Seguridad del paciente clase enfermera

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Seguridad del paciente clase enfermera

  1. 1. 1 rgutierrez@jccm.es Errar es humano (Algunas) Consideraciones sobre la Seguridad del Paciente RODRIGO GUTIÉRREZ FERNÁNDEZ Coordinador de Atención al Ciudadano y Proyectos de Innovación y Mejora (SESCAM) rgutierrez@jccm.es
  2. 2. 2 rgutierrez@jccm.es “Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar.” Arthur Bloomfield (1888-1962) Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, de la Universidad de Stanford entre 1926 y 1954.
  3. 3. 3 rgutierrez@jccm.es 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema. Programa
  4. 4. 4 rgutierrez@jccm.es 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012. Programa
  5. 5. 5 rgutierrez@jccm.es http://www.seguridaddelpaciente.es/
  6. 6. 6 rgutierrez@jccm.es “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.” Santiago Ramón y Cajal
  7. 7. 7 rgutierrez@jccm.es “Errar es humano. Ocultarlo es imperdonable. No aprender del error es inexcusable.” Sir Liam Donaldson Chief Medical Officer 1998–May 2010 . England
  8. 8. 8 rgutierrez@jccm.es 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema. Programa
  9. 9. 9 rgutierrez@jccm.es Introducción La International Clasification for Patient safety (ICSP) de la WHO- OMS define la Seguridad del Paciente como la “ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la atención sanitaria”. El “nivel mínimo aceptable” se refiere y está relacionado con el estado actual del conocimiento, los recursos disponibles y el contexto en que se produce la atención, frente al riesgo de no llevar a cabo ese tratamiento o realizar otro tratamiento.
  10. 10. 10 rgutierrez@jccm.es Introducción El primer estudio a gran escala acerca de efectos adversos de la atención sanitaria se publicó hace ya más de 30 años. Desde entonces, el interés por la seguridad del paciente se ha venido incrementando y generalizando de forma progresiva en la mayoría de los sistemas sanitarios de los países desarrollados, hasta situarse en el centro de las políticas de mejora de la calidad asistencial. Mills DH, ed. (1978). Medical insurance feasability study. A technical summary. West H Med, 128:360-5.
  11. 11. 11 rgutierrez@jccm.es Introducción Las consecuencias sanitarias, sociales y económicas de los efectos adversos que se producen en el contexto de la prestación sanitaria han llevado a diferentes organismos internacionales en los últimos años a reflexionar sobre la seguridad del paciente y sobre la gestión de riesgos sanitarios, y a desarrollar recomendaciones y estrategias orientadas a la prevención, detección y mitigación de los sucesos adversos, así como al análisis de sus causas, al aprendizaje de los errores, y la difusión de las lecciones aprendidas.
  12. 12. 12 rgutierrez@jccm.es Introducción
  13. 13. 13 rgutierrez@jccm.es 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema. Programa
  14. 14. 14 rgutierrez@jccm.es Consideraciones Generales La Seguridad del Paciente se refiere a diferentes aspectos de la asistencia sanitaria, no sólo aquellos estrictamente relacionados con la clínica, como la seguridad diagnóstica y terapéutica, sino también a otros como el control de la alimentación que se distribuye en los centros sanitarios, los planes ante contingencias en las organizaciones sanitarias, la salud pública, la formación de los profesionales y, por supuesto, el punto de vista ético de la atención prestada
  15. 15. 15 rgutierrez@jccm.es La práctica clínica -entendida como el proceso de actuación sanitaria en relación con la atención de la salud del paciente- implica sucesivas tomas de decisiones y conlleva variabilidad en las intervenciones. Su objetivo es proporcionar a los pacientes los servicios que mejor preserven o restauren su estado de salud, en el nivel asistencial más adecuado y de la forma más eficiente posible. Para su desarrollo resultan imprescindibles información clínica, percepciones, razonamientos, juicios clínicos, procedimientos e intervenciones. En este sentido, los efectos y sucesos adversos, las infecciones hospitalarias, las complicaciones del curso clínico, accidentes, errores diagnósticos y terapéuticos, son algunos ejemplos de lo que el personal sanitario ha de evitar cada día: la práctica clínica actual es una actividad compleja, acompañada de riesgos e incertidumbre. Consideraciones Generales
