Your SlideShare is downloading. ×
Histerectomia laparoscopica
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Histerectomia laparoscopica

1,379
views

Published on

Published in: Health & Medicine, Education

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,379
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
22
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Histerectomia laparoscopicaC. Copăescu, R. Munteanu, R. Iosifescu,O. Ginghină, C. Dragomirescu(Chirurgia, 102 (2): 161-167)Introducere dispozitivului operator este consumatoare de timp, fãrã a fiPionerii laparoscopiei apartin, în foarte mare mãsurã, beneficã în vreun fel oarecare.domeniului chirurgiei ginecologice: prima privire încavitatea peritonealã, "ventroscopia" (Dimitri Ott - 1901), Material si Metodãprimele laparoscopii diagnostice în sfera genitalã femininã Lucrarea analizeazã retrospectiv experienta colectivului de(Boesch - primul deceniu al sec. XX), metoda deschisã de chirurgi din Clinica de Chirurgie Generalã “Sf. Ioan“acces peritoneal (Hasson - 1978), primul sistem automat de Bucuresti privitor la abordul laparoscopic al patologieiinsuflare (Kurt Semm - 1966). De altfel Semm, alãturi de R. uterine cu indicatie chirurgicalã. Astfel, în perioada ianuariePalmer si H. Reich au contribuit imens la dezvoltarea 1995 - 30 iunie 2006 au fost efectuate un numãr total detehnicilor chirurgicale laparoscopice, numele lor fiind legat 1491 de histerectomii, din care 251 (19,83%) prin abordde aproape toate procedurile laparoscopice ginecologice. (1, laparoscopic (integral sau asistat vaginal), incluzând si 152) miomectomii efectuate prin abord laparoscopic. IndicatiileÎn ianuarie 1988 Harry Reich a efectuat prima histerectomie de histerectomie au fost reprezentate în marea majoritate ape cale laparoscopicã într-un caz de fibrom uterin iar ulterior cazurilor de fibromatozã uterinã - 206 de paciente (82,07%).a descris si tehnica interventiilor radicale pentru afectiuni La 33 de paciente (13,14%) histerectomia s-a efectuat pentruuterine neoplazice. Trebuie mentionat totusi cã în 1984 K. prolaps uterin. Am înregistrat si 3 cazuri de metroragiiSemm a descris o tehnicã de abord laparoscopic al anexelor neresponsive la tratament conservator, 4 cazuri de displazieîn cazul histerectomiei pe cale vaginalã, procedurã care severã de col si 2 cazuri asociate anexectomiei înulterior a fost denumitã histerectomie vaginalã asistatã tratamentul complex al cancerului de sân. În 4 cazurilaparoscopic si care a cunoscut o rãspândire foarte mare (2, indicatia a fost cancerul de col sau de uter, caz în care s-a3, 4). practicat operatia Wertheim.În 2002 C. Diaz-Arrastia a raportat primele cazuri de În 4 cazuri pacientele suferiserã în antecedente ohisterectomie laparoscopicã cu ajutorul unui sistem robotizat histerectomie partialã (fundicã sau subtotalã), pe calede tip da Vinci. (5) deschisã abdominalã. La acestea s-a practicat totalizareaActualmente existã o multitudine de proceduri descrise, în histerectomiei.care laparoscopia si tehnicile de abord vaginal sunt Selectia cazurilor pentru abord laparoscopic a cunoscutimplicate în diferite proportii, de unde rezultã si numãrul modificãri semnificative, odatã cu acumularea de experientãmare de clasificãri propuse. În esentã, în functie de si cu utilizarea de instrumente mai performante, ceea ce amodalitatea de interceptare a pediculilor uterini, pe cale determinat schimbãri importante în tehnica operatorie.vaginalã sau prin abord laparoscopic, diferentiem Initial au fost abordate cazuri de prolaps uterin sau deprincipalele douã tehnici: histerectomie vaginalã asistatã fibromatozã uterinã cu utere de dimensiuni mici, la pacientelaparoscopic (HVAL) si histerectomie laparoscopicã (HL). fãrã vagin îngust si lung, cazuri la care abordul pediculilorO variantã de tehnicã a HL este histerectomia integral uterini s-a putut efectua facil pe cale vaginalã. Stãpânirealaparoscopicã (Total