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Alergia e Intolerancia a       Fármacos        INT. G. PAVEZ        DRA. GUZMÁN
CONTENIDOSIntroducciónAlergia a Fármacos: epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica.Alerg...
INTRODUCCIÓN• Tipo A–80%–Predecibles y dosis dependientes• Tipo B–15‐20%–No predecible–Mediado por mecanismos inmunológico...
INTRODUCCIÓNREACCION ALERGICA A UN FARMACO (OMS):Reacción de Hipersensibilidad para la cual se ha demostrado un mecanismo...
EPIDEMIOLOGÍA THONG BY. ANN ALLERGY ASTHMA IMMUNOL 2003; 90    90910 ptes hospitalizados    210 Reacciones Alérgicas Fá...
Allergy 2005
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA
Clínica
Diagnóstico diferencial de R. severas retardadas
ALERGIA A B-LACTÁMICOS
Tipos de B-    lactámicos Derivadoshapténicos depenicilinas
Reacciones CruzadasCefalosporinas: 25-50% a PNCPNC:        1a generación (15%)        2a generación (10%)         3a ...
Reacciones cruzadas de Aminopenicilinas
DiagnósticoHistoria Clínica:Tiempo de la reacción tras exposición al fármacoEstablecer exactamente todas las drogas en u...
DIAGNOSTICO IN VIVO de     Alergia a Medicamentos•   Prueba cutáneas: -prueba intradérmica                  - prueba intra...
Overview of Penicillin Allergy.Christopher Chang&Mubashar M.Mahmood&Suzanne S. Teuber&M. Eric Gershwin.
REACCIONES ANAFILACTOIDEAS         INTOLERANCIA A AINESPSEUDOALERGIA POR LÍQUIDO DE CONTRASTE
Reacciones AnafilactoideasDegranulación masiva de mastocitos, no mediadas por IgE (Hiperosmolaridad, receptores de cation...
Posible rol de algunos virus en inducción deaumento de cis-LT
Receptores:CysLT1 : broncoconstricción, secreción de mucus y edema de la vía aéreaCysLT2 : no participa en la broncocon...
Fisiopatología◦Aumento de cistein leucotrienos basales◦Disminución de los efectos reguladores dePGE2◦Aumento citoquinasTh2...
Habitualmente 2 tipos de pacientesa) Rinitis crónica, Sinusitis, Polipos nasales y Asma bronquialb) Urticaria y/o angioede...
Alergia a AINES                          Intolerancia a AINESReacciones selectivas provocadas por un     Las reacciones ap...
DiagnósticoHistoria Clínica: Intentar dilucidar causalidad y temporalidad, tolerancia a otros aines?, existe tríada ASA o...
Test de Provocación
Diagnóstico
DesensibilizaciónÚtil en pseudoalergiasIndicaciones: Patologías inflamatorias crónicas, enfermedad coronaria.Una vez de...
Pseudoalergia por medio de contraste
Tipos de medios de contraste
EpidemiologíaMuertes implicadas por MCI según FDA (87-94´):  - Alta OsM: 220  - Baja OsM no iónico: 214  - Baja OsM iónic...
Nefrotoxicidad                                             Síntomas                                                       ...
FisiopatologíaIn vitro: Liberación de histamina inespecífica de todos los MCI, directamente proporcional a OsMActivación...
ClínicaReacciones Leves: Prurito, flushing, urticaria, náuseas, cefalea, rush, vómito sReacciones Moderadas: Angioedema,...
Factores de RiesgoReacción Previa a MCI: Riesgo x 6 de repetirHistoria de Asma severa : Riesgo x 3‐4, Riesgo de broncoes...
DiagnósticoHistoria Clínica: Intervalo entre administración de MCI e inicio de sín tomas  Tipo  Severidad  Examen efectua...
Diagnóstico en Reacciones Inmediatas-Pruebas durante la reacción (severas):  Histamina : 5‐15’, retorna a basal en < 1 hr ...
