• Like
  • Save
Gestasyonel diyabet ve diyabetli hastanın gebeliği
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Gestasyonel diyabet ve diyabetli hastanın gebeliği

on

  • 9,361 views

 

Statistics

Views

Total Views
9,361
Views on SlideShare
9,256
Embed Views
105

Actions

Likes
2
Downloads
107
Comments
0

3 Embeds 105

http://www.tipfakultesi.org 68
http://tipfakultesi.org 35
http://www.linkedin.com 2

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Most people are aware of the risk of macrosomic infants delivered by women with diabetes. In face a friend of mine, each week asks me how my fat baby project is going. Macrosomia is indeed a risk for women with diabetes with diabetes but it is only one of the many risks for women with diabetes and their babies. There are myriad complications and risks of pregnancy for women with diabetes. Greatest risk for spontaneous abortion and congenital anomalies associated with hyperglycemia in the first 7 weeks gestation.Majority of pregnancies are unplanned and pregnancies usually recognized at the end of this crucial period and hence the importance of preconception planning for women who have diabetes.
  • Recommendations for the detection and diagnosis of gestational diabetes mellitus (GDM) are summarized on two slides; this slide (Slide 2 of 2) includes:Women with a history of GDM have a greatly increased subsequent risk for diabetes2; therefore, they should be screened for diabetes 6-12 weeks postpartum, using nonpregnant oral glucose tolerance test (OGTT) criteria, and should be followed for the development of diabetes or prediabetes (see Section II, “Testing for Diabetes in Asymptomatic Patients”)Information on the National Diabetes Education Program campaign to prevent type 2 diabetes in women with GDM can be found at: http://ndep.nih.gov/media/NeverTooEarly_Tipsheet.pdf

Gestasyonel diyabet ve diyabetli hastanın gebeliği Gestasyonel diyabet ve diyabetli hastanın gebeliği Presentation Transcript