Laparoscopic Hysterectomy - TLH) în tehnicii de interceptare a pediculilor uterini pe calecare nu se efectueazã nici un timp pe cale vaginalã, laparoscopicã aexceptând simpla extragere a uterului (6). condus la renuntarea histerectomiilor asistate în favoareaÎn Clinica de Chirurgie Generalã “Sf. Ioan“ Bucuresti celor efectuate integral pe cale laparoscopicã, ceea ce aprimele histerectomii laparoscopice au fost efectuate în permis abordarea uterelor cu dimensiuni mari. Astfel, în 121995, procedura folositã la început fiind HVAL, ulterior cazuri, desi dimensiunile uterului erau corespunzãtoare uneipreferând HL si în cele din urmã TLH. Schimbarea de sarcini de luna a V-a sau a VI-a, am reusit finalizareaatitudine a fost rezultatul experientei dobândite în cei peste operatiilor prin abord integral laparoscopic. Extragerea10 ani de chirurgie laparoscopicã, convingerea noastrã pieselor s-a fãcut prin morselare electromecanicã. Mãrimeaactualã fiind cã evitarea timpului vaginal scurteazã durata uterului este, fãrã îndoialã, un factor determinant în reusitaoperatiei. HVAL este de fapt o interventie în trei pãrti: procedurii pe cale miniinvazivã, dar considerãm cã si altilaparoscopic, vaginal si din nou laparoscopic, iar schimbarea factori sunt cel putin la fel de importanti: forma, numãrul si localizarea nodulilor fibromatosi, gradul de mobilitate al
  • 2. uterului precum si conformatia pacientei (statusul ponderal, pacientelor si existenta unui timp vaginal faciliteazãdimensiunile vaginului). asocierea acestei interventii.Repartitia pe ani a histerectomiilor laparoscopice (tabelul 1) Alte asocieri au mai fost reprezentate de colecistectomiearatã rezerva noastrã în prima perioadã de timp, dictatã de (19cazuri), apendicectomie (5 cazuri) si hernie ombilicalãinsuficienta stãpânire a tehnicilor laparoscopice, urmatã de o sau inghinalã (5 cazuri).crestere treptatã observatã în anii urmãtori. Pregãtirea pacientelor pentru interventie a constat din profilaxia bolii tromb-embolice si antibioprofilaxie la inductia anestezicã. În ultimii 3 ani am recurs sistematic la pregãtire colicã preoperatorie (similar celei practicate pentru chirurgie colo-rectalã), vacuitatea intestinalã cvasi-completã determinând mãrirea spatiului de lucru intraoperator. Tehnica chirurgicalã Echipament si instrumentar Pe lângã echipamentul obisnuit al trusei de laparoscopie, morcelatorul electro-mecanic s-a dovedit foarte util pentru timpul de extractie al pieselor voluminoase. Am utilizat douã tipuri de manipulatoare uterine: împingãtor Clermont - Ferrand si canule Semm (de douã dimensiuni), preferinta noastrã fiind în mod cert pentru acestea din urmã. În situatiaTabelul 2 reflectã proportia între interventiile pe cale prolapsurilor, datoritã marii mobilitãti dobândite de uter, s-adeschisã si cele pe cale laparoscopicã, remarcându-se de la dovedit mai utilã împingerea acestuia cu o pensãan la an cresterea ponderii laparoscopiei. Cu toate acestea laparoscopicã de prehensiune de 5mm introdusãdinamica înregistratã de histerectomia laparoscopicã a fost transcervical. La timpul de culdotomie pensa a fost înlocuitãmult mai micã comparativ cu alte procedee laparoscopice cu o canulã Semm.efectuate curent în Clinica noastrã: boala de reflux gastro- Pozitia pacientelor pe masa de operatie este ceaesofagian, apendicectomia, suprarenalectomia, dar mai mare ginecologicã usor modificatã, în sensul în care coapsele suntfatã de alte interventii laparoscopice, de exemplu cele flectate la un unghi de 130º pe abdomen (vezi fig. 1). Dupãadresate patologiei colo-rectale. realizarea timpului explorator masa se plaseazã în Trendelenburg 30-35º. De regulã operatorul este plasat pe partea dreaptã dar uneori situatia anatomicã impune schimbarea pozitiei sale pe partea stângã (este cazul uterelor voluminoase la care abordul pedicululi uterin stâng poate fi mai facil astfel). La timpul vaginal operatorul se plaseazã între coapsele pacientei, similar