Acil hastaya yaklasim

36,193 views

Published on

acil dahiliye vakalarında Pratik tanı ve tedavi

Published in: Health & Medicine
0 Comments
26 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
36,193
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
21,459
Actions
Shares
0
Downloads
419
Comments
0
Likes
26
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Acil hastaya yaklasim

  1. 1. DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 1
  2. 2. 2DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 2
  3. 3. DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 3
  4. 4. Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Uygulamalar Klavuzu, klinikteuygulamalar›n standardizasyonunu sa¤lamak, s›k görülen önemli ko-nularda güncel bilgilerin verildi¤i bir referans kitap盤›n› özellikle asis-tan ve ö¤rencilerin kulan›m›na sunmak amac›yla haz›rlanm›flt›r.Bu k›lavuz bilgileri hastalar›n tan› ve tedavisinde karar aflamalar›nda hekimlereyard›mc› olmay› hedeflemektedir. Hekimler elbette hastalar›n özel bireysel du-rumlar›nda klinik tecrübelerine dayanarak tedavi planlamas› yapmay› tercihedebileceklerdir. Bu k›lavuz kitapç›ktaki öneriler genel olarak s›k görülen klinikdurumlardaki en uygun yaklafl›m› sunmay› amaçlamaktad›r.T›p biliminde bilgiler ve uygulamalar sürekli de¤iflime u¤ramaktad›r.Bu kitapç›k-taki bilgiler ve öneriler belli aral›klarla yenilenecektir.K›lavuz kitap盤›n haz›rlanmas›nda eme¤i geçen de¤erli meslektafllar›ma en iç-ten teflekkürlerimi sunar›m. K›lavuz kitap盤›n›n kurumumuzdaki tüm hekimle-re özellikle asistanlara ve ö¤rencilere yo¤un çal›flma tempolar›nda rehberlik ya-parak yard›mc› olmas›n› dilerim.Prof. Dr. Mithat ErenusMarmara ÜniversitesiT›p Fakültesi Dekan›5ÖNSÖZDIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 5
  5. 5. 6DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 6
  6. 6. ‹Ç‹NDEK‹LERADL‹ TIPAdli Rapor Düzenleme 10AC‹L GENELAkut Ürtiker ve Angio Ödem 13Anaflaksi 16Böcek Sokmalar› 20Elektrik ve Y›ld›r›m Çarpmas› 23Hipotermi 27‹laç Zehirlenmeleri 32S›cak Çarpmas› 38Suda Bo¤ulma 42fiok 45Y›lan Is›r›klar› ve Zehirlenmesi 52ENDOKR‹NOLOJ‹Akut Adrenal Yetmezlik 56Hiperglisemik Aciller 60Hiperkalsemi 65Hipoglisemik fiok 67Hipokalsemi 69Hipotiroidi- Miksödem Koma 72Tirotoksik Kriz 76GASTROENTEROLOJ‹Akut Fulminant Karaci¤er Yetmezli¤i 79Akut Pankreatit 83Alt Gis Kanama 86Besin Zehirlenmesi 91Hepatik Ensefalopati 96Spontan Bakterial Peritonit 99Üst Gis Kanama 105GÖGÜS HASTALIKLARIPulmoner Emboli 109Akci¤er Ödemi 115Eriflkinlerde Ast›m Ata¤› 121Kronik Obstriktif Akci¤er Hastal›¤› Alevlenmesi 128Noninvaziv Mekanik Ventilasyon 132Pnömoni 1417DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 7
  7. 7. HEMATOLOJ‹ -ONKOLOJ‹Kanama Yatk›nl›¤› 148Maliniteye Ba¤l› Hiperkalsemi 154Nötropenik Atefl 158Onkolojik Aciller 169Menenjit ve Ensefalit 176Sepsis 183Tetanoz 187KARD‹YOLOJ‹Akut Myokard ‹nfaktüsü 193Aritmiler 199Hipertansif Atak 203Hipovolemik fiok 206Kalp Yetmezli¤i 212Kardiyopulmoner Resusitasyon 216Senkop 221NEFROLOJ‹Akut Böbrek Yetmezli¤i 225Anüri 231Asit Baz Bozukluklar› 234Hematuri 237Hipernatremi 240Hiperkalemi 242Hiponatremi 244Hipokalemi 247NÖROLOJ‹Akut Konfüzyonel Durum 249Epilepsi 252Akut ‹nme 258Miyastenik Kriz 263PS‹K‹YATR‹Alkol Kullan›m› ‹le ‹lgili Acil Sorunlar 266‹ntihar 270Manik ve Psikotik Alevlenmelerde Bozukluklara Acil Yaklafl›mlar 273Konversiyon Bozuklu¤u 2778DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 8
  8. 8. ABC: Airway-Breathing-CirculationABY: implantable cardioverter defibrillatorACE: angiotensin-converting enzymeADE inhibitörü :AFY: Akut fulminan yetmezlikAKD: Akut Konfüzyonel DurumANA: Antinuclear antikorANCA: Antineutrophil cytoplasmic autoantibodyAPACHE II skoru: Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation II scoreCRP: C-reaktif proteinDIC: disseminated intravascular coagulationGFR: Glomerüler Filtration Rate-Glomerüler filtrasyon oran˘GI : GastrointestinalGIA: Geçici ‹skemik AtakHRCT: High-resolution computed tomographyHUS: Hemolitik Üremik SendromICD: Implantable Cardioverter DefibrillatorKOAH: Kronik obstruktif akci¤er hastal›¤›KPR: Kardiyopulmoner resusitasyonKTA: Kalp tepe at›m›LAP: LenfadenopatiMMST: Mini Mental State TestMRÜ: Magnetic Resonance UrographyNCST: Nonconvulsive Status EpilepticusNG: NazogastrikNIMV: noninvasive mechanical ventilationNSAID: Nonsteroidal Anti-Inflammatory DrugNSAII: Nonstereoidal antiinflamatuvar ilaçPA: PosteroanteriorPAN: Poliarteritis NodosaPEF: Peak Expiratory FlowRPGN: Rapidly Progressive GlomerulonephritisRt-PA: Plasminogen ActivatorSAK: Subaraknoid KanamaSBP: Spontan bakteriyel peritonitSKB: Sistolik kan bas›nc›SLE: Sistemik Lupus EritematosusSVO: Serebrovasküler olayTDP : Taze dondurulmufl plazmaTTP: Trombotik Trombositopenik PurpuraWPW: Wolff-Parkinson-WhiteKISALTMALAR9DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 9
  9. 9. 10DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 10
  10. 10. 11YAZARLARAdnan GİRALDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BDAli Serdar FAKDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ADBerrin CEYHANProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ADDeniz DUMANDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BDDilek GOGAS YAVUZDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar ABD, Endokrinoloji ve Metabolizma BDErol AVŞARProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BDFaysal DANEUzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Tıbbi Onkoloji BDFulden YUMUKDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Tıbbi Onkoloji BDHakkı ARIKANUzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Nefroloji BDHülya Över HAMZAOĞLUProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BDİpek MİDİUzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji ADKaan KORADoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri ADKemal KUŞÇUDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri ADLütfiye MÜLAZIMOĞLUProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ADMehmet AĞIRBAŞLIProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ADMehmet KOÇDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Nefrolojii BDMustafa ÇETİNERDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Hematoloji BD (eski öğretim üyesi)Nazire AFŞARDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD
  11. 11. 12Nesime YAĞCIDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp ADNeşe İMERYÜZProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BDNurdan TÖZÜNProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD (emekli öğretim üyesi)Oğuz CAYMAZProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ADOğuzhan DEYNELİDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiOkan ERDOĞANDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ADOsman ÖZDOĞANDoç. Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BDOya GÜRBÜZProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji ADÖnder ERGÖNÜLDoç. Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ADÖzge ONURSALUzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp ADÖzlem GÜNEYSELUzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp ADSait KARAKURTDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ADSerhan TUĞLULARDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Nefroloji BDTurgayÇELİKELProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ADTülin TANRIDAĞProf. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji ADVolkan TOPÇUOĞLUDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiatri ADZekaver ODABAŞIDoç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD İç
  12. 12. ADL‹ TIPADL‹ RAPOR DÜZENLEMEDoç. Dr. Nesime Yayc›1302 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 13
  13. 13. 1402 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 14
  14. 14. 15Acil Serviste Adli Olgular:• ateflli silah, patlay›c›, keskin ve künt aletlerle olan yaralanmalar,• trafik kazalar›,• darp olgular›,• ifl kazalar›,• zehirlenme giriflimleri ve zehirlenmeler,• cinsel sald›r› olgular›,• aile içi fliddet olgular›• anal veya oral yabanc› cisim• suç unsuru tafl›yan düflmeler yan›klar, elektrik çarpmalar›,• her türlü intihar giriflimleri• iflkence iddialar›Adli Olgu Bildirimi:Türk Ceza Kanunu (TCK) 280. maddeye göre sa¤l›k mesle¤i mensuplar› görevleriesnas›nda suç ile karfl›lafl›rlarsa bildirmek zorundad›rlar.Bu madde gere¤ince hekim ve di¤er sa¤l›k personeli adli vaka oldu¤undan flüphe etti¤ivakay› bildirir.Sonuç bölümü ölçütleri:T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› TCK ve CMK da yap›lan de¤iflikliklerin ard›ndan yay›nlad›¤› 22.09.05/ 13292 tarih ve say›l› genelgesinde adli olgular›n muayenesi ve rapor tanzimi konusun-Adli Olgu Tan›m›:Genel olarak içerisinde suç unsuru bulunan/ bulunabilecekolgular adli olgular olarak de¤erlendiriliradlit›pADL‹ RAPOR DÜZENLEMEDoç. Dr. Nesime Yayc›02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 15
  15. 15. 16adlit›pda ayr›nt›l› bilgiler vermifltir. Hekimlerin saptad›klar› travma bulgular›n›n yasalkarfl›l›klar›n› bulabilecekleri, Adli rapor tanzimi için rehber (ART‹R) haz›rlanm›flt›r.(http://www.adlitabiplik.saglik.gov.tr/)TCK’da yaralama suçlar›, yaralama fiilinin kifli üzerindeki etkisinin basit bir t›bbi müda-hale ile giderilebilecek ölçüde hafif olmas› hali (Basit T›bbi Müdahale-BTM- ile giderilir)ve baflkas›n›n vücuduna ac› veren veya sa¤l›¤›n›n ya da alg›lama yetene¤ininbozulmas›na neden olan yaralama (BTM ile giderilemez) olarak de¤erlendirilmektedir.Yaralaman›n vücutta kemik k›r›lmas›na ve ç›k›¤›na neden olmas› halinde, k›r›¤›n veç›k›¤›n hayat fonksiyonlar›ndaki etkisi de bildirilmelidir. Sonucu itibar›yla a¤›rlaflmakriterleri ise: duyular›ndan veya organlar›ndan birinin ifllevinin sürekli zay›flamas›,konuflmas›nda sürekli zorluk, yüzünde sabit ize, yaflam›n› tehlikeye sokan bir durum,gebe bir kad›n›n çocu¤unun vaktinden önce do¤mas›, iyileflmesi olana¤› bulunmayan birhastal›¤a veya bitkisel hayata girmesi, duyular›ndan veya organlar›ndan birinin ifllevininyitirilmesi, konuflma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmas›, yüzünün süreklide¤iflikli¤i, gebe bir kad›n›n çocu¤unun düflmesidir. Bir adli raporda yara skorlamas› TCKdaki bu ölçütlere göre yap›lmal›d›r.Adli rapor isteminde sonuç olarak yaralanman›n bu maddelerden hangisine girdi¤i sorul-maktad›r. Hangi travmalar›n nereye karfl›l›k geldi¤i ART‹R’ de bulunabilir.Yaflamsal tehlikeye yol açan durum de¤erlendirilirken o s›rada hastan›n t›bben yaflamsaltehlikesi olup olmad›¤›na de¤il, rehberde (ART‹R ) belirtilen yaflamsal tehlike ölçütlerineuyup uymad›¤›na bak›lacakt›r.Acil serviste yap›lan de¤erlendirmelerde genellikle travman›n basit t›bbi müdahale ilegiderilip giderilemeyece¤i, yaflamsal tehlike ve kemik k›r›¤› varsa k›r›¤›n yaflam fonksiy-onlar›n› etkileme derecesini vermek yeterlidir.Organ›n ya da duyunun ifllevinde sürekli zay›flama; bir organ›n ya da duyunun, anatomikbütünlü¤ünün veya fonksiyonlar›n›n, devaml› olarak %10–50 oran›nda bozulmas› ya dakaybolmas›, organ›n ya da duyunun ifllevinin sürekli yitirilmesi ise, % 50 den fazla bozul-mas› ya da kaybolmas›d›r. Sürekli zay›flama veya kay›p olup olmad›¤›na iyileflme bekle-nen olgularda en az 18 ay beklenerek karar verilir. Ancak amputasyon veya organç›kar›lmas› gibi durumlarda bu süre beklenmez.Yüzde sabit eseri tan›mlayabilmek için yara iyileflmesi beklenip 6 ay sonrade¤erlendirme gerekti¤inden acil serviste bu hususta de¤erlendirme yapmak gerekmez.Hangi kemik k›r›¤›n›n ve ç›k›¤›n›n hayat fonksiyonlar› ne kadar etkiledi¤i rehberde gös-terilmifltir. Birden fazla k›r›k durumunda ise k›r›klar›n listede karfl›l›k gelen de¤erlerininkareleri al›narak toplan›r ve toplam›n karekökü al›n›r. Bu sonuç k›r›klar›n toplam›n›n02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 16
