Koordinasi JKN di Kabupaten Gianyar

  • 758 views
Uploaded on

KOORDINASI PELAYANAN JKN …

KOORDINASI PELAYANAN JKN
KABUPATEN GIANYAR

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
758
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
22
Comments
0
Likes
1

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide
  • UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN 3 Azas  Pasal 25 Program  Pasal 189 Prinsip  Pasal 4
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 20Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.(3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.(4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans.(5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.(6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
  • Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan KesehatanPasal 27Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.
  • Perpres 12/2013 pasal 29 (2) Dalamjangkawaktu paling sedikit 3 (tiga) bulanselanjutnyaPesertaberhakmemilihFasilitasKesehatantingkatpertama yang diinginkan.Berdasarkan pasal ini, hak untuk memilih FKTP tidak dibatasi oleh jenis kepesertaan baik PBI maupun Non PBI.Statemen yang sama terdapat di Permenkes 71/2013 pasal 14 (4)
  • Berdasarkan studi, hingga saat ini kapitasi adalah sistem pembayaran terbaik untuk tingkat pelayanan primer dengan cakupan manfaat yang komprehensif. Kapitasi merupakan fixed cost dan dibayarkan per bulan secara otomatis tanpa perlu diklaimkan oleh FKTP. Hal ini memberikan kepastian anggaran kepada FKTP dan memudahkan FKTP untuk membuat perencanaan kegiatan pemanfaatan kapitasi.Dengan jumlah yang tetap, besaran riil atau margin keuntungan FKTP dipengaruhi oleh kemampuan dan usahanya untuk meningkatkan taraf kesehatan peserta yang terdaftar padanya dan kemampuan untuk memberikan pelayanan yang lebih berhasil guna. Karena semakin sedikit yang sakit dan pelayanan yang efektif dan efisien, semakin tinggi surplus dana kapitasi yang diterima oleh FKTP.