  • 14. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi GESTASYONEL DİYABET VEDİYABETLİ HASTANIN GEBELİĞİ: GÜNCEL GELİŞMELER Prof.Dr. Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniverstesi Tıp Fakültsi Endokrinoloji ve metabolizma BD
  • Gebelik ve diyabet Gestasyonel diyabetİlk olarak gebelik sırasında başlayan veya farkedilen çeşitliderecelerdeki glukoz intoleransı Açık diyabet (Overt diabetes ) Tip 2 DM Tip 1 DM ADA 2011
  • Gebelik ve Diyabet sıklığı: Tüm gebeliklerde GDM %1-14 Tip 2 diyabetik kadınlarda gebelik: 1-8 % Tüm gebeliklerdeki diyabet sıklığı:  Gestasyonel DM 88%  Tip 2 DM 8%  Tip 1 DM 4%
  • Gebelikte glukoz-insülin salgısı Normal gebelik :  Hafif açlık hipoglisemisi  Postprandial hiperglisemi  Hiperinsülinemi Periferik insülin direnci: AMAÇ: fötüse yeterince glukoz sağlanması
  • Gestasyonel diyabette: plasental hormonlar tarafındantetiklenen insülin direnci esas mekanizmadır Plasental hormonlar: HPL Insulin direnci Insulin salgısı Büyüme hormonu Progesteron CRH,kortizol,PRL 12 24 36 Gebelik süresi (hafta)
  • Gestasyonel diyabette esassorun: Maternal pankreatik b hücrelerinin İnsülin direnci Artan insülin ihtiyacını Max 24-28. hafta kaşılayamamasıdır
  • Gestasyonel diyabette: plasental hormonlar tarafındantetiklenen insülin direnci esas mekanizmadır Periferik dirençten dolayı artan insülin ihtiyacını pankras Karşılayamadığı zaman Diyabet gelişir Plasental hormonlar: HPL Insulin direnci Insulin salgısı Büyüme hormonu Progesteron CRH,kortizol,PRL 12 24 36 Gebelik süresi (hafta)
  • Gebelikte diyabet risk faktörleri  Ailede DM hikayesi  Obezite VKI>30 kg/m2, Hızlı kilo alımı  >25 yaş  >4.1 kg bebek doğurmuş olmak  Açıklanamayan ölü doğum,malformasyon  Glukoz tolerans bozukluğu öyküsü  Maternal doğum ağırlığı >4.1 kg veya <2.7 kg  İlk prenatal vizitte glikozüri  Polikistik over sendromu  Glukokortikoid kullanımı  Esansiyel veya gebelik ile ilişkili hipertansiyon Diabetes Care Suppl 1,2011
  • GDM taramasını nasıl yapalımkimlere yapalım? Kime sorduğunuza bağlı  American Association of Diabetes -ADA  America collage of gynecology -ACOG  World Health organisation-WHO  4th International Workshop-Conference on GDM  National Diabetes Data Group  United States Preventive Services Task Force  5th International Workshop-Conference on GDM
  • • Tüm gebelerde ilk gebelik vizitinde• Gebelik planlandığında Risk Değerlendirmesi yapılmalıdır
  • Düşük risk Yüksek risk Çok yüksek risk VKI < 25 kg/m 2 VKI 25- 29.9 kg/m 2 VKI > 30kg/m 2VKI: vücut kitle indeksi
  • •VKI < 25 kg/m2 • yaş < 25 •Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü yok •Glukoz intolerans öyküsü yok Düşük •Diyabetle ilişkili obstetrik komplikasyon yok •Beyaz ırk risk• Obezite VKI >30 kg/m2• Gestational DM öyküsü•• Büyük bebek doğurma Glukozüri varlığı Çok Yüksek•• PCOS öyküsü Ailede hiperglisemi öyküsü riskPCOS: polikistik over sendromuVKI: vucut kitle indeksi Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011
  • VKİ≥25 kg/m2 + risk faktörlerinden en az bir tanesimevcutsa Diyabet açısından yüksek riskli kabul edilir.• Fiziksel inaktivite• Diyabetli 1. derece aile yakını • Hipertansiyon varlığı• Yüksek risk etnik grubu • HDL<35 mg/dl ve TG>250 mg/dl (Afrika, Latin, Asya…) • PKOS• 4000 gr üzeri bebek ya da GDM öyküsü • A1c ≥ %5.7, BAG veya BGT BAG: bozulmuş açlık glukozu BGT: bozulmuş glukoz toleransı Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011
  • Düşük riskli Taramaya gerek yokYüksek risk 24-28. hafta da taraÇok Hemen DM arayüksek risk ACOG 2009
  • Türkiyede diyabet prevalansı 2002 : %7.2
