Historia Clínica para el área de Oodntopediatria

1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
Nº______________
FECHA:____/____/____
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ____________________________
EDAD: ___________ SEXO: _____________ APODO: _________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________
RELIGION: _______________________________________________________________
COLEGIO (GRADO O NIVEL): _______________________________________________
DIRECCION: ______________________________________________________________
_____________________________ TELEFONO: _________________________________
COERREO ELECTRONICO: __________________________________________________
REPRESENTANTE: _________________________________________________________
REFERIDO POR: ___________________________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ANAMNESIS FAMILIAR:
 Padres:
a) Han prestado algunas de las siguientes enfermedades:
Cáncer
Hepatitis
Convulsiones
Cardiopatías
Hipertensión
Enf. Eruptivas
Enf. Renales
Enf. Venéreas
Enf. Respiratorias
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b) Atención Odontológica: ( ) Anual ( ) Reciente ( ) No recuerda
Motivo: ___________________________________________________________________

2. TIPO DE PADRES:
Cooperador
No Cooperador
Despreocupado
Sobre Protector
Regañoso
Débiles
 Hermanos:
a) Padecen de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento médico:
_______________________________________________________________________
b) Salud Bucal ____________________________________________________________
c) Visitas al Odontólogo: ___________________________________________________
NIVEL SOCIO-ECONÓMICO (marcar con X)
Alto
Medio
Bajo
MATRICES PERINATALES-BÁSICAS
I
II
III
ANAMNESIS DEL PACIENTE:
a) Padece de alguna enfermedad como:
Alergias
Asma
Fractura
Hernia
Traumatismo
Alteraciones respiratorias
Alteración neurológica
Alteración Ocular
Alteración Auditiva
Alteración Renal
Alteración dermatológica
Cirugía, Hospitalización
Otros.
 Gestación:
a) Embarazo Planificado: Si ____ No ____
b) Edad: Madre: ______ Padre: ______

3. c) Número de embarazos: ___________________________________________________
d) Abortos:________________________________________________________________
e) Tiempo de embarazo: ____________________________________________________
f) Alimentación durante el embarazo:_________________________________________
g) Medicación durante el embarazo: __________________________________________
h) Parto Natural o Cesárea:__________________________________________________
i) Peso y medida del recién nacido: ___________________________________________
 Lactancia:
a) Materna: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.
b) Artificial: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.
c) Ablactación: Desde______ Meses.
ALIMENTACION
 Dieta Balanceada
 Hidrocarbonada
 Deficiente
 Especial
 Ingiere Alimentos entre Comidas Si ____ No ____
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 Higiene Bucal:
Nº de cepillados al día y cuando: _______________________________________________
Lo realiza en compañía o Solo: ________________________________________________
Uso de enjuague bucal Si ______ No ______
Uso de Hilo dental Si ______ No ______
 Inmunizaciones:
BCG
Anti neumococo
Antiamarilica
Polio
Antivaricela
Antiinfluenza
Pentavalente
Triple Bacteriana
Trivalente Viral
Hepatitis A
Hepatitis B
Antismeningitis
Toxoide tetánico
Antirotavirus
Bivalente Viral
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

4.  Desarrollo Psicomotor:
Se sentó a los: ______ Meses. Camino a los: _____ Meses.
Se paro a los: ________ Meses. 1er Diente: _______ Meses.
Primeras Palabras: _______ Meses.
 Hábitos:
Succión Digital
Respirador Bucal
Biberón
Chupón
Onicofagia
Queilofagia
Geofagia
Enuresis
Frecuencia de Golosinas
Observaciones: ________________________________________________________________
 Visita al Odontólogo Si ______ No ______
Motivo de Consulta: ______________________________________________________
CONDUCTA DEL PACIENTE
Cooperador: ( )
Con capacidad potencial de cooperar ( )
Tímido ( )
Agresivo ( )
Miedoso ( )
Desafiante ( )
Lloroso ( )
Incapaz de Cooperar ( )
 ¿Esta bajo tratamiento medico en la actualidad?
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
EXAMEN FISICO GENERAL:
 Peso: ________________
 Talla: _______________
 Percentil Peso- Edad: _______________
 Peso - Talla: ________________