  16. 16. 16 rgutierrez@jccm.es Una práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos: • Identificar cuáles son los procedimientos clínicos, diagnósticos y terapéuticos más eficaces • Garantizar que se aplican a quien los necesita • Realizarlos correctamente, sin errores. Aunque la máxima seguridad del paciente se consigue mediante un conocimiento adecuado de los riesgos, eliminando los evitables y previniendo los que hay que asumir de forma inevitable, planteando objetivos alcanzables en todos los niveles de la organización sanitaria, hay que reiterar que seguridad no implica ausencia de riesgos y no todos los efectos adversos son evitables. Consideraciones Generales
  17. 17. 17 rgutierrez@jccm.es En el momento actual la seguridad del paciente debe considerarse como fundamento esencial y necesario de la buena calidad de la atención sanitaria y debe estar basada en una actitud preventiva y en el análisis y revisión sistemáticos, a partir de los diferentes sistemas de información y de la comunicación de los incidentes por los profesionales sanitarios. Según la Recomendación del Comité de Ministros del Consejo de Europa Rec(2006)7 sobre la prevención de sucesos adversos y gestión de la seguridad del paciente adoptada en 24 de mayo de 2006: “… la seguridad del paciente es el elemento clave de todas las políticas sanitarias relevantes, en particular las políticas de mejora de la calidad”. Consideraciones Generales
  18. 18. 18 rgutierrez@jccm.es 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema. Programa
  19. 19. 19 rgutierrez@jccm.es Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente El interés por los riesgos relacionados con la atención sanitaria no es nuevo, pues se puede considerar que la idea y el concepto de seguridad del paciente, abarca desde el clásico principio de “no maleficencia”, pasando por las distintas etapas de gestión de la calidad en general, (control de calidad, aseguramiento de la calidad, gestión de la calidad y modelos de excelencia), hasta llegar a conceptos de uso y manejo actual como el de “prevención cuaternaria”, siendo ésta la “intervención que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario”.
  20. 20. 20 rgutierrez@jccm.es Auguste François Chomel (1788 - 1858) Primum non nocere Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente
  21. 21. 21 rgutierrez@jccm.es Ignac Fülöp Semmelweiss (1818 - 1865) Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente
  22. 22. 22 rgutierrez@jccm.es Ignac Fülöp Semmelweiss (1818 - 1865)
  23. 23. 23 rgutierrez@jccm.es Florence Nightingale (1820 - 1910) Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente
  24. 24. 24 rgutierrez@jccm.es Florence Nightingale (1820 - 1910)
  25. 25. 25 rgutierrez@jccm.es Ernest Amory Codman (1869-1940) Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente
  26. 26. 26 rgutierrez@jccm.es Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente
  27. 27. 27 rgutierrez@jccm.es To err is human: building a safer health system (IOM, 1999) Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente
  28. 28. 28 rgutierrez@jccm.es An organisation with a memory (Department of Health, NHS 2000) Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente
  29. 29. rgutierrez@jccm.es • Asamblea de la OMS, 2002: Resolución WHA55.18: – Promover la seguridad del paciente como principio fundamental de todos los sistemas sanitarios – Lema ”primero no hacer daño” • Asamblea Mundial 2004: Creación de la Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes Estrategias: Desafío global en seguridad del paciente. Implicación de pacientes y consumidores en la seguridad. Desarrollar una taxonomía en seguridad del paciente. Investigación en seguridad de pacientes. Soluciones para reducir el riesgo de la asistencia sanitaria y mejorar su seguridad. Informar y aprender para mejorar la seguridad de los pacientes. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente
  30. 30. 30 http://www.who.int/patientsafety
  31. 31. 31 rgutierrez@jccm.es 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema. Programa
  32. 32. 32 rgutierrez@jccm.es Definiciones Hasta hace relativamente poco tiempo no ha existido una taxonomía ampliamente aceptada sobre seguridad del paciente. En enero de 2009 la WHO-OMS publicó el Glossary of Patient Safety Concepts and References http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_download/en/index.html