  16. 16. 17Kaynaklar:1- Adli T›p Ders Kitab›. Polat MO, ‹nan›c› MA, Aksoy ME. Nobel T›p Kitapevi,1997, ‹stanbul2- Klinik Adli T›p. Prof. Dr. O¤uz Polat, Seçkin Yay›nc›l›k, 2004, Ankarahayat fonksiyonlar›n› etkileme derecesini verir. (1: Hafif, 2,3: Orta, 4,5,6: A¤›r)Zehirlenme ile gelen hastalarda rehberde bulunan zehirlenmelerde yaralanma a¤›rl›¤›n›nde¤erlendirilmesi bölümüne bak›lmas› gerekir. Yaln›zca semptomatik tedavi ile yetinilen,gözlem süresince her hangi bir komplikasyon saptanmayan ve gastrik lavaj ve aktifkömür d›fl›nda tedavi gerektirmeyen olgular basit t›bbi müdahale ile giderilebilecek nite-likteki zehirlenme olgular›d›r.Rehberde travma sonras› geliflen ruhsal bozukluklar da basit t›bbi müdahale ile gider-ilebilecek ölçüde bozukluklar, alg›lama yetene¤inin bozulmas›na neden olan durumlar,duyulardan veya organlardan birinin ifllevinin sürekli zay›flamas›na neden olan bozukluk-lar ve duyulardan veya organlardan birinin ifllevinin yitirilmesine veya iyileflme olana¤›bulunmayan hastal›¤a neden olan bozukluklar olarak s›n›fland›r›lm›flt›r.Takip / Yorum:Kesin rapor geçici rapor diye bir ay›r›m yoktur. ‹stenen rapor her zaman kesin ra-pordur. Var olan bulgular kifli hakk›nda kesin rapor düzenlemek için yeterli de¤il-se, yani sonuç bölümü düzenlenemiyorsa, sonuca kadar olan bölüm yaz›larak uy-gun merkeze sevki yap›l›r. Buna kullan›mda geçici rapor denilmektedir.adlit›p02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 17
  17. 17. 1802 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 18
  18. 18. AC‹L GENELAKUT ÜRT‹KER VE ANG‹O ÖDEMProf. Dr. Oya GürbüzANAFLAKS‹Doç. Dr. Sait KarakurtBÖCEK SOKMALARIDoç. Dr. Arzu Denizbafl›ELEKTR‹K ve YILDIRIM ÇARPMASIUzm. Dr. Özlem GüneyselH‹POTERM‹Uzm. Dr. Özge Onur‹LAÇ ZEH‹RLENMELER‹Doç. Dr. Arzu Denizbafl›SICAK ÇARPMASIUzm. Dr.Özge OnurSUDA BO⁄ULMAUzm. Dr. Özlem GüneyselfiOKDoç. Dr. Sait KarakurtYILAN ISIRIKLARI ve ZEH‹RLENMES‹Uzm. Dr. Özlem Güneysel1902 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 19
  19. 19. 2002 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 20
  20. 20. acilgenelAKUT ÜRT‹KER - ANJ‹OÖDEMProf. Dr. Oya GürbüzKlinik bulgular:ÜÜrrttiikkeerr:: Birkaç dakika içinde fliddetli kafl›nt› ile ortaya ç›k›p genellikle birkaç saat içindekaybolan (nadiren 2448 saatten uzun süre devam eden), dermisin geçici ödemi ilekendini gösteren, deri seviyesinden kabar›k, s›n›rlar› belirgin, deri renginde veya eritemlipapül ve plak lezyonlard›r.AAnnjjiiooööddeemm:: Deri ve mukozalarda subkutan/submukozal dokuda ani ödem ile ortaya ç›-kan, 2448 saatte gerileyen, hassas veya a¤r›l›, genellikle kafl›nt›s›z deri renginde veyaeritemli siflliklerdir. Derinin daha gevflek oldu¤u yüz, eller, genital bölge, dudaklar, dil,farinks gibi vücut bölgelerini tercih eder. Gastrointestinal ve solunum sistemleri muko-zalar›n› da tutmas› durumunda kar›n a¤r›s›, sternum arkas›nda a¤r›, solunum güçlü¤ügibi semptomlara neden olabilir.Ürtiker ve anjioödem ayr› ayr› görülebilece¤i gibi ayn› hastada birlikte de görülebilirler.Gerekli tetkikler:Klinik bulgular, tan› için yeterlidir.Tetkik yapt›rmak gerekli de¤ildir. Ancak yüksek ateflinefllik etmesi durumunda, neden olabilecek bir bakteriyel veya viral infeksiyon yönün-den araflt›r›lmas› gerekir. Alt› haftadan uzun süredir ürtiker ataklar› olan hastalar›n aciltedavileri gerçeklefltirildikten sonra, kronik ürtiker tan›s› ile tetkik ve tedavi için derma-toloji bölümüne yönlendirilmeleri uygundur.Tedavi:Ürtiker:• Öyküde tetikleyici olabilece¤i düflünülen flüpheli bir ilaç varsa kesilir. fiüpheli amayaflamsal önemi olan bir ilaç için kesilmesi veya de¤ifltirilmesi konusundadermatoloji ve ilgili daldan görüfl al›nmal›d›r.Tan› Kriterleri:Ani oluflan, birkaç saatte kaybolan kafl›nt›l› cilt lezyonuDeri ve mukozalarda ani ödem2102 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 21
  21. 21. • Tercihen parenteral antihistaminik (Türkiye’de mevcut tek preparat Avil amp.) IM(1 amp.) veya ‹V (yavafl 1ml/dak) yolla verilir.• Sedatif olmayan 2. veya 3. nesil bir antihistaminik düzenli olarak kullan›lmaküzere (ürtiker ataklar›ndan ba¤›ms›z olarak) reçete edilir. Fexofenadine 180 mg,loratadine, desloratadine, cetrizine, levocetrizine gibi. Bu antihistaminikler, klasikolarak 1 tbl/gün dozda kullan›l›r.• fiiddetli olgularda, gerekti¤inde yukar›da belirtilen antihistaminikler, önerilengünlük dozlar›n 23 kat› verilebilir, kombine kullan›labilirler.• Akut ürtikerin rutin tedavisinde sistemik kortikosteroidlerin yeri yoktur. Ancakyukar›da sözü edilen tedavilere yan›ts›z olan fliddetli urtikerlerdemetilprednizolon 0,51mg/kg/gün dozda ‹V veya IM yolla 4 gün süre ilekullan›labilir ve hasta dermatoloji bölümüne yönlendirilir.Anjioödem:• Ürtiker ile birlikte veya tek bafl›na, solunum, dolafl›m sistemleri bulgular›olmayan hafif fliddette anjioödem durumunda, yukar›da belirtilen akut ürtikertedavisi geçerlidir.• Solunum güçlü¤ü yaratan larinks, dil tutulumu ve kardiovasküler semptomlar›noldu¤u fliddetli anjioödem durumunda, damar yolu aç›l›r, Trendelenburgpozisyonu verilir, parenteral antihistaminik yan› s›ra, 0,25 0,50 mg Adrenalinsubkutan (SK) veya tercihen IM (vastus medialis veya deltoid kas içine) yap›l›r.Sistemik semptomlar›n düzelmemesi durumunda bu doz, 510 dakikada birtekrarlanabilir.D‹KKAT!: Kalp yetmezli¤i, hipertansiyonu, hipertiroidisi olan, beta bloke ediciajan kullanan hastalarda adrenalin dozunu azaltmak ve dikkatli monitorizas-yon gerekir.• Yan›t al›namamas› durumunda ve belirgin siyanoz varl›¤›nda anafilaksi tedavisiiçin önerilen tedavi basamaklar›na geçilir.• Sistemik kortikosteridlerin akut dönemde yarar› yoktur. Ancak metilpredni-zolon,12mg/kg/gün dozda, uzam›fl reaksiyonlar› ve yeni ataklar› önlemesi nedeniyle kul-lan›labilir.22acilgenel02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 22
  22. 22. acilgenelTakip- Anjioödem hastas› 24 saat süre ile gözlem alt›nda tutulmal›d›r- Öyküde uzun süredir tekrarlamakta olan ürtiker, anjioödem ataklar›tan›mlan›yorsa, hastan›n de¤erlendirilmesi ve tetkiki için dermatolojibölümüne yönlendirilmesi gerekir.Kaynaklar:1- Kaplan AP, Greaves MW. Angioedema. J Am Acad Dermatol 2005; 53:373-388.2- Kemp SF, Lockey RF, Anaphylaxis: A review of causes and mechanisms. JAllergy Clin Immunol 2002;110(3): 341-348.3- Zuberbier T, Binslev JensenC, Canonica W, GrattenCEH, Greaves MW, HenzBM, Kapp A, Kozel MMA, Maurer M, Merk HF, Schafer T, Simon D, Wedi B.EAACI/GALEN/EDF guideline;: management of urticaria. Allergy2006;61:321-331.4- Grattan CEH, Black AK. Urticaria and Angioedema. In: BologniaJL, JorizzoJL, Rap›n› RP. Eds. Dermatology. Totonto Mosby, 2003: 287-302.2302 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 23
  23. 23. acilgenelANAF‹LAKS‹Doç. Dr. Sait KarakurtGenel Bilgiler:Anafilaksi: Önceden duyarl›l›k kazan›lan protein yap›s›ndaki maddelere karfl› IgEarac›l›¤› ile geliflen, akut, öldürücü olabilen bir alerjik reaksiyondur.Anafilaktoid reaksiyonda: klinik tablo benzer olmas›na karfl›n önceden duyarl›l›kkazan›lma flart› yoktur ve IgE rol oynamaz.% 60 olguda neden bulunamaz, ilaçlar en s›k nedendir (betalaktam grubu antibiyotik-ler, nonsteroid antieimflamatuvar ilaçlar), besinler (kabuklu deniz ürünleri ve kuruye-mifller), radyokontrast maddeler, böcek sokmalar›, hayvan ›s›r›klar›, lateks, immunoter-api uygulamalar›, kan ürünleri, egzersiz.Klinik Bulgular:• ürtiker, anjioödem, yayg›n eritem,• ses de¤iflikli¤i, göz yaflarmas›,• burun ak›nt›s› ve t›kan›kl›¤›,• nefes darl›¤›, h›r›lt›l› solunum,• çarp›nt›, fenal›k hissi.• kardiyojenik ya da kardiyojenik olmayan akci¤er ödemi, hava yolu t›kanmas›• solunum yetmezli¤i. % 30 olguda flok geliflir.Deri döküntüsü olmayan % 20 hastada ise deri/yumuflak doku tutulmas› (kafl›nt›, dil,dudak, yumuflak damakta fliflme), solunum s›k›nt›s›, kan bas›nc›nda düflme ve gastroin-Tan› Kriterleri:Deri ya da mukoza tutulumu (kafl›nt›, ürtiker, göz, dudak, yumu-flak damakta fliflme…) olan hastalarda dakikalar saatler içindeh›zla geliflen solunum s›k›nt›s› (dispne, h›r›lt›l› solunum, hipokse-mi) ya da kan bas›nc›nda düflme ya da organlarda fonksiyon bo-zuklu¤u (flok, senkop, inkontinans…).2402 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 24
  24. 24. testinal belirtilerden (kusma, kramp tarz›nda kar›n a¤r›s›) en az 2 tanesinin gösterilme-siyle ile tan› konur.Klinik belirtiler neden olan etkenle karfl›laflt›ktan 560 dakika içinde bafllar. % 10 hasta-da ilk belirtilerden ortalama 10 saat sonra ikinci bir reaksiyon geliflebilir (bifazik reak-siyon).Ay›r›c› Tan›:Vazovagal reaksiyonlar (ürtiker, anjioödem, kafl›nt›, bronkospazm olmaz ve tipik olarakbradikardi ile birliktedir).Akut anksiyete (eritem, nefes darl›¤›, vokal kord disfonksiyonu, senkop görülebilmesinekarfl›n hipotansiyon, ürtiker görülmez).Vokal kord disfonsiyonu (inspiratuvar stridor olur, larenks ödeminde stridor hem inspi-ratuvar hem de ekspiratuvard›r ve vokal kord disfonksiyonundan farkl› olarak yumuflakdamak da ödemli olabilir).Di¤er flok (hipovolemik, kardiyojenik, septik) flekillerinden ayr›lmal›d›r.Yayg›n k›zar›kl›k nedeniyle feokromositoma, karsinoid sendrom, tiroidin medüllerkanseri, oral hipoglisemik kullananlarda alkol al›m›nda, peripostmenapozal durum, akuthistamin sal›n›m›na neden olan baz› tümörler (bazofilik lösemi, akut premiyelositerlösemi, sistemik mastositoz), hidatik kist rüptürü düflünülmelidir.Akut solunum s›k›nt›s› nedeniyle status astmatikus, pulmoner emboli, yabanc› cisimaspirasyonu, epiglottit ay›r›c› tan›ya girer.Tedavi:• Yüz ve boyun fliflli¤i ya da nefes darl›¤› olan hastada intübasyon içinhaz›rlan›lmal›d›r. Stridor varl›¤›nda hasta intübe edilir. Ödem hava yoluanatomisini bozaca¤›ndan intübasyon zor olabilir. Krikotiroidotomi gerekli olabilir.• Damar yolu aç›l›r.• Oksijen verilir (Satürasyon %90 olacak flekilde, 5L/dakika ya kadar nazal kanülle,58L/dakika nazal maske ile, hasta hala hipoksemik ise maske alt›na rezervuartorba tak›l›r ya da pozitif bas›nçl› ventilasyon deste¤i verilir).• Olas› antijen mümkünse uzaklaflt›r›l›r.• Bronkospazm, larinks ödemi, gastrointestinal belirtiler, hipotansiyon ya daprogresyon gösteren herhangi bir belirti varl›¤›nda 0.30.5 mL 1/1000 adrenalinIM 515 dakika arayla 2 doz yap›l›r. Anafilakside adrenalin için kontrendikasyonyoktur. ‹lk 2 doza yan›t yoksa s›v› verilir (12 L %0.9 NaCI h›zl›). S›v›gereksinmesi daha yüksek olabilir. S›v› tedavisine yan›t al›nmazsa vazopressör-lerde tedaviye eklenmelidir.acilgenel2502 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 25