Transcript

  • 1. www.bpjs-kesehatan.go.id KOORDINASI PELAYANAN JKN KABUPATEN GIANYAR Yerri Gerson Rumawak Kepala Cabang
  • 2. Dasar Hukum • UU No.40 Tahun 2004 • UU No.24 Tahun 2011 • Perpres No.12 Tahun 2013 • Perpres No. 111 Tahun 2013 • Permenkes No.71 Tahun 2013 • Permenkes No.69 Tahun 2013 • Kepmenkes No.455 Tahun 2013
  • 3. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” UU SJSN dan UU BPJS www.bpjs-kesehatan.go.id
  • 4. Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar- besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas Sistem Jaminan Sosial Nasional
  • 5. 2013 2014 - 2019 Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : (1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia CAKUPAN SEMESTA 2019 Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA www.bpjs-kesehatan.go.id
  • 6. www.bpjs-kesehatan.go.id Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (Bukan PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
  • 7. www.bpjs-kesehatan.go.id Iuran Rp. 19.225,- /org/bulan Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5% Per 1 Juli 2015 Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1 Min UMP Maks 2X PTKP K-1 Tambahan Kel lainnya 1% Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan Dibayar oleh pemerintah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Dibayar oleh peserta yang bersangkutan PBI Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP)
  • 8. www.bpjs-kesehatan.go.id CONTOH KARTU
  • 9. Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
  • 10. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: • 1. Administrasi pelayanan; • 2. Pelayanan promotif dan preventif; • 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; • 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan • 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
  • 11. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup: Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin 1. Rawat Jalan yang Meliputi: a) Administrasi pelayanan; b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan; f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah; i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan. 2. Rawat Inap yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif. + Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
  • 12. Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Penerima Bantuan Iuran (PBI) Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Peserta Manfaat Akomodasi
  • 13. KOORDINASI MANFAAT Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan Pelkes Tingkat Pertama BPJS KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Coordination of Benefit (COB) Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan
  • 14. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; www.bpjs-kesehatan.go.id
  • 15. Lanjutan... k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. www.bpjs-kesehatan.go.id
  • 16. Alur Pelayanan Kesehatan Kegawat- daruratan Peserta FKTP Rumah Sakit Rujuk/Rujuk Balik Klaim Kantor Cabang BPJS Kesehatan Kapitasi SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTP SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP MANA PUN
  • 17. SISTEM PEMBAYARAN • FASKES TINGKAT PERTAMA  KAPITASI (berdsarkan peserta terdaftar dan norma kapitasi faskes tersebut) • FASKES TINGKAT LANJUTAN  INA CBG’s (berdasarkan hasil koding dari aplikasi INA CBG’s)
  • 18. MENGAPA KAPITASI?  MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA FKTP  MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA PROMOTIF PREVENTIF SEHINGGA TARAF KESEHATAN PESERTA MENINGKAT  MENDORONG FKTP UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN
  • 19. PERPINDAHAN PESERTA DAN KAPITASI JIKA PESERTA MUTASI PADA TANGGAL 1 SD 31 BULAN BERJALAN, MAKA:  PESERTA BERHAK MENDAPATKAN PELAYANAN DI FKTP YANG BARU PADA BULAN BERIKUTNYA  KAPITASI ATAS PESERTA YANG MUTASI TERSEBUT AKAN DIBAYARKAN DI FKTP YANG BARU PADA BULAN BERIKUTNYA INFORMASI PESERTA TERDAFTAR :  DAPAT DIAKSES DI APLIKASI P-CARE BPJS KESEHATAN OLEH MASING-MASING FKTP  BERDASARKAN KEINGINAN PESERTA  DIBUKTIKAN DENGAN DAFTAR ISIAN PESERTA  DAPAT PINDAH KE FASKES LAINYA SETELAH 3 BULAN
  • 20. KETENTUAN • Program Rujuk Balik Untuk Kasus DM, Hipertensi, Jantung, Asma dan PPOK, Epilepsi, Schizoprenia, Stoke dan SLE diberikan sesuai daftar obat PRB yang telah ditentukan • Persalinan normal dilakukan di Faskes tkt I dengan Bidan sebagai jejaring klaim persalinan diklaimkan melalui Faskes Tkt I terdekat
  • 21. Lanjutan…. • Pelayanan darah di RJTP dan RITP terpisah dari kapitasi  diklaimkan oleh PMI • Pelayanan darah di RJTL dan RITL sudah termasuk paket INA CBG’s • Kacamata diklaimkan oleh Optik ke BPJS • Prothesa gigi diklaimkan oleh faskes tkt 1 kerjasama/faskes tingkat lanjutan • Pelayanan Ambulance untuk rujukan kasus sesuai dengan tarif perda yang berlaku
  • 22. Lanjutan…. • Alat bantu kesehatan diluar paket INA CBG’s di faskes tingkat lanjutan antara lain : alat bantu dengar, prothesa alat gerak, korset tulang belakang, collar neck, kruk • Peserta penderita penyakit kronis belum stabil diberikan resep obat untuk kebutuhan 30 hari sesuai indikasi medis • Kebutuhan obat kronis untuk sekurang-kurangnya 7 hari disediakan RS, sudah termasuk paket INA CBG’s
  • 23. Lanjutan…. • Kebutuhan untuk sebanyak-banyaknya 23 hari, dapat diambil di Apotek kerjasama BPJS/IFRS (dengan resep terpisah) • Bayi dari peserta PBI otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan • Orang tua bayi peserta PBI atau fasilitas kesehatan melapor ke BPJS untuk didaftarkan sebagai calon peserta PBI
  • 24. Evaluasi pelaksanaan Pcare BULAN April 2014 NO KODE PPK NAMA PPK KUNJUNGAN RUJUK LANJUT 1 22070702 GIANYAR II 520 61 2 22070602 BLAHBATUH II 427 110 4 22070401 TEGALLAIANG I 377 13 5 22070201 PAYANGAN 304 38 6 22070102 SUKAWATI II 251 26 7 22070302 UBUD II 237 0 8 22070402 TEGALLALANG II 216 24 10 22070501 TAMPAKSIRING I 139 71 20 22070502 TAMPAKSIRING II 25 4 26 0228U032 Klinik Permata Bunda Gianyar 10 0 41 22070101 SUKAWATI I 0 0 42 22070301 UBUD I 0 0 43 22070601 BLAHBATUH I 0 0 44 22070701 GIANYAR I 0 0
  • 25. PERMASALAHAN • Masih ada penolakan peserta oleh faskes tkt I karena data tidak ada di database • Masih banyak bidan praktek mandiri yang belum tahu tentang prosedur klaim persalinan • Masih banyak peserta yang iur biaya obat padahal obat ada di fornas • Masih banyak pemberian obat non fornas yang menyebabkan iur biaya peserta
  • 26. Lanjutan…. • Belum semua faskes tkt I aktif menggunakan aplikasi pcare • Masih ada iur biaya peserta, walupun sudah menempati kelas sesuai hak kelas perawatan
  • 27. TERIMA KASIH