  • Gebelerin %90 yüksek risk faktörü taşıyor İlk prenatal vizitte risk değerlendirmesi AKŞ, A1c , Random glukoz ölçümü
  • Düşük riskli gebe AKŞ,A1c, random KŞ ölçün AKŞ : 92-126 mg/dl AKŞ >126 mg/dl veyaAKŞ < 92 mg/dl veyaA1c < %6.5 veya A1c > %6.5 veya RKŞ >200 mg/dlRKŞ < 200 mg/dl GDM + Başka teste Açık diyabet Normoglisemik Gerek yok Başka teste Takibe gerek yok gerek yok IADPSG diabetes care 2010:33,676
  • 24 . Haftadan sonra 24 . Haftadan önce AKŞ,A1c, random KŞ ölçün 75 gr glukoz 2 saatlik OGTT AKŞ : 92-126 mg/dl AKŞ < 92 mg/dl veya AKŞ >92 mg/dl veya A1c < %6.5 veya A1c > %6.5 veya RKŞ < 200 mg/dl RKŞ >200 mg/dl 75 gr glukoz GDM + Açık diyabet 2 saatlik Başka teste Başka teste OGTT Gerek yok gerek yok IADPSG diabetes care 2010:33,676
  • • İki basamaklı yaklaşım• Tek basamaklı yaklaşım
  • Gebelerde diyabet tanı yöntemleri İki basamaklı yaklaşım 24-28. gestasyonel haftada Günün herhangi bir saaatinde 50 gr glukoz yüklemesi: 1. saat kan şekeri > 130 veya 140 mg/dl 100 gr glukoz 3 saatlik yükleme AKŞ ≥ 95 mg/dl En az 2 ölçüm 1. Saat ≥ 180 mg/dl eşik değerin 2. Saat ≥ 155 mg/dl üzerinde ise 3. Saat ≥ 140 mg/dl GDM tanısı alır Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl GDM tanısı için yeterlidir
  • Gebelerde diyabet tanı yöntemleri tek basamaklı yaklaşım24-28. gestasyonel haftada 75 gr oral glukoz tolerans testi Açlık kan şekeri : ≥ 92 mg/dl 1. Saat kan şekeri : ≥ 180 mg/dl 2. saat kan şekeri : ≥ 153 mg/dl ölçümlerden birisi eşik değerin üzerinde ise gestasyonel diyabet tanısı konulur. Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl GDM tanısı için yeterlidir International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - IADPSG
  • şu kriterlerden birine göre konulabilir Açlık kan şekeri : ≥126 mg/dl* Hiperglisemik semptomu olanlarda (poliüri,polidipsi, kilo kaybı) herhangi bir zamanda bakılan kan şekeri ≥ 200 mg/dl * Oral glukoz tolerans testi(OGTT) 2. Saat kan şekeri ≥200 mg/dl A1c ≥ % 6.5 * * Laboratuar hatasını ekarte etmek için test tekrarlanmalıdır Açlık: 8 saat kalori alımının olmaması
  • Gestasyonel diyabet : Pregestasyonel diyabet• İlk kez gebelik sırasında tanınmış • HbA1c > %7.5 glukoz intoleransı • Öncedeki gebeliklerde• Gebelik öncesinde kan şekeri diyabet varlığı normal • Doğumdan sonra• HbA1c < %7.5 hiperglisemi devam• Doğumdan hemen sonra ilaçsız eder normoglisemi sağlanır
  • Diyabet ve gebelik komplikasyonlarıFetal Maternal Konjenital anomali Gelişme geriliği  Spontan abortus Polihidroamniyoz/oligoamniyoz  Hiperglisemi Makrozomi  Şiddetli hipoglisemi Erken doğum  Uç organ hasarı Doğum travması  Preeklampsi Konjenital anomali  İdrar yolu infeksiyonu  Kronik anemiNeonatal  Sezaryan doğum Respiratuar distress sendromu  Postpartum kanama Hipoglisemi  Postpartum doku infeksiyonu Hiperbilirubinemi Serum elektrolit imbalansı ölüm Bernasko, Obstet & Gynec Surv, 59(8) 2004 Leguizamón et al, Obstet & Gynec Clin 34(2) 2007
  • Diyabetik annenin bebeğinde neonatal sorunlar Omuz distosi Fetal makrozomi hiperbilirübinemi
  • Makrosomi yaşamın soraki dönemlerinde bozulmuş glukoz toleransına yola açabilir Maternal enerji yükü In GDM GDM Fetal adacık fonksiyonunda değişim Maternal bozuk C-peptid- insülin↑ Adacık ? Epigenetik farklılaşma fonksyonu Çocukluk obezitesi Pubertal hiperglisemi
  • Diyabetik ve non diyabetik annelerinbebeklerinde konjenital malformasyon sıklıkları Normal DM MSS 6.4% 18.4% Konjenital kalp hastalığı 7.5% 21.0% Solunum hastalıkları 2.9% 7.9% Intestinal atrezi 0.6% 2.6% Anal atrezi 1.0% 2.6% Renal & Uriner malformasyon 3.1% 11.8% Üst ekstremite eksiklği 2.3% 3.9% Alt ekstremite eksikliği 1.2% 6.6% Omurga malformasyonları 0.1% 6.6% Kaudal disgenesis 0.1% 5.3%