5.  Frecuencia Respiratoria: ______________
 Tensión Arterial: Sistólica: _______________ mm Hg.
 Diastólica: ________________ mm Hg.
 Cabeza: ________________________________________________________________
Cráneo: ________________________________________________________________
Cabello: ________________________________________________________________
Ojos: ___________________________________________________________________
Orejas: _________________________________________________________________
Cara: __________________________________________________________________
Nariz: __________________________________________________________________
Mejillas: ________________________________________________________________
Labios: _________________________________________________________________
Cuello: _________________________________________________________________
Palpación de Ganglios: ____________________________________________________
 Tronco:
Extremidades Superiores: _________________________________________________
Extremidades Inferiores: __________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
 ATM:
Signo Si No Observación
Dolor
Desviación en Apertura
Desviación en Cierre
Ruidos Articulares
Apertura Máxima: Cms.
 Masticación:
Bilateral
Unilateral:
Derecha
Izquierda
 Examen Oral:
Tejidos Blandos:
Labios
Carillos
Lengua
Encía
Piso de Boca
Frenillos
Paladar duro
Paladar blanco
Faringe
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

6. _____________________________________________________________________________
 Dentición:
Temporal
Permanente
Mixta
ODONTODIAGRAMA
CPOD ________ ceo ___________
C ____ E ____ Ei ____ O ____ S ____ c ____ ei _______ o ______
Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ANALISIS RADIOGRAFICO:
 Radiografías:
Periapical Completo ( )
Coronales Interproximales ( )
Oclusal ( )
Panoramica ( )
Cefalica Lateral ( )
Observaciones: __________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
UD
Caries Interproximal
Comunicación pulpar
Alteraciones periapicales
Ausencias congénitas
Reabsorciones internas
Reabsorciones externas
Supernumerarios
Lesión de furca
Otros
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Tipo:
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
 Tipo de Mordida:
( ) Abierta ( ) Cubierta ( ) Cruzada anterior ( ) Cruzada posterior
 Anomalías de Posición:
( ) Apiñamiento ( ) Diastema ( ) Rotación ( ) Transposición ( ) Gresion
( ) Versión ( ) Otro
Observaciones: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Normal Alterada
Línea Media
Relación Canina Der. Izq. Der. Izq.

8. Overjet
Overbite
 Análisis de la Oclusión:
Dentición Temporal:
Derecha Izquierda
Escalón Recto
Escalón Mesial
Escalón Distal
Dentición Permanente:
Clase I Clase II Clase III Borde a Borde
Derecha
Izquierda
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IHOS Inicial IHOS Final

9. 16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65
46/85 41/81 36/75 46/85 31/81 36/75
IMA ________ IC _________ IHOS ___________

10. PLAN DE TRATAMIENTO
Paciente: ________________________________________
Interconsulta: _________________________________________________________________
Técnica de Adaptación: _________________________________________________________
Técnica de Cepillado: ___________________________________________________________
Profilaxis Superficial
Profilaxis Profunda
Flúor
UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.
18 28
17 27
16 26
15 (55) 25 (65)
14 (54) 24 (64)
13 (53) 23 (63)
12 (52) 22 (62)
11 (51) 21 (61)
UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.
48 38
47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (81) 31 (71)
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

11.  CONDUCTUAL:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________
 ESTADO GENERAL:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________
 ESTADO BUCAL:
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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PRONOSTICO
 Favorable ( )
 Desfavorable ( )
 Reservado ( )
Observaciones:
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______________________________________________________________________________
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12. ACTIVIDADES REALIZADAS
FECHA TRATAMIENTO REALIZADO Y TECNICA DE ADAPTACION OPERADOR DOCENTE

13. UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
DIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA
Grupo Nº 3
Integrantes:
Lizcano Josmar
Mireles Desiree
Moreno Marbyla
Torres María Gabriela
Vargas Karla

14. Octubre 2012