caso clinico terapia ocupacional

1. PLAN INTERVENCIÓN 1.
Autor
Carla Carrillo
Docente Guía
Carolina
Fecha
11 de Agosto del 2015

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I. ANTECEDENTES PERSONALES DE LA USUARIA
NOMBRE: O.M.
EDAD: 3 años 1 mes.
FECHA DE NACIMIENTO: 4 de Julio del 2012
COMUNA: Peñalolén.
DIAGNOSTICOS:
- Microcefalia congénita.
- Retraso desarrollo sicomotor (2014).
- Diagnostico en estudio.
II. CASO CLINICO
Antecedentes desarrollo
Tercer embrazo de la pareja, nace por parto normal de 39 semanas, embarazo no
planificado, sincomplicaciones.La mamá refiere que lamenor logra hitos motores como
sentarse, gatear (2 años) y lenguaje (2 años) con retraso.
Antecedentes Mórbidos
Sin antecedentes de enfermedades en familiares.
Antecedentes escolares
Sin antecedentes de escolaridad
Diagnósticos y antecedentes de salud
Al año y medio madre nota alteración en la marcha y es derivada a hospital de base
HLCM al área de neurología, se realiza TAC que arroja actividad cerebral normal, sin
embargo se detecta un retraso en el desarrollo sicomotor. Ingresa a internación abierta
en el Instituto Nacional de rehabilitación infantil Pedro Aguirre Cerda el 4 de Julio del
2015 donde asiste diariamente a Terapia Ocupacional, Fonoaudiología, Educadora
Diferencial Y Kinesiología. En la actualidad su diagnóstico permanece en estudio y se
encuentra en internación abierta en elinstituto nacional de rehabilitación pedro Aguirre
cerda.
Situación y contexto Familiar
Omaira vive con ambos padres, dos hermanos mayores de 14 y 10 años y abuelos
maternos en la comuna de Peñalolén. Familia extendida que se encuentran en la etapa
de consolidación. La madre de la usuaria cursó hasta octavo Básico y se desempeña
principalmente como dueña de casa, en tanto el padre cursó hasta séptimo Básico y se
desempeña como despachador. El nivel socioeconómico de la familia de la menor es
bajo, la familiasesustenta principalmente con los ingresos del padre. Laabuela materna
constituye una red operante para la familia quien en ocasiones cuida a la menor.

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Una de las fortalezas de la familia es que son padres comprometidos con la
Rehabilitación de la infante.
Los miembros de la familia tienen relaciones buenas y cercanas entre ellos.
Genograma
III. PROCESO DE EVALUACION
Se realizaron observaciones y evaluaciones del desempeño de la menor en sesiones
individuales de terapia Ocupacional, dentro del instituto de RehabilitaciónInfantil Pedro
Aguirre Cerda (juego estructurado y no estructurado). Además se realizó una entrevista
semiestructurada la madre de la menor.
V. EVALUACIÓN
Se realiza la evaluación desde el marco de trabajo de la AOTA1, a continuación un relato
de los datos obtenidos en cada componente:
Destrezas de ejecución
-Destrezas Motoras y de Praxis:
La usuaria tiene control cefálico y de tronco en diferentes posturas.
1 Dicha evaluación fueestructurada según lo que recomienda el libro:
Polonio Lopez, Castellanos Ortega y Viviana Moldes. 2008. Terapia Ocupacional en la Infancia. Madrid :
Panamericana,2008.
Lucia Orlando
EduardoClaudia
Rigoberto Enrique Omaira
67
7
57
37 43
14 10 3