oricãrei interventii pe cale vaginalã. Insuflarea cavitãtii peritoneale s-a realizat prin punctie cu acul Veress, subombilical sau prin flancul stâng, sau prin metoda deschisã Hasson, în cazul abdomenului cicatricial. Presiunea de lucru folositã a fost de 12 mm Hg. Dupã efectuarea timpului explorator exhaustiv si loco- regional se apreciazã oportunitatea continuãrii interventiei pe cale miniinvazivã. Suspiciunea de malignitate în cazul evidentierii unor tumori ovariene ne-a determinat de fiecare datã sã optãm deliberat la tehnica clasicã, evitând astfelVârsta pacientelor a fost cuprinsã între 25 si 81 de ani, cu o riscul diseminãrilor neoplazice prin efractia accidentalã amedie de 46,4. acestor tumori (3 cazuri). Existenta unui proces aderentialAm asociat în majoritatea cazurilor anexectomia bilateralã (urmare a proceselor septice anexiale din antecedente) sauatunci când pacientele aveau peste 45 de ani. Am recurs la pozitia, forma si mãrimea unor noduli fibromatosi nuanexectomie unilateralã la paciente tinere care prezentau constituie de regulã motivul unei conversii deliberate, dechiste voluminoase ovariene unilaterale. Atunci când s-a multe ori dificultãtile prezumate initial putând fi depãsite.impus conservarea ovarului s-a recurs la chistectomie Am utilizat de obicei o tehnicã cu trei trocare: trocarul opticovarianã (4 cazuri). subombilical (pentru uterele voluminoase acesta se plaseazãColpoperineorafia anterioarã si/sau posterioarã a fost la o distantã convenabilã supraombilical) si douã trocare depracticatã în cazurile de prolaps uterin precum si în unele lucru de 5 sau 10mm în fosele iliace. În anumite situatiicazuri când pacientele prezentau cistorectocel cu (uter de dimensiuni mari, chiste ovariene voluminoase) amincontinentã urinarã (28 de cazuri). De altfel pozitia introdus un trocar suplimentar de 5 suprapubian (Fig. 2). Pentru situatiile în care s-a efectuat si colecistectomie în
  • 3. acelasi timp operator am început interventia în pozitiestandard si cu trocare plasate obisnuit pentru exerezaveziculei biliare si dupã ce aceasta a fost detasatã completam parcat-o interhepatofrenic drept si am refãcut pozitiapentru histerectomie, asa cum am descris-o anterior.Interceptarea pediculilor lomboovarieni s-a realizat princoagulare mono si bipolarã. La debutul experientei amutilizat în câteva cazuri si ligatura cu nod extracorporeal, dartehnica este mai laborioasã si din acest motiv am renuntat.Tot prin coagulare mono si bipolarã se trateazã siligamentele rotunde.Ulterior se sectioneazã foitele anterioare ale ligamentelorlargi, inciziile respective unindu-se la nivelul istmuluiuterin; în continuare se practicã decolarea vezicii urinare înplanul corect, marcat de lipsa sângerãrilor, ceea cefaciliteazã ulterior abordul în sigurantã al pediculilor uterini,la distantã fatã de uretere precum si colpotomia anterioarã.Dupã ridicarea uterului cu ajutorul manipulatorului uterin seincizeazã foitele posterioare ale ligamentelor largi si sesectioneazã ligamentele utero-sacrate precum si peritoneulcare acoperã fundul de sac vaginal posterior. Figura 2. Pozitionarea trocarelor în histerectomia laparoscopicãModalitatea de tratare a vaselor uterine (timpul cel maidificil al interventiei) depinde de fiecare operator în parte side situatia anatomicã localã. În decursul timpuluipreferintele noastre s-au schimbat, trecând de la abordareape cale vaginalã a pediculilor uterini (histerectomie asistatãlaparoscopic) la abordarea prin ligaturã sprijinitã saucoagulare bipolarã (histerectomie laparoscopicã). În câtevacazuri, la debutul experientei, am utilizat si aplicarea declipuri sau tehnici combinate, un pedicul abordat pe calelaparoscopicã si unul pe cale vaginalã.Dupã interceptarea pediculilor uterini se practicã culdotomiecircularã la nivelul fundurilor de sac vaginale, cu ajutorulcârligului monopolar, nivelul sectiunii fiind ghidat de Figura 3. Dispozitiv în formã de cupolã