  33. 33. 33 rgutierrez@jccm.es Definiciones Un efecto adverso relacionado con la asistencia (adverse event) se define como cualquier acontecimiento asociado al proceso asistencial que supone consecuencias negativas para el paciente. Su trascendencia se expresa en forma de fallecimiento, lesión, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o incremento del consumo de recursos asistenciales en relación con la atención sanitaria. Pueden ser evitables (no se producirían en caso de llevar a cabo alguna actuación) o inevitables (imposibles de predecir o evitar). También denominados desviaciones, se ha señalado la conveniencia de diferenciarlos de las complicaciones. En tanto que las primeras son trastornos objetivos ocurridos en la evolución de la enfermedad, caracterizados por su relación con la atención recibida y la no intencionalidad, las complicaciones son alteraciones del curso natural de la enfermedad, derivadas de la misma y no provocadas por la actuación de los profesionales sanitarios.
  34. 34. 34 rgutierrez@jccm.es Definiciones Errores o equivocaciones: ocasionados por una deficiente ejecución de una acción bien indicada o por la realización de una actividad inadecuada o innecesaria para lograr un fin. Casi-errores (near miss): categoría imprecisa que incluye sucesos como casos en los que un accidente se ha evitado por poco o estuvo a punto de ocurrir; situaciones en las que se detuvo una sucesión continuada de efectos evitando la aparición de potenciales consecuencias; hechos que en otras circunstancias podrían haber tenido graves consecuencias, o ser peligrosos. Accidentes: sucesos aleatorios imprevistos e inesperados que producen daño al paciente o pérdidas materiales o de cualquier otro tipo.
  35. 35. 35 rgutierrez@jccm.es Definiciones Incidentes: acontecimientos igualmente imprevistos e inesperados, pero que no producen daño al paciente ni pérdidas. También pueden definirse como acontecimientos que en circunstancias distintas podrían haber sido un accidente; o como hechos que de no ser descubiertos o corregidos a tiempo pueden implicar problemas para el paciente. Negligencias o errores difícilmente justificables, ocasionados por desidia, abandono, desinterés, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional cualificado. A diferencia de los errores, un rasgo esencial de las mismas es su evitabilidad y, stricto sensu, únicamente podrían determinarse por la Administración de Justicia.
  36. 36. 36 rgutierrez@jccm.es Definiciones Malpraxis: concepto muy próximo al anterior, consiste en una deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar en idénticas circunstancias. Litigioso disputas tramitados ante la Administración de Justicia, que pueden estar motivados por un desacuerdo con la atención recibida o con los efectos no deseados de la misma. Con relativa frecuencia no se deben a la existencia de negligencia o praxis deficiente. Las categorías citadas no son excluyentes entre sí, ni globalmente exhaustivas, ni todo lo precisas que sería deseable, pero ofrecen una panorámica amplia del problema, de la yatrogenia y de los riesgos relacionados con la atención sanitaria.
  37. 37. 37 rgutierrez@jccm.es 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema. Programa
  38. 38. 38 Aquí dice que la tasa de errores médicos es increíblemente alta Eso explica mi histerectomía Magnitud de los efectos adversos
  39. 39. 39 rgutierrez@jccm.es Magnitud de los efectos adversos La publicación del informe To err is humansupuso una llamada de atención al poner de manifiesto la importancia del problema de seguridad de la asistencia y la enorme repercusión sanitaria y económica que implicaba: a partir de extrapolaciones basadas en la revisión de historiales médicos, el informe estimaba que cada año se producen en EE.UU. un millón de efectos adversos cuya consecuencia es la muerte por errores médicos de entre 44.000 y 98.000 pacientes cada año. Estas cifras superaban la mortalidad de los accidentes de automóvil (43.000 víctimas), de cáncer de mama (42.000) o de SIDA (16.000). Entre los errores más importantes el informe destacaba los fallos en la medicación y en la prescripción de fármacos.