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En supino lausuaria permanece alineada, logra elevar lacabeza, es capaz de buscar, fijar
vista y manipular objetos en línea media sobre cabeza. Permanece con rodillas en
semiflexión y pies en inversión.
Se evalúa en dicha posición miembros inferiores, el tono permanece elevado en
articulación de rodilla Ashworth 2 y tobillo Ashworth 3, no existen acortamientos de
estructuras blandas manteniendo completos los rangos de movimientos pasivos, en
tanto los rangos de movimientos activos se ven disminuidos a causa de la elevación de
tono dificultando laextensión completa de rodilla y la flexión plantar y dorsal del tobillo.
Logra pasar de supino a decúbito lateral y decúbito lateral a decúbito prono .
En decúbito prono descarga peso en cadera, apoyándose completamente en la
colchoneta sin existir espacio observable entre esta y la cadera, además se apoya con
brazos extendidas y palmas de la mano, es capaz de levantar la cabeza y permanecer
en dicha postura . Es capaz de pasar de prono a decúbito lateral.
Sedente, logra sedente desde decúbito supino apoyándose unilateralmente con el codo
y luego la mano con dedos extendendidos, long sitting con rodillas en semiflexión en
especiallaarticulaciónizquierda, pies en posición equino, lograsentarse en anilloy logra
mayor estabilidad con piernas entrecruzadas “piernas como indio”, en dicha posición es
capaz de manipular a la altura de los ojos, elevando los miembros superiores.
En dicha posición se evalúan miembros superiores, rangos de movimientos pasivos y
activos conservados en articulaciones y tono muscular normal. La fuerza de miembros
superiores logra vencer la gravedad, logrando elevar brazos pero no completamente
(codo permanece en semiflexión), también es posible aplicar pequeñas resistencias,
impresiona M3 en transición a M4.
La menor logra permanecer en posición de 4 puntos, apoyada de palmas de la mano
abiertas,cadera izquierda en rotación interna lo que provoca rotación interna de rodillas
bilateral con pie bilateralmente en inversión.
Omaira gatea y se arrastra con dificultades para disociar cintura pélvica por postura
descrita anteriormente ( 4 apoyos).
Necesita apoyo anterior unilateral en altura ( por ejemplo mesa u otro objeto estable)
para pasar de sedente a bípedo.
Es capaz de marchar con apoyo unilateral, sus caderas permanecen abducidas, rodillas
semiflexionadas y pies tienden a posición equino, con manejo de tape la usuaria logra
apoyo plantígrado completo. Impresiona que realiza mayor carga de peso en el pie
izquierdo. La usuaria se desplaza por el centro de atención con un andador de apoyo
posterior, recorre largas distancias sin embargo en ocasiones se fatiga.
Con respecto a motricidad fina, la menor realiza prensiones gruesas (garra, cilíndrica,
esférica)y finas,logra manipular objetos livianos funcionalmente, sinembargo, cuando

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el juego o la actividad requiere de fuerza en la presión por ejemplo golpear con una
martillo de juguete, moldear plasticina o realizar alcances por sobre la cabeza presenta
dificultades.Se observa adecuada coordinación oculomanual y algunas dificultades para
coordinar manos en actividades bimanuales.
- Destrezas Sensoriales- Perceptuales:
En el sistema visual reconoce personas y objetos explorándolos visualmente, sigue
objetos en más de 180°, usa lentes por dificultades en agudeza visual.
En el sistema auditivo localiza y responde a sonidos del ambiente, responde a su
nombre.
En el sistema táctil, muestra incomodidad frente a algunas texturas, luego de algunos
minutos explora sin dificultades.
Sistema Propioceptivo, la entrega de este tipo de estímulos, facilita que organice
correctamente sus miembros inferiores en el espacio, en ocasiones requiere también
guías verbales y facilitación manual para posicionarse frente a una actividad.
Sistema vestibular, tolera y disfruta estímulos verbales, se observan dificultades en
equilibrio que podrían explicarse por dificultades en destrezas motoras antes
mencionadas.
- Destrezas Cognitivos
Omaira logra seguir instrucciones simples hasta de 3 comandos, reconoce partes del
cuerpo, instrumentos musicales, confunde los colores y no reconoce vocales ni
números. En ocasiones no comprende instrucciones de mediana complejidad.
Se mantiene atenta por periodos entre 15 a 30 minutos. La menor desarrolla las
actividades que se le presentan en la sesión pero si se fatiga o desmotiva, se opone a
terminar o solloza.
-Destrezas de Comunicación y Sociales
Omaira mantiene el contacto visual, se comunica verbal y gestualmente, su
pronunciación en ocasiones es poco clara. Demuestra agrado al interactuar con adultos
o pares, la mayoría de las veces respeta normas. Conductualmente impresiona escasa
tolerancia a la frustración, en ocasiones oposicionismo, especialmente cuando los
padres de la menor permanecen cerca durante las sesiones terapia ocupacional en el
centro de rehabilitación Pedro Aguirre Cerda.