pentru mentinereamarginea manipulatorului uterin. pneumoperitoneuluiExtractia piesei se face fie transvaginal, dacã dimensiunileacesteia permit fie dupã morcelare. Atunci când nu am avutla dispozitie un morcelator mecanic am recurs la sectiunealongitudinalã a uterului pe cale transvaginalã. Am renuntatla morcelarea mecanicã transvaginalã datoritã lipsei uneivizibilitãti adecvate a capãtului tãietor, ceea ce a si condus lao leziune de rect. Figura 4. Fibrom uterin voluminos operat laparoscopic: aspect preoperator; detaliu: fragmentele tisulare rezultate în urma morcelãrii Culdorafia pe cale transvaginalã a fost mult timp tehnica preferatã dar în ultima perioadã am recurs la efectuarea pe cale laparoscopicã si a acestui timp (histerectomie integral laparoscopicã). În acest fel am evitat eversarea transelorFigura 1. Pozitia pacientelor pe masa de operatie vaginale si am redus timpul operator. Mentinerea
  • 4. pneumoperitoneului pe durata acestei manevre o realizãm cu (92,3%). Pacientele sunt transferate din Sectia de Terapieajutorul unui dispozitiv improvizat, prevãzut cu un capãt Intensivã în salon în ziua operatiei, la câteva ore de lacilindric terminat sub formã de cupolã si pe care îl terminarea interventiei. Dieta hidricã si mobilizarea se reiauintroducem in vagin (Fig. 3). în seara operatiei, în prima zi postoperator fiind suprimatãÎn ceea ce priveste colposuspensia, la ligamentele rotunde si sonda vezicalã si hidratarea parenteralã. Medicatiamai rar la cele utero-sacrate, nu am practicat-o de principiu. postoperatorie constã din analgezice (de preferat supozitoareOptiunea pentru aceastã manevrã a fost determinatã de anti-inflamatorii care au un efect antialgic bun si stimuleazãparticularitãtile cazului (prolaps asociat, vârstã, conditii reluarea tranzitului) si anticoagulante. De regulã tubul deanatomice mai favorabile) dar mai ales de preferintele dren poate fi suprimat dupã 24 sau 48 de ore de la operatie,operatorilor, fiind realizatã atât prin ligaturã cu nod un drenaj mai abundent fiind posibil totusi si obligând laextracorporeal cât si intracorporeal. mentinerea lui un timp corespunzîtor. Reluarea tranzitului seSimilar opiniei altor autori am renuntat la peritonizarea face obisnuit la 48 de ore postoperator, concomitent cupelvisului, manevra considerând-o inutilã si consumatoare revenirea la alimentatia obisnuitã. Durata medie dede timp (7). spitalizare a scãzut progresiv de-a lungul anilor, de la 9,5Tehnici operatorii particulare zile în 1995 la 5,8 zile în 2006.Utilizarea pensei LigaSure Atlas, chiar dacã doar în ultima Conversiiperioadã si la un numãr redus de cazuri, a avut douã Numãrul total de conversii a fost de 18 cazuri (7,1%).consecinte importante. În primul rând a simplificat Tabelul 3 aratã cauzele si numãrul acestora.manevrele tehnice efectuate, pediculii superiori fiindabordati direct, fãrã nici o manevrã de disectie. Pentruabordul pediculilor uterini, datoritã situatiei anatomice,manevrele de disectie a elementelor vasculare suntobligatorii, în caz contrar vârful pensei va prinde din cantul Repartitia lor în timp este inegalã, perioadei de începututerin sau din cupa canulei Semm, prehensiunea va fi fiindu-i caracteristice conversiile de necesitate, determinateinadecvatã si coagularea nu este eficientã. Necesitatea de incidente si accidente intraoperatorii, în timp ce în ultimadisectiei elementelor pediculului uterin anuleazã avantajul perioadã majoritare au fost cele deliberate.cel mai important al instrumentului: reducerea timpului Incidente intraoperatoriioperator. Ca atare am modificat tactica abordãrii pediculilor Nu am inclus în statisticã o serie de incidente pe care leuterini, efectuând înainte de interceptarea lor sectiunea considerãm minore si care de altfel nu sunt specificevaginului în portiunile anterioarã si posterioarã. Uterul histerectomiei ci tuturor interventiilor laparoscopicerãmâne fixat doar în portiunile laterale ale vaginului si