  25. 25. Tablo 1. Vazopressör Dozlar›Dopamin (2-30 μg/kg/dakika)Dobutamin (2-30 μg/kg/dakika)Adrenalin (2-20 μg/dakika)Noradrenalin (2-20 μg/dakika)Vazopressin (0.01-0.04 ünite/dakika)acilgenelBütün hastalara H1 (difenhidramin 50mg 15 dakika infüzyonla) ve H2 (1mg/kg ranitidinya da 20 mg famotidin 15 dakikada infüzyon) reseptör antagonistleri birlikte verilir.Bronkodilatör verilir. Salbutamol 2.5 mg nebül ve atrovent 250 mikrogram nebül sürek-li verilebilir. Maksimum bronkodilatör dozu etkinin ortaya ç›kt›¤› ya da yan etkilerin (ta-flikardi, ritm sorunlar›, kas kramplar›, bilinç de¤ifliklikleri...) görüldü¤ü dozdur. Akut durumkontrol alt›na al›nd›ktan sonra 1 ya da 2 saate bir verilerek klini¤ine göre doz azalt›l›r.Metilprednizolon 125 mg ‹V verilir ve 4 gün süreyle 1-2 mg/kg metilprednizolon devamettirilebilir.Refrakter Anafilaksi:Adrenalin, s›v› ve antihistaminik tedaviye yan›t vermeyen anafilaksidir.Yo¤un bak›m ünitesinde tedavi edilir. 1/10000 adrenalin 0.5-1 mL ‹V 5-15 dakikada birtekrarlan›r. ‹V yol yoksa 3-5 mL 1/10000 adrenalin endotrakeal tüpten verilir. Adrenalininfüzyonu yap›labilir. (1 mL 1/1000’lik adrenalin 500 mL SF içine konup 0.5-2 mL/daki-ka infüzyonla verilir, doz klinik yan›ta göre titre edilir). Beta-bloker kullananlarda adre-naline direnç olabilir. Dirençli hipotansiyonda 1 mg glukagon ‹V dakikada bir toplam 5mg doza ulafl›ncaya kadar tekrarlan›r. 10-40 ünite vazopressin ‹V yoldan dirençli olgu-larda yap›labilir.2602 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 26
  26. 26. acilgenelKaynaklar:1- Sampson, HA, Munoz-Furlong, A, Bock, SA, et al. Symposium on the definitionand management of anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol2005; 115:584.2- Bochner, BS, Lichtenstein, LM. Anaphylaxis. N Engl J Med 1991; 324:1785.Takip:S›v› ve/ veya vazopresör gerektiren hastalar kontrol alt›na al›nd›ktan sonra yat›r›-larak izlenmelidir.Takip süresi belli de¤ildir. Hastalar›n %10’unda bifazik reaksiyon geliflebilece¤i veortalama 10 saat dolay›ndabelirtilerin bafllayabilece¤i hat›rlanmal›d›r.Hastaya adrenalin otoenjektörleri (EpiPen 0.3mL) önerilmeli gerekti¤inde giysiüzerinden yap›labilece¤i anlat›lmal› ve sonras›nda alerji merkezine yönlendirilme-lidir. Anafilaksi varl›¤›nda adrenalin için kontrendikasyon olmad›¤› hat›rlanmal›d›r.2702 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 27
  27. 27. Tan› Kriterleri1- Hastan›n böcek sokmas› öyküsü vermesi2- Is›r›k yerinde irritasyon bulgular› (eritem, makül, papül)3- Sistemik anaflaksi bulgular› (taflikardi, hipotansiyon, dolafl›mveya solunum yetmezli¤i, stridor, solunum arresti gibi)acilgenelBÖCEK SOKMALARIDoç. Dr. Arzu Denizbafl›Akrep Sokmalar›:Akrep zehrini, kuyru¤unun ucundaki i¤nesi arac›l›¤› ile soktu¤u yere ak›tarak zehirleyebilirveya öldürebilir. Akrepler aras›nda zehri öldürücü olan birkaç tür vard›r. Zehirlenme bulgu-lar› lokal veya sistemik oabilir. Türkiye’ de Güney ve Güneydo¤u Anadolu bölgesinde s›krastlan›r.• Lokal bulgular: Eritem, makul, papul, a¤r›• Sistemik bulgular: Halsizlik, huzursuzluk, sekresyonlarda art›fl, bulant›, kusma,hiperrefleksi, hipertonisite, ajitasyon, koma, konvulziyonlar ve 12 saat içindeölüm görülebilir.Tedavi:Lokal olarak ›s›r›k yerinin proksimalinden turnike uygulamas›, ›s›r›k alan› üzerine so¤ukuygulamas› yap›l›r. Yara yerinin bol su ile y›kanmas› enfeksiyon riskini azalt›r. ‹nsizyon veemme akrep sokmas› için de önerilirse de zehrin az olmas› ve süratli emilimi bu tekni¤inuygulanabilirli¤ini k›s›tlamaktad›r. Spesifik akrep serumu (‹l H›fz›s›hha Müdürlü¤ü) bulun-abilirse uygulan›r. Serum ilk önce lokal olarak yara yerine daha sonra IM olarak 3 5 mlzerkedilir.Sistemik tedavide esas flok tedavisidir. Huzursuzluk ve ajitasyon hallerinde, büyük dozda bar-biturat veya benzodiazepin kullan›labilir (Tercihen diazepam 510 mg, midazolam0.10.2 mg/kg). Akrep sokmas›nda opiod tedavisinden kaç›n›lmal›d›r. Semptomatik rahatla-ma için antihistaminik tedavi bafllanabilir. Tetanoz profilaksisi ve genifl spektrumlu antibiy-otik (sulbaktam/ ampisilin, amoksisilin/ klavuDat PO veya PE) tedavisi gerekmektedir.2802 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 28
  28. 28. Örümcek Sokmalar›:Dünyada 30.000 tür örümcek vard›r. Tüm örümcekler etobur olduklar› için avlanmak zorun-dad›rlar ve avlar›n› zehirleyerek yakalarlar. Birçok örümce¤in ›s›rmalar› lokal irritasyona vebaz›lar›n›n ki ise ciddi sistemik zehirlenmelere neden olur. Eritem, makul, papul, a¤r› gibilokal belirtiler oluflabilir. Örümcek zehirindeki kimyasal yap›ya göre vücudun cevab› lokalveya sistemik olabilir. Türkiye’ de nadir bulunan “Siyah Dul” bilinen en zehirli türdür.Örümcek sokmas›n›n tan›s› da akrep sokmas› gibi öyküyle konur. Örümce¤in sokmas›ndansonra aniden vücudun tüm kaslar›nda tetani ve a¤r› geliflir. Gö¤üs ve kar›n kaslar›ndafliddetli kas›lmalar ve dayan›lmaz a¤r›lar oluflur. Bafl a¤r›s›, yüksek atefl, sekresonlarda art›fl,hiperrefleksi, kas seyirmeleri, duyu bozukluklar› olur. 24 48 saat içinde tablo ilerleyip flokveya ölüm geliflebilir. Az zehirli örümcek sokmalar›nda ise 23 günde iyileflme olur.Tedavi:Örümcek sokmalar›nda kullan›lan antivenom tedavisi yoktur. Yara yerindeki a¤r› ve ödemeyönelik lokal tedavi ve e¤er tablo geliflirse anaflaksi tedavisidir. Kas sinir kavfla¤›ndaki iletiyidüzeltmek için %10’luk kalsiyum glukonat 4 saatte bir ‹V olarak yap›l›r ve bir ampul infüzy-on h›z› en az 15 dakika olacak flekilde ilaç uygulan›r. Bu uygulaman›n baz› araflt›rmac›lartaraf›ndan kavflaktaki toksini nötralize etti¤i gösterilmifltir. A¤r›ya karfl› opioidler (Morfin 25 mg ‹V veya Fentanil 3 ug/kg ‹V) ve ayr›ca antihistaminik tedavi de eklenebilir. Tetanozprofilaksisi ve antibiyotik (sulbaktam ampisilin, amoksisilin klavunat PO veya PE) tedavisigerekmektedir. Kara dul sokmalar›nda antidot uygulamalar› yap›lmaktad›r.Ar› Sokmas›:Ar› sokmas›ndan sonra görülen semptomlardan ve ölümden afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar› veanafilaksi sorumludur. Ar›n›n soktu¤u yerde, k›sa süreli ve fliddetli a¤r› ve lokal bir ödemoluflur. Kafl›nt› ise 12 gün sürebilir. Bazen uyuflma, bulant›, bafl dönmesi, çarp›nt› hafif disp-ne ve atefl de olabilir. Kiflinin ar› sokmas›ndan ölmesi için ya bir allerjik reaksiyon ya da çoksay›da ar› taraf›ndan sokulmas› gereklidir. 500 ar›n›n birden sokmas› sa¤lam kimseleri dahiöldürebilir. Kalp ve böbrek hastal›klar›nda ise daha az say›da ar› öldürücü olabilir.Bir yiyecek ile birlikte ar› a¤›z bofllu¤una girip sokmuflsa geliflen laringeal ödem sonucuasfiksi ve ölüme neden olur. Bununla birlikte ar›n›n i¤nesi do¤rudan do¤ruya bir kandamar›na girmiflse lokal belirti olmasa da ani kollaps ve ölüm oluflabilir. Yüzdeki ar› sok-malar› vücudun di¤er yerlerine nazaran daha tehlikelidir.Tedavi:Lokal tedavide i¤nesi ç›kar›lmal›d›r. Lokal olarak so¤uk tatbiki ve kafl›nt›y› giderici solüsyon-lar ya da pomadlar sürülür. Antiseptik ajanlar sürülebilir. Ar› zehrine karfl› oluflan anafilaktikacilgenel2902 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 29
  29. 29. reaksiyonlarda hastan›n ABC’si sa¤lanmal›d›r. Hava yolunu aç›k tutmak için gerekirsetrakeostomi aç›labilir. Adrenalin tedavisi (1 mg/ ‹V her 3 5 dakikada bir kez) ve geç teda-vide lokal veya sistemik (tercihe göre) antihistaminikler ve kortikosteroidler (metilpredni-zolon 1 2 mg/kg ‹V ilk tedavi, takiben gerekirse tablet olarak k›sa süreli azalan dozlar)tedavinin temelini oluflturur.acilgenelKaynaklar:1. Birscher AJ. Systemic immediate allergic reactions to arthropod stings and bites.Dermatology. 210(2):119-27, 2005.2. Clark RF. Arthropod bites and stings. Emergency Medicine: A ComprehensiveStudy Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 188, 2004.3. Clark S, Long AA. Multicenter study of emergency department visits for insectsting allergies. J Allergy Clin Immunol. Sep;116(3):643-9, 2005.3002 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 30
  30. 30. acilgenelELEKTR‹K - YILDIRIM ÇARPMASIUzm. Dr. Özlem GüneyselGenel Bilgiler:‹statistiksel verilere göre kazayla ölümlerin %0.8-1’ini oluflturmakta bunun da dörtte bi-ri y›ld›r›m çarpmalar›ndan kaynaklanmaktad›r.Elektri¤in vücuttaki etkileri 7 faktörle belirlenir; 1. ak›m›n tipi, 2. ak›m›n miktar›, 3. ak›-m›n yola¤›, 4. konta¤›n süresi, 5. kontak bölgesi, 6. vücudun direnci, ve 7. voltaj. Düflükvoltajl› elektrik ak›m›n›n vücuttan geçerken oluflturdu¤u etkiler tan›mlanm›flt›r ve genel-likle geri dönüflümlüdür. 1 saniyelik kontak zaman›nda 1 miliAmperlik (mA) ak›m hisse-dilebilecek eflik düzeydir. 10-15 mA ak›m kal›c› kas kontraksiyonlar›; 50-100 mA ak›msolunum paralizisi ve ventriküler fibrilasyon; 1000 mA fazla ak›m ise kal›c› miyokardiyalhasarla sonuçlanabilmektedir.‹nsanlar elektrik ak›m›na geliflmifl ve yay›lm›fl sinir sistemleri nedeniyle oldukça duyarl›-d›r. Dil vücudun en duyarl› bölgesidir. Cilt, direk ak›ma alternatif ak›ma göre daha di-rençlidir. Ayn› biyolojik etkileri sa¤lamak için uygulanan alternatif ak›m›n 3-4 kat› direktak›m uygulamak gereklidir. Bir insan›n tolere edebilece¤i maksimum de¤er (volanterkaslarda tetani oluflturacak minimum ak›m miktar›) 15-150 Herz’dir (voltaj›n frekans›).Bu güçteki kas kas›lmalar› kemik k›r›klar› ve eklem ç›k›klar›na neden olabilmektedir.Kullan›lan “Yüksek Voltaj” tan›m› sanayide 600 Volt, medikal literatürde ise 1000 Volt-tur. Yüksek voltaj kazalar›nda kurban elektrik kayna¤› ile genellikle temas etmemekte,voltaj›n gücüyle “f›rlat›lmakta” ve çeflitli travmalar ortaya ç›kmaktad›r.Ak›m Yolaklar›: Düflük voltajl› ak›mlar genellikle direncin daha az oldu¤u (sinirler, kandamarlar›) yollar› izleyerek topra¤a ulaflma e¤ilimindedirler. Yüksek voltajl› ak›mlar isegirifl alan›ndan sonraki en k›sa yolu kat ederek topra¤a ulafl›r. Yüksek voltajl› ak›mlar›nciltte oluflturduklar› girifl yeri yaralar› genellikle siyah, ortas› bas›k ve serttir. Ak›m›n giriflve ç›k›fl noktalar› (Resim 1 ve 2) aras›ndaki dokularda anatomik y›k›m ve doku hasar› gö-Tan› Kriterleri:Tan›k ya da öyküAk›m›n girifl ve ç›k›fl yerlerinin izlenmesi3102 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 31
