salut Pública (SIMSAP). És una solució orientada a convertir les dades en informació útil per a la presa de decisions, que permeti disposar d’un entorn de treball que relacioni tot el procés de provisió dels serveis, des de la seva sol·licitud per part del
  • 42. 49 Part II. Les claus del model municipi, passant per la producció, l’avaluació de resultats, les mesures correctores i l’accés a totes les actuacions històriques. V) Centre de recursos. Es posa al servei dels ajuntaments tots els recursos pedagògics, divulgatius i formatius que s’han elaborat per tal que els municipis puguin fer-ne ús en el context de programes elaborats per ells mateixos. VI) Recerca i innovació. La innovació és una constant en l’organisme i cal capitalitzar-la generant evidència i fent comunicacions de naturalesa científica; forma part de la visió. El Consell Rector aprova aquest model el maig del 2009, juntament amb el catàleg de serveis. La xarxa d’agents entra en funcionament el desembre del 2009 i el Pla Municipal de Salut Pública es començarà a treballar al final del 2011. Per dur a terme l’activitat, l’organisme es dota d’una organització que s’articula al voltant de quatre àrees tècniques (figura 6): protecció de la salut; polítiques i promoció de la salut; gestió administrativa, i informació per a la gestió i la qualitat. Una organització estructurada per processos i amb clara orientació al client, fonamentada amb la idea de proximitat al municipi. Figura 6. Esquema organitzatiu Consell rector Presidència Gerència Àrea de Protecció de la Salut Àrea de Polítiques i Promoció de la Salut Responsables de programes Àrea d’Administració Àrea d’Informació per a la Gestió i la Qualitat Serveis centrals Sistema d’Informació Municipal en Salut Pública Xarxa d’Agents de Salut Pública Municipal Dipsalut disposa d’una plantilla de trenta professionals a temps complet i amb una estructura formada, majoritàriament, per perfils tècnics. Tenen una responsabilitat matricial, són titulars d’un o més programes, d’un procés de gestió i participen en projectes (interns o externs).
  • 43. 50 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Els programes, processos i projectes, per la seva naturalesa, obliguen a fer un treball en equip, transversal i interdepartamental que suposa, sovint, que els professionals de l’organisme tinguin una doble dependència: una d’orgànica i una altra de funcional. Cal sumar, a aquest disseny organitzatiu, els tècnics de la Diputació de Girona que tenen funcions delegades a Dipsalut, com ara secretaria, intervenció i tresoreria. El seu esforç i el compromís amb el model dissenyat ha estat clau. Han buscat les solucions jurídiques i de fiscalització adequades i necessàries per poder-lo desenvolupar. Alguns dels processos de suport estan vinculats a serveis de la Diputació que donen resposta a les necessitats particulars de l’organisme. L’elecció del Parc Científic i Tecnològic de la Universitat de Girona com a seu de Dipsalut va ser la darrera decisió en el procés de disseny del model. L’entorn del parc i la seva ubicació, en un dels extrems més ben comunicats de la ciutat de Girona, facilitava uns espais molt equipats tecnològicament, alhora que permetia una relació directa amb grups de recerca i laboratoris vinculats a l’aigua, el medi ambient, la biologia i els aliments: tot un clúster en potència. La presència al parc ha de servir, en clau interna, com a catalitzador de la innovació i l’esperit emprenedor que s’havia proclamat des del primer moment. El pressupost El pressupost d’ingressos de l’organisme es basa fonamentalment en la transferència de recursos del govern central i, de manera menys rellevant, de taxes o aportacions dels municipis vinculades a alguns dels programes. Les despeses fixes de l’organisme corresponen a l’estructura (personal, consums, rènting de vehicles, fungibles, etc.) i no superen el 15% del pressupost (referència orientativa, gràfic 2). La resta dels recursos es destinen a la producció dels serveis sol·licitats pels municipis (50%), al finançament d’inversions en municipis (18%), als programes de suport econòmic (12%) i a la inversió en béns propis (5%). Gràfic 2. Pressupost de despeses (referència orientativa) 5% 12% 15% Estructura 18% 50% Producció de Serveis Inversions al municipi Suport econòmic Inversió en béns propis
  • 44. PART III. Procés d’implantació i primers resultats
  • 45. Per entendre el moment actual de Dipsalut, cal visualitzar el procés d’implantació de l’organisme, d’una banda tant pel que fa a la cobertura territorial i la prestació de serveis i els primers resultats visibles; i, de l’altra, pel que fa al desenvolupament de les parts que conformen el model de servei. 3.1. Proposta de valor i demanda de serveis El catàleg recull tota l’oferta de programes i és la proposta de valor als municipis. El primer es va aprovar el maig del 2009 i tenia una vigència de divuit mesos (període 2009-2010). El segon catàleg –del 2011–, aprovat el novembre del 2010, té una durada d’un any natural i és continuista. Està format per vint-i-un programes corresponents a les dues grans àrees d’activitat. Hi conviuen programes de naturalesa diferent; la majoria són serveis de prestació directa, però també hi ha programes de suport econòmic. Aquests darrers se centren en àmbits on la gestió directa a través del municipi és, ara com ara, més eficaç, però entorn dels quals s’estan analitzant propostes per convertir-los en serveis. Hi predominen programes de protecció de la salut, amb l’objectiu prioritari de donar resposta a les obligacions que els municipis tenen en aquest àmbit. El disseny dels programes de protecció (taula 2) sorgeix del creuament entre les obligacions municipals en salut pública i els serveis que les agències del govern de la Generalitat duen a terme en aquest àmbit, per tal de no duplicar recursos i obtenir una millor cobertura de les necessitats. En aquest context, es creen les comissions tècniques que facilitaran la col·laboració en àmbits
  • 46. 54 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut en els quals ambdues organitzacions són concurrents, és a dir, en aquells aspectes en els quals tots els agents que hi intervenen són parts consecutives de la mateixa cadena de valor. Aquests programes, centrats en la gestió dels riscos, preveuen el desenvolupament de totes les actuacions que determina la normativa concreta per a cada tipologia de risc i, a més, estableixen protocols d’intervenció urgent en cas de delectar-se nivells crítics de risc. Arribats en aquest punt, s’informa de la situació a l’ajuntament afectat i, paral·lelament, s’activen equips de primera intervenció per aplicar les mesures correctores necessàries. Representen, doncs, una solució completa i, a més, coordinada amb les altres administracions que, per llei, hi tenen competències. Taula 2. Programes de protecció de la salut LÍNIA Sanitat ambiental Aigües de consum humà PROGRAMA Programa de suport a la gestió i el control d’instal·lacions d’alt risc de transmissió de legionel·losi Programa de suport a la gestió i el control d’instal·lacions de baix risc de transmissió de legionel·losi Programa de suport a la gestió municipal directa dels abastaments d’aigua de consum humà Programa d’avaluació i control de la qualitat de l’aigua a l’aixeta del consumidor Programa d’avaluació higiènica i sanitària de les piscines d’ús públic Programa de suport a la gestió del risc derivat de les piscines d’ús públic de titularitat o de gestió municipal Programa de suport a la gestió del risc derivat de les platges Establiments públics i indrets habitats Programa de suport econòmic per a la seguretat, vigilància, salvament i socorrisme de platges Programa de suport a la gestió del risc derivat de les sorreres infantils Programa de suport econòmic a les actuacions per a la lluita i control integrat de plagues urbanes Programa de control i gestió de riscos derivats de la presència del mosquit tigre (Aedes albopictus) Programa de control i gestió de riscos derivats de la presència de simúlids Seguretat alimentària Programa de difusió dels plans de control als establiments alimentaris de competència municipal Assessorament tècnic Programa d’assessorament i suport tècnic a polítiques municipals de protecció de la salut