în (insuflarea spatiului preperitoneal prin acul Veress, pneumo-baza ligamentelor largi, corespunzãtor pediculiilor uterini. epiploon, efractii ale vaselor mici parietale sauAceste structuri sunt tratate rapid si eficient cu pensa intraperitoneale, etc).LigaSure, dupã retragerea canulei Semm si realizarea În mod cert cele mai frecvente incidente au fost celeetanseizãrii vaginale, în maniera descrisã mai sus. Este de la hemoragice, în numãr mult mai mare decât a fost mentionatsine înteles cã, în prealabil se practicã disectia vezicii în protocoalele operatorii si ca atare imposibil de cuantificaturinare de pe istm si vagin. Câstigul de timp la cazurile într-un studiu retrospectiv. Amploarea si numãrul lor scadeabordate prin aceastã tehnicã a fost semnificativ, durata semnificativ odatã cu acumularea experientei, ca si timpultotalã a interventiilor nedepãsind o orã în aceste situatii. necesar rezolvãrii lor, atunci când totusi se produc.Fibroamele voluminoase si cele cu dezvoltarea Un aspect particular îl constituie sursele hemoragiceintraligamentarã au constituit din punct de vedere tehnic retrograde dinspre uter. Dacã interceptarea pediculilor s-acazurile cele mai dificile. (fig. 4) Solutiile tactice si tehnice realizat ineficient si prea aproape de uter atunci aceste surses-au adaptat situatiilor anatomice particulare fiecãrui caz, hemoragice sunt greu de stãpânit, pensa bipolarã prinzânddificultãtile fiind determinate de imposibilitatea expunerii din cantul uterin nu reuseste sã ocluzioneze vasul. Solutiaadecvate a uterului. Volumul si neregularitãtile fibroamelor este abordarea pediculilor la o distantã suficientã de cantuluterine fac dificil accesul penselor rectilinii cãtre structurile uterin astfel încât hemostaza sã poatã fi perfectatã la nevoie.care trebuiesc abordate. Montarea unui trocar suplimentar Vizibilitatea redusã în câmpul operator a determinatsuprapubian a permis în unele cazuri depãsirea obstacolelor producerea unei leziuni de rect în cursul morcelãriiprin schimbarea unghiului de atac. Alteori, am recurs la un transvaginale. Leziunea a fost recunoscutã intraoperator siartificiu tactic prin care am realizat initial ablatia corpului plaga rectalã a fost suturatã pe cale laparoscopicã, daruterin voluminos (sectionând-ul supraistmic), ceea ce a evolutia postoperatorie a fost complicatã cu peritonitãpermis un acces adecvat la pediculii uterini si în continuare fecaloidã prin dehiscenta suturii, motiv pentru care s-ala totalizarea histerectomiei. În restul cazurilor am fost reintervenit pe cale clasicã. Analiza accidentului a condus laobligati sã recurgem la abordul deschis. concluzia cã introducerea transvaginalã a morcelatorului nu este nici eficientã (se realizeazã multiple gãuri în piesa deRezultate extractie în loc de o micsorare a volumului dinspre exterior)În seria analizatã de noi am constatat o evolutie simplã, fãrã si nici sigurã, atâta timp cât freza tãietoare nu poate fi vãzutãcomplicatii postoperatorii, la marea majoritate a pacientelor
  • 5. permanent si în totalitate. Aceste motive ne-au determinat sã anexectomie bilateralã pe cale laparoscopicã. Evolutiafolosim morcelatorul introdus doar transparietal si niciodatã initialã postoperatorie a fost favorabilã din punct de vederetransvaginal, atitudine pe care o recomandãm. clinic si biologic (Hbg - 10,51/dl) dar începând cu ziua a 5-aÎntr-un caz de fibrom voluminos intraligamentar stâng, la o postopera-tor starea generalã a pacientei începe sã sepacientã cu anatomia modificatã de o interventie anterioarã înrãutãteascã iar în ziua a 6-a prezintã un episod dela nivelul anexei stângi, s-a produs sectionarea ureterului hemoragie digestivã superioarã. Examenul endoscopic punestâng cu pensa LigaSure, accident care a fost recunoscut în evidentã o eroziune cu diametru de 3 mm la nivelintraoperator. S-a recurs de îndatã la cistoscopie, manevrã subcardial. Sub tratament antisecretor hemoragia se opreste.prin