  31. 31. rülebilmektedir. Her ak›m türü, etkiledi-¤i organ sistemlerinde hasar oluflturur.Elektrik çarpmas› ve y›ld›r›m düflmesineba¤l› yaralanmalar, elektrik ak›m›n›nkalp, beyin, hücre membranlar› ve vas-küler düz kaslar üzerindeki direkt etkile-rine ba¤l› oluflur. Ek yaralanmalar iseelektrik enerjisinin ›s› enerjisine dönüfle-rek, dokulardan geçifli s›ras›nda olufltur-du¤u yaralanmalard›r.Yüksek bas›nçl› ak›m genellikle en ciddiyarlanmalara neden olur ve ölümlerinço¤u evlerde kullan›lan elektrik ak›m›n-dan kaynaklanmaktad›r (ABD ve Kana-da’da 110 Volt, Avrupa, Avustralya veAsya’da 220 Volt). Saniyede 60 siklus sal›n›m yapan alternatif ak›ma maruz kalmak te-tanik iskelet kas› spazmlar›na, dolay›s›yla ak›m›n kayna¤›ndan kendini kurtaramamayave ak›ma daha uzun süre maruz kalmaya neden olabilir. Alternan ak›m›n tekrarlay›c› s›k-l›¤›, ak›m›n kalp üzerinden geçme olas›l›¤›n›n artmas›na, bu da kardiyak siklusu relatifrefrakter periyotta yakalamas›na neden olabilir. Kalbin bu flekilde elektrik ak›m›na ma-ruz kalmas› ventriküler fibrilasyonla sonuçlanabilir.Y›ld›r›m Çarpmas›:Y›ld›r›m çarpmas›na ba¤l› % 30 mortalite, sa¤kalanlar›n yaklafl›k % 70’inde de ciddimorbidite görülmektedir. Y›ld›r›m çarpmas›na ba¤l› olarak birincil ölüm nedeni ventrikü-ler fibrilasyon (VF) ya da asistol sonras› geliflen kardiyak arresttir. Y›ld›r›m, insan vücu-dunda ani, masif do¤ru ak›m floku oluflturur; eflzamanl› olarak bütün miyokard› depola-rize eder. Birçok olguda intrinsik kardiyak otomatisite spontan kardiyak aktiviteyi ve per-füzyon sa¤layabilecek ritmi bafllat›r; ancak torasik kas spazm› ve solunum merkezininsupresyonuna ba¤l› geliflmifl olan solunum arresti devam edebilir. Solunum desteklen-mez ise sekonder hipoksik kardiyak arrest geliflecektir.Komplikasyonlar:Kardiyovasküler Etkiler:Y›ld›r›m kardiyovasküler sistem üzerinde birçok etkiye neden olmaktad›r. En önemli et-kilerin bafll›calar› otonomik stimülasyon ve fazla miktarda katekolamin sal›nmas›d›r.Kurbanda hipertansiyon, taflikardi, özgün olmayan EKG de¤ifliklikleri (QT interval uza-acilgenelResim 1. Ak›m›n girifl yeriResim 2. Ak›m›n ç›k›fl yeri3202 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 32
  32. 32. mas› ve T dalga inversiyonu vb), miyokardiyal nekroz görülebilir.Santral Sinir Sistemi Etkileri:Yüksek voltaja sahip olan ak›m, beyin kanamas›, beyin ödemi ve küçük damarlarla bir-likte nöron yaralanmas› oluflturabilir. Oluflmas› muhtemel hipoksik ensefalopati, kardi-yak arreste ikincildir.Tedavi:Y›ld›r›m çarpmas›na maruz kalan kurbanlarda ölüm, ani geliflen solunum ve kardiyak ar-reste k›sa sürede müdahale edilememesi sonucunda görülür. Solunum ya da kardiyak ar-rest geliflmeyen ya da k›sa süre içinde müdahale ve tedavi edilen hastalarda düzelme veiyileflme flans› mükemmele yak›nd›r. Bu nedenle, ayn› anda birden fazla kurban›n bulun-du¤u y›ld›r›m çarpmas› olaylar›nda kurtar›c›lar müdahale önceli¤ini solunum ya da kar-diyak arrest geliflen hastalara vermelidir.Kardiyak ritmi bulunan ancak solunum arresti geliflmifl hastalarda solunum deste¤i veoksijenizasyon mutlaka yak›n izlenmeli, hipoksik kardiyak arrestin görülebilece¤i ak›ldanç›kar›lmamal›d›r. Kardiyak arrest hastalar›nda tedavi erken, agresif ve sürekli olmal›d›r.Bu hastalarda uygulanan resüsitasyon giriflimlerinin baflar› flans›, baflka nedenlerle olu-flan arrestlere göre oldukça yüksektir. Resüsitasyon süresi uzam›fl olsa dahi giriflim erkensonland›r›lmamal›d›r. Kurtar›c› öncelikle kendini güvence alt›na almal›d›r. Ortam güven-li¤i sa¤land›ktan sonra kurban›n kardiyorespiratuvar durumu de¤erlendirilmelidir. Elek-trik ak›m›na maruz kald›ktan hemen sonra solunum, dolafl›m ya da her ikisi durabilir. ‹lkde¤erlendirme sonras›nda arrest olarak tan› alan hastalara tüm resüsitatif giriflimler uy-gulanmal›d›r, çünkü bu tür hastalar genelde gençtir ve giriflimlere çok iyi yan›t verebilir-ler.Spontan solunum ya da dolafl›m› olmayan hastada hemen Temel Yaflam Deste¤ine(TYD) bafllanmal›, uygun olan en k›sa sürede 112 aranarak yard›m istenmeli ve müm-kün olabilecek en k›sa zamanda defibrilatör kullan›lmal›d›r. TYD uygulamas› sürer-ken Otomatik Eksternal Defibrilatör kullan›m› muhtemel ventriküler fibrilasyon ya daventriküler taflikardi tedavisi aç›s›ndan yaflamsal önemdedir.acilgenel3302 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 33
  33. 33. acilgenelTakip:Kurtarma ve tedavi s›ras›nda spinal stabilizasyon sa¤lanmal›d›r. Hem elektrik hemde y›ld›r›m çarpmas› s›ras›nda vertebralara, kaslara yönelik çoklu travma oluflabil-mektedir. Kas gerilmeleri, iç organ yaralanmalar›, künt travmalar ve tetanik kasspazmlar›na ba¤l› kemik k›r›klar› s›k karfl›lafl›lan durumlard›r. Is›ya ba¤l› geliflebile-cek hasar› önlemek amaçl› hasta tamamen soyulmal›d›r.Kaynaklar:1. Electric shock and lightning strikes. American Heart Association. Circulation.2005;112:‹V-154-‹V-155.2. http://www.who.int3402 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 34
  34. 34. acilgenelH‹POTERM‹Uzm. Dr. Özge OnurGenel Bilgiler:Ço¤u hasta bebek ya da ileri yafltad›r. Sebepleri:• ‘Kazara’ (çevresel)• Metabolik: Hipotiroidi, hipoadrenalizm• Hipotalamik ve merkezi sinir sistemi (MSS) fonksiyon bozuklu¤u: Kafa travmas›,serebrovasküler olay, hipoglisemi• ‹laç ile indüklenen: Etanol, sedatif hipnotik, insülin ve di¤er hipoglisemik ajanlar• Sepsis• Dermal hastal›klar: Yan›k• ‹yatrojenik: Buzdolab›nda bekletilen s›v›, kan resüsitasyonuKlinik Bulgular:Genelde, hafif hipotermi durumunda hasta cevapl› dönemdedir ve fizyolojik cevaplar ile›s›y› korumaya ve ›s› üretmeye çal›fl›r. Kalp h›z› ve kan bas›nc› artar.Vücut ›s›s› 32 °C’ninalt›na düfltü¤ü zaman, yavafllama (adinamik) faza geçilir. Vücut fonksiyonlar› ve metab-olizma giderek azal›r, ana ›s› üretme mekanizmas› olan titreme kaybolur. Kardiyak debive kan bas›nc› azal›r. Hipotermi, karakteristik EKG de¤iflikliklerine sebep olur ve hayat›tehdit edici disritmileri tetikler. Osborn (J) dalgas›, QRS sonunda görülen yavafl, pozitifTan› Kriterleri:• Hafif hipotermi: 35 °C-32 °C• Orta hipotermi: < 32 °C- 30 °C• A¤›r hipotermi: < 30 °C(Vücut iç ›s›s› ölçümleri de¤erlendirilmelidir. Bude¤erler standart termometre ile yanl›fl ölçülebi-lir, baz› termometreler de 34.4 °C ‘nin alt›ndakide¤eri göstermez. Bu nedenle ölçümler ideal ola-rak elektronik bir termometre ile rektal, mesaneya da özafagustan yap›lmal›d›r).3502 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 35
  35. 35. bir defleksiyondur, hipotermi için karakteristiktir. Sinüs bradikardisi, atriyal fibrilasyon,ventiküler fibrilasyon ve asistoliye giden bir disritmi profili vard›r. Hipotermikmiyokardiyum çok kolay uyar›l›r ve hastaya uygulanan kaba hareketler bile ventrikülerfibrilasyon yaratabilir. Hastada ilk safhada görülen takipneyi solunum h›z› ve tidalhacimde azalma izler. Yutma refleksinin bask›lanmas›na ba¤l› aspirasyon pnömonisi s›kgörülür. Merkezi sinir sistemi de etkilenir. Hafif düzeyde koordinasyon bozuklu¤unu kon-füzyon, letarji ve koma izler. Pupiller dilate ve cevaps›z olabilir. Böbre¤in konsantrasyonyetene¤i bozulur, bu so¤uk diürezini indükler, hacim kayb›na sebep olur. Rabdomiyolizve akut böbrek yetmezli¤i tabloya eklenebilir. Hemokonsantrasyon, kötü dolafl›m, trom-boembolik komplikasyonlar ve DIC (disemine intravasküler koagulasyon)’e sebep ola-bilir.Laboratuvar Bulgular›:Kan gaz› analizörleri, kan› 37 °C ye kadar ›s›tt›klar› için verdikleri sonuçlarda daha yük-sek oksijen ve karbondiyoksit de¤erleri, daha düflük pH sonuçlar› ç›kmaktad›r. Hastan›nhematokrit seviyesinde belirgin art›fl gözlenir. Hastay› ›s›tma s›ras›nda elektrolitsonuçlar› s›k takip edilmelidir. Hiperkalemi genelde metabolik asidoz, rabdomiyoliz veyaböbrek yetmezli¤i ile birliktedir. Kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin düzeyleri alttayatan bir böbrek hastal›¤› veya azalm›fl klerans› gösterir. Hipoglisemi semptomlar›hipotermi ile maskelenebilir. Hiperamilazemi, koagulopatiler görülebilir.Gerekli Tetkikler:Hafif hipotermi haricinde ilk laboratuar tetkileri içinde yatak bafl› glukoz ölçümü, kangaz›, kan say›m›, elektrolitler, kalsiyum, amilaz, protrombin ve parsiyel tromboplastinzaman›, BUN, kreatinin olmal›d›r. Toksikoloji taramas› için kan ayr›lmal›d›r.Hastan›n geçirdi¤i travma ekarte edilemedi¤inden özellikle hasta uyan›k de¤ilse servikalgrafi, PA akci¤er grafisi, pelvis röntgeni çekilmelidir. Odakl› travmaya yönelik bat›n ultra-sonografisi faydal› olabilir.Tedavi:Tedavi genel destek tedavisi ve özel ›s›tma tekniklerini içerir (fiekil 1).A. Destek tedavisi: Hastaya kardiyak disritmi do¤urmamas› aç›s›ndan nazikçe dokunul-mal›d›r. Hipotermideki hastada nab›z almak oldukça zordur, hasta monitörize edilme-lidir. Solunumunun olup olmad›¤›na dikkat edilmelidir. E¤er solunum yoksa ventilasyonabafllanmal›d›r. Endotrakeal entübasyon endikasyonu normotermik hastalar ile ayn›d›r.Nab›z kontrolü 3060 sn olmal›d›r, al›namazsa KPR (kardiyopulmoner resüsitasyon)bafllanmal›d›r.Damar yolu aç›l›p, kan tetkikleri al›nmal›, s›v›lar ve oksijen ›s›t›larak verilmelidir. Hastan›nacilgenel3602 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 36
  36. 36. devaml› vücut iç ›s›s›, kalp ritmi, saturasyonu takip edilmelidir. Bu hastalarda görülenço¤u ritm bozuklu¤u (örn sinüs bradikardisi, atriyal fibrilasyon veya flutter) tedavi gerek-tirmez, hastay› ›s›tma ile spontan geriler. Ek olarak hipotermide antiaritmik vekardiyoaktif ilaçlar›n etkileri de¤iflir; kalp atropin, pace, floka daha dirençli olur.Resüsitasyon uygulamalar›na hastan›n vücut ›s›s› en az 30°C 32 °C olana kadar devamedilmelidir. Ço¤u hipotermik hasta, alkolik oldu¤u için hastalara 50 mg thiamin intra-venöz(‹v) verilmelidir. E¤er h›zl› flekilde glukoz bak›lam›yorsa ‹v 2550 gr dekstroz pufleolarak verilmelidir.B. Is›tma teknikleri:• Pasif ›s›tma: So¤uk çevreden uzaklaflt›rma, ‹zolasyon• Aktif eksternal ›s›tma: Il›k suya bat›rma (sadece gövdeyi), 40 °C ye ayarlanabilens›cak battaniye, Is› üfleyen cihaz• 40 °C de aktif iç ›s›tma: ‹nhalasyon ›s›tmas›, ›s›t›lm›fl ‹v s›v›lar (40°C ye kadar›s›t›lmal›d›r), GI sistem lavaj›, mesane lavaj›, periton lavaj›, plevral lavaj, ekstrakorpo-ral ›s›tma, torakotomi ile mediasten lavaj›Komplikasyonlar:Ayaktan takipten ölüme kadar de¤iflebilen tablosu ve klini¤i vard›r. Hipotermisidüzeltilebilen hastalarda renal yetmezlik, rabdomiyoliz, pankreatit, sepsis, DIC, aspi-rasyon pnömonisi gibi komplikasyonlar›n tedavileri ayr›ca gerekmektedir.acilgenel3702 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 37
  37. 37. fiekil 2. Acil servis algoritmas›. PI, Pasif ›s›tma,; AEI, aktif eksternal ›s›tma; A‹I, aktif iç ›s›tma;KPB, kardiyopulmoner bypass; NEA, nab›zs›z elektiksel aktivite.acilgenelEVET CEVAPLIHAYIREVETSOLUNUMHAYIRA‹IENTÜBASYONOKS‹JENIV GLUKOZ,NALOKSAN,TH‹AM‹NTRAKEALISITILMIfi NEML‹KARD‹YAK MON‹TÖRKARD‹YAKMON‹TÖR‹Ç ISI R‹TM‹ ARREST HAR‹C‹ R‹TM ARREST<32.2°CTEK 2 wsec/kgSENTRAL NABIZ DEF‹BR‹LASYON>32.2 °CPIEVETA‹I/A‹I VE GÖVDE AEIEVET HAYIR(NEA)HAYIR>32.2 °CA‹I VE KPB3802 ACIL 1/26/09 11:32 PM Page 38
  38. 38. acilgenelTakip /Sonuç:Hastan›n ilk vücut ›s›s› ve uygulanan ›s›tma yönteminden çok, altta yatan hasta-l›k süreci önemlidir. Doktor hipotermiyi tedavi ederken birlikte bulunabilecek du-rumlar› da araflt›rmal›, efl zamanl› tedavi etmelidir. Asfiksi sonucu geliflen hipoter-minin prognozu çok kötüdür.Sadece düflük ›s›ya maruz kalma sonucu oluflan hafif hipotermi hastalar› asemp-tomatik ise acil serviste vücut ›s›s› normal düzeye geldikten sonra taburcu edile-bilir.Uzun süre so¤u¤a maruz kalm›fl, ölü görünümde (kat›, apneik , fiks ve dilate pu-piller) olan ve uygulanan kardiyopulmoner resusitasyona (KPR) cevap vermeyenhastalar›n, vücut ›s›lar› normal s›n›rlara yükselinceye kadar ölmüfl olarak kabuledilmemeleri ve KPR’ye devam edilmesi gerekmektedir.Kaynaklar:1. Bessen H.A. Hypothermia. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide.Ed: J. Tintinalli.Chapter: 193, 2004.2. Giesbrecht GG: Emergency treatment of hypothermia. Emerg Med (Fremantle)13:9, 2001.3. Erickson T, Prendengast H. Procedures Pertaining to Hypothermia. Ed: J Roberts,J Hedges. Chapter: 67: 1343-1357, 2004.4. K›l›çaslan ‹, Karaba¤ T, Arslan AH. Kafa travmal› ve hipotermik bir olguda Osborndalgas›. Türk Kardiyol Dern Arfl 35:37-39, 2007.3902 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 39