  • normal Gestasyonal DM Açık DM pDoğum ağırlığı (g) 3303±64 3649±51 3849±72 <0.01Makrozomi(%) 8 36 47 <0.01Sezeryan(%) 5 10 14 <0.01Hipoglisemi (%) 2 28 52 <0.01Hipokalsemi(%) 0 4 7 <0.01Hiperbiluribinemi(%) 15 23 21 <0.01Polisetemi(%) 0 7 11 <0.01
  • Maternal glukoz düzeyleri maternal ve fetal komplikasyon artışına yol açar25,505 gebe24-32. hf ,75 gr OGTTPrimer sonlanım :Fetal ağırlıkSezeryanKordon C-peptidNeonatal hipoglisemiSekonder sonlanım:PreeklamsiOmuz disosiDoğum travmasıPremature doğumYBÜ ihtiyacı N Engl J Med 2008; 358:1991-2002
  • Hiperglisemi kontrolü komplikasyon oranını azaltır Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes.24-34 gebelik haftasındaOGTT ile GDM tanısıtedavi İzlemN=490 N=510Beslenme, Beslenme,KŞ takibi KŞ takibiinsülin insülin N Engl J Med 2005; 352:2477-2486,2005.
  • Çok Merkezli Randomize Çalışma: Hafif Gestasyonel Diyabet Tedavisi Primer neonal sonuçlar 958 GDMTedavi izlemn= 460 n=440 sekonder neonal sonuçlar Landon et al, N Engl J Med 2009; 361:1339
  • Çok Merkezli Randomize Çalışma:Hafif Gestasyonel Diyabet Tedavisi Maternal sonuçlar Landon et al, N Engl J Med 2009; 361:1339
  • Ultrasonografi Değerlendirmesi• Konjenital Anomali taraması : 20. gebelik haftası (A1c > %7, AKŞ> 120 mg/dl)• Büyüme –gelişme değerlendirmesi : 26-28. gebelik haftası
  • Tip 2 diyabetli kadın : Gebelik planlanmalıdır prekonsepsiyonal Hb A1c  7.00 OAD kesilmeli glisemik kontrolü için insülin başlanmalıdır. Beslenme düzenlenmeli Obez hastaların kilo vermesi sağlanmalıdır ACEi ve ARB kesilmelidir Hipoglisemi ve ketosisden kaçınılmalıdır Sık kan şekeri ölçümüne başlanmalıdır Retinopati ve nefropati varlığı araştırılmalıdır
  • Tip 2 diyabetik gebelerdeMikrovasküler komplikasyon varlığı araştırılmalı ve Komplikasyonlar yakın takip edilmelidir
  • Gebelik ve diyabetik nefropati Diyabetik nefropati varlığı tek başına gebeliği sonlandırma endikasyonu değildirKr > 2.0 mg/dL, 2 g/gün proteinuri relatif kontrendikasyon olabilirKr klirensi< 50ml/dk fetal kayıp yüksektir. Diyabetik nefropatiye bağlı perinatal morbidite ve mortalite iyi kan şekeri kontrolü ile azalmış olsa bile overt nefropati artmış komplikasyon riski ile ilişkilidir  Fötal büyüme geriliği  Preeklampsi  Erken doğum
  • Gebelik ve diyabetik retinopati Diyabetik retinopati gebelik süresince kötüleşebilir Pregestasyonel dönemde yoksa de novo oluşmaz İyi kan şekeri kontrolü diyabetik retinopatiyi kötüleştirebilir: bazal retinal hastalık kronik hipergliseminin hızlı düzeltilmesi Lazer tedavisi gebelikte kullanılabilir, etkilidir. Gebelik sonrası hafif DR gerileyebilir Şiddetli DR ise ilerleyebilir postpartum takip önemlidir
  • Diyabet ve gebelik tedavi:  Beslenme  Egzersiz  İnsülin  Sık kan şekeri kontrolü
  • ADA ACOGAKŞ (mg/dl) <95 <951.s post prandial KŞ (mg/dl) <140 <130-1402.s postprandial KŞ(mg/dl) <120 <120A1c (%) <6 <6 ACOG: The American Collage Of Obstetricians and Gynecologists ADA: American Diabetes Association
  • Gebelerde glisemik hedefler: TEMD önerileri www.turkendokrin.org
  • Diyabetik Gebede beslenmeKalorik ihtiyaç: Kalorik ihtiyaç • Normal kiloda ise : 30-35 kcal/kg/gün pregestasyonel vucut • Obez ise 14-24 kcal/kg/gün ağırlığına göre hesaplanır Max 1800-2500 kkal/güngünlük kalori dağılımı • 10-20% kahvaltı Beslenme içeriği •40% kompleks yüksek lifli • 20-30% öğlen yemeği karbonhidrat • 30-40% akşam yemeği •20% protein • 30% ara öğünlerde •30-40% unsaturate yağ
