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  1. 1. DIABETES MELLITUS Y SUS COMPLICACIONES 
  2. 2. DIABETES MELLITUS  GRUPO DE ENFERMEDADES METABOLICAS CARACTERIZADAS POR HIPERGLUCEMIA PROVOCADA POR DEFECTOS DE LA INSULINA EN SU SECRECION, ACCION O AMBAS. LA HIPERGLUCEMIA CRONICA CONDUCE A DAÑO, DISFUNCION O INSUFICIENCIA A LARGO PLAZO DE DIVERSOS ORGANOS, EN ESPECIAL OJOS, RIÑONES, NERVIOS, CORAZON Y VASOS SANGUINEOS. NFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS..Diabetes Care 1997/ SUPLEMENTO 2005
  3. 3. Diabetes: Impacto en la salud Tercera causa de muerte Macro vascular Infarto al miocardio Enfermedad vascular cerebral Hipertensión arterial Micro vascular Retinopatía Nefropatía Diabetes Neuropatía Amputaciones Otras Complicaciones del embarazo Enfermedad periodontal 1999 ADA Website
  4. 4. La diabetes tipo 2 se asocia con complicaciones serias al momento del diagnóstico Microvascular Macrovascular Retinopatía, glaucoma o cataratas Enfermedad vascular cerebral Nefropatía Enfermedad coronaria Neuropatía Enfermedad vascular periférica The Expert Committee on the Diagnosis and Classification de Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20
  5. 5. Número de adultos con diabetes tipo 2 (millones) Diabetes – la epidemia global 350 300 250 200 150 100 50 0 1995 2000 2025 Países desarrollados 1995 2000 2025 Países en desarrollo King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431 1995 2000 2025 Todos los países
  6. 6. “Alarmante tendencia al aumento” de la diabetes Prevalencia de 1997 a 2025 2025 1997 Total casos = 300 millones adultos Total casos = 143 millones adultos World Health Organisation. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO,
  7. 7. CLASIFICACION Tipo 1 Tipo 2 Otros tipos especificos Diabetes Mellitus Gestacional INFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS .DIABETES CARE 1997 Y SUPLEMENTO 2005
  8. 8. Clasificacion... Tipo 1..a) de mediación inmunitaria b) idiopática  Tipo 2.. desde resistencia a la insulina hasta deficiencia de la secreción  Gestacional 
  9. 9. Clasificacion... Otros tipos de diabetes: i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. Defectos genéticos de la función de la célula beta. Defectos genéticos de la accion de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por fármacos o sustancias químicas Infecciones Formas poco comunes(inmunitarias) Asociada a síndromes genéticos
  10. 10. Diabetes gestacional   Carga oral con 50-g de glucosa, administrada entre las semanas 24 y 28, sin considerar el horario del día o tiempo de la última comida. Medición de glucosa en plasma venoso 1 hora más tarde. Un valor de 130 mg/dL (7.2 mmol/L) o mayor en plasma venoso indica la necesidad de una prueba diagnóstica completa de tolerancia a la glucosa.
  11. 11. Diabetes Gestacional  Test de O’Sullivan y Mahan modificados por Carpenter y Coustan. Dos o más concentrationes en plasma venoso deben ser encontrados o excedidos para un diagnóstico positivo. La prueba debe ser realizada en la mañana después de una ayuna de 8 y 14 h y después de al menos 3 días de dieta irrestricta (>150 g de carbohidratos por día) y limitación de la actividad física. El sujeto debe permanecer sentado.