  • 47. 55 Part III. Procés d’implantació i primers resultats Si bé la majoria dels programes no suposen un cost per a l’ajuntament (es financen dels recursos finalistes que Dipsalut percep de l’Estat), quatre d’ells tenen una taxa associada per tal de fer corresponsable l’ajuntament de l’actuació, i que fluctua entre el 10% i el 50%, depenent de la naturalesa de l’actuació i del tipus de municipi. Pel que fa a protecció, el primer catàleg de serveis (corresponent al període de juny del 2009-desembre del 2010) va registrar 760 sol·licituds d’actuació sobre 2.514 espais/equipaments públics, que van suposar a Dipsalut un total de 9.322 actuacions. Si es contextualitzen aquestes dades amb les referències que es disposen del 2008 i amb les dades d’actuacions sol·licitades i en execució durant el primer quadrimestre del 2011, es pot observar un creixement ràpid de la demanda de serveis (gràfics 3 i 4). Es posa de relleu el dèficit històric d’actuacions sobre la gestió del risc en salut pública al món local. Gràfic 3. Evol. núm. sol·licituds (2008-2011) 900 800 760 700 776 600 500 Sol.licituds 400 300 200 100 67 0 Subv. 2008* Cat 09-10 2011** Gràfic 4. Evol. núm. actuacions (2008-2011) 14000 12000 11.739 10000 9.322 8000 Actuacions 6000 4000 2000 0 144 Subv. 2008* Cat 09-10 2011** * Informació extreta de la documentació justificativa de la convocatòria de subvenció del 2008 **Sol·licitades el primer quadrimestre i per executar durant l’any en curs
  • 48. 56 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut S’observa, també, un creixement molt important dels cens d’instal·lacions sobre les quals s’està actuant (gràfic 5). Gràfic 5. Evol. núm. instal·lacions sobre les quals s’actua (2008-2011) 3500 3310 3000 2500 2514 2000 Instal lacions 1500 1000 500 144 0 Subv. 2008* Cat 09-10 2011** * Informació extreta de la documentació justificativa de la convocatòria de subvenció del 2008. Per poder fer aquesta anàlisi s’equipara el concepte actuació a instal·lació. ** Sol·licitades el primer quadrimestre i per executar durant l’any en curs Comparant el període del Catàleg 2009-2010 i del Catàleg 2011, s’identifica un creixement molt elevat del nombre d’equipaments sol·licitats en relació amb el nombre de sol·licituds efectuades, és a dir, els municipis incrementen el nombre d’equipaments (instal·lacions) sol·licitats a cada sol·licitud de programa de servei (gràfic 6). Això és atribuïble, d’una banda, a la millora del coneixement sobre els programes i, de l’altra, a les obligacions en salut pública per part de l’ajuntament i l’activitat de l’agent de salut. Aquest increment també es pot interpretar com un alt nivell de satisfacció del servei rebut durant l’exercici anterior. Gràfic 6. Evol. núm. sol·licituds i núm. d’actuacions sol·licitades (2008-2011) 3500 3310 3000 2500 2514 2000 Sol.licituds 1500 Installacions 1000 760 500 0 144 776 67 Subv. 2008* Cat 09-10 2011** * Informació extreta de la documentació justificativa de la convocatòria de subvenció del 2008. Per poder fer aquesta anàlisi s’equipara el concepte actuació a instal·lació. ** Sol·licitades el primer quadrimestre i per executar durant l’any en curs
  • 49. 57 Part III. Procés d’implantació i primers resultats Les figures 7 i 8 recullen la intensitat de demanda de programes per part dels municipis de la demarcació i ens mostren l’evolució que s’ha produït entre el Catàleg 2009-2010 i el Catàleg 2011. Figura 7. Distribució territorial de la intensitat de demanda de programes de protecció de la salut – Catàleg 2009-2010 municipis >8 programes sol·licitats municipis 4-8 programes sol·licitats municipis 1-3 programes sol·licitats municipis amb 0 programes sol·licitats Figura 8. Distribució territorial de la intensitat de demanda de programes de protecció de la salut – Catàleg 2011 municipis >8 programes sol·licitats municipis 4-8 programes sol·licitats municipis 1-3 programes sol·licitats municipis amb 0 programes sol·licitats Pel que fa a la promoció de la salut, alimentació saludable, promoció de l’activitat física i millora de la qualitat de vida són les línies entorn de les quals s’ubiquen els programes que completen el catàleg i que es concreten en aquesta taula (taula 3):
  • 50. 58 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Taula 3. Programes de promoció de la salut LÍNIA Alimentació i activitat física PROGRAMA Programa de parcs urbans de salut i itineraris saludables Programa de salut jove – servei d’assessorament tècnic municipal Programa de salut bucodental Qualitat de vida Programa de suport i atenció psicològica en situacions d’emergència al municipi Programa «Girona, territori cardioprotegit» Programa de suport econòmic per a la realització d’activitats de promoció de la salut Assessorament tècnic Programa d’assessorament i suport tècnic a polítiques municipals de promoció de la salut Les prioritats en promoció s’estableixen d’acord amb les directrius de la Organització Mundial de la Salut (OMS) i s’elabora una proposta de programes que es duran a terme gràcies a la suma de múltiples complicitats amb el Departament de Salut, la Secretaria General de l’Esport i els ajuntaments, entre d’altres. A diferència dels programes de protecció, els de promoció tenen un procés d’implantació molt més llarg i caldrà esperar per poder avaluar els primers indicadors. Tot i així, el programa de parcs urbans i d’itineraris saludables preveu la instal·lació de 181 parcs de salut i la retolació de 1.200 km de xarxes d’itineraris saludables, mentre que el programa «Girona, territori cardioprotegit» compta amb 500 desfibril·ladors fixos i 150 de mòbils. Aquestes actuacions, que tot just han començat el seu curs, representen els projectes de més envergadura de Dipsalut. En l’àmbit de la promoció de la salut, també, més de 9.000 nens i nenes hauran passat per l’exposició «Cuida’t les dents», en el marc del programa de salut bucodental, i més de 7.000 han participat en el projecte educatiu per a la prevenció del mosquit tigre. En relació amb l’oferta de formació, s’han programat 40 cursos als quals han assistit més de 900 professionals. L’anàlisi de la intensitat de demanda de programes de promoció de la salut per part dels municipis gironins ens mostra un gran creixement entre el Catàleg 2009-2010 i el Catàleg 2011 (figures 9 i 10).
