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1. ANEXO N° 2
FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA DE
INNOVACIÓN
I. DATOS GENERALES
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
EDUCATIVA
DIRECCIÓN
NÚMERO TELEFÓNICO
CORREO ELECTRÓNICO
CÓDIGO MODULAR
NIVEL
UGEL:
II. RESPONSABLE DE LA PROPUESTA DE INNOVACION
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIÓN
NÚMERO TELEFÓNICO
CORREO ELECTRÓNICO
CARGO
CONDICIÓN DE TRABAJO
(NOMBRADO O CONTRATADO)
ÁREA O ESPECIALIDAD

2. EQUIPO PROMOTOR DE INNOVACIÓN
N°
Nombres y Apellidos Cargo en
la I.E.
Cargo en el
equipo
promotor
Teléfono Correo electrónico
1
2
3
4
5
6
III. NOMBRE DE LA PROPUESTA DE INNOVACIÓN, CATEGORIA Y SUBCATEGORIA.
NOMBRE DE LA PROPUESTA DE
INNOVACIÓN
CATEGORÍA
SUBCATEGORÍA
IV. CARACTERIZACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA PEDAGÓGICA.
1. Descripción de la problemática priorizada (evitar sólo enunciados, explique y brinde
datos concretos de preferencia).
2. Identificación del problema central (señala l problema priorizado al que responderá su
proyecto, con claridad y especificidad).
V. PROYECTO DE INNOVACIÓN QUE SE PRETENDE DESARROLLAR: NATURALEZA DEL
PROYECTO.
1. Resumen de la propuesta a desarrollar (realice un breve resumen de la propuesta que
está proyectando realizar).
2. Antecedentes (explique antecedentes de implementación de otros proyectos o avances
en relación con la propuesta).
3. Justificación de la propuesta de innovación (fundamentar la importancia del proyecto
para superar la problemática priorizada o contribuir con la mejora de la calidad
educativa).

3. VI. BENEFICIARIOS DE LA PROPUESTA DE INNOVACIÓN
TIPO META TOTAL CARACTERÍSTICAS
H M
BENEFICIARIOS
DIRECTOS
Deberá especificar el tipo de
beneficiario que es: estudiante (año y
sección), docente (año y sección),
padres de familia, etc.
BENEFICIARIOS
INDIRECTOS
VII. OBJETIVOS Y RESULTADOS DEL PROYECTO
OBJETIVO GENERAL
RESULTADOS DE LA PROPUESTA DE INNOVACIÓN
RESULTADO 1
RESULTADO 2
RESULTADO 3
RESULTADO 4

4. VIII. ACTIVIDADES, METAS, CRONOGRAMA Y RESPONSABLES DE LA PROPUESTA DE INNOVACIÓN
ACTIVIDADES METAS CRONOGRAMA RESPONSABLE
2016
A M J J A S O N D
DEL RESULTADO 1
Actividad 1.1
Actividad 1.2
Actividad 1.3
Actividad 1.4
DEL RESULTADO 2
Actividad 2.1
Actividad 2.2
Actividad 2.3
Actividad 2.4
DEL RESULTADO 3
Actividad 3.1
Actividad 3.2
Actividad 3.3
Actividad 3.4
DEL RESULTADO 4
Actividad 4.1
Actividad 4.2
Actividad 4.3
Actividad 4.4

5. IX. PROYECCIÓN DE GASTO DE LA PROPUESTA DE INNOVACIÓN
ACTIVIDAD CONCEPTO DE
GASTO
TOTAL RUBRO
S/
TOTAL ACTIVIDAD
S/
TOTAL POR
RESULTADO S/
Actividad 1.1
Actividad 1.2
Actividad 1.3
Actividad 1.4
Actividad 2.1
Actividad 2.2
Actividad 2.3
Actividad 2.4
Actividad 3.1
Actividad 3.2
Actividad 3.3
Actividad 3.4
Actividad 4.1
Actividad 4.2
Actividad 4.3
Actividad 4.4
RESULTADO 1 AL RESULTADO
SUB TOTAL
APORTE DE LA MML
15,000
TOTAL DE COSTO DE LA PROPUESTA DE INNOVACIÓN
X. EVALUACIÓN Y MONITOREO DE LA PROPUESTA DE INNOVACIÓN
Señale las decisiones que se tomarán para promover la reflexión constante en la implementación de la propuesta (espacios, dinámicas, documentos, etc).

6. Señale los indicadores (unidad de medida específica para poder evaluar el avance de los resultados) y los medios o fuentes de verificación (documentos
físicos, virtuales o espacios que demuestren ese avance).
RESULTADOS INDICADORES DE RESULTADOS MEDIOS DE VERIFICACIÓN
RESULTADO 1
RESULTADO 2
RESULTADO 3
RESULTADO 4

7. XI. SOSTENIBILIDAD DE LA PROPUESTA
CAMPO DE SOSTENIBILIDAD EN LA
COMUNIDAD
ESTRATEGIA
CAMPO EDUCATIVO
Aprendizajes
Gestión
CAMPO SOCIAL
Alianzas
Redes Educativas
CAMPO POLÍTICO
Autoridades Locales
Difusión de los Resultados
XII. REFERENCIAS (opcional)
1. Árbol de problemas
2. Árbol de objetivos
3. Relación de estudiantes por grado, edad y sexo.
Lima, …………… de ………………………… del 2016
Firma : ……………………………………………..
Nombre: …………………………………………….
Cargo: ………………………………………………
DNI: ………………………………………………..

8. ÁRBOL DE PROBLEMAS
EFECTOS
PROBLEMA
CAUSAS

9. ÁRBOL DE OBJETIVOS
RESULTADOS
OBJETIVO CENTRAL
ESTRATEGIAS
ACTIVIDADES