  40. 40. 40 rgutierrez@jccm.es Magnitud de los efectos adversos Además de los daños ocasionados a los pacientes, hay otro aspecto de importancia: los costes económicos y de otra índole que producen. Algunos trabajos incorporan variables como la estancia hospitalaria, la mortalidad, la capacidad funcional del paciente y los años de vida ajustados por calidad en su valoración (AVAC). Zhan y Miller, examinaron la incidencia de efectos adversos en 18 hospitales, concluyendo que los efectos adversos pueden ser responsables en EE.UU. de 2.4 millones de días de estancia hospitalaria y 32.000 muertes. Refieren además costes adicionales por paciente con sepsis postoperatoria de 57.727 dólares americanos; de 10.89 días de estancia y un incremento del 21.92 % de mortalidad. Davis et al. encontraron un 12,9% de efectos adversos durante las hospitalizaciones en Nueva Zelanda. El NHS, en el informe del año 2000, An organization with a memory, calculó que se producían efectos adversos en cerca del 10 % de las hospitalizaciones, es decir unos 850.000 efectos al año. En Australia, la tasa de efectos adversos descrita fue del 16.6% entre los pacientes ingresados.
  41. 41. 41 rgutierrez@jccm.es Magnitud de los efectos adversos
  42. 42. 42 rgutierrez@jccm.es Magnitud de los efectos adversos La frecuencia de efectos adversos en los diferentes estudios se sitúan en torno al 10% de los pacientes que acuden a un hospital, con un rango que varía entre el 2,9 al 16,6%.
  43. 43. 43 rgutierrez@jccm.es Estudio ENEAS (MSC, 2006) El Informe ENEAS estima la incidencia en un 9.3% , si se incluye la prehospitalización. De ellos el 45% se consideraron leves, el 39% moderados y el 16% graves. Tal vez lo más destacable es que el 42.8% de los efectos adversos se consideró evitable y la incidencia de fallecimientos en efectos adversos fue de 4.4%. Magnitud de los efectos adversos
  44. 44. 44 rgutierrez@jccm.es Causas más frecuentes de efectos adversos: - 37.4%relacionados con la medicación - 25.3%infecciones nosocomiales - 25.0% relacionados con problemas técnicos durante un procedimiento Entre las consecuencias puede destacarse que en el 31.4 % ocasionaron un incremento de 6.1 días de estancia adicional por paciente, de los que 2.2 corresponden a efectos adversos evitables. Magnitud de los efectos adversos Estudio ENEAS (MSC, 2006)
  45. 45. 45 rgutierrez@jccm.es Estudio APEAS (MSC, 2008) Según el Informe APEAS un 10.11‰ pacientes sufren algún efecto adverso; en un 11.18‰ consultas acontece algún efecto adverso, de los que un 47,8% son debidas a efectos de la medicación. Entre las consecuencias de estos efectos se observó que una cuarta parte no precisó cuidados añadidos, otra cuarta parte tuvo que ser derivada a atención especializada y la mitad fue resuelta en atención primaria. La mayor trascendencia de este estudio es que refleja que la gran mayoría de efectos indeseados se clasificaron como evitables. Magnitud de los efectos adversos
  46. 46. 46 rgutierrez@jccm.es Además de los costes en salud existe un coste económico muy elevado. Son los denominados ‘costes de la no-calidad’, es decir, los costes incurridos por hacer mal las cosas. En EE. UU. se calcula que el coste nacional total de eventos evitables, incluido el lucro cesante, la discapacidad y los gastos en actos médicos, suponen entre 17.000 millones y 29.000 millones de dólares al año, (USA $). A estos costes tangibles habría que añadir la erosión de la confianza, de la seguridad y de la satisfacción del público y de los proveedores de atención sanitaria. En este sentido, algunos aspectos sociales de los efectos adversos, son más difíciles de medir: así no puede pasarse por alto el impacto que algunos efectos ejercen en los medios de comunicación y en la opinión pública. Magnitud de los efectos adversos