  39. 39. acilgenel‹LAÇ ZEH‹RLENMELER‹Doç. Dr. Arzu Denizbafl›Klinik Bulgular:Fizik bak›da öncelikle tansiyon, nab›z, atefl, solunum say›s› gibi hayati bulgularde¤erlendirilmelidir. Ard›ndan otonom sinir sisteminin etkiledi¤i cilt ve mukozalar, pupil-lalar, üriner sistem ve gastrointestinal sistem, akci¤erler gibi organ ve sistemler dikkatliceele al›nmal›, bilinç durumu ve reflekslerin de¤erlendirilmesini içeren nörolojik muayeneyap›lmal›d›r. Fizik bak› tamamland›ktan sonra hastan›n durumunun herhangi bir toksiksendroma uyup uymad›¤›n›n karfl›laflt›r›lmas› yap›lmal›d›r (Tablo 1).Laboratuvar:1. Toksikolojik tarama: Özellikle adli vakalarda ve klinik olarak bir sonucaulafl›lamad›¤› durumlarda yap›lmal›d›r. Hem tan› hem de metabolik yan etkilerin sap-tanabilmesi için önemlidir.2. Biyokimyasal tetkikler: Glukoz, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, kan gaz›,anyon a盤›, osmolal aç›k.3. Radyolojik tetkikler: ‹nhalasyon yoluyla intoksikasyonlarda ve opiod zehirlen-melerinde ARDS tablosu tespiti için akci¤er grafisi gerekmektedir. A¤›r metaller, iyotluTANI KR‹TERLER‹1. Zehirlenme öyküsü2. Klinik bulgular (bulant›, kusma , ishal, kar›n a¤r›s›, bafla¤r›s›,bafldönmesi, çift görme, a¤›zda kuruma veya afl›r› tükürük sal-g›s›, uykuya e¤ilim, duyu veya motor gücünde kay›p, nöbet, ko-ma, dolafl›m veya solunum yetmezli¤i, kanama veya p›ht›laflmabozukluklar›, siyanoz, anormal solunum paternleri, koma)3. Laboratuvar bulgular› (Kanda anormal ilaç düzeyleri, karaci-¤er veya böbrek fonksiyon testlerinde bozulma, periferik yay-mada anormal hücre tipleri, kan gaz›nda anormal bulgular, p›h-t›laflma veya kanama testlerinde bozukluk)4002 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 40
  40. 40. maddeler, potasyum tuzlar›, kalsiyumlu maddeler, lityum, fenotiyazinler, enterik kapl›tabletler ve salisilatlarla oluflan zehirlenmelerde bat›n grafisi faydal› olur.Zehirlenmifl Hastaya Acil Yaklafl›m:• Zehirlenme flüphesiyle getirilen hastan›n uygun ve süratli bir flekilde de¤erlendiriliptedavisine bafllanmas› oldukça önemlidir.• ABC sa¤lanmas› (Glaskow koma skalas› 8’in alt›nda olan hastalara endotrakealentübasyon). Temel yaflam deste¤i ve ileri kardiyak yaflam deste¤i tedavide esast›r.• Hastan›n dekontaminasyonu: Elbiselerin tamamen ç›kart›larak hastan›ntemizlenmesi standart yaklafl›md›r. Hastan›n vücut k›vr›mlar› muhtemel birkimyasal maddenin saklanmas› veya birikmesi aç›s›ndan kontrol edilir.• Hemodinaminin düzenlenmesi (EKG monitorizasyon, CVP)• Kan bas›nc›, nab›z, rektal ›s› ve oksijen saturasyonu gibi vital bulgular›n tespiti vetakibi.• ‹kincil muayene: ilk de¤erlendirme ve stabilizasyonu tamamland›ktan sonraayr›nt›l› t›bbi öykü al›n›p, fizik bak› yap›lmal› ve laboratuvar testleride¤erlendirilmelidir. Efl zamanl› olarak da zehirlenmifl hastalara yönelik geneltedavi ilkeleri uygulanmaya bafllanmal›d›r.Genel Tedavi ‹lkeleri:1. Temel ve ileri yaflam deste¤inin sa¤lanmas›2. Zehirin emiliminin engellenmesini3. Vücuttan at›l›m›n›n artt›r›lmas›4. Özgün antidot uygulanmas›5. Maruz kalman›n önlenmesini kapsar.Acil tedavide zehiri uzaklaflt›rmak ve etkisini azaltmak için afla¤›daki hangi yönteminseçilece¤i al›nan zehire, zamana, hastan›n klinik durumuna ve klinisyenin yetkinli¤ineba¤l›d›r. Ayn› anda birden fazla yöntem kullan›lmas› gerekebilir.1. Gastrointestinal sistemden mekanik uzaklaflt›rma:Kusturma; evde veya hastanede zehirli madde içildikten sonraki ilk yar›m saat içindeipeka flurubu içirilerek uygulanan emilimi engelleme yöntemidir. Ülkemizde ipeka flurubuolmad›¤› için rutin olarak kullan›m› yap›lamamaktad›r. ‹peka flurubu a¤›z yoluyla verilenve kusmay› 1520 dakika içinde bafllatan bir ilaçt›r. Alkali veya asid içeren kostiklerlezehirlenmelerde, kusmufl olanlarda, 6 aydan küçük çocuklarda, koma, stupor veyadeliryum halinde, ö¤ürme refleksi kaybolanlarda, p›ht›laflma bozuklu¤u olanlarda kustur-ma sak›ncal›d›r.Mide Y›kanmas›; mide y›kamas› temel olarak hasta sol yan dekübit pozisyondaykenacilgenel4102 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 41
  41. 41. eriflkinde 3644 F, çocuklarda 2224 F tüple yap›lmal›d›r. Bu tüpler rutin olarak uygulananince nazogastrik tüplerden çok farkl›d›r. Bu metod rutin olarak her hastaya uygulanma-mal›d›r. Yaflam› tehdit eden dozda ilaç alm›fl veya semptomatik hastalarda ilac›nal›m›ndan sonra bir saat içinde etkili olabilece¤i bilinmektedir. Geç emilen ilaçlar, aktifkömür ilac› ba¤lam›yorsa veya barsak sesleri yoksa daha geç baflvuran hastalarda da midelavaj›n›n etkin olabilece¤i düflünülebilir.Tüm Barsak ‹rrigasyonu; polietilen glikol elektrolitlavaj solüsyonunun (PEGELS) a¤›zyoluyla veya nazogastrik sonda arac›l›¤›yla 500 ml/saat olacak flekilde ve rektumdantemiz s›v› gelinceye kadar verilerek yap›lan mekanik bir temizleme yöntemidir. Geçsal›n›ml› ilaçlar, demir, lityum ve kurflun gibi aktif kömürün ba¤layamad›¤› zehirlerlezehirlenmelerde etkili oldu¤u bildirilmektedir.2. Kimyasal ba¤lay›c› etkenler yard›m›yla zehirli etmenin uzaklaflt›r›lmas›Aktif Kömür; yüksek yüzey alan›yla zehiri ba¤lay›p emilimini azaltarak istenmeyen etki-leri azaltmakt›r. ‹yonik tuzlar veya küçük polar kutuplu molekülleri ba¤lama kapasitesiazd›r. Su içinde ak›flkan çamur k›vam›na getirilerek eriflkinde 50100gr, çocuklarda 12 gr/kga¤›z yoluyla veya nazogastrik sondayla verilir. Al›nan zehirin miktar› biliniyorsakömür/zehir oran›: 10/1 olmal›d›r. Aktif kömür, zehirin enterohepatik dolafl›m›n› kesintiyeu¤ratmak ve gastrointestinal sistemden emilmeye devam eden baz› etkenlerinuzaklaflt›r›lmas›n› artt›rmak amac›yla trisiklik antidepresanlar, karbamazepin, teofilin,benzodiazepin, fenobarbital, fenitoin, salisilat, digoksin, kinin zehirlenmelerinde tekrar-layan dozlarda verilebilir.Kolestiramin; anyon de¤ifltirici bir reçine olan kolestiramin kalp glikozitlerinden diji-toksinin ortadan kald›r›lmas›n› artt›r›r. Ayr›ca aspirin, parasetamol gibi zay›f asidik ilaçlar›ba¤layarak emilimini azalt›r.Katartik ilaçlar; magnezyum sülfat, magnezyum sitrat, sorbitol gibi katartiklerdenemifltir ancak kolayca s›v›elektrolit denge bozuklu¤una sebep olduklar›ndan çocuklarve yafll›larda önerilmez.3. At›l›m›n kolaylaflt›r›lmas›Zorlu Diürez; böbrek yoluyla at›lan maddelerle olan zehirlenmelerde hastalar›n idrarç›karmas› artt›r›larak zehirin vücuttan at›l›m› h›zland›r›labilir. Bu iflleme zorlu diürez denir.Bunun için hastaya günlük s›v› ihtiyac›ndan daha fazla s›v› yüklenir ve normalde 0.52ml/kg/saat olan idrar miktar› 38 ml/kg/saate ç›kar›l›r. Zorlu diürezin baflar›l› olabilmesiiçin ilac›n büyük oranda böbreklerden de¤iflmeden at›lmas›, plazma proteinlerineba¤lanma oranlar›n›n yüksek olmamas› ve da¤›l›m hacminin düflük olmas› gibi baz› far-makokinetik özellikleri içermesi gerekmektedir‹drar›n alkalinizasyonu; salisilat, fenobarbütal gibi zay›f asit özellikteki ilaçlarla zehirlen-melerde 12 mEq/kg NaHCO3 vererek idrar pH’s›n› alkalilefltirip iyon tuza¤›acilgenel4202 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 42
  42. 42. mekanizmas›yla bu ilaçlar›n at›l›m› artt›r›l›r. Komplikasyonlar› konjestif kalp yetmezli¤i,akci¤er ödemi, metabolik asidoz ve hipokalemidir.Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon; uygulanan yöntem zehirin böbrekten at›l›m›n› %30veya daha fazla oranda artt›r›yorsa önem tafl›maktad›r. Hemodiyaliz lityum, aminofilin,teofilin, etilen glikol, asetil salisilik asit, metanol ve etanol zehirlenmelerinde; hemoper-füzyonu ise aminofilin, teofilin, uzun etkili barbitüratlar ve karbamazepin zehirlen-melerinde önerilmektedir.4. Antidot Uygulanmas›Zehirlerin etkilerini önleyen veya ortadan kald›ran kimyasal veya fizyolojik antagonistlereantidot denir. Antidotlar yerinde kullan›ld›¤›nda zehirlenen hastan›n tedavisinde hayatkurtar›c› olabilirler (Tablo 2).acilgenel43Toksik sendromlar Temsil eden baz› ajanlar S›k görülen belirti ve bulgularAntikolinerjik SendromTrisiklik antidepresanlar,atropin, antihistaminler,nöroleptikler, MantarBilinç de¤iflikli¤i, kuru deri vemukozalar, hipertermi, midria-sis, taflikardi, idrar retansiyonuKolinerjik Sendrom(Muskarinik)Organofosfatlar,Karbomatlar,Mantar,FizostigminMiyosis, bradikardi, salivasyon,lakrimasyon, defekasyon,ürinasyon, fasikulasyonlar,kusmaKolinerjik Sendrom(Nikotinik)Karbamat, NikotinTaflikardi, hipertansiyon,kar›n a¤r›s›OpioidEroin, Morfin, Fentanil,Metadon, DifenoksilatSedasyon, miyosis ,hipotermi,bradikardi,solunum bask›lanmas›Salisilatlar AspirinBilinç de¤iflikli¤i, kulak ç›nlamas›,taflipne, taflikardi, solunumsalalkaloz, metabolik asidozSempatomimetikSendromKokain, Amfetamin, Kafein,Efedrin, TeofilinAjitasyon, midriyasis, terleme,taflikardi, atefl, hipertansiyonSerotoninerjikSendromMeperidin, SSRI, MAO-IBilinç de¤iflikli¤i, atefl, refleksart›fl›, artm›fl kas tonusuTablo 1. Baz› toksik sendromlarda görülen bulgu ve belirtiler (toksidromlar)02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 43
  43. 43. acilgenel44‹laç Antidotlar› Antidotun dozlar›Benzodiyazepinler FlumazenilÇÇooccuukk yyüükklleemmee:: 0,01 mg/kg ‹V (max:0,2mg)1 dk arayla‹‹nnffüüzzyyoonn:: 0,005/0,01mg/kg/saatEErriiflflkkiinn yyüükklleemmee:: 0,2 mg/kg ‹V (30 saniye içinde)1dk arayla 0,5 mg tekrarlanabilir.MMaakkssiimmuumm ttooppllaamm ddoozz:: 3mgBeta bloker,kalsiyum kanal blokeriGlukagonYYüükklleemmee:: 0,05 mg/kg (3-5mg) ‹V‹‹ddaammee:: 0,07mg/kg/saat (5mg/saat)Etilen glikol, Metanol EtanolYYüükklleemmee:: 10 ml/kg, %10 Etanol %5 dekstroziçinde 30 dak. ‹V/ PO/NG‹ddaammee:: 1-2 ml/kg/saatEtilen glikol, Metanol FomepizolYYüükklleemmee::15mg/kg 30 dk‹‹ddaammee::10mg/kg 12 satte bir 4 doz, metanol/etilenglikol düzeyi 20 mg/dl alt›na düflene kadar15 mg/kgOrganik fosforluinsektisitlerAtropinÇÇooccuukk:: 0,02 mg/kg ‹V 5-10 dk’da birEErriiflflkkiinn::1-2 mg ‹V bronfliyal sekresyonlarkuruyana kadar tekrarlanabilir.Organik fosforluinsektisitlerPralidoksimÇÇooccuukk yyüükklleemmee:: 25-50mg/kg ‹V ‹nfüzyon h›z›4mg/kg/dk’y› geçmeyecek‹‹ddaammee:: %1 solusyon 5-10mg/kg/saat ‹VEErriiflflkkiinn yyüükklleemmee:: 1-2gr ‹V‹‹ddaammee::200-500mg/saatOpioidler NaloksanÇocuk:Eriflkinle ayn›Eriflkin:0,4-2mg ‹V 2-3 dk arayla tekrarlanabilir.Toplam doz: 10-15 mgParasetamol N-AsetilsisteinYükleme:140mg/kg‹dame: 70mg/kg 4 saatte bir 17 kezToplam doz:1330mg/kg 72 saatSiyanür Siyanür antidot kitiAmil nitrat:Bir ampul k›r›larak 30sn/dk inhalasyonSodyum nitrit: %310ml ‹V 3-5 dkSodyum tiyosülfat:12,5gr (%25 50ml) 2,5-5ml/dkTablo 2. Baz› zehirlenmelerde kullan›lan antidotlar›n dozu ve uygulama flekli.02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 44