  • 51. 59 Part III. Procés d’implantació i primers resultats Figura 9. Distribució territorial de la intensitat de demanda de programes de promoció de la salut – Catàleg 2009-2010 municipis >3 programes sol·licitats municipis 1-3 programes sol·licitats municipis amb 0 programes sol·licitats Figura 10. Distribució territorial de la intensitat de demanda de programes de promoció de la salut – Catàleg 2011 municipis >3 programes sol·licitats municipis 1-3 programes sol·licitats municipis amb 0 programes sol·licitats En analitzar les dades de demanda de serveis, cal tenir en compte que no tots els municipis, per les seves característiques, ubicació geogràfica, tipologia d’equipaments públics, etc. tenen la necessitat d’accedir a la totalitat dels programes oferts. El repte resideix, doncs, en què els municipis sol·licitin tots els programes que els són necessaris i s’ajusten a les seves realitats. Fetes aquestes consideracions, l’estudi comparat de la implantació de serveis reflecteix, d’una banda, un creixement molt ràpid (extensiu) de la demanda de
  • 52. 60 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut serveis per part dels municipis en el decurs del Catàleg 2009-2010 (figura 11) i, de l’altra, un creixement intensiu en el nombre de programes sol·licitats per municipi en el marc del Catàleg 2011 (figura 12). Figura 11. Distribució territorial de la demanda global de programes del Catàleg 2009-2010 municipis >8 programes sol·licitats municipis 4-8 programes sol·licitats municipis 1-3 programes sol·licitats municipis amb 0 programes sol·licitats Figura 12. Distribució territorial de la demanda global de programes del Catàleg 2011 municipis >8 programes sol·licitats municipis 4-8 programes sol·licitats municipis 1-3 programes sol·licitats municipis amb 0 programes sol·licitats
  • 53. 61 Part III. Procés d’implantació i primers resultats 3.2. El paper de l’ajuntament; l’adhesió al catàleg de serveis Per garantir l’èxit del model proposat, és necessària i indispensable la complicitat dels ajuntaments. D’ells depèn la implantació del model de serveis i de la xarxa d’agents. Un dels reptes importants era traslladar la pedagogia en relació amb les obligacions dels ens locals en matèria de salut pública. Un procés que ha generat desconcert a la majoria d’electes. Mitjançant reunions individuals i aprofitant el consells d’alcaldes, es duu a terme, entre el juliol i el desembre del 2009, un pla de difusió amb un doble repte: presentar l’organisme i els seus serveis, i reforçar la idea de les obligacions municipals. A la majoria dels pobles, la salut pública no té un paper rellevant en el cartipàs municipal. Amb la finalitat de posar la salut pública a l’agenda política del municipi, qualsevol ajuntament de la demarcació que vulgui accedir als serveis de l’organisme ha de prendre un acord de ple, mitjançant el qual s’adhereix al catàleg de serveis i accepta les condicions que això suposa. L’adhesió al catàleg de serveis implica tres compromisos per part del municipi: 1) la designació d’un interlocutor polític i un altre de tècnic; 2) acceptar que Dipsalut li assigni un agent de salut i, finalment, 3) comprometre’s a participar en la redacció i la futura aprovació del propi pla municipal de salut pública (redacció que serà finançada per Dipsalut). El nombre d’ajuntaments adherits és l’indicador clau que permet avaluar el grau de coneixement de l’organisme, la idoneïtat i comprensió de la proposta de valor del catàleg. Les primeres adhesions al catàleg comencen a arribar a l’agost del 2009, bàsicament es tracta de municipis mitjans i grans. En els de menor dimensió, els plens se celebren de manera diluïda en el temps i les adhesions es fan esperar més (figura 13). Figura 13. Comparativa d’adhesions del desembre del 2009 a l’octubre del 2010 Municipis adherits el desembre del 2009 Municipis adherits el desembre del 2010 municipis no adherits municipis no adherits municipis adherits municipis adherits
  • 54. 62 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut El desplegament de la xarxa d’agents, a partir del desembre del 2009, impulsa significativament el nombre d’adhesions fins a arribar, l’octubre del 2010, als 218 municipis adherits (de 221). Això suposa una cobertura del 97% del territori i del 99,9% de la població de la demarcació. El gener del 2011, la totalitat dels municipis hi estan adherits. El fet d’haver basat l’organització i el procés d’implantació en un model de proximitat facilitarà la relació i propiciarà una comunicació intensa i fluida, que es traduirà en activitat i demanda de serveis. 3.3. Proximitat: xarxa d’agents de salut pública Dipsalut ha dissenyat la seva estructura amb una orientació clara al servei de proximitat al municipi; una proximitat que s’observa a través de la xarxa d’agents de salut pública, que n’esdevé la punta de llança, i al darrere de la qual hi ha totes les àrees de l’organisme. La xarxa d’agents de salut pública actua com a tècnic dels municipis que té adscrits, amb l’objectiu de garantir que l’ajuntament compleix amb les seves obligacions en aquesta matèria, potenciant el propi catàleg o els serveis d’altres administracions concurrents. En els municipis més petits, acostuma a ser el propi agent qui fa la gestió de les sol·licituds de programes del catàleg que, posteriorment, validarà l’alcalde. Els agents duen a terme, a més, un seguiment exhaustiu de les actuacions dels proveïdors de Dipsalut. En algunes ocasions també poden fer activitats de control (analítiques, recollida de mostres, etc.). Amb l’objectiu d’obtenir la màxima polivalència, cada agent té assignats municipis de diferent tipologia: petits, grans i ciutats, tant d’entorns rurals interiors com del litoral de la demarcació i corresponents a diferents comarques. Una comarca té més d’un agent treballant-hi, però un d’ells n’esdevé l’interlocutor, per facilitar, si s’escau, la relació amb el consell comarcal corresponent. S’assoleix, així, un coneixement que permet treballar l’anàlisi de casuístiques i facilita la rotació dels professionals. La xarxa, formada per sis tècnics amb trenta-set municipis adscrits cadascun d’ells, ha contribuït de manera determinant a la implantació ràpida de l’organisme i dels serveis al territori (figura 14).
  • 55. Part III. Procés d’implantació i primers resultats Figura 14. Evolució comparada de la demanda de programes del desembre del 2009 a l’octubre del 2010 Desembre del 2009 Octubre del 2010 63
  • 56. 64 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut 3.4. Producció de serveis: estructura de mercat versus estructura pròpia En un context globalitzat, en ràpida evolució i amb més interaccions que mai entre el sector públic i el privat, es requereix a l’administració una provisió de serveis cada vegada més complexos i segmentats que requereixen un esforç en coneixement i tecnologia que, sovint, l’administració per si mateixa no té capacitat de generar. Avui ningú posa en dubte que per tenir uns serveis públics de qualitat calen aquests escenaris de col·laboració. S’avança cap a models de governança relacional, on agents no governamentals (sector privat, tercer sector i ciutadans) participen en la definició de les polítiques públiques i en la coproducció dels serveis públics. El sector públic ha demostrat reiteradament la seva capacitat de gestionar i produir serveis. Això no es posa en dubte. L’objectiu de la col·laboració publicoprivada és trencar l’aïllament que tradicionalment ha emmarcat l’autoproducció de serveis públics en un món on totes les organitzacions estan interconnectades i comparteixen, generen i transaccionen coneixement i innovació, i defineixen un model d’administració en xarxa, connectada a la resta d’organitzacions indistintament de la seva naturalesa (públiques, privades, amb ànim de lucre o sense), així com amb formes de representació ciutadana. Aquesta complexitat planteja la necessitat de nous serveis vinculats a noves formes de gestió i producció. L’externalització de serveis (també coneguda com a outsourcing o contracting out), com a model de gestió, no està exempta de debat: què s’externalitza? Quins mecanismes de control es tenen? Qui es queda el coneixement? Sovint, la producció externalitzada parteix de la base que per a uns determinats serveis (en part o en la seva totalitat) el mercat té la tecnologia i la capacitat necessària per dur-los a terme millor i a un cost menor. L’externalització suposa incorporar la tecnologia i la corba d’aprenentatge d’un tercer en el procés de provisió pública, que es tradueix en una reducció de costos. Al privat també se li transfereix part del risc associat a aquest servei i, a canvi, obté un marge de benefici. Els riscos de l’externalització estan vinculats als mecanismes de control que pugui tenir l’administració sobre el proveïdor per garantir la qualitat del servei. Aquest risc és més evident en aquelles administracions que externalitzen paquets sencers de serveis, és a dir, tota la seva cadena de producció. Aquests processos de producció privada de serveis públics s’articulen a través de concursos, amb plecs de condicions molt treballats, que dibuixen, en detall, les característiques del servei, així com totes les garanties de qualitat i mesures sancionadores per si es genera incompliment per part de l’empresa a la qual s’adjudica el servei. Aquest model de col·laboració publicoprivada és el més habitual en les administracions locals, però no és l’únic sistema emprat.
