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Antonio García Fernández. Sindrome Premenstrual y Mastalagia

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  • 1. OTRAS INDICACIONES SINDROME PREMENSTRUAL Y MASTALGIA DR. ANTONIO GARCIA FERNANDEZ. SERVICIO DE GINECOLOGÍA. UNIDAD DE PATOLOGIA MAMARIA. COORDINADOR DE LA UNIDAD DE CRIBAJE DE CANCER DE MAMA HOSPITAL MUTUA DE TERRASSA.
  • 2. Introducción
    • El SPM se define por un complejo de síntomas y signos relacionados con el estado de ánimo, comportamiento y signos físicos.
    • La tríada sintomática más característica está constituida por : tensión mamaria, hinchazón abdominal y alteraciones neuropsíquicas (irritabilidad, astenia, alteraciones del humor y/o del sueño, signos depresivos, etc.)
  • 3. Criterios diagnósticos
    • Los múltiples criterios diagnósticos del SPM, según diferentes organismos e instituciones, se recogen en el Documento de Consenso de la SEGO sobre “Síndrome premenstrual” de 2004 y en el Protocolo de la SEGO para el “Síndrome Premenstrual” de 2006:
    • Aparición de estos síntomas durante la fase lútea (últimas 2 semanas del ciclo).
    • Alivio de estos síntomas durante la fase folicular.
  • 4. Epidemiología
    • Aproximadamente, el 30% de las mujeres en edad reproductiva sufren el síndrome premenstrual, entre las que entre un 5 – 10 % manifiestan un cuadro severo.
    • Entre los principales grupos de signos y síntomas de SPM, el estrés, nerviosismo y cambios del estado de ánimo son comunes en las adolescentes .
  • 5.  
  • 6. Etiología
    • Base hormonal , por su relación con la menstruación y por el hecho de que la supresión de la ovulación elimina en ocasiones los síntomas premenstruales:
      • Descenso de la producción de progesterona o la alteración del balance estrógeno/progesterona en la fase lútea pueden explicar el SPM.
      • Los estrógenos actúan favoreciendo la retención hídrica , mientras la progesterona tiene una acción contraria.
      • El descenso brusco de la progesterona antes de la menstruación favorecería la retención hidrosalina inducida por los estrógenos . De todas formas, en mujeres con SPM no se han observado modificaciones en los niveles de sodio y agua.
      • La acción de las hormonas ováricas en el SNC a través de la modulación sobre diferentes sistemas de neurotransmisores (catecolaminas, endorfinas, dopamina, gaba y serotonina), implicados en la regulación de las funciones del humor, cognitivas y del comportamiento.
  • 7.
    • La incidencia de los síntomas y su gravedad tienen un carácter individual y dependen del ambiente de la mujer, de la percepción que haga de los síntomas y de su habilidad para sobrellevarlos, en esto influyen experiencias pasadas además de la interacción de los distintos sistemas del SNC afectados por las modificaciones hormonales.
    Etiología
  • 8. Otra de las hormonas que influye en el desequilibrio de las hormonas gonadales es la Prolactina , que también es responsable de la mastodinia Comienza en el inicio de la fase lútea y se va intensificando hasta la menstruación. Sus consecuencias, en muchos casos, no son triviales, ya que interfiere en diferentes aspectos de la vida cotidiana, como en el sueño (en un 10% de las mujeres que sufren mastodinia), en el trabajo, estudios y otras actividades sociales (en un 6-13%), en la actividad física (en un 36%), y en la actividad sexual (en un 48%). Existen diferentes estudios que asocian la mastalgia cíclica a un incremento en los niveles basales de prolactina (hiperprolactinemia leve). Etiología
  • 9. Tratamientos Hormonales Anticonceptivos hormonales orales (AHOs) Los AHOs sin Drosperinona (gestágeno antiamineralocorticoide) no han demostrado ser un tratamiento de elección en el SPM. Mientras los que llevan este nuevo gestágeno son una buena opción en aquellas pacientes con SPM que deseen anticoncepción, pues mejoran tanto la clínica somática como la calidad de vida. Progesterona y progestágenos A pesar del amplio uso que han tenido en el tratamiento del SPM, no han demostrado beneficios respecto al placebo. Danazol Aunque dosis de 200 mg/día (o sólo en fase lútea) han demostrado, gracias a su acción anovulatoria, su eficacia en el SPM, sus numerosos efectos secundarios lo hacen sólo útil en casos muy severos y durante periodos cortos de tiempo. Análogos de la GnRH Su elevado coste, los efectos secundarios de la hipoestrogenemia y la reaparición de clínica tras el cese de su uso, hace limitado su aplicación en el SPM. Se han descrito disminución de efectos secundarios con resultados aceptables al asociarlos a terapia hormonal (estrógenos-progestágenos o Tibolona).