  47. 47. 47 rgutierrez@jccm.es La mayoría de los estudios coinciden en señalar que las complicaciones relacionados con los medicamentos son la causa más frecuente de efectos adversos, seguidos de los derivados de intervenciones quirúrgicas y de las infecciones nosocomiales. Entre el 28 y el 56% de los errores de medicación se consideran evitables. Fases sucesivas en las que se pueden producir errores en el uso de los medicamentos: • Prescripción • Trascripción • Dispensación • Administración Epidemiología de los riesgos
  48. 48. 48 rgutierrez@jccm.es Errores de medicación Epidemiología de los riesgos 56 % 34 % 6 % 4 % 0 10 20 30 40 50 60 PRESCRIPCIÓN ADMINISTRACIÓN TRANSCRIPCIÓN DISPENSACIÓN
  49. 49. 49 rgutierrez@jccm.es 1. Errores de prescripción: prescripciones ilegibles o ambiguas 2. Errores de transcripción: incorrecta transcripción de la prescripción 3. Errores de dispensación: 3.1. Errores de omisión: no dispensación de una dosis prescrita a un paciente. 3.2. Errores de dispensación de una dosis no prescrita: dispensación de una dosis nunca prescrita. 3.3. Errores de dosis inadecuada: dispensación de una dosis un 20% mayor o menor que la prescrita o de dosis ya suspendidas. 3.4. Errores de forma farmacéutica inadecuada: dispensación de un medicamento de una forma farmacéutica distinta de la especificada en la prescripción. 3.5. Errores de dispensación de un medicamento deteriorado: dispensación de un medicamento caducado o cuya integridad química ha sido comprometida. 3.6. Errores de registro: falta de registro de una dosis dispensada o registro de dosis no dispensadas. Epidemiología de los riesgos
  50. 50. 50 rgutierrez@jccm.es 4. Errores de administración: 4.1. Errores de omisión: no administración de una dosis prescrita a un paciente. 4.2. Errores de tiempo: administración de una dosis antes o después de lo programado. 4.3. Errores de administración de una dosis no prescrita: administración de una dosis nunca prescrita. 4.4. Errores de dosis inadecuada: administración de una dosis un 20% mayor o menor que la prescrita o de dosis ya suspendidas. 4.5. Errores de forma farmacéutica inadecuada: administración de un medicamento de una forma farmacéutica distinta de la especificada en la prescripción. 4.6. Errores en la técnica de administración: uso de una técnica inadecuada de administración del medicamento (vía incorrecta, sitio incorrecto o velocidad de administración incorrecta). 4.7. Errores de administración de un medicamento deteriorado: administración de un medicamento caducado o cuya integridad química ha sido comprometida. Epidemiología de los riesgos
  51. 51. 51 rgutierrez@jccm.es 4. Errores de administración (cont.) 4.8. Errores de registro: falta de registro de una dosis administrada o registro de dosis no administradas. 4.9. Errores de preparación del medicamento: medicamento incorrectamente preparado. 4.10. Errores de cumplimiento: no aceptación por parte del paciente del tratamiento prescrito. 5. Otros errores: cualquier error no incluido en las categorías anteriores. Epidemiología de los riesgos
  52. 52. 52 rgutierrez@jccm.es En segundo lugar por la magnitud del problema, se encuentran las complicaciones perioperatorias. Algunos estudios indican que sobre el total de los efectos adversos detectados el 13.3% se debe a infección de la herida quirúrgica (de los que un 12.5% son debidos a negligencias), un 12.9% de los efectos adversos producidos se deben a complicaciones en la técnica quirúrgica y un 10.6% son complicaciones tardías de la cirugía. Epidemiología de los riesgos