Diagnóstico en Reacciones InmediatasExámenes cuestionables:-IgE específica: Frecuencias variables en reacciones  severas:...
Diagnóstico en Reacciones TardíasDurante la Reacción:-Hemograma, Bioquímico-Bp de pielPosterior:-Patch Test: Utilizar MC...
Diagnóstico en Reacciones TardíasExamenes Cuestionables-Test de provocación: Para confirmar resultados de test  cutáneos ...
PrevenciónSelección del medio de contrasteEn pacientes de riesgo: MCI de baja osmolaridadEn pacientes con antecedentes de...
Tramèr, M. British Medical Journal 2006
Bibliografía Clases de Dra. Guzmán, Dra. Jiusán, Dra. Lagos. Alergia a B-Lactámicos. M. ANTONIETA GUZMÁN M,  JESSICA SAL...
Alergia e intolerancia a fármacos gpavez2
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  1. 1. Alergia e Intolerancia a Fármacos INT. G. PAVEZ DRA. GUZMÁN
  2. 2. CONTENIDOSIntroducciónAlergia a Fármacos: epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica.Alergia a B-LactámicosReacciones Anafilactoides: Intolerancia a AINES, Pseudoalergia por Medios de contraste
  3. 3. INTRODUCCIÓN• Tipo A–80%–Predecibles y dosis dependientes• Tipo B–15‐20%–No predecible–Mediado por mecanismos inmunológicos o idiosincráticos• Tipo C–Efectos adversos asociados a duración• Tipo D–Efectos por terapia a largo plazo
  4. 4. INTRODUCCIÓNREACCION ALERGICA A UN FARMACO (OMS):Reacción de Hipersensibilidad para la cual se ha demostrado un mecanismo inmunológico definido. JOHANSSON S. JACI 2004; 113EPIDEMIOLOGÍA:Estudio Boston Collaborative Drug Surveillance Program: BATTER DW. JAMA 1995; 274  4031 ptes hospitalizados  247 Reacciones Alérgicas a Fármacos  6.1%: 42% Severas, 1,2% MORTALES
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA THONG BY. ANN ALLERGY ASTHMA IMMUNOL 2003; 90  90910 ptes hospitalizados  210 Reacciones Alérgicas Fármacos  95% Cutáneas  30% Sistémicas  5% severas  FRECUENCIA: 4,2 por 1000 hospitalizaciones  MORTALIDAD: 0,09 por 1000 hospitalizaciones Causas: ATB y Anticonvulsivantes
  6. 6. Allergy 2005
  7. 7. FACTORES DE RIESGO
  8. 8. FISIOPATOLOGÍA
  9. 9. Clínica
  10. 10. Diagnóstico diferencial de R. severas retardadas
  11. 11. ALERGIA A B-LACTÁMICOS
  12. 12. Tipos de B- lactámicos Derivadoshapténicos depenicilinas
  13. 13. Reacciones CruzadasCefalosporinas: 25-50% a PNCPNC:  1a generación (15%)  2a generación (10%)  3a generación (3%)  10% test cutáneos (-) reaccionará a cefalosporina  Completar estudio conTest de Provocación OralCarbapenémicos: Menos del 1%Monobactámicos: Baja reactividad cruzada (excepto Aztreonam-Ceftazidima)
  14. 14. Reacciones cruzadas de Aminopenicilinas
  15. 15. DiagnósticoHistoria Clínica:Tiempo de la reacción tras exposición al fármacoEstablecer exactamente todas las drogas en uso.Tiene síntomas virales?Compromiso sistémico?Dósis y vía del fármacoOtros fármacos en usoExposición previa?