  • 57. Part III. Procés d’implantació i primers resultats 65 La col·laboració publicoprivada troba el seu màxim exponent en els partenariats publicoprivats; es tracta d’aliances entre ambdós per assolir projectes de gran envergadura i originàriament vinculats al desenvolupament d’infraestructures. A part de la tecnologia i la innovació associades a aquesta naturalesa de projectes, el sector privat acostuma a assumir el finançament de l’actuació, i l’administració la retorna amb pagaments anuals durant un llarg període de temps (20, 30, 50 o més anys). Passat aquest període, el bé o la infraestructura passa a ser completament de titularitat pública. Aquest plantejament introdueix la idea d’«equitat intergeneracional»: es repercuteix el cost d’una infraestructura al llarg dels seus anys de vida. És a dir, a totes les generacions que l’usaran. El model s’ha pervertit quan algunes administracions han forçat projectes per aquesta via amb l’objectiu de convertir-les estrictament en fórmules de finançament, accedint així a nivells d’endeutament no permesos a l’administració. La literatura ha distingit dos tipus de partenariats: contractuals i institucionalitzats. En els partenariats contractuals, la iniciativa la pren el sector públic, que reclama al mercat privat un projecte o servei concret acotat en el temps i basat en una relació jerarquitzada (orientació a l’output). Els partenariats institucionalitzats, en canvi, en basen en una aliança estratègica entre el sector públic i privat per tirar endavant un projecte orientat a transformar la realitat immediata (social, econòmica, ambiental, etc.). S’estableix en el marc d’una relació horitzontal basada en la confiança i compartint un mateix nivell d’implicació i de risc. Es tracta de partenariats més propers a l’outcome que a l’output (Ysa, 2009). Existeixen orientacions d’organismes internacionals sobre la figura dels partenariats (ONU,17 Comissió Europea,18…), però, tot i així, la relació publicoprivada al nostre país encara està mancada d’un marc conceptual que reguli quins són els àmbits i serveis que prioritàriament es poden externalitzar i quins mai haurien de sortir del sistema públic (Ramió, 2005). Quan es planteja externalitzar, cal valorar què es paga a canvi de què, és a dir, quin valor es vol obtenir a canvi dels recursos que es comprometen. És la idea de value for money19 (valor a canvi de diners). És un principi que cal tenir en compte per part dels gestors públics que han de donar compte de la creació de valor amb recursos públics. 17 ONU. Guidebook on Promoting Good Governance in Public-Private Partnerships, 2008. 18 Comissió Europea. Libro verde sobre la cooperación público-privada, 2004. 19 Grimsey, D. i Lewis, M. (ed.) «Value for money is an optimum combination of whole-life costs, benefits, risks and quality (fitness for purpose) to meet the user requirement and getting the best possible outcome at the lowest possible price (…)». A: The Economics of Public Private Partnerships, 2005.
  • 58. 66 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Un darrer apunt estretament vinculat amb la reflexió anterior és el cost d’oportunitat; una constant en el món del management. Cal considerar, en aquest context, que les necessitats de serveis públics tendeixen a l’infinit, mentre que els recursos són limitats. L’adscripció de recursos a un servei i a una forma de producció d’aquest servei exclou que es puguin assignar a altres finalitats. En resum, prioritzar. 3.5. Dipsalut; producció de serveis Dipsalut es planteja la necessitat de la producció dels serveis i programes que s’ofereixen al catàleg. En aquest sentit, i seguint la línia marcada, s’opta per aprofitar les estructures existents al mercat. L’externalització de les activitats suposa un repte clau per a l’organisme; cal trobar proveïdors solvents amb capacitat per a una demanda creixent i que puguin suportar un model de costos variables. En aquest procés s’intueixen algunes dificultats: d’una banda, es constata que els productes/serveis vinculats a aspectes de salut pública que el mercat ofereix són complements (i no un element central de negoci) que els proveïdors d’altres serveis ofereixen al municipi (l’empresa de neteja de piscines fa plans d’autocontrol; el laboratori d’aigües que té la concessió de la xarxa local ofereix desinfecció d’equipaments esportius, etc.). És a dir, no hi ha una especialització en l’àmbit, si no serveis complementaris d’empreses proveïdores habituals. Aquesta situació segurament és provocada per una demanda baixa o gairebé nul·la d’aquests serveis. Cal tenir en compte, a més, que hi ha una atomització de petits proveïdors (autoocupació/microempresa) amb una capacitat limitada de producció. Els operadors públics també tenen, en aquest àmbit, una baixa capacitat. Un programa, un proveïdor Dipsalut decideix que cada programa (que comporta un seguit d’actuacions consecutives) només pot tenir un únic proveïdor. Aquesta decisió pretén, d’una banda, evitar descoordinacions (quan hi ha més d’un proveïdor) i, de l’altra, tenir un únic responsable en el cas d’una actuació deficient. Això provocarà que les empreses interessades es vegin en la necessitat de formar una UTE (Unió Temporal d’Empreses) per poder optar al concurs, ja que al mercat hi ha pocs proveïdors que puguin dur a terme totes les actuacions d’un programa únicament amb mitjans propis. Model de costos variables Una altra característica significativa de l’externalització és la definició d’un concurs per a la provisió del servei basat en costos unitaris. En el moment inicial de l’organisme, no es podia preveure la demanda d’unitats de serveis per part dels municipis, ni quin seria el seu ritme de
  • 59. Part III. Procés d’implantació i primers resultats 67 creixement. A més, no existia, sobretot pel que fa a l’àmbit de la protecció de la salut, un cens real i caracteritzat d’equipaments públics amb objectes de risc. Per aquest motiu, es demana al mercat (licitació) la producció de serveis per cost unitari, sense garantir un mínim d’actuacions, però sí fixant un límit màxim d’unitats que permeten definir la dotació del concurs. Tot i que la llei de contractes regula molt els concursos, és legítim que a les administracions de proximitat els agradi que els proveïdors dels serveis siguin empreses locals; això reverteix en ocupació i permet a les empreses rendibilitzar estructures parcialment ocioses i infrautilitzades (i més en el context de crisi actual), optimitzant la seva capacitat productiva, amortitzant tecnologia i adquirint nous béns d’equip que les fan més competitives i, per extensió, milloren la competitivitat dels seus clients. Aquest model de cost unitari, sense garantia de compra màxima, hauria d’impulsar la presència d’empreses locals en els concursos públics. Pel fet de disposar d’una estructura implantada, són els que estan en una millor situació per competir en aquest escenari. Més endavant, es demostrarà que en alguns casos això no ha estat així. Mecanisme de control: l’implant i el SIMSAP Conscients que l’externalització de les actuacions requereix una formació constant dels proveïdors i una coordinació intensiva, s’estableix el mecanisme de l’implant per al control de l’activitat, i el SIMSAP (Sistema d’Informació Municipal en Salut Pública) per facilitar un retorn a temps real de la informació de les operacions que es fan al municipi. La clàusula d’implant preveu que l’organisme podrà exigir en qualsevol moment a l’empresa proveïdora que el cap de projecte assignat (identificat i valorat en el procés de concurs) treballi des de les instal·lacions de Dipsalut, per facilitar la coordinació, el seguiment i el control de les actuacions. En resum, i amb el risc de fer una valoració precipitada, es pot concloure que aquesta aposta per l’externalització està complint les expectatives inicials. D’una banda, Dipsalut ha assolit uns nivells d’eficiència en costos de l’ordre del 45%, de l’altra, la producció de serveis la fan, majoritàriament, empreses gironines que han format UTEs. Pel que fa a la compra de béns, la naturalesa de les empreses proveïdores és més dispersa. Globalment, a la cartera de proveïdors, hi trobem tant empreses privades com operadors públics i tercer sector. Pel que fa als mecanismes de control, la implantació del SIMSAP ha estat positiva i amb resultats excel·lents. La figura de l’implant, pel fet de tractarse de proveïdors locals, no ha calgut activar-la, ja que els mecanismes de coordinació han funcionat correctament. Sigui com sigui, aquestes dinàmiques de treball requereixen un aprenentatge mutu que ha d’ajudar a millorar i ajustar tant els criteris de producció com els mecanismes de control.
  • 60. 68 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut 3.6. Noves tecnologies; aplicant les TIC al model de gestió Les TIC estan arribant a tots els àmbits de la societat i transformen, en bona mesura, l’economia, la política, les relacions socials i la cultura. Alhora, són un dels motors de modernització i de reforma de les administracions públiques. En aquest sentit, Dipsalut es planteja l’estratègia d’ús d’un ecosistema d’aplicacions basat en la convivència del programari propietari i del programari lliure. L’existència d’una alta implicació normativa que obliga a l’adaptació permanent fa necessari disposar d’un conjunt de solucions, moltes d’elles contrastades i emprades per altres administracions públiques sota la garantia del Consorci per a la Administració Oberta de Catalunya. L’aportació més rellevant de Dipsalut en l’àmbit de les TIC ha estat la conceptualització, el disseny i el desenvolupament del Sistema d’Informació Municipal en Salut Pública, que ha esdevingut un servei amb un alt valor afegit tant per als ajuntaments com per als proveïdors, i també per al propi ens. El Sistema d’Informació Municipal en Salut Pública (SIMSAP) és una solució de gestió per a la salut pública municipal, basat en el concepte de cloud computing, un núvol amb dades centralitzades, accessibles, segures i dimensionables. Els municipis només necessiten una connexió a internet per accedir-hi. Aquesta eina, pionera, posa a disposició dels ajuntaments tota la informació referent a les actuacions que Dipsalut està duent a terme en el seu municipi i tots els resultats que se’n deriven. Es pot fer un seguiment en línia de tots els programes. Facilita tant la informació del catàleg de serveis en curs, com dels històrics. El SIMSAP disposa, entre d’altres, de la funcionalitat de georeferenciació, que permet visualitzar, sobre el mapa de cada municipi, els equipaments on s’està actuant, les accions que s’hi duen a terme i els resultats que se’n deriven. D’altra banda, facilita als proveïdors la relació de tots els programes i les accions que tenen encomanades, així com un sistema pràctic i ràpid d’organització de la informació i de comunicació amb l’organisme. Aquests hi introdueixen els resultats de les accions a mesura que les van duent a terme. La nova eina permet a Dipsalut convertir les dades en informació útil per a la presa de decisions, disposant d’informació agrupada de la qual se’n podran extreure estadístiques i conclusions per tal d’obtenir una visió completa de la realitat de cada municipi i de la demarcació. Així, es poden adaptar els programes i serveis a les necessitats del territori i optimitzar la presa de decisions en salut pública. Es tracta d’un sistema d’informació alineat amb el principi de millora contínua de la qualitat, basat en el cicle PDCA (Plan, Do, Check, Act) i amb el model europeu EFQM (European Foundation for Quality Management).