  53. 53. 53 rgutierrez@jccm.es Por lo que se refiere a la infección nosocomial, en España es el segundo efecto adverso más frecuente en los hospitales después de los relacionados con la administración de medicamentos. Su prevalencia se sitúa en 6.68%, según datos del estudio EPINE. Existen datos desde el año 1990, en el que se realizó por primera vez el estudio, que muestra una tendencia descendente en las tasas de infección estadísticamente significativa, posiblemente en relación a actuaciones preventivas, como el uso de sondajes urinarios cerrados o la introducción en los hospitales de las soluciones alcohólicas para el lavado de manos. Según la OMS, los tipos de infecciones nosocomiales más frecuentes son la infección del sitio quirúrgico, la infección del tracto urinario y la neumonía. Epidemiología de los riesgos
  54. 54. 54 rgutierrez@jccm.es 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema. Programa
  55. 55. 55 rgutierrez@jccm.es Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios A semejanza del continuo salud-enfermedad, existe un continuo riesgo-seguridad, que exige una atención y actuaciones permanentes a distintos niveles, para inclinar la balanza hacia el lado de la seguridad: a nivel institucional, en los centros y dispositivos asistenciales, a nivel profesional, en las técnicas y procedimientos que se llevan a cabo, y a nivel político-social, a través de la implicación y sensibilización de todos los agentes que interactúan en el sistema sanitario. Continuum riesgo-seguridad
  56. 56. 56 rgutierrez@jccm.es Calidad y Seguridad Clínica La razón de ser y la finalidad de todo sistema sanitario es promover la salud y tratar la enfermedad. El conjunto de elementos que lo integran, medios técnicos, equipos y profesionales, debe aspirar a ofrecer unos servicios de la mayor calidad posible, de manera que las personas atendidas reciban una atención adecuada y segura. En la actualidad se considera que la seguridad clínica es uno de los componentes esenciales de la calidad asistencial.
  57. 57. 57 rgutierrez@jccm.es “Compromiso de todas las personas de una organización, que quieren hacer las cosas mejor aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora para satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles.” Subcomisión de Calidad. Consejo Interterritorial del SNS. 2002. Calidad Asistencial
  58. 58. 58 rgutierrez@jccm.es • Accesibilidad • Efectividad, eficacia • Eficiencia • Seguridad • Continuidad • Satisfacción del paciente • Satisfacción de los profesionales Dimensiones de la calidad asistencial
  59. 59. 59 rgutierrez@jccm.es Una práctica clínica segura exige alcanzar tres objetivos: • Identificar cuáles son los procedimientos clínicos, diagnósticos y terapéuticos más eficaces • Garantizar que se aplican a quien los necesita • Realizarlos correctamente, sin errores. Aunque la máxima seguridad del paciente se consigue mediante un conocimiento adecuado de los riesgos, eliminando los evitables y previniendo los que hay que asumir de forma inevitable, planteando objetivos alcanzables en todos los niveles de la organización sanitaria, hay que reiterar que seguridad no implica ausencia de riesgos y no todos los efectos adversos son evitables. Calidad y Seguridad Clínica
  60. 60. 60 rgutierrez@jccm.es La práctica clínica es una actividad acompañada de riesgos y, como toda actividad humana, sujeta por tanto a posibles errores. Ningún sistema es capaz de garantizar al cien por cien la ausencia de efectos adversos a pesar de la dedicación y profesionalidad del personal. Por ello, los sistemas sanitarios realizan acciones de mejora para intentar disminuir al máximo esos efectos, aspirando así a la excelencia, con un incremento en la calidad de los servicios. Cuando hablamos de sucesos adversos nos referimos, entre otros, a: • Errores de medicación • Confusión de historias clínicas • Infecciones hospitalarias • Úlceras por decúbito • Complicaciones anestésicas Calidad y Seguridad Clínica •Errores y retrasos diagnósticos • Cirugía inadecuada o del lugar equivocado • Cuerpo extraño tras una intervención • Reingresos por complicaciones • Fallecimientos, etc.