  • 10. Tratamientos
    • No Hormonales
    • Antiinflamatorios no esteroideos (Aines)
    • Los datos existentes son contradictorios, por lo que no se puede recomendar su uso para el tratamiento del SPM. La mayoría pueden ser útiles en el tratamiento de la dismenorrea o la cefalea .
    • Diuréticos
    • Sólo la espironolactona ha demostrado eficacia en disminución de la sensación de hinchazón y otros síntomas físicos-psíquicos, utilizándola desde el día 14 hasta el inicio de la regla.
    • Fármacos Psicotropos
    • Antidepresivos : Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
      • Existe evidencia de buen nivel del valor de la fluoxetina, sertralina y paroxetina en el tratamiento de los síntomas físicos y psicológicos del SPM, incluso administrados sólo en la fase lútea. Sus efectos secundarios más deletéreos son la pérdida de la libido y la dificultad para alcanzar el orgasmo.
      • Ansiolíticos
      • Alprazolam (benzodiacepina) a 0,25-0,5 mg durante todo el ciclo o sólo en fase lútea se podrá utilizar en caso de intolerancia a ISRS, debido a su potencial adictivo. La buspinona a 25 mg/día también puede ser útil. Otros psicofármacos no deben en la actualidad usarse para esta patología.
  • 11. Tratamientos Medidas higiénico-dietéticas y actividad física A pesar de la falta de evidencia sobre el valor de las recomendaciones dietéticas , se ha visto empíricamente que reducir la ingesta de cafeína, azúcares refinados o sodio pueden ayudar en mujeres que tienen una sintomatología leve o moderada. Los suplementos con vitamina B6 (piridoxina) y con suplementos cálcicos o de magnesio no han demostrado una evidente mejoría con su uso. El efecto del ejercicio físico sobre la liberación de endorfinas y sobre otras hormonas podría tener aplicación terapéutica en el SPM, pero no existe evidencia sobre tal hecho.
  • 12.  
  • 13. Vitex agnus castus
    • El Vitex agnus-castus (Sauzgatillo), por su eficacia demostrada (estudios nivel de evidencia A2) y por sus muy poco probables y autolimitados efectos secundarios (reacciones de tipo alérgico), constituye una opción terapéutica muy válida en el SPM leve-moderado. (Frase extraída del Protocolo para Síndrome Premenstrual de la SEGO, 2006)
  • 14. Fitofármaco indicado en el alivio de la hinchazón y tensión dolorosa mamaria del Síndrome Premenstrual y de Irritabilidad derivada de estos síntomas
    • DISMEGYN
    • FEMIPLANTE
    Vitex agnus-castus L.
  • 15. Algoritmo terapéutico Síndrome Premenstrual Diagnóstico Diferencia / Exclusión de otros cuadros: Diagnóstico Síndrome Premenstrual Deseo gestacional Cuadro leve Cuadro moderado Cuadro grave Anticoncepción Hormonal (ACH) ACH contraindicada Valorar gravedad SI NO ACH Indicada
    • Medidas higienico dietéticas
    • Vitex Agnus Castus
    • Medidas higienico dietéticas
    • Psicotropos
    Método anticonceptivo no hormonal Cuadro leve Cuadro moderado Cuadro grave Valorar gravedad
    • Medidas higienico dietéticas
    • ACH con Drospirenona*
    • Psicotropos
    • Medidas higienico dietéticas
    • ACH con Drospirenona*
    *por su perfil farmacológico ha demostrado mejor efecto en el alivio del SPM que otros gestágenos. SEGO
  • 16. Calidad Farmacéutica No efectos mutagénicos (1,6 g/kg) Amplio margen terapéutico No efect o s proliferat. reproductiv os en ó rgan o s Tolera bilidad buena / muy buena Eficac ia buena / muy buena , Estudios clínicos Datos preclínicos de seguridad Datos clínicos de seguridad Estudios Clínicos Producción estandarizada ( GMP’s ) Controles de calidad MP Pr. productivos. No inducción proliferativa Elevado cumplimiento (Vitex agnus-castus L.) y farmacovigilancia
  • 17. Vitex agnus-castus L. Sauzgatillo
    • Principio activo: Extracto seco de frutos de V. agnus – castus, obtenidos por elución con etanol 60 %.(7-13:1)
  • 18. Vitex agnus-castus L. , Sauzgatillo
    • Aceite esencial : (0,5-0,8 %): rico rico en beta-cariofileno, sabineno, alfa-pineno, y 1,8-cineol (eucaliptol)
    • Flavonoides : casticina, penduletina, vitexina, isovitexina, homoorientina, luteolina-7-glucósido
    • Iridoides (heterosídicos) : agnúsido, aucubósido, eurastósido
    • Sesquiterpenos : rotundifurano, vitexilactona y otros diterpenos de núcleo labdánico y clerodénico.