  12. 12. DIAGNOSTICO DM2  Glucosa plasmatica >126 mg/dl  Glucosa > o igual de 200 mg/dl(azar), con sintomas  Despues de la carga oral de 75 gr de glucosa -Intolerancia a carbohidratos si es > 140 y < de 200( despues de 2 h de la carga) -> o igual de 200 para esta misma hora  Se introduce el ternimo glucosa anormal en ayunas, todo valor despues de ayuno > o igual de 110 y menor o igual a 125 SUPLEMENTO DIABETES CARE 2001/2005
  13. 13. DIAGNOSTICO
  14. 14. DM2 RESISTENCIA.. Prereceptor Receptor Posreceptor DEFICIENCIA
  15. 15. Principales defectos metabólicos de la DM2 • Resistencia periférica en músculo y tejido adiposo • Disminución de la secreción de insulina por el páncreas • Aumento de la captación de glucosa por el hígado
  16. 16. Resistencia a la insulina • Un defecto escencial en la DM2 • Definición: – Respuesta atenuada al efecto fisiológico de la insulina, como en el metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas y la función del endotelio vascular – Prevalencia – 92% de los pacientes con DM2 Diabetes Today Consensus Development Conference of the American Diabetes Association, 1997
  17. 17. Resistencia a la insulina: Condiciones asociadas Diabetes tipo 2 Dislipidemia Disminución de la actividad fibrinolítica Acantosis nigricans Resistencia a la insulina Hiperuricemia Hipertensión arterial Intolerancia a la glucosa Obesidad (central) Síndrome de ovario poliquístico Johnson et al, Ann Pharmacother 1998; 32(3):337–48
  18. 18. Causas y consecuencias de la resistencia a la insulina Genética Diabetes mellitus 2 Obesidad central Inactividad Edad Resistencia Hipertensión arterial a la Dislipidemia insulina Ateroesclerosis Medicamentos Sx. Ovarios poliquísticos Sx. raros
  19. 19. Desarrollo de la DM 2 Alteración de la función de las células β Resistencia a la insulina Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia con tolerancia normal a la glucosa Resistencia a la insulina y disminución de los niveles de insulina con intolerancia a la glucosa DM2 Adapted from Olefsky. In: New Concepts in the Pathogenesis of NIDDM. New York: Plenum, 1993
  20. 20. Historia natural de la diabetes tipo 2 Glucosa mg/dL 350 300 250 200 150 100 Glucosa post prandial Glucosa de ayuno En relación a lo normal 250 (%) 200 150 100 50 0 Resistencia a la insulina En riesgo de diabetes -10 -5 Niveles de insulina Falla de la célula Beta 0 5 Años 10 15 20 25 30 Adaptado de International Diabetes Center
  21. 21. ¿Cómo actúa la insulina? I RNA mensajero Glut 4 Glut 4
  22. 22. Acciones de la insulina • Favorece la captación de glucosa por las células • Favorece el anabolismo – Síntesis de glucógeno (glucogénesis) – Síntesis de proteínas – Síntesis de lípidos (lipógenesis) • Disminuye el catabolismo – Evita la degradación de: • glucógeno (glucogenólisis) • proteínas (proteólisis) • grasas (lipólisis) – Evita la formación de glucosa (gluconeogénesis)
  23. 23. TRATAMIENTO OBJETIVOS  Mejorar los síntomas  Mantener adecuado control metabólico  Prevenir y/o retardar las complicaciones tanto agudas como crónicas
  24. 24. Control metabólico...retarda complicaciones crónicas mejora la calidad de vida...  DCCT (ESTUDIO DEL  CONNTROL Y COMPLICACIONES, 1993)   DMT1 TRATAMIENTO INTENSIVO, con mas de 3 inyecciones al dia de insulina UKPDS (ESTUDIO PROSPECTIVO DEL REINO UNIDO, 1998)   DMT2 TRATAMIENTO INTENSIVO, con cualquier farmaco oral
  25. 25. Sobrepeso.. 3.52:   Peso corporal de acuerdo con el IMC (kg/m2), a la clasificación de la siguiente manera: IMC > 18.5 y < 24.9, peso normal; IMC > 25 y < 29.9, sobrepeso; IMC > 30, obesidad. NOM-015-SSA2-2010, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS
  26. 26. Control metabólico..Objetivos SUPLEMENTO DIABETES CARE 2000 Indice NORMAL OBJETIV Bioquímico O Glucosa ayunas(mg/dl <110 80--120 ACCION <80 ) >140 Post prandial <140 140--160 <100 (mg/dl) 160 >
  27. 27. Control metabólico..Objetivos
  28. 28. Control metabólico...  Educación continua  Plan o régimen de alimentación  Ejercicio obligatorio  Fármacos(oral y parenteral)
  29. 29. Educación continua... • Concientización de la familia y del pte • Importancia de sus controles • Importancia de cumplir recomendaciones medicas • Reconocimiento de signos y síntomas de alarma • Cuidados de órganos blancos
  30. 30. Plan de alimentación...       Cantidad calórica necesaria para edad y estatura Proporción semejante a la normal(50-30-20) Libre de azucares simples Bajo contenido de grasas (saturadas) Alto consumo de fibra dietetica Toma de 3 alimentos por lo menos al dia
  31. 31. Ejercicio...  Beneficioso; siempre y cuando se individualice para cada paciente tomando en cuenta: − − − − Tipo de diabetes Control metabólico Presencia de complicaciones crónicas Enfermedades concomitantes y control de estas.
  32. 32. Homeostasis de la glucosa... Hígado glucogenólisis gluconeogénesis Tejídos no sensibles A insulina(cerebro Glóbulos rojos) insulina Excresión renal Glucosa Plasmática insulina Tubo digestivo Tejídos perifericos Sensibles a insulina (músculo, corazón Y tejído adiposo
  33. 33. FARMACOS a. Sulfonilureas b. Inhibidores de la alfa-glucosidasa c. Biguanidas d. Glinidas e. Tiazolidenadionas f. Insulinas g. Otros emergentes...