  • 61. 69 Part III. Procés d’implantació i primers resultats Implantació del SIMSAP i primers resultats La implantació d’aquesta solució tecnològica comença amb la posada en marxa del nou catàleg de serveis corresponent a l’any 2011. Per tant, el SIMSAP està operatiu des del 30 de novembre del 2010, coincidint amb l’inici del període de sol·licitud de serveis per al 2011. El gràfic 7 següent mostra l’evolució d’ajuntaments amb accés a la plataforma, així com l’evolució dels que hi interactuen. Entre el novembre del 2010 i el febrer del 2011, el 93% dels municipis ja han començat a usar el SIMSAP. Gràfic 7. Evolució d’usuaris/interacció amb el SIMSAP 250 218 205 200 184 151 150 Ajuntaments amb claus SIMPSAP 123 Ajuntaments que interactuen amb el SIMPSAP 100 73 50 74 35 0 30/11/10 30/12/10 30/01/11 28/02/11 Prèviament es va dur a terme una prova pilot per tal de valorar les diferents funcionalitats, així com l’usabilitat del sistema. S’ha creat el Grup municipal de millora continua SIMSAP, format per una dotzena d’ajuntaments i emmarcat dins de l’estratègia de qualitat de Dipsalut, amb l’objectiu d’adaptar-lo a les noves necessitats que es puguin identificar. S’organitzen jornades pràctiques amb l’objectiu de familiaritzar els usuaris amb les prestacions del SIMSAP. Cent dies després de la posada en marxa, el 99,6% dels consistoris gironins ja han interactuat amb el SIMSAP; els ajuntaments han tramitat més de 1.100 sol·licituds del Catàleg de serveis 2011. En aquest sentit, el nombre de sol·licituds dels programes oberts s’han incrementat en més d’un 40% respecte al catàleg anterior. El sistema ja té georeferenciats més de 2.000 equipaments municipals, i els proveïdors hi han entrat més de 14.000 documents consultables. El SIMSAP s’ha presentat a diferents fòrums nacionals i internacionals.20 20 «II Jornades R+D+i en TIC i Salut», en el 20è Congrés Internacional de Promoció de la Salut de la UIPES (Unió Internacional de Promoció de la Salut i d’Educació per a la Salut) celebrat a Ginebra, i en el Tecnimap 2010 (XI Jornadas sobre Tecnologías de la Información para la Modernización de las Administraciones Públicas), entre d’altres.
  • 62. 70 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Figura 15. Diagrama del SIMSAP
  • 63. 71 Part III. Procés d’implantació i primers resultats El SIMSAP permetrà elaborar una memòria anual per cada municipi amb tota la informació actualitzada, les mesures correctores i propostes de millora que cal considerar. Amb això, s’esmena una deficiència comunicativa i de retorn a l’ajuntament. Si es fa un pas enrere, s’observa que durant el procés d’implantació de l’organisme s’ha estat interlocutant amb el màxim representant del consistori (alcalde o regidors), que és qui pren la decisió d’adherir-se a Dipsalut. A patir d’aquest punt, la interlocució amb el municipi es dispersa cap a diferents persones de diferents regidories, provocant una pèrdua de visió global de l’actuació que Dipsalut fa al municipi (gràfics 8 i 9). Gràfic 8. Evolució del perfil d’interlocutors en la primera visita dels agents de salut Administratiu ; 5% Tècnic ; 10% Altres; 0,5% Alcalde; 49% Secretari ; 6% Regidors ; 30% Gràfic 9. Evolució del perfil d’interlocutors en la segona i tercera visita dels agents de salut Altres ; 7% Alcalde ; 21% Administratiu ; 15% Regidors; 25% Tècnic; 19% Secretari ; 20%
  • 64. 72 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Quant més valor s’aporta al municipi, més diluïda és la comunicació amb aquest (figura 16). La memòria anual d’actuació elaborada pel SIMSAP permetrà un retorn al màxim responsable polític per tal de fer-li evident el treball i les millores dutes a terme a la seva població. Figura 16. Evolució de l’eix d’interlocució/aportació de valor NIVELL INTERLOCUCIÓ Concentrat Alcalde, regidor Memòria. Retorn al decisor Tècnics Operaris Disgregat Baixa aportació de valor Màxima aportació de valor APORTACIÓ DE VALOR 3.7 El Pla Municipal de Salut Pública (PMSP) El procés d’aprenentatge del món local gironí en relació amb la salut pública ha de finalitzar concretant-se en un instrument de planificació al servei del municipi (el Pla Municipal de Salut Pública) que, més enllà d’analitzar, diagnosticar i proposar mesures d’actuació plurianuals, ha de servir per posar la salut pública en la lògica de la presa de decisions del municipi. El Pla Municipal de Salut Pública ha d’esdevenir una ocasió única per posar entorn d’una mateixa taula tots els agents que estan treballant en aspectes vinculats a la salut pública (esports, gent gran, dispensari local, etc.) sigui quina sigui la seva naturalesa (associació, fundació, administració, etc.), amb la voluntat de compartir un diagnòstic de salut que ha de permetre fixar estratègies de municipi o zona, sumar esforços i evitar duplicitats. El pla requereix una implicació del món local i cal que els interlocutors tinguin coneixement en termes de salut pública. Per aquest motiu, el Pla Municipal de Salut Pública s’ha considerat com el darrer element del model que cal implantar. Amb aquesta decisió, es pretén aprofitar el procés de maduració del món local en aquest àmbit, al mateix temps que ho fa Dipsalut en relació amb el grau de coneixement dels agents i del territori. Cal afegir, a més, el
  • 65. Part III. Procés d’implantació i primers resultats 73 fet que les eleccions municipals del mes de maig (2011) han suposat un canvi d’interlocutors en una part important dels municipis. En aquest context, l’organisme haurà de reconstruir el seu mapa de relacions amb els municipis, i el Pla Municipal de Salut Pública, suportat per les dades que disposa el SIMSAP, pot ser un bon instrument de treball amb els nous equips municipals. Malgrat que ja existeix molta literatura sobre els plans municipals de salut, els consells municipals de salut, etc., l’objectiu d’aquest apartat no és entrar en detall en aquest tema, si no fer evident l’oportunitat que suposa un instrument d’aquestes característiques.