  44. 44. acilgenel45Takip ve TedaviHemodinaminin bozuldu¤u tüm toksik tablolarda mümkünse yo¤un bak›mflartlar›nda s›v› ve elektrolit tedavisi gerekmektedir. Dolafl›m ve perfüzyonunundevaml›l›¤›n sa¤lanmas› için agresif s›v› tedavisiyle solunum deste¤i uygulan-mal›d›r. Genel olarak bu hastalar›n ilk 24 saat müflahade alt›nda kalmas› vesonra gerekirse ileri tedavi için ilgili servislere yat›r›lmas› uygundur.Kaynaklar:1. Eray O, Tunçok Y. Zehirlenen hastaya yaklafl›m: Akut zehirlenmelerde hastayaacil yaklafl›mda yenilikler. T Klin Farmakoloji, 1:36-40, 2003.2. Goldfrank LR, et al. Principles of managingthe posioned and overdosed patient.An overview. In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 7th edition, USA, TheMcGraw-Hill Companies, 37-39, 2002.3. Hack JB, Hoffman RS. General Management of Poisoned Patients. EmergencyMedicine. Tintinalli J E,Kelen D G. 5th ed. New York: Mc Graw-Hill Comp,151:1057-1063, 2000.4. Linden CH, Burns JM. Poisoning and drug overdosage. The 16th Edition ofHarrisons Principles of Internal Medicine (Eds. Harrison TR, et. al.). McGraw-Hill,USA, 377:2581-2593, 2006.5. Krenzelok E, Vale A.Position statements: gut decontamination. AmericanAcademy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres andClinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 35:695-786, 1997.02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 45
  45. 45. acilgenelSICAK ÇARPMASIUzm Dr. Özge OnurGenel Bilgiler:Artm›fl çevre s›cakl›¤›n› adaptasyon mekanizmalar›n›n dengeleyemedi¤i flartlarda oluflur.‹nsan vücudu vücut ›s›s›n› 36 °C- 38 °C aras›nda tutmaya çal›fl›r. Vücut ›s›s› 40 °C’ninüzerine ç›kt›¤› zaman düzenleyici mekanizmalar bozulmaya bafllar.S›cak ile ilgili hastal›klar iki kategoriye ayr›l›r: Minör sendromlar (s›cak ödemi, isilik, s›cakbay›lmas›, s›cak kramplar› ve s›cak yorgunlu¤u) ve major sendromlar (s›cak çarpmas›).S›cak ödemi, ayakta, ellerde ve bileklerde fliflliklerdir, s›cak bir iklime girdikten sonra or-taya ç›kar; tedavi gerektirmez.‹silik, kafl›nt›l›, makülopapüler giyimli vücut alanlar›nda olan k›rm›z› döküntüdür. Terle-meyi engelleyici k›yafetler ve akut safhada klorheksidinli krem önerilebilir.S›cak kramplar›, a¤r›l›, isteksiz kas›lmalard›r. Çok terleyen s›v›y› su ya da di¤er hipoto-nik solüsyonlarla yerine koyan kiflilerde görülür. Tedavisi bol oral s›v› ya da intravenözizotonik solüsyonu, tuzlar›n yerine konmas› ve so¤uk bir ortamd›r.S›cak senkopu, s›v› kayb›, periferal vazodilatasyon ve azalan vazomotor tonusa ba¤l› birçeflit postural hipotansiyondur. Tedavisi s›cak kayna¤›ndan uzaklaflt›rma, semptomlarkaybolana kadar oral ve intravenöz (‹V) hidrasyon (serum fizyolojik ile) ve dinlenmedir.S›cak yorgunlu¤u, artm›fl ›s› ile ya da olmadan belirgin hacim kayb› ile sonuçlanan akuts›cak ile ilgili bir sendromdur.Halsizlik, yorgunluk, bulant›, kusma, bafla¤r›s›, miyalji gibiözgün olmayan semptomlar› vard›r. Mental durum tamamen normaldir. Tedavisi s›v› veelektrolit kayb›n›n düzeltilmesi ve ortam›n so¤utulmas›, dinlenmedir. S›cak çarpmas›nailerleyebilece¤inden dikkat edilmelidir.Tan› Kriterleri:Vücut iç ›s›s›n›n >40 °C olmas›,Merkezi sinir sistemi fonksiyon bozuklu¤u ve anhid-roz (flart de¤il)4602 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 46
  46. 46. S›cak çarpmas›, vücut iç ›s›s›n›n 40 °C’nin üzerine ç›kt›¤›, merkezi sinir sistemi fonksi-yon bozuklu¤u ve anhidrozun (olmas› flart de¤il) efllik etti¤i durumdur. Ço¤ul organ sis-temini tutabilecek, yüksek mortalitesi olan acil bir durumdur.Klinik Bulgular:• ‹rritabilite, konfüzyon, kaba davran›fllar, halüsinasyon, nöbet, koma, ataksi• Terleme olmamas›• Vücut ›s›s› > 40 °C• Taflikardi• Bu durumu aç›klayacak baflka bir sistem enfeksiyonu ya da patoloji olmamas›• Anormal hemostaza ba¤l› purpura, melena, hemoptizi,hematüriLaboratuvar Bulgular›:• Transaminazlarda art›fl• Koagulopati• Metabolik asidoz ( pH< 7.35, HCO3< 25)• BUN, kreatinin art›fl›• Hipo/normoglisemiGerekli Tetkikler:• Koma ve bilinç bulan›kl›¤› yapabilecek di¤er sebeplerin ekarte edilmesi(hipoglisemi, kafa travmas›, Serobrovasküler, menenjit, ensefalit vb.): Kan glukoztayini, kraniyel tomografi, lumbar ponksiyon, di¤er elektrolit bozukluklar›(örn. hiponatremi)• Tiroid krizi flüphesine yönelik TSH ve T4 düzeyi• ‹laç zehirlenmeleri özellikle antikolinerjik ilaç doz afl›m› akla gelmelidir. Bunayönelik tetkik için kan ayr›lmal›d›r.• Enfeksiyon oda¤› olabilecek kaynaklar araflt›r›lmal›, PA akci¤er grafisi, idrar analizide yap›lmal›d›r.• Her hastadan BUN, kreatinin, transaminazlar, koagulasyon profili (tam kan say›m›,PT, PTT), kan gaz›, elektrolitler (sodyum, potasyum, kalsiyum) gönderilmelidir.acilgenel4702 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 47
  47. 47. Tedavi:• Ortam düzenlenir. Hasta so¤uk yere al›n›r. Giysileri ç›kar›l›r.• Standart resüsitasyon (havayolu sa¤lanmas› ve korunmas›, solunum,dolafl›m,oksijen, kardiyak monitörizasyon, saturasyon takibi, damar yolu) ile bafllan›r. ‹lketapta normal salin ya da laktatl› Ringer solüsyonu 250 mL/st ço¤u hasta içinönerilir. Ama hastan›n kardiyovasküler sisteminde sorun olabilece¤idüflünülüyorsa sentral venöz bas›nç ölçümleri ile gidecek s›v› miktar› ayarlan›r.Hastaya idrar kateteri tak›l›p, hidrasyonla idrar ç›k›fl› da gözlenmelidir. Seri vücutiç ›s›s› ölçümleri yap›lmal›d›r.• So¤utma yöntemleri: Vücut iç ›s›s›n› < 40 °C’nin alt›na erken düflürmek tedavininhedefidir. Bunun için etkin bir ilaç bulunmamaktad›r. Afla¤›daki so¤utmateknikleri kullan›labilir:1. Buharlaflt›rarak so¤utma: Tamamen ç›plak hastan›n yak›n›na bir fanyerlefltirilir, sonra hastan›n üzerine su serpifltirilir. Önemli sorunlar› titreme,kardiyak elektrotlar› cilde tutturamama olabilir. Önerilen tekniktir.2. So¤uk suya bat›rma: Ç›plak hastan›n gövde ve ekstremiteleri so¤uk buzlusuyun içine bat›r›larak yap›l›r. Önemli sorunlar› titreme, kardiyak elektrotlar›cilde tutturamama olabilir.Resüsitatif ifllemlerin yap›lmas› imkans›zd›r.3. Buz ile paketleme: Tüm gövdeyi buz ile örtme4. Stratejik buz paketleri: Ana büyük damarlar›n geçti¤i aksilla, kas›k ve boyunbölgelerine buz paketleri yerlefltirilir.5. ‹nvaziv so¤utma teknikleri: En h›zl› so¤utma tekni¤i kardiyopulmonerbypass’t›r. Tabii uygulamas› çok zordur. Di¤er invaziv teknikler aras›nda so¤uksu ile gastrik lavaj, so¤uk su ile mesane lavaj›, so¤uk peritoneal lavaj vard›r.Komplikasyonlar:Erken dönem komplikasyonlar›; hipotansiyon, rabdomiyoliz, deliryum, nöbet, koma,kalp yetmezli¤i, pulmoner ödem, oligüri, diare, hipokalemi, hipernatremiGeç dönem komplikasyonlar›; serebral ödem, ARDS, böbrek yetmezli¤i, hepatik nekroz,hiperkalemi, hipokalsemi, hiperürisemi, trombositopeni, dissemine intravaskuler koagu-lasyonacilgenel4802 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 48
  48. 48. acilgenelTakip /Sonuç:Minör s›cak ile ilgili hastal›klar s›cak yorgunlu¤u hariç acil serviste tedavi edlip ra-hatça gönderilebilir. S›cak yorgunlu¤u ile baflvuran ileri yaflta, altta yatan hasta-l›klar›, elektrolit bozukluklar› olan hastalar hastaneye yat›r›larak tedavi edilmelidir.S›cak çarpmas› gerçek bir acildir ve hastan›n durumuna göre yo¤un bak›m ünite-si dahil çeflitli seviye ünitelerde yat›r›larak tedavi edilir.S›cak çarpmas› önlenebilir bir durumdur. ‹yi bir bilgilendirme, e¤itim ve koordinas-yon ile vaka azaltmak mümkündür.Kaynaklar:1. Walker JS, Hogan DE. Heat Emergencies. Emergency Medicine: A Comprehensive StudyGuide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 192, 2004.2. Centers for disease control and prevention: Heat related deaths- Four states,July- August 2001, and United States, 1979-1999. MMWR 51: 567, 2002.3. Erickson T, Prendengast H. Procedures Pertaining to Hyperthermia. Ed: J Roberts,J Hedges. Chapter: 68: 1358-1369, 2004.4902 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 49
  49. 49. acilgenelSUDA BO⁄ULMAUzm. Dr. Özlem GüneyselGenel Bilgi:Dünyada her y›l bo¤ulma sonucu yar›m milyondan fazla insan ölmektedir. Bu rakam›n,yetersiz bildirime ba¤l› olarak daha fazla oldu¤u tahmin edilmektedir. Geliflmifl ülkeler-de bo¤ulma insidans› 5 yafl alt›ndaki çocuklarda ve 15-24 yafl aras›ndaki gençlerde yo-¤unlaflmaktad›r. Baz› ülkelerde bu yafl gruplar›nda bo¤ulmalar, ölümlerin en s›k birinci yada ikinci nedenidir. Dünyan›n bir çok ülkesinden yap›lan bildirimlerde bo¤ulmalar, çocukve adolesanlarda görülen kardiyak arrestin en s›k nedenidir.Çocuklarda bo¤ulmalar›n en s›k nedeni, çocu¤u gözleyen eriflkinin ihmal/dikkatsizli¤idir.Çocuklar sadece yüzme havuzlar›, göl veya denizlerde de¤il, ayn› zamanda banyo küve-ti, kova gibi yerlerde de bo¤ulabilmektedirler. Yüzme bilen çocuklar, kapasitelerinin üze-rinde efor harcam›fl ya da su içinde yaralanm›fllarsa bo¤ulma riskiyle karfl› karfl›ya kala-bilirler.Birçok ülkede genç eriflkinlerin bo¤ulma nedeni alkol ald›ktan sonra suya girmek ya dasuya düflmektir. Kiflinin özgeçmiflindeki hastal›klar ve özellikle nöbet gibi bilinci etkileyendurumlar daha az s›kl›kta da olsa bo¤ulma nedeni olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir.Klinik:Suda bo¤ulma, 1. Islak ve 2. Kuru olmak üzere iki grupta incelenir. Islak bo¤ulmada, kiflisolunumla birlikte suyu aspire eder ve bu durum dolafl›m sisteminin kollaps› ile sonuç-lan›r. Kuru bo¤ulma, daha az s›kl›kta görülmekle birlikte, havayolunun suyun varl›¤›naba¤l› spazm sonucu t›kanmas›yla ortaya ç›kar. Bo¤ulayazma ya da “neredeyse bo¤ulma”ise uygulanan resüsitasyon ve kurtarma giriflimlerine ba¤l› olarak nörolojik hasar ya datam bir baflar› ile sonuçlanabilir.Tan› Kriterler:Tan›k ya da öyküH›zl› müdahale ile sa¤kal›m oran› yüksektir5002 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 50
  50. 50. Soluk tutman›n ard›ndan orofarinks veya larinkste suyun olmas›na ba¤l› istemsiz birspazm oluflur. Soluk tutma ve laringospazm s›ras›nda gaz de¤iflimi yap›lamaz ve sonu-cunda kifli hiperkarbik, hipoksemik ve asidotik hale gelir. Bu dönemde kifli oldukça fazlamiktarda su yutar. Bu süreç s›ras›nda solunum hareketleri iyice aktifleflir ve h›zlan›r an-cak soluk alma laringospazm nedeniyle engellenmifltir. Zamanla arteriyel oksijen bas›n-c› düfltükçe laringospazm azal›r ve kifli “suyu solumaya bafllar”. ‹nhale edilen s›v›n›n mik-tar› kifliye ba¤l› de¤iflkenlik gösterir. Su alt›nda kal›fl süresi ve “inhale edilen s›v›n›n” özel-li¤ine ba¤l› olarak akci¤erlerde alveoller suyla dolar, vücuttaki s›v› dengesi intravasküleralana do¤ru yer de¤ifltirir, kandaki gazlar›n bas›nçlar› de¤iflir (hipoksemi, hiperkarbi), asit-baz dengesi (respiratuvar asidoz) ve elektrolit konsantrasyonlar›nda ciddi de¤iflikler (hi-ponatremi, hiperkalemi) oluflur. Sürfaktan afl›nmas› ve pulmoner hipertansiyon hipokse-minin derinleflmesine katk›da bulunur. So¤uk suda oluflan bo¤ulmalarda, ani so¤uk ya-n›t› (cold shock response) gibi fizyolojik düzensizlikler oluflabilir. 10oC ve daha so¤uk su-da kardiyovasküler etkiler geliflebilir (artm›fl kan bas›nc› ve ektopik tafliaritmiler). Yan›tayn› zamanda nefes darl›¤›n› tetikler buna ba¤l› olarak ta ard›ndan su alt›nda hiperven-tilasyon yan›t› görülebilir.Yap›lan resüsitasyonlar›n büyük bir ço¤unlu¤u kurban›n bulundu¤u/kurtar›ld›¤› yerdebafllamaktad›r Birçok hastada semptomlar hafif ve bulgular çabuk geri döndü¤ündenhastaneye transport yap›lamayabilir.Hastan›n bo¤ulmas› tan›mlan›rken, ›slak/kuru ya da aktif/pasif (kurban›n suda görüldü-¤ü anda haraket edip etmemesi) tan›mlamalar›n› yapmaktan kaç›nmak gerekir. ‹kincilbo¤ulma tan›m›, bo¤ulmayla do¤rudan iliflkisiz ancak bo¤ulmayla sonuçlanan olaylar›ifade etmek için kullan›l›r (ör nöbet, kalp krizi, servikal omurga yaralanmalar› gibi). Bun-lar›n yerine tan›kl› ya da tan›ks›z terimlerini kullanmak daha do¤rudur. Nihayetinde, tümbo¤ulmalar s›v› içinde gerçekleflir.Kurbanlar kurtar›ld›ktan sonra sa¤kal›m ve morbiditenin de¤erlendirilmesi için birçok ka-tegorizasyon önerilmifltir. Eriflkinlerde en s›k kullan›lan skalalar: ABC (Awake, Blunted,Comatouse); Glasgow Koma Skalas› ve en s›k kullan›lan Glasgow-Pittsburgh Beyin Ha-sar› De¤erlendirme Kategorizasyonu’dur (Tablo 1).Tedavi:Kurtar›c› öncelikle kendini güvence alt›na almal›d›r. Ortam güvenli¤i sa¤land›ktan sonrakurban›n kardiyorespiratuvar durumu de¤erlendirilmelidir. Spontan solunum ya da do-lafl›m› olmayan hastada hemen Temel Yaflam Deste¤ine (TYD) bafllanmal›, uygun olanen k›sa sürede 112 aranarak yard›m istenmelidir. TYD uygulamas› sürerken OtomatikEksternal Defibrilatör kullan›m›, olas› ventriküler fibrilasyon ya da ventriküler taflikarditedavisi aç›s›ndan yaflamsal önemdedir.acilgenel5102 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 51