  34. 34. Sitios de acción de los diferentes farmacos HIGADO PANCREAS Producción de glucosa Biguanidas TZDs Secreción de insulina Sulfonilureas Meglitinidas Insulina MUSCULO Captación periférica de glucos TZDs Biguanidas INTESTINO TEJIDO ADIPOSO Absorción de glucosa Inhibidores de la alfa glucosidasa Saltiel & Olefsky, Diabetes 1996;45:1660–9 Sulter et al, Diabetes Care 1992;15:193–203 Whitcomb et al, Diabetes Mellitus 1996;661–8
  35. 35. SULFONILUREAS
  36. 36. DESCRIPCION Sulfonilureas Las sulfonilureas contienen un núcleo central compuesto por una Sfenilsulfonilurea con una psustitución en el anillo fenol y varios grupos laterales posibles que acaban sobre el grupo urea del extremo N'.
  37. 37. MECANISMO DE ACCION Sulfonilureas
  38. 38. MECANISMO DE ACCION Sulfonilureas ● ● ● Union a canales de K+ --> Bajan umbral de despolarización--> abriendo Canales de calcio voltaje dependientes -->Entrada de calcio --> fusion de vesiculas -->Liberacion somatostatina --> celula alfa --> menos glucagon
  39. 39. CLASIFICACION Sulfonilureas Primera generación: Acetohexamida Clorpropramida Tolbutamida Tolazamida Segunda Generación: Glipzida Gliclazida Glibenclamida ((gliburida) Gliquidona Tercera Generacón: Glimepirida
  40. 40. (GLINIDAS) Repaglinida Nateglinida NO EXISTEN EN EL CUADRO BASICO VENTAJA: La tasa de accion de la glinida es glucosa dependiente por lo tanto no provoca tanta hipoglucemia
  41. 41. INDICACIONES Sulfonilureas DM2 la celula beta debe ser viable
  42. 42. Fx ADVERSOS Sulfonilureas Se documentan hasta en 4% de las drogas de primera generacion Hipoglucemia en pacientes con alteraciones de funcion hepatica o renal (y otras hipoglucemiantes como cirugía, stress metabolico). Fotoalergeno
  43. 43. Fx ADVERSOS especificos CLORPROPRAMIDA relacionada con ictericia colestasica , hiponatremia dilucional y efectos secundarios con licor: nauseas vomitos anemia aplasica neutropenia, exantema cutáneo trombocitopenia TOLBUTAMIDA aumenta el riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con factores
  44. 44. ESQ+ DOSIFICACION Sulfonilureas
  45. 45. Glinidas... DROGA DOSIS DIARIA NUMERO DE MG DOSIS REPAGLINIDA 0.5---16 2--4 NATEGLINIDA 120—480 2--4
  46. 46. Sulfonilureas...  No recomendadas: − −  Cirugía mayor, infecciones severa, condiciones que generen estrés metabólico. Predisposición a hipoglucemia: IRC, falla hepática. CONTRAINDICIONES: − − − Conocida hipersensibilidad(Sulfas) DMT 1 Complicaciones agudas
  47. 47. Sulfonilureas Por muchos años las sulfonilureas fueron las drogas de elección en pacientes diabéticos, en los años 1990 se descubrió que las personas con obesidad se benefician más con la metformina
  48. 48. BIGUANIDAS
  49. 49. BIGUANIDAS Galega Oficinalis
  50. 50. ESTRUCTURA Biguanidas para el tratamiento de la diabetes mellitus y algunos como antimaláricos. El desinfectante poliaminopropil biguanida tiene en su estructura un grupo funcional biguanida.
  51. 51. FARMACOS Biguanidas Metformina Fenformina* Buformina* Proguanil (antimalarico) * ya no disponible en el mercado por Fx Adversos = acidosis lactica severa
  52. 52. BIGUANIDAS     Introducidos en 1957, agente antihiperglucemico Reduce la producción hepática de glucosa, mejorando la acción de la insulina a este nivel, asi como aumenta la captación y utilización de la glucosa por el músculo e intestino. No aumenta de peso Asociadas con acidosis láctica.
  53. 53. Biguanidas....  Contraindicadas: -Situaciones que predisponen a acidosis metabolica o hipoxia tisular(IRC, falla hepática, falla cardiaca, sepsis, alcoholismo, etc. -Embarazo
  54. 54. METFORMINA Biguanidas...
  55. 55. EFECTOS ADVERSOS Biguanidas DIARREA ACIDEZ VOMITOS ANOREXIA MALESTAR ABDOMINAL GRAL ACIDOSIS LACTICA dependiente de fucion renal, hepatica y pulmonar. El uso prolongado disminuye la absorcion de Vit B12 (Cianocobalamina) y acido folico *1 sintesis de purinas y pirimidinas, el efecto adverso mas temprano es la anemia megaloblastica y anemia perniciosa en ausencia de folatos
  56. 56. CONTRAINDICACIONES Biguanidas Insuficiencia renal insuficiencia hepatica Alcoholicos Enfermedades cardiopulmonares que comprometan al paciente.