  • 66. Part IV. Projectes innovadors, avaluació i reptes de futur
  • 67. Conegut ja el procés d’implantació de Dipsalut i el seu resultat, cal avaluar les polítiques i els seus impactes, tant en l’àmbit propi com en d’altres àmbits o sectors, fruit de les externalitats que se’n generen. Externalitats que, en el cas de Dipsalut, vénen de projectes com «Parcs urbans de salut i itineraris saludables» o bé «Girona, territori cardioprotegit», entre d’altres. Finalment, també cal visualitzar els reptes de futur que haurà d’afrontar Dipsalut i que posaran en tensió la visió i la missió de l’ens. 4.1. Innovació i avaluació, el paper de la Càtedra de Promoció de la Salut Per tal de fomentar la innovació i establir mecanismes de transferència de coneixement i avaluació científica, Dipsalut i la Universitat de Girona creen la Càtedra de Promoció de la Salut (la primera d’aquesta naturalesa a l’Estat espanyol). La càtedra està ubicada a les instal·lacions de l’organisme i persegueix amb un triple objectiu: I) Detectar bones pràctiques en l’àmbit de la promoció de la salut en entorns globals. En el disseny de polítiques i programes, és indispensable analitzar les iniciatives dutes a terme en altres zones, per tal d’extreure’n consideracions, èxits i limitacions que ajudin a la concreció dels projectes propis. Aquest intercanvi és clau i l’òptica acadèmica facilita els models necessaris per a la seva anàlisi i interpretació. II) Desenvolupar un projecte d’avaluació de l’impacte de les polítiques i programes de promoció de la salut de Dipsalut sobre la població i el territori de la demarcació.
  • 68. 78 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut III) Generar evidència científica que serveixi per socialitzar els projectes de Dipsalut en fòrums nacionals i internacionals. Mitjançant la càtedra, Dipsalut ha estat present en els principals congressos mundials de l’àmbit, participant-hi amb comunicacions i treballant en debats que tard o d’hora acabaran donant lloc a recomanacions per al desenvolupament de noves polítiques i programes. Centrant-nos en l’avaluació, cal ressaltar que si bé l’anàlisi d’impacte en protecció de la salut és més evident i menys complex d’obtenir, no passa el mateix quan es parla de polítiques de promoció de la salut. En aquest sentit, es fa indispensable disposar d’un model que faciliti l’avaluació i que tingui la flexibilitat d’ajustar-se a la naturalesa de cada programa. És per això que es crea un grup de treball integrat per dues càtedres: la Càtedra de Promoció de la Salut i la Càtedra de Recerca Qualitativa de l’UAB, premiada internacionalment i reconeguda pel seu treball en l’avaluació dels ítems de salut vinculats a l’aplicació de la Llei de barris de Catalunya. La primera aporta el coneixement en l’àmbit de la promoció de la salut, d’acord amb la visió pròpia de Dipsalut, i la segona l’expertesa en models d’avaluació qualitativa. S’inicia una dinàmica de treball (figura 17) per decidir la naturalesa del model que cal seguir. Finalment s’opta pel d’«avaluació basada en la teoria», que parteix de la base que tot programa és sustentat en una teoria, en un procés intel·lectual que explica com i per què aquest programa funciona. Figura 17. Construcció del model d’avaluació Construcció model d’avaluació Què volem transformar? En quina direcció? Quines premisses operen en aquesta transformació? Què fem per assolir aquesta transformació? Presidència, Gerència i professionals de l’Àrea de Promoció de la Salut Càtedra de Promoció de la Salut Què vol dir transformar des de la promoció de la salut (teoria de la promoció de la salut) Com es relacionen les actuacions amb la teoria de la promoció de la salut Què hem transformat i en quina direcció? (indicadors de resultats) Què ha facilitat i/o dificultat la nostra acció transformadora? (indicadors de procés) Càtedra de Recerca Qualitativa Matrius d’avaluació
  • 69. Part IV. Projectes innovadors, avaluació i reptes de futur 79 Tal com afirma la Càtedra de Recerca Qualitativa, són diversos els autors que reconeixen en la pràctica avaluadora del darrer segle un trànsit que, si bé té el seu origen en preguntes orientades a demostrar l’eficàcia dels programes (sobre la base de resultats quantificables mesurats en termes de canvis estadísticament significatius), es desplaça cap a models que pretenen explorar el com i el per què funciona un programa, per a qui ho fa i sota quines circumstancies (Weiss, Connell, Kubisch i Schorr, 1995).21 4.2. Projectes i creació de valor Les polítiques, els projectes i els programes, no es poden entendre aïlladament. Més enllà de valorar les possibles aliances en el seu disseny i desenvolupament, s’ha de tenir en consideració l’impacte que aquests poden generar a altres sectors d’activitat no vinculats a l’àmbit de la salut pública. I més quan es tracta de projectes com els de Dipsalut, que tenen un abast territorial tan ampli. En aquests casos, l’èxit o fracàs es fa molt notori i les seves repercussions són àmplies. Tant els serveis de protecció de la salut que permeten tenir un control sobre tots els equipaments i espais públics de risc dels municipis gironins, com els programes i projectes de promoció de la salut (el de «Parcs urbans i itineraris saludables», i el de «Girona, territori cardioprotegit», que s’exposen a continuació), generen un impacte positiu en sectors d’activitat, com per exemple el turisme, i afegeixen més atributs a les marques Girona, Pirineu de Girona i Costa Brava. S’ha de prendre consciència d’aquestes i altres externalitats que tenen els projectes que impulsa Dipsalut i cal fer evident aquesta proposta de valor a altres àmbits (sectors econòmics), per tal que la incorporin en les seves dinàmiques. Aquest valor, gestionat des de la perspectiva de les externalitats, obliga a assumir la idea que qualsevol contingència vinculada a aquests projectes pot generar, alhora, un impacte negatiu (un prejudici) a aquests sectors. És important tenir en compte aquesta variable en el procés de presa de decisions. 4.2.1. Parcs urbans de salut i xarxa d’itineraris saludables N’és un bon exemple el programa de «Parcs urbans de salut i itineraris saludables». 21 Càtedra de Recerca Qualitativa. Avaluació dels programes de l’àrea de polítiques i promoció de la salut de Dipsalut. Proposta de treball per a la definició d’un model d’avaluació. UAB, 2010 (document intern de treball).
  • 70. 80 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut L’OMS ha advertit que l’obesitat i el sobrepès són una de les principals preocupacions de la salut als països desenvolupats i són un dels factors que contribueixen a l’aparició de malalties cròniques que disminueixen la qualitat i l’esperança de vida. L’obesitat va associada als canvis d’estils de vida de la població. Per una banda, els canvis sociolaborals i culturals han portat a una menor activitat física de la gent i, per l’altra, els canvis en l’alimentació generen un excedent energètic. Cal incidir en aquests dos factors promovent l’activitat i l’exercici físic, i alhora una alimentació saludable, sana i equilibrada. Per combatre el sobrepès i l’obesitat, l’OMS recomana, entre altres coses, realitzar de 30 a 60 minuts diaris d’activitat física moderada, entesa com a qualsevol activitat no planificada que genera una despesa energètica en el cos. En la mateixa línia, s’aconsella que aquesta activitat física s’integri en la vida quotidiana de la població, promovent que la gent «es mogui» en el seu quefer habitual. I per aquest motiu Dipsalut impulsa la instal·lació de parcs urbans de salut (conjunt d’aparells o circuit integrat ubicat en un espai a l’exterior, que formen un conjunt i estan destinats a fer exercici físic moderat), així com una xarxa d’itineraris saludables (camins urbans i periurbans). Professionals de Dipsalut, la UdG, el Departament de Salut i la Secretaria General de l’Esport, en col·laboració amb el Consorci de les Vies Verdes, desenvolupen el concepte de parc urbà de salut i en determinen les característiques i funcionalitats bàsiques, al mateix temps que defineixen el model de xarxa d’itineraris de salut. El projecte no suposa només la instal·lació dels parcs de salut a les places i espais públics, ni la retolació de les xarxes d’itineraris, sinó que disposa d’un complex programa de dinamització per tal que els ciutadans aprenguin a usar-lo, i s’enceta un procés de prescripció dels parcs urbans de salut i dels itineraris per part de les àrees bàsiques de salut integrades en el programa de promoció de l’activitat física i l’esport (PAFES) del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, és a dir, des dels centres d’atenció primària es prescriurà l’ús d’aquests equipaments. A data d’avui s’han instal·lat 181 parcs urbans de salut als 120 municipis participants, i més de 1.200 quilòmetres d’itineraris saludables a 105 pobles. Aquestes inversions són assumides en la seva totalitat per l’organisme; els ajuntaments participaran de les despeses de manteniment i dinamització. Aquest programa d’espai públic, dinamització d’ús i prescripció mèdica, esdevé el projecte més gran fet a l’espai públic en tota la conca mediterrània. Per aquest motiu, s’ha previst un model d’avaluació que ha de permetre analitzar els resultats del projecte i com aquest impacta sobre la realitat que es pretén transformar. Compleix, doncs, tots els elements que, en clau de model, s’han anat apuntant fins ara: encaixa amb la missió de l’organisme, dóna suport al municipi, coincideix amb la definició de la idea pròpia de promoció de la salut