  51. 51. acilgenel11.. ‹‹yyii BBeeyyiinn PPeerrffoorrmmaannss››:: Bilinçli, uyan›k, çal›flabilir ve yaflam›n› sürdürebilir. Minör fizyolojik venörolojik defisitleri olabilir (orta düzeyde disfazi, hemiparezi veya minör kraniyal sinir anormallikleri).22.. OOrrttaa DDüüzzeeyyddee SSeerreebbrraall YYeetteerrssiizzlliikk:: Bilinçli, uygun ortamda yar› zamanl› çal›flabilir ya da günlükaktivitelerini ba¤›ms›z yapabilir (giyinme, toplu tafl›ma araçlar›n› kullanma, yiyecek haz›rlama).Bu tür hastalarda hemipleji, nöbet, ataksi, dizartri, disfazi, kal›c› haf›za ya da mental de¤iflikliklergörülebilir.33.. CCiiddddii SSeerreebbrraall YYeetteerrssiizzlliikk:: Bilinçli; yetersiz beyin fonksiyonlar› nedeniyle günlük ifllerinde baflkalar›na ba¤›ml›.Alg›lama s›n›rl›d›r. Serebral anormallikler oldukça genifl bir yelpazeye da¤›lm›flt›r; ambulatuvar ve haf›zasorunu yaflayan demansif durumlardan, sadece gözlerle iliflki kurabilen paralizi aras›nda de¤iflebilmektedir.44.. KKoommaa//VVeejjeettaattiiff DDuurruumm:: Bilinçsizdir, alg› yoktur ve çevrenin fark›nda de¤ildir.Çevreyle sözlü ve/veya fizyolojik iletiflim yoktur.55.. BBeeyyiinn ÖÖllüümmüü:: Geleneksel kriterlere göre ya da bir kurul karar›nca beyin ölümü onaylanm›flt›r.BBeeyyiinn PPeerrffoorrmmaannss KKaatteeggoorriissiiTablo1:. Glasgow-Pittsburgh Beyin Hasar› De¤erlendirme KategorizasyonuTakip ve TedaviKurban soluk al›yorsa yard›m gelene kadar havayolu aç›k tutulmal›, koflullar›nuygun oldu¤u düflünülüyorsa kifli “derlenme pozisyonu”nda bekletilmelidir.Kaynaklar:1. Bartram J, Rees G. Monitoring Bathing Waters - A Practical Guide to the Designand Implementation of Assessments and Monitoring Programmes.http://www.who.int WHO 2000 ISBN 0-419-24390-1. Eriflim tarihi 10.10.2007.2. Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning. ILCOR Advisory Statement. Circulation.2003;108:2565-2574.3. Water related diseases. Drowning http://www.who.int Eriflim tarihi 10.10.2007.5202 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 52
  52. 52. acilgenelfiOKDoç. Dr. Sait KarakurtTan›m:fiok, sistemik perfüzyon bozuklu¤una ba¤l› olarak geliflen hücresel hipoksi ve hayatiorganlardaki fonksiyon bozuklu¤u ile karakterize akut kilink bir sendromdur.fiok patofizyolojik olarak 4’e ayr›l›r:1-Hipovolemik2-Kardiyojenik3-Da¤›l›m bozuklu¤una ba¤l› flok (Septik flok…)4-Ekstrakardiyak obstrüktifHipovolemik fiok:Damar içi volumün azalmas›na ba¤l› olarak geliflen flok fleklidir.Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma,iç kanama)Gastrointestinal s›v› kay›p (kusma, diyare, stomadan kay›p, fistül)Renal s›v› kayb› (Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal yetmezlik)Üçüncü bofllu¤a kay›p (Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit)Kardiyojenik fiok:Miyokard (‹nfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç, miyokard› deprese edenfaktörler)Tan› Kriterleri:TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan bas›nc›nda 40 mmHg dan fazla düflmeOligüri (idrar miktar›<20 mL/saat)TaflikardiTakipneMetabolik asidozBilinç bozuklu¤u5302 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 53
  53. 53. Mekanik nedenler (Valvül sorunlar›, ventrikül duvar defektleri ve anevrizmalar)Aritmiler (Ritm ve ileti bozukluklar›)Da¤›l›m Bozuklu¤una Ba¤l› fiok:Kan volumünün da¤›l›mdaki de¤iflikliklere ba¤l›d›r.SIRS (sistemik inflamatuvar yan›t sendromu) ile ilgili•Sepsis (bak›n›z sepsis)•Pankreatit, travma, yan›kAnafilaktikNörojenik• Spinal travmaToksik, farmakolojik• Vazodilatatörler, benzodiyazepinlerEndokrin• Hipertiroidi, miksödem, adrenal yetersizlikEkstrakardiyak Obstrüktif fiok:Kan ak›m›n›n engellendi¤i bir patoloji söz konusudur.Ekstrinsik damar bas›s›• Mediyasten tümörleriToraks içi bas›nc›n›n artmas›Pozitif bas›nçl› ventilasyon,tansiyon pnomotoraksDamar içi kan ak›m›n›n engellenmesi• Pulmoner emboli, perikard tamponad›, konstrüktif perikardit, hiperviskositesendromuOrganizma travma, infeksiyon gibi kendisine zarar verebilecek bir uyar› ile karfl›lafl-t›¤›nda tüm sistemleri etkileyen sistemik inflamatuvar yan›t sendromu (SIRS) olarakadland›r›lan ortak bir yan›t verir. Atefl (>38C)ya da hipotermi(<36C), taflikardi(90/dakika), takipne (solunum say›s› >20/dakika) ya da PaCO2<32 mm Hg, lökosi-toz (>12000/mL) ya da lökopeni (<4000/mL) ya da segmentlerin %10’u aflmas›fleklinde tan›mlanan 4 kriterden 2’sinin varl›¤› ile SIRS tan›s› konur. SIRS olan bir has-tada neden infeksiyon ise klinik tablo sepsis olarak adland›r›l›r. Sepsisli hastada s›v›tedavisine yan›t veren hipotansiyon (sistolik arter bas›nc›<90 mmHg ya da en az 40mm Hg düflme) ya da organ yetmezli¤i geliflirse ciddi sepsis, hipotansiyon vazopres-sör kullan›m› gerektirirse septik flok olarak adland›r›l›r. Hasta yo¤un bak›m ünitesin-de izlenmelidir.Uygun antibiyotik tedavisi bafllanmal›d›r.acilgenel5402 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 54
  54. 54. Hipotansif Hastaya Yaklafl›m:1-Kalp debisi azalm›fl m›?**NNaabb››zz BBaass››nncc› -azalm›fl(80/60) -artm›fl(80/30)**DDeerrii -so¤uk, siyanozlu -›l›k, pembe**AAnnaammnneezz//LLaabb -hipervolemi -atefl/lökositoz-kardiyak sorun -lökopeni-infeksiyon-immünsupresyon-hepatik sorun**TTaann›› -Septik fiok2- Volüm yüklenmesi var m›?*Baflvuru -dispne, angina -kanama-dehidratasyon*Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza-S3, S4 -deri turgoru↓-santral venöz bas›nçχ -d›flk›da/midede kan*Lab -EKG, akci¤er grafi -hematokrit↓-EKO -BUN/kreatinin↓Tan› Kardiyojenik fiok Hipovolemik fiok3-Uyumsuz bulgu var m›?-Kalp tamponad›-Akut pulmoner emboli-Sa¤ ventrikül infarktüsü-Anafilaksi-Spinal flok-Adrenal yetersizlik-Multipl etyolojiTedavi:Sistolik kan bas›nc› 90 mm Hg’dan daha az olan ya da en az 40 mm Hg düflen herhastada flok düflünülmelidir. fiok acil bir durumdur ve tedavi hemen bafllanmal›d›r.fioklu hastada organ yetmezli¤i bulgular› yada persistan laktik asidoz ortaya ç›kt›-¤›nda prognoz çok kötüdür. fiok tedavisinde, bafllang›çta hipovolemik, kardiyojenikacilgenel5502 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 55
  55. 55. ve septik floku ay›rabilmek ve uygun tedaviye bafllamak gerekir. Sonra sa¤ kalp ka-teterizasyonu ile objektif kan›tlar elde edilmelidir. 30 dakikada bir hemodinami de-¤erlendirilir. Tedaviye iyi yan›t al›nam›yorsa flok etyolojisindeki di¤er nedenler dearanmal›d›r. Doku perfüzyonunu bozan durumlar giderilir.Doku perfüzyonunu bozan faktörler:AsidozHipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmal›)Anemi (Hgb>10g/dL olmal›)AritmiHipotermi, HipertermiElektrolit bozuklu¤u (Ca, K, Mg)Baz› ilaçlarfiok tedavisi volüm tedavisi, vazoaktif ilaç tedavisi, nedene yönelik tedavi olmaküzere 3 aflamadan oluflur.11--VVoollüümm tteeddaavviissiiHipovolemik ve septik flokda-alt ekstremiteler yükseltilir-kan/s›v› (yar›m saatte 30 mL/kg ›l›k %0.9 NaCI)-volüm tutucu (s›v› ile ayn› miktarda) (dekstran, hetastrach)-kan bas›nc› normal oluncaya ya da kalpte volüm yüklenmesi oluncaya kadar infüz-yon-cerrahi hemostaz› düflün, di¤er nedenleri araKardiyojenik flokda ise-Volüm yüklenmesi varsa kan volümünü azaltan giriflimler yap›l›r (dönüflümlü turni-ke, flebotomi, venodilatatör, diüretik).-Volüm yüklenmesi yoksa ya da yukar›daki önlemlerle kan bas›nc›nda düflme olduy-sa 250 mL %0.9 NaCI /20dakikada verilir. TA yükselirse kalpte volüm yüklenmesioluncaya kadar kadar s›v› verilmelidir.22--VVaazzooaakkttiiff tteeddaavvii:: Genellikle volüm tedavisi ile birlikte vazoaktif tedavide bafllan›r.Fakat vazoaktifler volümün doldurulmas›n› geciktirir! Renal doz dopamin (2-5μg/kg/dak) verilebilir.acilgenel5602 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 56
  56. 56. acilgenel57Hafif A¤›rPulmonerEn az 3 gün mekanikventilasyon gerektirenhipoksemi/hiperkapniARDS (10 cm H2O PEEP ve %50 O2 kullan›m›gerektiren)HepatikBilirübin>2mg/dL, di¤erkaraci¤er fonksiyon testleriyada PT>x2 normalin üst s›n›r›Bilirübin>8 mg/DlRenalOligüri(<500mL/gün) ya dakreatinin>2mg/dL)DiyalizGastrointestinalGastrik beslenmede 5 gündenfazla intoleransTransfüzyon gerektiren stres ülseri.Akalküloz kolesistit.Santral sinir sistemi Konfüzyon KomaPeriferik sinir sistemi Hafif duysal nöropati Kombine duysal ve motor nöropatiKardiyovaskülerEjeksiyon fraksiyonunda azal-ma, persistan kapiller kaçakVazopressörlere yan›ts›z hipodinamik durumHematolojik PTT>%125, trombosit<50000 DICORGAN YETMEZL‹⁄‹ KR‹TERLER‹Refrakter septik flokda düflük doz vazopressin (0.01-0.04 U/dakika) kullan›labilir.Dopamin (2-30 μg/kg/dakika)Dobutamin (2-30 μg/kg/dakika)Adrenalin (2-20 μg/dakika)Noradrenalin (2-20 μg/dakika)Vazopressin (0.01-0.04 ünite/dakika)Nitrogliserin (25-250 μg/dakika)Sodyum Nitroprussid ( 0.1-5 μg/kg/dakika)02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 57
  57. 57. acilgenelfiokta Monitorizasyon:• Arteryel kan bas›nc› monitörizasyonufiok, ciddi hipertansiyon, labil kan bas›nc›, ‹V vazoaktif ilaç kullan›m› gibi, sistemikkan bas›nc›nda h›zl› ve büyük de¤iflikliklerin olabilece¤i durumlarda zaman kayb›n›önlemek için arter bas›nc› invazif olark izlenir. Daha do¤ru ölçüm sa¤lar (özelikle sis-temik vazodilatasyon varl›¤›nda). Bas›nç e¤risi izlenebilir. S›k arter kan gaz› ölçümüyap›labilir. En s›k radyal arter kullan›l›r. Mutlak kontrendikasyon yoktur.Katetertak›lacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulmas› kon-trendikasyondur. ‹deal olarak trombosit> 50000/mL, PT ve PTT < laboratuvar nor-mal de¤er aral›¤›n›n orta de¤erinin 2 kat› olmas› istenir.• Santral venöz bas›nc›n monitörizasyonuGenifl vasküler yol sa¤lanmas›, bas›nçlar›n ölçülmesi, parenteral beslenme, baz›medikasyonlar›n verilmesi, pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin, pacemaker’›nyerlefltirilmesi, bas›nçlar›n ölçülmesi için gereklidir. Genellikle kolay tak›labilmesi,kanama kontrolünün yap›labilmesi nedenleriyle internal juguler vene en s›kkullan›l›r. fioklu hastalarda en kolay ulafl›labilen güvenli yol subklavyan vendir.Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalm›fl hastalar ve PEEP uygulananhastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez. Normal: 0-75802 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 58