  • Diyabetik gebede egzersizYapabilecek olan gebeler için Günde olan 30 dkfiziksel aktivite: Yürüme Merdiven çıkma Yapılandırılmış kas güçlendirme yüzmeErken gebelik döneminde egzersiz gestasyonel diyabet gelişimini engelleyebilir
  • Diyabetik gebede medikal tedavi  İnsülin  Metformin ??
  • Metformin :• Gebelikte kullanımı için FDA onayı yokKılavuz önerileri:ADA : insülinACOG: insülin-OAD (metfromin, gliburid)NICE: insülinle birlikte veya alternatif olarak belki kullanılabilirGebelerde etkinlik ve güvenirlik açısından yeterli veri yok Gebelik süresince Metformin kesilmesi önerilir
  • Gebelikte glisemik kontroliçin insülin tedavisi esastır  İnsülin kulanımından önce , perinatal mortalite 65%  İnsülin kullanımı sonrası perinatal mortalite 5%
  • Gebelikte kan şekerikontrolü: insülin Gebelikte kullanılabilecek insülin tipleri o Kristalize insülin o lyspro insülin o Aspart insülin o NPH insülin o Detemir insulin İnsülin plasentayı geçmez
  • Gebelikte Subkutan insulin tedavisiGebelikte önerilen insülin tedavi şekli :Bazal-bolus  İnsulin ihtiyacı gebelik boyunca artar.  1. trimester: 0.7-0.8 U/kg/gün  2. trimester: 0.8-1 U/kg/gün  3. trimester: 0.9-1.2 U/kg/gün 70 kg bir vaka için: Günlük insülin ihtiyacı 70kg x0.7= 48 Ü Sabah 8 Kısa etkili Sabah 12 Öğlen 8 NPH Akşam 12 Akşam 8
  • Glisemik izlem :tedavinin parçasıdır Günde en az 4 kez ideali 7 kez kan şekeri ölçülmelidir  Kan şekeri ölçüm saatleri  Her yemek öncesi  Yemeklerden 1-2 saat sonra  Gece yatmadan önce  Noktürnal hipoglisemi düşünülüyorsa gece İdrar keton ölçümü önerilmemektedir Postprandial kan şekeri değerleri komplikasyonlar ile daha fazla ilişkilidir.
  • A1c düzeyleri aylık izlenebilirFruktozamin 3 haftalık periodlar Fructosamine HbA1cile ölçülebilir (µmol) %Fruktozamin: 200 5 Glikozile serum proteini 258 6 288 6.5 1-3 haftalık glisemik durum belirteci 317 7 346 7.5 Kısa süreli kan şekeri kontrolü 375 8 hedeflendiğinde kullanılabilir 435 9 Eritosit defekti olanlarda 494 10 (anemi, talasemi) yanlış 552 11 ölçülebilir 611 12 N. Engl. J. Med. 310 (6): 341–6
  • Doğum Sezeryan mı? Normal mi? Gebelikte tip2 diyabet tek başına sezeryan endikasyonu değil. makrozomi bilinen diğer endikasyonların varlığı (plasenta previa vb)
  • Bebeğim şeker hastası olacak mı?• Her iki ebeveyn tip 2 diyabetikse çocukta tip 2 diyabet gelişme riski % 50• Ebeveynleden birisine 50 yaşından sonra diyabet tanısı konulmuşsa çocukta diyabet gelişme riski 1/13, 50 yaşından önce tepit eidlmişse 1/7• Annede diyabet varlığı riski yükseltir
  • Gestasyonel diyabetik hastada Postpartum takip Doğumdan 6- 12 hafta sonra kalıcı diyabet varlığı araştırılmalıdır.75 gr OGGT yapılmalı erişkinler için geçerli eşik değerler diyabettanısı için kullanılmalıdır. (2. saat kanşekeri >200 mg/dl) Gestasyonel diyabet öyksü olan kadınlar hayat boyu diyabet açısından kontol aldında olmalıdır.Her 3 yılda bir glisemik kontrol yapılmalıdır. ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S15.
  • Özet• Tüm gebeler ilk prenatal vizitte diyabet riski açısından değerlendirilmelidir• Yüksek ve çok yüksek riskli gebeler diyabet tarama /tanı testleri yapılmalıdır• İyi glisemik kontrol fetal-maternal-neonatal komplikasyonları azaltır• Glisemik hedeflere ulaşmak için beslenme ve insülin tedavisi esastır• Kan şekeri ölçümü tedavinin bir parçasıdır. Günde en az 4 kez ölçülmelidir• Tip 2 diyabetik gebelerin komplikasyonları yakın takip edilmelidir• Postnatal dönemde kalıcı diyabet açısından izlenmelidir
  • Teşekkür ederimInstitute of Medicine Report, November 2010