  • 71. Part IV. Projectes innovadors, avaluació i reptes de futur 81 i facilita eines als ciutadans per tenir més i millor salut. També compleix amb la visió de l’organisme, ja que supera la dimensió local i es converteix en un projecte únic que posiciona Dipsalut més enllà de la demarcació. A més, amb els indicadors d’avaluació, es podrà generar evidència (en un o altre sentit) que serà presentada ens els fòrums internacionals necessaris. És fruit, també, d’un treball interadministratiu multinivell i reforça les línies d’actuació que, aïlladament, alguns municipis estaven iniciant (segons les dades del 2008). 4.2.2. Territori cardioprotegit En la mateixa línia hi trobem el programa «Girona, territori cardioprotegit». Les aturades cardíaques extrahospitalàries són una de les primeres causes de mortalitat en la població, afecten igualment homes i dones, essent la fibril·lació ventricular la causa més freqüent de mort sobtada. Segons les dades actuals, un 30% dels afectats per infart agut de miocardi mor abans de ser atès en un hospital, i en el 85% dels casos la desfibril·lació ventricular és la primera resposta que es dóna. El desfibril·lador diagnostica i tracta l’aturada cardíaca quan aquesta és causada per la fibril·lació ventricular (en la qual el cor té activitat elèctrica però sense efectivitat mecànica) o una taquicàrdia ventricular sense pols (en la qual hi ha activitat elèctrica però el bombeig de sang és ineficaç), restablint un ritme cardíac efectiu elèctricament i mecànicament. D’altra banda, l’evidència científica diu que si la intervenció amb un desfibril·lador es produeix al primer minut, la recuperació del ritme cardíac és del 90%, reduint-se, per cada minut que passa, entre un 7 i un 10 per cent les possibilitats de supervivència. En aquest context i arran de la mort sobtada d’alguns esportistes rellevants, s’ha generat pressió social (encapçalada per clubs i entitats esportives) cap als ajuntaments, per tal que es dotin els equipaments públics de desfibril·ladors (DEA). Aquest interès arriba a Dipsalut, que rep sol·licituds d’ajuda econòmica per part dels consistoris gironins per a la compra d’aquests equips. A més, el Decret d’autoprotecció (82/2010) de la Generalitat de Catalunya obliga a la instal·lació de desfibril·ladors, entre d’altres, a equipaments públics amb una freqüència i tipologia d’ús determinades. Per aquest motiu, Dipsalut decideix abordar un projecte de desfibril·lació pública. Es demana l’assessorament científic de la facultat de Medicina de la UdG i també la col·laboració de la Fundació Brugada, per al disseny d’un projecte integral. En aquest sentit, sota la direcció científica del Dr. Ramon Brugada i amb la col·laboració amb el Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM), es defineix un projecte d’implantació de 500 desfibril·ladors fixos situats a l’espai públic de tots els pobles de la demarcació de Girona i ubicats dins d’unes cabines connectades al SEM, climatitzades i dotades d’un sistema antibandàlic.
  • 72. 82 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Aquests equips s’instal·len en façanes d’equipaments públics, vies urbanes i places, seguint barems de criteri de risc, per tal que siguin accessibles les 24 hores del dia. En obrir la cabina per agafar el desfibril·lador, el sistema avisa el SEM, que hi envia la unitat de suport vital bàsic avançat més propera. L’ús dels desfibril·ladors està regulat per un decret que està a punt de ser modificat i que preveu que només persones autoritzades i formades poden fer-los servir. En aquest sentit, i arran del projecte, s’ha reactivat el debat sobre la modificació del decret per tal que persones no formades puguin, en cas de necessitat, fer-ne ús. La tecnologia ha avançat fins al punt que, més enllà de col·locar dos adhesius al pit del pacient, la resta ho fa tot l’aparell i no necessita intervenció humana. Ja existeix un redactat de consens per al nou decret entre les diferents societats científiques, administracions i el Departament de Salut. Està en fase de tràmit administratiu per a la seva aprovació. Fins a l’aprovació del nou text, el projecte preveu, d’acord amb cada ajuntament, la formació de personal municipal proper al punt d’ubicació del desfibril·lador. D’altra banda, s’han facilitat 130 desfibril·ladors mòbils a equips de primera intervenció, policies locals, protecció civil i vigilants. Aquests aparells aniran dins dels vehicles. L’aparició d’aparells de desfibril·lació portàtils, semiautomàtics o automàtics i d’ús fora de l’àmbit hospitalari ha generat una implementació desigual en el conjunt dels municipis de les comarques gironines, molt centrada en equipaments esportius públics. Cada municipi comprava, pel seu compte, desfibril·ladors (models diferents) i havia de tenir cura del seu manteniment (estat de la bateria, caducitat dels adhesius, etc.). La proposta de Dipsalut canvia aquest paradigma i, d’una banda, homologa el mateix model per a tothom, el cedeix sense cost a l’ajuntament, l’instal·la i es responsabilitza del seu manteniment i, el més important, el connecta al SEM, és a dir, activa la cadena de supervivència. La demarcació de Girona es converteix, així, amb la zona cardioprotegida més gran d’Europa. Un element més de valor, en clau d’externalitat, cap al territori. Relacionat amb el programa, i amb la voluntat d’avaluar-ne l’impacte, s’aposta per fer un estudi de recerca (anomenat «Girona Vital») que permetrà analitzar el cost-efectivitat d’aquesta implantació. Esdevindrà, també, l’estudi més rellevant que s’ha fet mai en aquesta matèria. Aquest programa reprodueix, altra vegada, la filosofia de l’organisme. El món local gironí, de manera independent, municipi a municipi, hauria afrontat un esforç econòmic per a l’adquisició dels equips, sense més valor ni major impacte. Amb l’impuls de Dipsalut, es desenvolupa un projecte en clau de demarcació que, a un cost menor, dóna una solució única i connectada als serveis d’emergències, i en garanteix l’operativa, convertint-lo en un projecte de referència. Es repeteix, doncs, la idea que recull la missió: oferir solucions
  • 73. Part IV. Projectes innovadors, avaluació i reptes de futur 83 als municipis; i la perspectiva de la visió: transcendir i generar una posició de lideratge per als nostres municipis i per al nostre territori. 4.3. Reptes de futur Amb poc més de trenta mesos de vida operativa, a Dipsalut li espera un llarg recorregut organitzatiu i de servei al municipi i als ciutadans, que ha de saber dibuixar i planificar amb anticipació. El gran repte de l’ens passa per consolidar el model desenvolupat i assentar la cultura organitzativa, sempre pendent de la missió i la visió. Això suposa treballar amb encert un seguit d’aspectes que es poden agrupar en tres blocs clarament diferenciats: I) Orientació al municipi. No es pot perdre de vista que el municipi és el destinatari últim i la raó de ser de Dipsalut. Això obliga a plantejar diversos reptes en paral·lel: d’una banda, analitzar el nivell de satisfacció dels ajuntaments en relació amb el model i els serveis; planificar conjuntament amb els municipis nous serveis estables que responguin a noves necessitats o a necessitats existents no ateses; seguir treballant per migrar els programes de suport econòmic a programes de servei; i, de l’altra, tenir la capacitat de visualitzar els serveis que caldrà prestar en un futur i preveure com afectaran els canvis sociodemogràfics, culturals i econòmics que s’apropen, a la demanda de serveis públics. Caldrà, a més, seguir treballant en formes organitzatives i jurídiques que permetin a Dipsalut disposar d’un marc de treball més flexible i proper al municipi. II) Innovació en les polítiques i en la gestió. En aquest context, l’àmbit d’ítems per desenvolupar és molt ampli. Entre d’altres, s’ha de reforçar la política d’empoderament de l’equip professional per tal que Dipsalut segueixi essent intensiu en coneixement de qualitat que es tradueixi en millora de serveis, processos i sistemes. Al mateix temps que esdevé un referent pel que fa a coneixement en salut pública i món local. Cal seguir publicant i compartint coneixement i incorporar, en aquest procés, aquells tècnics municipals que estan duent a terme pràctiques rellevants als seus pobles. Tot això conforma el capital social de Dipsalut, un intangible difícil de mesurar però que aporta la solidesa necessària per afrontar els reptes que es plantegen a mitjà i a llarg termini. Innovació, salut pública i municipi són àmbits en els quals la demarcació de Girona pot ser un referent i pot liderar les reflexions que es facin en aquest camp. III) Dimensió relacional. D’acord amb el model d’administració en xarxa i interconnectada amb altres agents i ciutadans, cal considerar l’aspecte relacional de Dipsalut en un sentit ampli i des de l’òptica de la governança. El Consell Rector, electes locals, treballadors de Dipsalut, tècnics municipals, proveïdors, tercer sector, ciutadans vinculats, administracions concurrents,
  • 74. 84 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut etc. són, entre d’altres, les diferents capes (més o menys allunyades del nucli), que conformen el que es podria definir com la «comunitat Dipsalut». Un ecosistema de relacions que s’estructuren al voltant de projectes, serveis o altres col·laboracions, que confereixen legitimitat a l’activitat que es duu a terme i que sumen en la línia de creació de més valor públic. Queden molts reptes de futur per escriure, però cap que no es pugui dirimir amb una combinació contundent d’innovació i pacte polític. Aquest relat s’ha centrat a desenvolupar elements clau del procés de creació i implantació de Dipsalut. En un exercici de síntesi com aquest, han quedat aspectes pendents i d’altres que només s’han pogut apuntar. El camp de la gestió pública està cridat a evolucionar molt ràpidament; afloraran, en un futur immediat, noves formes d’administració pública de proximitat que canviaran el paradigma que avui coneixem. Girona, maig de 2011.