care a fost reperat capãtul distal si apoi s-a practicat Ulterior se efectueazã un examen CT care stabilesteanastomozarea termino-terminalã a capetelor ureterului (tot diagnosticul de rinichi drept cu aspect tumoral si trombozãpe cale laparoscopicã) si plasarea unei sonde Cook. Evolutia de vena cavã inferioarã, plus pleurezie bilateralã în cantitatecazului a fost favorabilã, cu extragerea protezei ureterale la micã. Evolutia este rapid nefavorabilã cãtre exitus.3 luni postoperator.Complicatii postoperatorii ConcluziiCazurile urmate de complicatii postoperatorii care au Abordarea laparoscopicã a patologiei benigne uterine ne-anecesitat reinterventie au fost în numãr de 3, ceea ce dat satisfactie si ne-a convins de avantajele acestei metode siînseamnã 1,19 %. Un caz a fost mentionat anterior iar în al în aceastã situatie. Comparatia cu tehnicile clasicealtul motivul reinterventiei a fost determinat de o hemoragie trebuie fãcutã separat pentru cele douã mari variante depostoperatorie importantã, exteriorizatã prin tubul de dren si abord: vaginal si abdominal.care a necesitat reexplorare laparoscopicã la 5 ore de la Indicatiile histerectomiei laparoscopice se suprapun partialfinalizarea histerectomiei. Sursa sângerãrii a fost identificatã peste cele ale fiecãrei tehnici clasice, dar în moduri diferite.la nivelul pediculului lombo-ovarian stâng. Rezolvarea a Prin abord laparoscopic pot fi rezolvate toate cazurile carepresusupus coagulare bipolarã eficientã si toaletã perito- au indicatie de abord vaginal, doar cã în unele situatii fãrãnealã minutioasã. Al treilea caz a fost o suspiciune clinicã si avantaje notabile. Este vorba de paciente vârstnice, cuecograficã de colectie hematicã intraperitonealã la 5 zile prolaps uterin complet si fãrã patologie ovarianã, la carepostoperator, reexplorarea laparoscopicã excluzând acest histerectomia vaginalã efectuatã sub rahianestezie întrunestediagnostic, pacienta având în fapt un hematom parietal care elementele optime în materie de eficientã, riscuri si costuri.s-a rezolvat prin tratament conservator. Cazurile la care este posibilã asocierea unei patologiiÎn perioada practicãrii tehnicii vaginale asistate laparoscopic anexiale (chisturi ovariene, procese aderentiale) sau esteam înregistrat 9 cazuri de granuloame de fir vaginale indicatã explorarea intraperitonealã (eventual asocierea unei(3,5%), care au necesitat îngrijiri locale în ambulator. alte interventii, colecistectomie cel mai frecvent) beneficiazãAlte douã paciente au prezentat hemoragii vaginale în de abord laparoscopic. În plus vizualizarea excelentã aprimele 2 sãptãmâni de la interventie, mesajul vaginal structurilor anatomice pe tot parcursul interventiei sirepetat fiind suficient pentru a realiza hemostaza la nivelul controlul hemostazei în finalul acesteia conferã chirurguluisuturii insuficiente a transelor vaginale. un sentiment de sigurantã mai mare decât în cazul tehniciiLeziunile de vezicã urinarã complicate cu uroperitoneu au vaginale.fost în numãr de 3 (1,2%). Toate acestea au fost recunoscute Fatã de tehnica de abord abdominal avantajele importantepostoperator prin exteriorizarea de urinã în cantitate mare pe sunt legate de traumatismul parietal, cu toate consecinteletubul de dren (2 cazuri) sau prin edem important al peretelui care decurg de aici: durere postoperatorie, complicatiiabdominal inferior si al regiunii vulvare, asociat cu prezenta imediate si la distantã, aspecte estetice. Recuperarea multde revãrsat lichidian intraperitoneal (remis dupã reinstalarea mai rapidã si spitalizarea de scurtã duratã sunt tot consecintedrenajului si al sondei urinare). Proba cu albastru de metilen ale lipsei inciziei parietale. Un avantaj specific tehniciia certificat diagnosticul în toate cazurile. Mentinerea laparoscopice este efectuarea culdotomiei la nivelulcateterismului vezical 3 sãptãmâni a condus la rezolvarea fundurilor de sac, conservând astfel un vagin mai lung