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-Destrezas de Regulación Emocional
En ocasiones, frente a actividades que no son motivantes para ella o requieren mayor
exigencia la menor, no permanece calmada verbalizando continuamente “fio, fio” para
ser contenida. La madre refiere dificultades para conciliar el sueño que han sido
regularizadas con la ingesta de melatonina.
Área de desempeño ocupacional
-AVD: Omaira, se alimenta independientemente con cuchara y tenedor, necesita de
supervisión y guías verbales. Vestuario logra colaborar en vestuario superior, abrocha y
desabrocha cierres, en tren inferior es capaz de sacar y poner zapatillas y abrochar sus
velcros. En higiene menor lava cara y manos independiente, se lava los dientes con
supervisión . En higiene mayor, colabora con enjuague y jabón. La menor no controla
esfínter, utiliza pañales.
-Educación: No asiste a jardín, dentro del instituto de rehabilitación concurre todos los
días a actividades grupales con niños de edad preescolar, según refiere la madre
participa activamente de las actividades programas y sigueinstrucciones. Familia refiere
que próximo año ingresara a sistema escolar (jardín).
-Ocio y juego:
Juega principalmente en sedente, en bípedo. Logra imitar y dramatizar acciones simples.
Según refieren los padres juega en compañía de sus hermanos, dentro del instituto se
observa juego solitario principalmente y algunas interacciones con pares.
-Descanso y Sueño: Actualmente sin dificultades.
• Entorno
-Contexto Físico
Con respecto aldomicilio de la menor, lamadre refiere que no cuenta con un dormitorio
independiente, pero tiene una cama en un lugar definido y un rincón de juegos
implementado en el living-comedor. En tanto el Instituto de rehabilitación, donde en la
actualidad permanece internada, cuenta con caminos accesibles que facilitan su
desplazamiento con andador. Indagar sobre desplazamientos con andador en el hogar.
-Contexto Social
La familia es responsable y comprometida con la rehabilitación de la menor, cuentan
con el apoyo de la familia materna. Es acompañada al instituto por su madre
principalmente, ocasionalmente asiste su padre abuela materna y hermanos. Se
observa que ceden con facilidad a las peticiones de Omaira lo que en ocasiones refuerza
conductas negativas.

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 Patrones de ejecución
-Roles, principalmente se desempeña en su rol de hermana, el cual es exitoso, juega y
comparte junto a sus hermanos.
-Rutinas, la menor tiene una rutina organizada principalmente por el contexto
hospitalario del instituto de rehabilitación donde permanece en internación abierta, la
menor llegaentre 8 y 10 de lamañana alinstituto, toma desayuno y durante eldía asiste
a terapia ocupacional, fonoaudiología, kinesiologíay terapia grupal, almuerza en ellugar
y se retira a las 17:00 de la tarde junto a su madre, al llegar a su domicilio la menor
duerme siesta , alrededor de las 19:00 horas se despierta y se dedica a jugar junto a sus
hermanos y ver televisión, aproximadamente a las 21:00 horas se preparar parar
dormir.
Áreas Críticas y Problemática Ocupacional
El desempeño de la menor se ve afectado principalmente por la inestabilidad, aumento
de tono y postura de los miembros inferiores que dificultan la marcha. Por otro lado
existe escasa fuerza para realizar alcances y prensiones gruesas, que dificulta la
manipulación de objetos pesados y juegos. La menor aun no se ha integrado al sistema
escolar lo que impacta negativamente en adquisición de algunos conceptos esperados
a su edad (colores, grande-pequeño, números.) y facilitación de autonomía en
actividades de lavida diaria. Escasatoleranciaala frustración (sollozos o negativa frente
a situaciones de exigencia) y persistencia en búsqueda de contención (abrazos, besos,
ayuda para finalizar tareas), esto es reforzado por el ambiente social que presenta
dificultades para establecer límites a la menor.
IV. MODELOS DE INTERVENCIÓN
Debido a las necesidades de la menor, el diagnóstico y el ciclo vital en el que se
encuentra, se trabajara con los modelos de intervención especificados a continuación:
Modelo de Neurodesarrollo: Por la necesidad de facilitar posturas adecuadas en la
menor, que permitan realizar alcances, manipulación y mayor autonomía.
Modelo Conductual: Elementos del modelo. Para apoyar la aparición y aprendizaje de
conductas adecuadas a los diferentes contextos a través de refuerzos.
Modelo de Integración Sensorial: Elementos del modelo que permitan proporcionar
estímulos propioceptivos, vestibulares y táctiles que apoyen la aparición de conductas
adaptativas .
Modelo Sistémico Familiar: La necesidad de incorporar a la familia en la intervención.