  • 75. Bibliografia Badaracco, J. L. Liderando sin hacer ruido con excelentes resultados. Ediciones Deusto, Harvard Business School Pres, 2006. Càtedra de Recerca Qualitativa. Avaluació dels programes de l’àrea de polítiques i promoció de la salut de Dipsalut. Proposta de treball per a la definició d’un model d’avaluació. Barcelona: UAB, 2010 (document de treball intern). Comissió Europea. Libro verde sobre la cooperación público-privada. 2004. Diputació de Barcelona. La despesa als ajuntaments de Catalunya en salut pública. 2004. Diputació de Barcelona. La gestió municipal de la salut pública. Ajuntaments de més de 10.000 habitants de la província de Barcelona. 2010. Gil Tort, R. M. “L’assistència sanitària”. Quaderns de la Revista de Girona, núm. 112, 2004. Grimsey, D.; M. Lewis (eds.). The Economics of Public Private Partnerships. 2005. Parlament de Catalunya. Informe sobre la revisió del model d’organització del territori de Catalunya. Desembre de 2000. Líndez, P.; et al. “Funciones, actividades y estructuras de salud pública; el papel de los municipios grandes y medianos”. Gaceta Sanitaria, núm. 15, 2001. Llebaria X. (coord.). Les activitats i les estructures dels serveis de salut pública. Estudi als ajuntaments de més de 10.000 habitants. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, 2010.
  • 76. 86 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Longo, F. “La productividad de los funcionarios”. El País, 21 de novembre de 2010. Longo, F.; Y. Tamyko (eds.). Los escenarios de la gestión pública del siglo XXI. Escola d’administració pública de Catalunya, 2008. Mitnzber, H. Managers not MBAs: A hard look at the soft practice of managing and management development. San Francisco: Berret-Koehler Publishers, 2004. Moore, M. Gestión estratégica y creación de valor en el sector público. Paidós Ibérica, 1998. OMS. Carta d’Otawa per a la promoció de la Salut. Otawa: 1986. OMS. Declaració de Jakarta sobre la Promoció de la Salut del segle XXI. Jakarta (República d’Indonèsia), 1997. ONU. Guidebook on Promoting Good Governance in Public-Private Partnerships. 2008. Pla de Govern de la Generalitat de Catalunya 2011-2014. Ramió, C. (coord.). La colaboración público privada y la creación de valor público. Barcelona: Diputació de Barcelona, Col·lecció Estudis, Sèrie Govern Local, 2009. Subirats, J.; et al. Análisis y gestión de políticas públicas. Barcelona: Ariel, Colección Ciencia Política, 2008. Subirats, J.; R. Gomà (coord.). Govern i polítiques públiques a Catalunya (19802000). Barcelona: UB i UAB, 2001.
  • 77. Epíleg Tothom parlava de la bombolla, però no ens acabàvem de convèncer que esclataria. Però al final ho ha fet, i de mala manera. La crisi econòmica ha posat el país en fallida. Totes les institucions públiques, inclosos els ajuntaments, potser pensant que la caixa no deixaria mai d’omplir-se, han estirat més el braç que la màniga. Durant anys, han realitzat inversions en infraestructures que han fet dels nostres uns municipis envejables. Però l’aixeta ha deixat de brollar sobtadament, d’un dia per l’altre. Les subvencions, les compensacions, els fons de solidaritat, com es vulgui dir el diner de franc, han tocat fons. No hi ha més diners. S’han acabat els ingressos i les institucions comencen a tenir problemes per fer-se càrrec de les seves despeses. Per a un ajuntament, que està a peu de carrer, al costat del ciutadà, les repercussions d’aquestes dificultats financeres van molt més enllà de tenir més o menys llum en un carrer o de tenir unes zones enjardinades més o menys arreglades. Per a un ajuntament, també estem parlant del manteniment de sistemes de refrigeració o de calefacció en una guarderia o en una residència de gent gran. Per a un ajuntament, estem parlant d’uns sorrals sense riscos d’infeccions per als nens, o d’unes piscines, lavabos i dutxes netes i sanitàriament controlades. En definitiva, estem parlant del manteniment d’equipaments municipals que, mal cuidats, poden comportar un perill per a la salut dels ciutadans, responsabilitat última del màxim representant del consistori, l’alcalde. I diuen que el pitjor encara està per arribar, que els ciutadans ens haurem d’estrènyer més el cinturó amb la pujada d’impostos, i que veurem més reduïts els serveis públics. No és una bona visió, gens agradable.
  • 78. 90 Innovació, proximitat i serveis al municipi. El model Dipsalut Però, malgrat tot, curiosament jo sóc optimista. Potser us pensareu que sóc incoherent després del que acabeu de llegir, però permeteu-me que m’expliqui. La raó per la qual sóc optimista és perquè veig que puja gent preparada, molt ben preparada. Puja gent que ha viscut al marge de les subvencions a tort i a dret, i que ha hagut de fer de la innovació i de l’emprenedoria la seva eina de treball. Quan aquesta gent es posa al davant d’una empresa (pública o privada) i té l’oportunitat de mostrar el seu talent, troba l’eficiència necessària per mantenir la qualitat. Els joves estan més preparats que mai i estan a punt per treure’ns de l’atzucac en el qual estem immersos. El gran repte de la nostra societat, però, és que els qui estan actualment a dalt i tenen capacitat de decisió sàpiguen fer un pas enrere i demanar-los un cop de mà. El model Dipsalut n’és un petit però significant exemple. Dipsalut ha aconseguit treballar per als municipis i gestionar els recursos amb rigor, exigència i transparència. En només tres anys, s’ha desenvolupat un model que s’ha caracteritzat per la seva eficiència i excel·lència. Això no hauria estat possible si la gent que hi ha al capdavant de Dipsalut no hagués permès que uns joves preparats posessin la seva imaginació i la seva expertesa al servei d’aquesta institució pública. Els resultats es poden llegir en aquest llibre. A vegades, cal fer un pas enrere personal per avançar endavant com a col·lectiu. Es podria dir més alt, però sincerament crec que no més clar. Dr. Ramon Brugada Terradellas Degà de la Facultat de Medicina Universitat de Girona