  16. 16. DIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a Medicamentos• Prueba cutáneas: -prueba intradérmica - prueba intraepidermica (PRICK)• Pruebas epicutaneas en parche• Prueba de exposición controlada al medicamento DIAGNOSTICO IN VITRO de Alergia a Medicamentos Prueba SEROLOGICAS : - Determinación Ig E esp. - Determinación de Triptasa e Histamina Pruebas CELULARES (TAB Y CAST)
  17. 17. Overview of Penicillin Allergy.Christopher Chang&Mubashar M.Mahmood&Suzanne S. Teuber&M. Eric Gershwin.
  18. 18. REACCIONES ANAFILACTOIDEAS INTOLERANCIA A AINESPSEUDOALERGIA POR LÍQUIDO DE CONTRASTE
  19. 19. Reacciones AnafilactoideasDegranulación masiva de mastocitos, no mediadas por IgE (Hiperosmolaridad, receptores de cationes): líquido de contraste, vancomicina.Activación del Complemento: Líq. Constraste, membranas de diálisis.Desbalance producción LT/PG: Tríada ASA (asma, poliposis, sinusitis), AINES.Interferencia con mediadores de inflamación: IECA (aumento de bradikinas)
  20. 20. Posible rol de algunos virus en inducción deaumento de cis-LT
  21. 21. Receptores:CysLT1 : broncoconstricción, secreción de mucus y edema de la vía aéreaCysLT2 : no participa en la broncoconstricción, contribuye a la inflamación, permeabilidad vascular y fibrosisLTB1 : mayor afinidad para LTB4 y media prácticamente toda su respuesta quimiotáctica e inflamatoria.LTB2: función fisiológica no está bien aclarada.
  22. 22. Fisiopatología◦Aumento de cistein leucotrienos basales◦Disminución de los efectos reguladores dePGE2◦Aumento citoquinasTh2◦Aumento receptores de LTs(CysLT1)
  23. 23. Habitualmente 2 tipos de pacientesa) Rinitis crónica, Sinusitis, Polipos nasales y Asma bronquialb) Urticaria y/o angioedema crónicos
  24. 24. Alergia a AINES Intolerancia a AINESReacciones selectivas provocadas por un Las reacciones aparecen por AINES deúnico grupo de AINES, con buena familias estructuralmentetolerancia al resto diferentesProbable mecanismo inmunológico IgE- Probable mecanismo farmacológico:mediado inhibición de la COX.Mayoría por IBP. Compromete diversas familias de AINESPueden existir test cutáneos positivos Test cutáneos negativos o no útilesClínica: urticaria/angioedema y Puede aparecer al primer contacto conanafilaxia, que puede ser indistinguibles fármaco. Manifestaciones son:de los intolerantes. - Respiratorias - Cutáneas: urticaria-angioedema - Mixta - Similar a una reacción Anafiláctica (mediadas por IgE).
  25. 25. DiagnósticoHistoria Clínica: Intentar dilucidar causalidad y temporalidad, tolerancia a otros aines?, existe tríada ASA o urticaria crónica de base?Test de provocación: Permiten dg. Definitivo con hist. Clínica.
  26. 26. Test de Provocación
  27. 27. Diagnóstico
  28. 28. DesensibilizaciónÚtil en pseudoalergiasIndicaciones: Patologías inflamatorias crónicas, enfermedad coronaria.Una vez desensibilizado, se debe mantener tolerancia administrando el fármaco diariamente.Terapia exitosa en pacientes con reacciones tipo 1, escasa utilidad a largo plazo en tipo 2, variable en tipo 3 y 4.
  29. 29. Pseudoalergia por medio de contraste
  30. 30. Tipos de medios de contraste
  31. 31. EpidemiologíaMuertes implicadas por MCI según FDA (87-94´): - Alta OsM: 220 - Baja OsM no iónico: 214 - Baja OsM iónico: 32Reacciones retardadas: 1-3%, principalmente exantemasEstudio Japonés con 330000 pcts: mortalidad de 1/100.000, 70% reacciones en primeros 5 min, 98% antes de 20 min (Katayama, H. Radiology, 1990).