cucomplicatiei. Leziunile tractului urinar constituie de altfel aproximativ 2 cm decât tehnica clasicã.cea mai frecventã complicatie a histerectomiei laparoscopice Dezavantajele metodei tin de curba de învãtare mai lungã,si în studiile publicate, rata injuriilor vezicale fiind cuprinsã corespunzãtor complexitãtii procedurii. Timpul operator seîntre 0,9 si 2,5 % (8). reduce semnificativ odatã ce echipa chirurgicalã dobândesteAm înregistrat un deces (0,39%) la o pacientã în vârstã de abilitatea tehnicã si mai ales clarificarea conceptualã (4,9).50 ani care s-a prezentat în data de 04.10.2005 cu metroragii Utilizarea instrumentelor performante, LigaSure Atlas înabundente si repetate si anemie severã (Hbg - 6.04g/dl special, reduce semnificativ dificultatea procedurii si timpululterior 7,9g/dl). În iulie 2005 pacienta a efectuat un operator.chiuretaj uterin bioptic care nu a relevat leziuni maligne. Privitor la diferitele tehnici chirurgicale, respectiv laExamenele clinice si paraclinice (ecografie abdominalã, raportul dintre manevrele laparoscopice si celetranzit baritat eso-gastro-duodenal cu timp II) au stabilit transvaginale, opinia noastrã este cã efectuarea integral pediagnosticul de fibromatozã uterinã cu anemie secundarã, cale laparoscopicã a întregii proceduri este metoda demotiv pentru care în data de 10.10.2005 s-a intervenit electie, care ne-a dat cele mai mari satisfactii si pe care ooperator (CO: 3403) si s-a practicat histerectomie totalã cu practicãm actualmente de principiu. HVAL este o procedurã
  • 6. care presupune 3 etape distincte: laparoscopicã, vaginalã siapoi din nou laparoscopicã. Schimbarea pozitiei operatoruluisi necesitatea existentei a douã mese pentru instrumentardeterminã prelungirea timpului operator si atentie sporitãpentru respectarea regulilor de asepsie în câmpul operator(schimbarea halatelor si mãnusilor la fiecare timp).Dezbaterea, interesantã din punct de vedere strict tehnic,asupra celei mai bune modalitãti de abordare a pediculiloruterini (prin ligaturã sau prin coagulare bipolarã), s-aîncheiat într-un mod neasteptat prin folosirea unui dispozitivnou si foarte performant: pensa LigaSure. Pe de altã parteutilizarea unui dispozitiv atât de eficient de electro-chirurgietrebuie avizat de o excelentã întelegere a anatomieichirurgicale locale.Actualmente, în situatia în care este disponibil echipamentulperformant necesar, considerãm cã prima optiune caretrebuie propusã pacientelor care au indicatie dehisterectomie este abordul laparoscopic (3).Bibliografie1. DRAGOMIRESCU, C. - Chirurgia laparoscopicã,actualitãti si perspective. Editura tehnicã (Bucuresti), 1996.2. LITYNSKI, G.S. - Endoscopic Surgery: The History, thePioneers, World J. Surg., 1999, 23:745.3. REICH, H. - Progrese recente în histerectomialaparoscopicã. În “Chirurgie laparoscopicã ginecologicã:principii si tehnicã“, sub redactia lui Peltecu Gh., EdituraBIC ALL (Bucuresti) 2001, pag. 121 - 141.4. PHIPPS, J.H. - Hysterectomy Techniques. În“Introduction to Gynaecological Endoscopy“, sub redactialui Lower A., Sutton C., Grudzinskas G., Isis Medical MediaLtd, Oxford, 1996, pag. 165-183.5. DIAZ-ARRASTIA, C., JURNALOV, C., GOMEZ, G.,TOWNSEND, C. JR. - Laparoscopic hysterectomy using acomputer-enhanced surgical robot. Surg. Endosc., 2002,16:1271.6. RAHMAN, H. - Laparoscopic hysterectomy. În“Gynecological endoscopic surgery: current concepts“, subredactia lui Desai S.,V. si Joseph K., Edit. Jaypee Brothers,(New Delhi) 2002, pag. 77 - 89.7. GUPTA, J.K., DINAS, K., KHAN, K.S. - Toperitonealize or not to peritonealize? A randomized trial atabdominal hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998,178:796.8. HÄRKKI-SIREN, P. - Laparoscopic hysterectomy.Outcome and complications in Finland. AcademicDissertation. http://ethesis.helsinki.fi/9. CANIS, M., MAGE, G., CHAPRON, C., WATTIEZ, A.,POULY, J.L., BRUHAT, M.A. - Laparoscopichysterectomy. A preliminary study. Surg. Endosc., 1993,7:42.