  61. 61. 61 rgutierrez@jccm.es Errores y actividad asistencial La atención sanitaria es una actividad compleja, y todos los profesionales pueden equivocarse. Como indica la epidemiología, aquellos que utilizan técnicas novedosas o complejas, y quienes desempeñan su actividad en servicios quirúrgicos, unidades de cuidados intensivos y urgencias, tendrán mayor probabilidad de que les ocurra. Los errores pueden considerarse cuando menos desde dos perspectivas: según el momento del proceso asistencial y en relación con la adecuación del uso de los recursos. En relación al momento del proceso asistencial en que ocurren pueden diferenciarse: errores a la hora de plantear y realizar pruebas diagnósticas, en la elección y aplicación de tratamientos, en la prevención, en el cuidado y seguimiento de los pacientes y al utilizar los múltiples dispositivos y equipos disponibles
  62. 62. 62 rgutierrez@jccm.es • Fallos en la comunicación • Fallos en los equipos y dispositivos • Otros fallos del sistema Otros • No utilización de un tratamiento preventivo • Seguimiento inadecuado del tratamiento • Fallos en la comunicación Prevención • Error en la práctica de una intervención o procedimiento • Error en la administración de un tratamiento • Error en la dosis o vía de aplicación • Retraso del tratamiento Tratamiento • Error y retrasos en el diagnóstico • Pruebas inadecuadas Diagnóstico Tipos de errores generales Fuente: Leape, L. et al. (1993). Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19 (5):144–149
  63. 63. 63 rgutierrez@jccm.es Errores y actividad asistencial De forma particular, por su magnitud y trascendencia, deben destacarse dos categorías de errores: los relacionados con el uso del medicamento y los concernientes a la estructura de la organización asistencial. Por error de medicación, se entiende cualquier suceso evitable relacionado con el uso inadecuado de los medicamentos mientras la medicación está bajo control de personal sanitario, paciente o consumidor. Se incluyen los relacionados con el etiquetado, envasado, distribución, administración y uso del medicamento. Del concepto se excluyen las reacciones adversas a medicamentos, que se refieren a las alteraciones y lesiones producidas cuando los medicamentos se utilizan de manera apropiada.
  64. 64. 64 rgutierrez@jccm.es Errores y actividad asistencial Las posibilidades de cometer errores de medicación son múltiples y han sido analizadas cuidadosamente en numerosos trabajos. Entre las causas más comunes destacan las siguientes: • Desconocimiento de historia clínica del paciente: alergias, medicación que consume,… • Uso de un medicamento inadecuado. • Confusiones de medicamentos que tienen nombre parecido o etiquetado similar. • Desconocimiento y falta de información sobre interacciones, dosis,.. • Cálculo de dosis individualizadas, particularmente en personas con obesidad, niños, personas con insuficiencia renal y personas mayores. • Desplazamiento de los decimales. • Forma de administración equivocada. • Frecuencia incorrecta: adelantos, retrasos u omisión de dosis. • Vía de administración inapropiada. • Uso de abreviaturas no estandarizadas. En las relacionadas con aspectos organizativos, cabe destacar los relativos a la comunicación insuficiente entre los profesionales (médicos, farmacéuticos, diplomados de enfermería y personal auxiliar) y con el paciente y sus familiares.