  32. 32. Nefrotoxicidad Síntomas vasovagales Brockow, K . Et al. ENDA y EAACI Allergy 2005
  33. 33. FisiopatologíaIn vitro: Liberación de histamina inespecífica de todos los MCI, directamente proporcional a OsMActivación del ComplementoEn casos de alergia no se ha aislado epítope. Hipersensibilidad mediada por células en reacciones retardadas.
  34. 34. ClínicaReacciones Leves: Prurito, flushing, urticaria, náuseas, cefalea, rush, vómito sReacciones Moderadas: Angioedema, broncoconstricción, edema larínge, taquica rdia o hipotensión leveReacciones Severas: Angioedema laríngeo, hipotensión severa, shock, broncoe spasmo, paro cardiorespiratorio
  35. 35. Factores de RiesgoReacción Previa a MCI: Riesgo x 6 de repetirHistoria de Asma severa : Riesgo x 3‐4, Riesgo de broncoespasmo en reacciónAntecedente de otras alergias severas/Atopia: Riesgo x 2,5Tratamiento con Betabloqueadores: Aumentan resistencia vía aérea y disminuyen contract ibilidad cardiacaReddan, D. Eur Jour of Radiol 2007
  36. 36. DiagnósticoHistoria Clínica: Intervalo entre administración de MCI e inicio de sín tomas Tipo Severidad Examen efectuado MCI usado Evolución Re‐exposició
  37. 37. Diagnóstico en Reacciones Inmediatas-Pruebas durante la reacción (severas): Histamina : 5‐15’, retorna a basal en < 1 hr Triptasa:30’‐ 2 hrs, comparar con basal con muestra de 1 o 2 días dp.-Pruebas posteriores (6 semanas): Prick test/ID: Infrecuentemente positivos, reportados en reacciones severas. Sensibilidad no establecida.
  38. 38. Diagnóstico en Reacciones InmediatasExámenes cuestionables:-IgE específica: Frecuencias variables en reacciones severas: 2-42%-Test de Activación de Basófilos: Rol no definido-Test de Provocación: Reporte de un protocolo, en general no se usa.
  39. 39. Diagnóstico en Reacciones TardíasDurante la Reacción:-Hemograma, Bioquímico-Bp de pielPosterior:-Patch Test: Utilizar MCI no diluido en vaselina, lectura a las 48, 72 hr, si negativo leer a la semana. Sensibilidad no probada.-IDR: Lectura a 1-3 días. Aumenta sensibilidad con patch test.
  40. 40. Diagnóstico en Reacciones TardíasExamenes Cuestionables-Test de provocación: Para confirmar resultados de test cutáneos negativos antes de exponer a full dósis. Persiste como herramienta de investigación.
  41. 41. PrevenciónSelección del medio de contrasteEn pacientes de riesgo: MCI de baja osmolaridadEn pacientes con antecedentes de reacción previa: no usa MCI que causó la reacción.En pacientes con antecedentes de reacción severa:ponderar necesidad real de uso
  42. 42. Tramèr, M. British Medical Journal 2006
  43. 43. Bibliografía Clases de Dra. Guzmán, Dra. Jiusán, Dra. Lagos. Alergia a B-Lactámicos. M. ANTONIETA GUZMÁN M, JESSICA SALINAS L, PAOLA TOCHE P y ALEJANDRO AFANI S Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298. Allergy to b-lactam antibiotics. Roland Solensky J ALLERGY CLIN IMMUNOL-2012 Overview of Penicillin Allergy. Christopher Chang&Mubashar M. Mahmood&Suzanne S. Teuber&M. Eric Gershwin. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:84–97 Particularidades de la intolerancia AINEs en niños. J.A. Porto Arceo .Allergol et Immunopathol 2003;31(3):109-25 Tramèr, M. British Medical Journal 2006
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