    • Alcaloides : viticina
    • Taninos
    • Sales minerales
  • 19. Mecanismos de Acción
    • Inhibe la secreción de prolactina, actuando sobre receptores dopaminérgicos, (subtipo D 2 ) a nivel de la célula lactotropa . . (Diterpenos)
    • Acción mediada por la inhibición de AMPc y Fosfoinositol en cel lactotropa
    • (Sliutz, 1993), (Jarry, 1994), (Wuttke, 2003)
  • 20. Mecanismos de Acción
    • Mejora la fase lútea, mediante ligero estímulo de liberación de la LH.
  • 21. Mecanismos de Acción
    • Corrige una relativa deficiencia de progesterona, mejorando el balance estrógeno/progesterona.
  • 22. Mecanismos de Acción
    • Actividad sobre receptores opiáceos μ , κ y β .
    • Actividad dopaminérgica sobre el sistema mesolímbico que regula el comportamiento
    • (Wuttke, 2003)
    • No actividad sobre receptores benzodiacepínicos (Meier, 2000)
  • 23.
    • Acción selectiva sobre receptores estrogénicos β . (apigenina)
    • (Wuttke, 2003)
    . Mecanismos de Acción
  • 24. Mecanismos de Acción
    • Antiespasmódico (iridoides y flavonoides)
    • Astringente suave (taninos)
    • Sedante suave (flavona)
  • 25.
    • Síndrome premenstrual con retención hídrica y algia difusa.
    • Alteraciones del ritmo menstrual como polimenorrea, oligomenorrea y amenorrea.
    • Mastodinia o mastalgia .
    Indicaciones, Vitex agnus-castus COMISION E Alemana MONOGRAFÍA ESCOP
  • 26. Indicaciones, Vitex agnus-castus
    • Diston í as neurovegetativas
    • Insomnios
    • Depresión cíclica ligada al ciclo menstrual
  • 27. Principio activo: Extracto seco (10:1): 4 mg/día . Toxicidad: No toxicidad a 1.6 g/kg en animales de exp. (Ikram, 1987) Vitex agnus-castus
  • 28.
    • Interacciones :
      • No se ha reportado ningún caso.
      • A nivel empírico se recomienda no administrar con antagonistas del receptor de la dopamina
      • Tratamientos hormonales con estrógenos, progestágenos o de estimulación ovárica?
    • Contraindicaciones : Tumores de hipófisis (prolactinoma) y cáncer de mama (No se citan en ESCOP)
    • Embarazo y lactancia:
      • No está indicado
    • Efectos secundarios:
      • Picores o exantemas urticarios
    Vitex agnus-castus
  • 29.
    • MUCHAS GRACIAS
    • POR SU ATENCIÓN
  • 30. Vitex agnus-castus L. ENSAYOS CLÍNICOS
  • 31. Trastornos del ciclo
    • Loch EG (1993) “Gynaecology in practice – A sure choice of therapy” Therapiewoche, 43(48):2577-80
    • Nº pacientes: 3162
    • Indicación: 77,4% con trastornos del ciclo de varios tipos y el resto con síntomas concomitantes de insuficiencia del cuerpo lúteo.
    • Duración del tratamiento: 152,8 días.
    • Valoración: Citología y diferentes escalas validadas de evaluación de síntomas.
    • Resultados: Según las mujeres: 33% tratamiento completamente efectivo, 55% mejora significativa, 7% sin cambios.
    • Según médicos:68% muy buenos resultados, 22% adecuados y 7% sin cambios .
  • 32. Trastornos del ciclo
    • Peters-welte C, Albrecht M (1994) “Menstrual cycle disorders and PMS. Study on the use of Vitex agnus-castus ” TW Gynakologie, 7(1):49-52
    • Nº pacientes: 551 (153 ginecólogos)
    • Indicación: . Anomalías del ciclo menstrual, SPM, infertilidad y otros.
    • Duración del tratamiento: 152,8 días.
    • Valoración: Diferentes escalas de evaluación de síntomas.
    • Resultados: Los médicos juzgaron como buena la terapia tanto en remisión como en la mejora de los síntomas.
  • 33. Trastornos del ciclo
    • Roeder D (1994) “Therapy of cyclical disorders with Vitex agnus-castus ”
    • Zeiterschrift fur Phytotherapie, 15(3):157-63
    • 30 mujeres con niveles elevados de prolactina y ciclos irregulares, tras el tratamiento redujeron los niveles de prolactina y los ciclos se normalizaron en todos los casos
  • 34. Síndrome PreMenstrual
    • Propping D (1991) “ Vitex agnus-castus treatment of gynaecological syndromes” Therapeutikon, 5:581-5
    • Multicéntrico, 16 años, 1592 mujeres con SPM y trastornos menstruales. Evalución médica 90% buena o satisfactoria, 33% sin síntomas, 51% con mejora.