  58. 58. acilgenelmm Hg500 mL serum fizyolojik verildikten sonra 15 dakika süreyle 2-4 mm Hg yükselir. Buyan›t›n al›namamas› dolafl›m volümünün azald›¤›n› ya da vasküler kompliyans›nartt›¤›n› gösterir. Santral venöz bas›nç sistemik hemodinamiyi yans›tmayabilir.Pulmoner hipertansiyon, sa¤ ventrikül yetersizli¤inde santral venöz bas›nçhemodinamik durumu do¤ru yans›tmayabilir.Ayr›ca sol kalp ile ilgili olaylardasantral venöz bas›nc›n etkilenmesi geç olabilir.• PCWP (Pulmoner Kapiller T›kanma Bas›nc›) n›n monitörizasyonuPCWP (Pulmoner kapiller t›kanma bas›nc›) ölçmek (<18 mm Hg). Kalp debisiniölçmek (CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2). Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijensatürasyonu %70-75)• ‹drar miktar›n›n monitörizasyonu0.5 mL/kg/saat idrar miktar› sa¤lanmal›d›r.• Pulse oksimetreNormal:>%90. Güvenlik aral›¤› ±%4’dür. %92’nin üzerindeyse genellikle güvenilirkabul edilir. K›s›tl›l›klar›• Anemi• Ortam ›fl›¤›• Düflük sistemik perfüzyon• T›rnak cila ve boyas›; deri pigmentasyonu• Karboksihemoglobin, methemoglobin• Hareket art›fakt› d›r.59Kaynaklar:1- Jimenez EJ. Shock In: Civetta JV, Taylor RW, Kirby RR.(eds). Critical Care.Third edition., Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:359-388.2- Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients insepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society ofCritical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27:639.3- Rivers, E, Nguyen, B, Havstad, S, et al. Early goal-directed therapy in thetreatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368.4- Rhodes, A, Bennett, ED. Early goal-directed therapy: an evidence-based review.Crit Care Med 2004; 32:S448.5- Vincent JL, Abraham E, Annanne D, Bernard G, Rivers C, Van den Bergerher,Reducing mortality in sepsis: new directions JL Vincent (ed).Critical Care; 2002; 6 subbl 3:51-51302 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 59
  59. 59. acilgenelYILAN ISIRIKLARI ve ZEH‹RLENMELER‹Doç. Dr. Arzu Denizbafl›Genel Bilgiler:En a¤r›l› ve kal›c› hasar yap›c› travmalardan biri zehirli y›lan ›s›rmas›d›r. Dünyada mev-cut 2500 y›lan türü içinde 200 kadar› zehirlidir. Ülkemizde engerek, kobra ve ç›ng›rakl›türleri ›s›rd›klar› anda enjekte ettikleri zehir (venom) ile öldürücü olurlar. Y›lan ›s›r›klar›n-da üst çenenin ön taraf›nda bulunan, boyu 0,5-2,5 cm aras›nda olan fonksiyon esnas›n-da d›flar› ç›kan bir çift difl yard›m› ile ›s›r›lan kiflinin dokular›na zehir aktar›l›r. Mortalitedünyada % 5-10, Türkiye’ de %5.7’ dir. Türkiye’ de Colubridae, Leptotyphlopidae ve Vi-peridae (engerek) ailelerinde yaklafl›k 40 tür y›lan vard›r. Büyük ço¤unlu¤u engerek aile-sindeki zehirli y›lanlard›r. Di¤er zehirli y›lanlar ise çukurbafll› y›lan, kedigözlü y›lan ve si-yah çöl y›lan›d›r. Zehirli engereklerden V. ammodytes meridionalis Marmara ve Ege böl-gesinde, V lebetine Güneydo¤u Anadolu’ da, V. ursunii Ege ve Akdeniz bölgesinde bu-lunmaktad›r.Mortaliteyi Art›ran Risk Faktörleri:• Is›r›k yeri ve derinli¤i• Is›ran diflin boyu• Y›lan›n türü• Çocuk yafl• Komorbidite• Düflük a¤›rl›kKlinik Bulgular ve Belirtiler:A-LOKAL BULGULAR VE BEL‹RT‹LERMuayenede ›s›r›lan bölgenin cildinde üstte ve altta ikifler adet olmak üzere toplam dörtTan› Kriterleri:• Y›lan ›s›r›¤› tan›s›: Is›r›k izleri ve y›lan ›s›r›¤› hikayesi• Y›lan zehirlenmesi tan›s›: Y›lan ›s›r›¤› ve doku hasar›kan›t›n›n olmas›6002 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 60
  60. 60. difl deli¤inden oluflan tipik bir ›s›r›k görünümü vard›r. Üstteki delikler daha genifl ve bü-yük olup zehirli difllere aittir. Hastada hemen yara bölgesinde çok fliddetli yanma tarz›n-da a¤r› bafllar. H›zla ödem oluflur ve yay›l›r. Yara yerinden serosangiöz bir s›v› gelmeyebafllar. ‹leri aflamalarda ›s›r›k yerinde eritem ve daha sonra dolafl›m bozuklu¤u oluflur.Gangren ve nekroz ile seyreden doku kayb› geliflir. Birkaç saat sonra ›s›r›lan bölgede ve-ya ekstremitede anestezi, hipoestezi gibi nöropatiler geliflir. Nöromuskuler ileti bozuldu-¤u için ›s›r›k bölgesi etraf›ndaki kaslarda fasikülasyonlar ve tetaniye benzer tablo görü-lebilir.B-S‹STEM‹K BULGULAR VE BEL‹RT‹LERY›lan zehirleri genellikle kompleks yap›da olup karmafl›k 10 ile 100 kD aras›nda de¤iflenprotein yap›da maddedir. Özellikle kardiyotoksik ve miyotoksik etkileri vard›r. Di¤er bafl-l›ca toksinleri; nörotoksin, hemolizin, kolinesteraz, nükleotidaz, sitokrom oksidaz inhibi-törü, hyalüronidaz ve proteolitik yap›dad›r.Ülkemizdeki y›lanlar›n toksini daha çok hemolitik yap›dad›r. Hemotoksinler lokal dokuhasar› ve hemolize neden olurlar. Yayg›n ekstravazasyon nedeni ile dolafl›m kollaps› veölüm meydana gelir. Hastalarda atefl, bulant›-kusma, deri ve iç organlarda hemoraji, ko-nuflma güçlü¤ü, ikter, siyanoz, nöropatik kas kramplar›, miyozis, dezoryantasyon, delir-yum ve konvulziyon, flok ve solunum yetmezli¤i ile 6-48 saat içinde ölüm görülebilir. Bubelirtilerin geliflme h›z› zehrin kana kar›flma h›z›na ve zehirlilik derecesine ba¤l›d›r. Sa¤kalan hastada akut tubuler nekroz nedeni ile böbrek yetmezli¤i s›k rastlan›r.Laboratuvar:Progressif anemi, lökositoz, trombositopeni, hipofibrinojenemi, koagülasyon testi bo-zukluklar›, proteinüri ve azotemi görülebilir. Hemogram, elektrolitler, böbrek fonksiyon-lar›, CPK ve miyoglobin, T‹T, PT, PTT, fibrin y›k›m ürünleri istenmelidir.Sahada Tedavi:En k›sa sürede bir sa¤l›k kurulufluna baflvurmal›d›r. Hasta transport olana dek derhal ya-t›r›lmal› ve ›s›r›k yeri ekstremitede ise o bölge hareketsiz hale getirilmelidir. Turnike uy-gulamas›, insizyon ve zehri emmek, kriyoterapi günümüzde önerilmemektedir. Yaran›nyaklafl›k 5-10 cm üzerinden bafllayan “s›k› elastik bandaj” ile kan dolafl›m›n› bozmadanlenfatik dolafl›m› durdurmak en etkili yöntemdir.Yara yerinin 8-10 cm üzerinden insizyon yap›l›p plastik enjektörle aspire edilebilir. Ve-nomu boflaltman›n mortalite veya morbiditeye etkisi yoktur. Yara yerinin sabunlu su iletemizlenmesi yeterli temizli¤i sa¤lar.Yaran›n üzeri kapat›larak hastaneye sevk edilmelive bu arada uzvun hareketsiz ve eleve kalmas›na dikkat edilmelidir.acilgenel6102 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 61
  61. 61. Hastanede Tedavi:1. ABC’ nin sa¤lanmas›,2. fiok ile mücadele3. Antivenom tedavileriAntivenom Tedavisi:Sadece lokal bulgular için sistemik antivenom tedavisi gerekmez çünkü %75 anaflaksiriski vard›r. Ciddi lokal a¤r›, çap› 20 cm geçen ödem, bulant› ve kusma gibi sistemik be-lirtiler ve laboratuar de¤ifliklikleri olanlarda en az 5 ampul uygulan›r. Hayat› veya uzvutehdit eden durumlarda 15- 30 ampul ile tedavi gerekir. ‹lk 20 saatte ilk dozun yar›s›n›lokal olarak (›s›r›k yerine) yapmakta yarar vard›r.Antivenom Verilmesi:• Her ampulu 10 cc steril su ile dilüe edilir• Her ampulu 100-250 cc %5 Dekstroz veya SF içine koyulur• Her antivenom ampulu 1/2-2 saat sürede gidecek flekilde ‹V verilir.• Anafilaksi geliflirse infüzyonu durdurulur. 0.1 mg adrenalin bolus veya ‹V infüzyonyap›l›r.Geç dönem afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar› 3 haftaya dek gözlenebilir. Koagulopati geliflme-si antivenom tedavisinin gerekti¤ini gösterir. Kan ürünleri transfüzyonu hemolizi art›ra-bilece¤i için beklenmelidir.A¤r›ya karfl› antienflamatuar verilebilir. Tetanus profilaksisi için afl› yap›lmal›d›r. ‹nfeksi-yona karfl› genifl spektrumlu amoksisilin- klavunat veya seftriakson gibi antibiyotiklerverilir. Anksiyolitik ve antikonvulzan tedavide barbiturat veya benzodiazepin verilir.acilgenel6202 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 62
  62. 62. acilgenel63Takip ve TedaviSolunum yetmezli¤i geç görüldü¤ü için y›lan ›s›r›¤› ile gelen hastalar›n en az48 saat hastanede gözlem alt›nda tutulmalar› gereklidir.H›zl› seyreden ve mortalitesi yüksek olan y›lan zehirlenmelerinde ilk önce lo-kal dolafl›m yavafllat›larak zehirin sistemik etkileri azalt›l›r ve h›zl› bir flekildesistemik tedavinin yap›labilece¤i yo¤un bak›m flartlar›n›n oldu¤u bir merkezehasta sevk edilir.Kaynaklar:1. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Eng J Med.34: 347-56, 2002.2. Kekeç Z, Avflaro¤ullar› L, ve ark. Acil servise baflvuran hayvansal zehirlenmeolgular›n›n incelenmesi. Acil T›p Dergisi. 3(1): 23-27, 2003.3. Demirsoy A. Y›lanlar, Türkiye Omurgal›lar›. Bas›m: Ankara; 131-6, 1997.4. Dart RC, Gomez HF; Daly FS. Reptile bites. Emergency Medicine: AComprehensive Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 189, 2004.02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 63
  63. 63. 6402 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 64
  64. 64. ENDOKR‹NOLOJ‹AKUT ADRENAL YETMEZL‹KDoç. Dr. Dilek Gogas YavuzHIPERGL‹SEMIK AC‹LLERDoç. Dr. O¤uzhan DeyneliHIPERKALSEM‹Doç. Dr. Dilek Gogas YavuzHIPOGL‹SEM‹K fiOKDoç. Dr. O¤uzhan DeyneliHIPOKALSEM‹Doç. Dr. Dilek Gogas YavuzHIPOT‹RO‹D‹- M‹KSÖDEM KOMADoç. Dr. Dilek Gogas YavuzT‹ROTOKS‹K KR‹ZDoç. Dr. Dilek Gogas Yavuz65ENDOKRINOLOJI 1/22/09 11:32 PM Page 65
  65. 65. 66ENDOKRINOLOJI 1/22/09 11:32 PM Page 66
  66. 66. Tan›mAdrenal korteksten glukokortikoid ve/veya mineralokortikoid sentezinin azalmas› veyaolmamas› ile ile karakterizedir.Adrenal yetmezlik adrenal korteksi (primer), hipofiz bezinden adrenocorticotropic hor-mone (ACTH) salg›s›n› (sekonder) veya hipotalamustan corticotropic-releasing hormo-ne(CRH) (tersiyer) etkileyen nedenlerle ortaya ç›kabilir.Klinik Bulgular:Adrenal yetmezli¤in klini¤i adrenal fonksiyon kayb›n›n fliddeti ve süresine ba¤l›d›r. Adre-nal yetmezlik genellikle çok yavafl geliflir ve stress (infeksiyon, travma) ile adrenal kriztetiklenir.Adrenal krizin en önemli bulgusu hipotansiyon- flok tablosudur. Fakat hastalar›n büyükk›sm› nonspesifik semptomlar ile baflvururlar. ‹fltahs›zl›k, bulant›, kusma, halsizlik, kasgüçsüzlü¤ü, kar›n a¤r›s›, letarji, konfüzyon koma. Hiperpigmentasyon primer adrenalyetmezlikte kronik ACTH hipersekresyonuna ba¤l› geliflir. Hipoglisemi çocuk ve zay›f ki-flilerde s›kt›r. Sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlikte mineralokortikoid fonksiyonunormaldir. Dehidrasyon ve hiperkalemi belirgin olmayabilir.Hiponatremi uygunsuz vasopressin sekresyonundan kaynaklan›r. Sekonder yetmezlikteACTH eksikli¤ine efllik eden büyüme hormone eksikli¤ine ba¤l› olarak hipoglisemi dahas›k görünür. Hipofizer veya hipotalamik tümörün di¤er bulgular› (bafla¤r›s›, görme bo-zuklu¤u, di¤er hipofiz hormonlar›n›n eksiklikleri) bulunabilir.Tan› kriterleri:• hipotansiyon• hiperkalemi,hiponatremi• serum kortizol düzeyi < 5 ug/dlendokrinolojiAKUT ADRENAL YETMEZL‹KDoç. Dr. Dilek Gogas Yavuz67ENDOKRINOLOJI 1/22/09 11:32 PM Page 67

×