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Objetivos y Actividades
1. OG: Que Omaira aumente fuerza de miembros superiores para facilitar autonomía
en AVDB (Alimentación, Higiene, Movilidad Funcional).
-OE: Que Omaira logre alcances.
-OE: Que Omaira aumente fuerza en presiones gruesas y finas.
-OE: Que aumente coordinación en actividades bimanuales.
Actividades:
-En sala IS: Trepar, lanzar pelotas con y sin peso, empujar objetos pesados, nadar en
pelota con piscina.
1. Se le indica a la menor que jugaremos a pescar. Se posiciona a la usuaria dentro
de lapelota de piscinaen sedente, en las de las orillas de lapiscinasedejan peces
de madera que la menor debe recolectar desplazándose por la piscina.
2. Se le indica a la menor que debemos salvar ranitas y llevarlas a la laguna. La
menor debe trepar el columpio, lanzarse, buscar los peluches que rescataremos,
desplazarse hasta donde se encuentra el columpio neumático con una pelota
sobre el, la usuaria debe treparse a la pelota, posicionarse, saltar al menos 3
veces con los pies apoyado sobre el neumático y lanzar la rana a la laguna que
será simulada.
-En sala actividades: en sedente alto y bípedo, con pesas de 300 gramos en brazos
realizar tareas en altura alternando miembros superiores, perro de ropas, encajes,
topos.
1. En 4 puntos, con pesos sobre los brazos la menor debe recolectar las mariposas
lanzadas por elefhant, desplazarse hasta la otra esquina de la colchoneta,
posicionarse frente a la mesa y colgar dichas mariposas con perros de ropas
sobre el colgador.
2. En sedente alto jugamos con la menor a los “topos”, se ponen pesos en sus
brazos, Omaira debe golpear los topos que prendan su luz, se refuerza a lo largo
de la actividad y al finalizar el color de los topos “recuerda que tú eres verde”
“yo soy rojo”, “muy bien le diste al topo verde”.

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-AVD: En sedente alto y bípedo con y sin pesas en brazos realizar tablero Montessori de
broches, sacary poner poleron, sacary poner zapatos, alcanzarropa, calcetines,zapatos
de repisa a altura y vestir.
Frente al espejo entrenar peinado de cabello, lavado de cara y manos.
Desplazarse dentro del centro de reahbilitacion, en distintos terrenos y con obstaculos.
2. OG: Favorecer adquisición de destrezas cognitivas acordes a su edad para facilitar
desempeño en sistema escolar.
OE: Favorecer seguimiento de instrucciones complejas acorde a su edad.
OE: Favorecer que la menor finalice actividades de apresto escolar sin tnto apoyo
verbal.
Actividades:
-Educación de los padres
-Actividades de apresto escolar
1. En sedente alto se le indica a la usuaria que pinte un dibuje con lápices de cera
sobre una lija.
3. En sedente alto se le indica a la usuaria que rellene un dibujo con caras de
huevos, la usuaria debe pegarlos y romper con el dedo los huevos.
-Rompecabezas, juegos de asociaciones colores, números, vocales
1. El usuario permanece en bípedo frente a una mesa, el terapeuta mantiene los
pies separados (base sustentación), fija cadera y realiza carga de peso, mientras
la menor juega con plasticina, cuentas o rompecabezas, favorecer el uso de
ambas manos en la actividad, entregando pedacitos de plasticina, cuentas o
piezas de rompecabezas en ambas manos.
2. En una caja con arroz se introducen figuras pequeñas de colores, se le entregan
a la usuaria diversas instrucciones para facilitar la adquisición de conceptos,
“saca objetos azules”, “saca objetos rojos”, “saca 3 objetos”, se cuenta en
conjunto con Omaira.