    • Dittmar FW, Bohnert K, Peeters M (1992) “Premenstrual syndrome” TW Gynakologie, 5(1):60-68
    • 1500 mujeres con SPM, 1016 con insuficiencia de corpus luteum y 170 con fibroides. Tras 166 días, 90 % mejoraron los síntomas ya a los 25 días.
  • 35.
    • Turner S, Mills S (1993) “A double-bind clinical trial on a herbal remedy for premenstrual syndrome: a cause study” Complementary Therapies in Medicine, 1:73-7
    • Doble ciego, 217 mujeres (112 placebo) con SPM. Mejora en el primer ciclo y estabilidad en dos ciclos posteriores
    • Lauritzen C, Reuter HD, Repges R, et al. (1997) “Treatment of premenstrual tension syndrome with Vitex agnus-castus : Controlled, double bind study versus pyridoxine” Phytomedicine, 4(3):183-9
    • . Comparación VAC y piridoxina (B 6 ) en SPM
    • Duración: 3 ciclos menstruales
    • Evaluación: Escala de SPM contemplando (tensión mama, edema, congestión pélvica, dolor de cabeza, estreñimiento y depresión)
    • Resultado: Mejoría estadisticamente significativa para VAC
    Síndrome PreMenstrual
  • 36. Síndrome Premenstrual
    • Schellemberg R (2001) “Treatment for the premenstrual syndrome with agnus castus fuit extract: prospective, randomised, placebo controlled study” BMJ, 322:134-7
    • Diseño del estudio: Estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego contra placebo controlado a lo largo de 3 ciclos menstruales .
    • Objetivo: Comparar la eficacia y tolerancia de un extracto de sauzgatillo con placebo para mujeres con SPM.
    • Lugar de realización : Clínicas de medicina general
  • 37.
    • Humor inestable evidente (p.e. tristeza repentina)
    • Evidente y persistente irritabilidad o furia
    • Evidente ansiedad, tensión nerviosa o sensación de sobreexcitación
    • Evidente humor depresivo, sensación de desesperación, o reducción de la autoestima
    • Desinterés por las actividades: trabajo, familia, amigos, aficiones
    • Rápido cansancio y evidente falta de energía
    • Sensación subjetiva de no ser capaz de concentrarse
    Criterios para el diagnóstico del SPM (Schellenberg)
  • 38.
    • Cambios evidentes en el comportamiento alimentario, como el aumento de apetito o anhelo por los dulces
    • Trastornos del sueño, por exceso o defecto
    • Otros síntomas físicos: mastodinia, molestias abdominales con distensión, estreñimiento, dolor articular y/o muscular, dolor de cabeza o ganancia de peso.
    • Nota: Estos síntomas se producen durante la última semana de la fase luteínica.
    Criterios para el diagnóstico del SPM (Schellenberg)
  • 39. Schellemberg R (2001) Participantes : 178 mujeres (86 activas, 84 placebo). Edad media 36 años, duración media del ciclo 28 días, duración del menstruo 4,5 días. Medicación: 1 comp./día de extracto de V a-c o placebo durante 3 ciclos consecutivos Principales parámetros: síntomas psíquicos y físicos Resultados: diferencias significativas (P<0,001) del grupo activo.(52 % V. vs. 24 % p.) Efectos adversos: 7 mujeres manifestaron efectos adversos suaves ( 4 activas, 3 placebo).
  • 40. Síndrome Premenstrual
    • Atmaca M, Kumru S, Tezcan E (2003) “Fluoxetine versus Vitex agnus-castus extract in the treatment of premenstrual dysphoric disorder” Hum Psychopharmacol 18(3): 191-5
    • 41 pacientes con PMDD (DSM-IV). La valoración usó DSR, HAM-D, CGI-SI y CGI-I. 68,4% respondió a fluoxetina y 57,9 a VAC, sin diferencias significativas. El estudio parece mostrar que los pacientes responden bien a ambos tratamientos. Si bien fluoxetina parece más eficaz en los síntomas psicológicos y VAC en los físicos.
  • 41.
    • Conclusiones :
    • El extracto seco de Vitex agnus-castus es un tratamiento efectivo y bien tolerado para la mejora de los síntomas del SPM.
    • Los efectos han sido confirmados por los médicos y las pacientes
    • Los efectos se detectaron en la mayoría de los principales síntomas del SPM
    • Fitofármaco eficaz como opción terapéutica en las mujeres en las que no se pueda establecer la causalidad del SPM.
  • 42. Dismegyn ®
    • PRESENTACIÓN:
    • 30 cápsulas de 4 mg de extracto seco (7-13:1) de frutos de V. a-c.
    • POSOLOGÍA:
    • Una cápsula/día, durante al menos 3 ciclos.
    Vitex agnus-castus L.