  57. 57. INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA.
  58. 58. Inhibidores de la Alfa glucosidasa Actúan en el borde en cepillo intestinal retardando la absorcion de carbohidratos (almidon, dextrina y disacaridos en gral) Inhibiendo alfa glucosidasa--> esencial para cortar disacaridos y permitir su absorcion FARMACOS: Acarbosa Miglitol
  59. 59. Inhibidores de la alfa-glucosidasa   . Efectos adversos: flatulencia, malestar abdominal. Contraindicaciones: obstrucción intestinal, enfermedades inflamatorias, ulceras crónicas.
  60. 60. ACARBOSA Inhibidores... Droga Dosis diaria (Mg.) Numero de al día Acarbosa 75-300 3 Miglitol 75-300 3
  61. 61. TIAZOLIDENADIONAS     Para actuar requieren la presencia de insulina Aumenta la sensibilidad tisular a la insulina en el músculo, mediante la activación de receptores intranucleares. Suprime la producción hepática de glucosa No aumenta la producción de insulina
  62. 62. La familia de receptores PPAR PPAR: Receptor del proliferador activado del peroxisoma PPAR-α Expresión de Lipoproteínas PPAR-γ Proliferación de Peroxisomas Metabolismo de Carbohidratros PPAR-δ Síntesis de lípidos
  63. 63. Estructura de las TiaZoliDenadionas S O Pioglitazona HCl (ACTOS™) NH O N O S O Me Rosiglitazona (Avandia ) ® N N O O NH S Troglitazona (Rezulin®) O O O NH O Thiazolidine-2-4-dione
  64. 64. Tiazolidenadionas...  CONTRAINDICACIONES: − − −  EFECTOS POTENCIALMENTE ADVERSOS: −  Hipersensibilidad conocida Evidencia clínica de falla hepática Insuficiencia cardiaca Ganancia de peso CUIDADOS O SEGUIMIENTO: − Medir las enzimas hepáticas antes de iniciar y luego en forma periódica
  65. 65. insulinas     1 UI de insulina Rapida metaboliza 10 a 15 gr de glucosa. 1 UI de insulina Rapida disminuye la glucemia entre 50 y 70 mg / dL Cada 5 gr de azucar refinada aumentan +/- 15 mg/dL de glucosa plasmática. Por lo tanto, 15 gr de azucar aumentan +/- 50 mg'dL de glucosa plasmatica
  66. 66. INSULINA Acción rápida.. TIPO LISPRO INICIO min PICO min DURACION horas 15—30 30—90 3—5 30—60 2—4 6—8 ULTRARAPIDA RAPIDA CRISTALINA
  67. 67. INSULINA Acción intermedia TIPO INICIO HORAS PICO HORAS DURACION HORAS NPH 1—2 6—12 18--24 LENTA 1---3 6---12 18--26
  68. 68. INSULINA Acción prolongada TIPO INICIO HORAS PICO DURACION HORAS HORAS ULTRALENTA 4—6 10—16 24—48 PZI 3—8 14—24 24—40 4—6 6—24 >24 GLARGINA
  69. 69. Insulinas...
  70. 70. Insulinas...
  71. 71. Monitoreo de la Funcion renal...
  72. 72. Efectos de los diferentes grupos de fármacos en la producción y captación hepática de glucosa así como en la secreción de insulina DROGA SECRESION INSULINA PRODUCCION DE GLUCOSA SULFONILURE A GLINIDA AUMENTA LIGERO DESCENSO LIGERO AUMENTO METFORMIN SIN CAMBIO DESCENSO MODERADO AUMENTO GLITAZONAS SIN CAMBIO MODERADO DESCENSO AUMENTO INHIBIDORES ALFA GLU SIN CAMBIO SIN CAMBIO SIN CAMBIO DESCENSO DESCENSO AUMENTO INSULINA CAPTACION PERIFERICA
  73. 73. COMBINACIONES ENTRE INSULINAS ENTRE FARMACOS ORALES ENTRE LOS DOS ANTERIORES
  74. 74. Otros ...GLP-1 Exenetide  Derivado del veneno Lagarto Heloderma      Secretagogo pancreático (aumenta síntesis y liberación de insulina) Péptido Glucagon-Like Péptido intestinal Inyección subcutánea No sustituye a la insulina
  75. 75. Otros ...GLP-1 Exenetide
  76. 76. Otros ...GLP-1 Exenetide
  77. 77. Otros ...GLP-1 Exenetide
  78. 78. Clasificacion del riesgo en el embarazo i
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