  65. 65. 65 rgutierrez@jccm.es
  66. 66. 66 rgutierrez@jccm.es
  67. 67. 67 rgutierrez@jccm.es
  68. 68. 68 rgutierrez@jccm.es
  69. 69. 69 rgutierrez@jccm.es
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  71. 71. 71 rgutierrez@jccm.es Identificación inequívoca de pacientes
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  93. 93. 93 rgutierrez@jccm.es Errores y actividad asistencial Dependiendo de la adecuación en la utilización de las técnicas y procedimientos disponibles para la solución de un problema, podemos hablar también de tres tipos de errores: - Por sobreutilización de pruebas diagnósticas o tratamientos (overuse) El daño potencial excede al posible beneficio. Ej. Excesos en pruebas diagnósticas de imagen, uso de antibióticos en infecciones de etiología viral, ensañamiento terapéutico … - La infrautilización (underuse) Ausencia de procedimientos y técnicas de prevención, diagnóstico o tratamiento que, en función del conocimiento existente, habrían producido un resultado favorable al paciente. Ej. Administración de corticoides inhalados en asmáticos, empleo de dosis bajas de aspirina en pacientes que han sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio,…etc. - Uso inadecuado o mal uso (misuse) Se produce cuando se aplica un procedimiento o técnica inicialmente apropiados, pero el paciente no recibe sus beneficios. Ejemplos de uso inadecuado son las reacciones alérgicas a determinados medicamentos o los efectos indeseables ocurridos como consecuencia del empleo de técnicas quirúrgicas o de cuidados por personal inexperto.
  94. 94. 94 rgutierrez@jccm.es Los riesgos de la asistencia sanitaria. El Diccionario de la Real Academia Española define el riesgo como “la contingencia o proximidad de un daño”. En el campo de la atención sanitaria el término riesgo presenta una serie de peculiaridades, ligándose clásicamente al estudio de la asociación causal y a la probabilidad de que ocurran hechos relacionados con la salud o su pérdida, tales como fallecimiento, enfermedad, agravamiento, accidente, curación, mejoría, etc. Además de la dimensión epidemiológica, cuantificable mediante el cálculo de la fuerza de la asociación, el riesgo tiene una dimensión de aceptabilidad social y otra de apreciación individual, relacionada con la forma de comunicación y la participación en la toma de decisiones.
  95. 95. 95 rgutierrez@jccm.es Elementos favorecedores de la comunicación con los pacientes • Planificar la comunicación. • Utilizar lenguaje sencillo, asertivo y comprensible. • Mantener flexibilidad y comprensión con pensamiento, valores y conductas ajenas. • Escuchar con sosiego y no interrumpir innecesariamente. • Reflexionar sobre lo que un paciente ya sabe, lo que quiere conocer y lo que consideramos que debe saber. • Satisfacer las necesidades de información conforme van surgiendo. • Asegurarse de que la información facilitada ha sido comprendida antes de tomar la decisión. • Proporcionar ánimo y apoyo.
  96. 96. 96 rgutierrez@jccm.es Recomendaciones para la comunicación del riesgo • Combinar datos y juicios de valor. • Evitar la utilización de términos generales para la descripción del riesgo: poco probable, a veces, frecuentemente,… • Emplear preferentemente cifras absolutas, sobre relativas. • Utilizar denominadores de referencia habitual. • Utilizar ayudas visuales y situaciones comparativas de probabilidades de la vida diaria . • Presentar los datos, tanto en probabilidades de éxito como de fracaso.
  97. 97. 97 rgutierrez@jccm.es Ayuda visual para facilitar a pacientes la comprensión de un riesgo del 6%
  98. 98. 98 rgutierrez@jccm.es Riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran* 1 entre 65.000El primer premio de la lotería de Navidad 1 entre 100.000Fallecer a consecuencia de un asesinato 1 entre 500.000Fallecer en un accidente de ferrocarril 1 entre 10El reintegro en la lotería nacional 1 entre 10.000.000Fallecer a consecuencia de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob 1 entre 40.000Fallecer por accidente laboral 1 entre 7.100Fallecer por accidente doméstico 1 entre 100Fallecer por cualquier causa a lo largo de un año 1 entre 85Fallecer por accidente de tráfico en 50 años de conducción 1 entre 2Que salga cruz al lanzar una moneda *Algunas probabilidades son aproximadas. Sedgwick P, Hall A. Teaching medical students and doctors how to communicate risk. BMJ 2003; 327:694-95 (modificada)
  99. 99. 99 rgutierrez@jccm.es Descriptores sobre la probabilidad de efectos adversos de medicamentos y sus frecuencias correspondientes Fuente: European Comission. A guideline of readability of the label and package leaflet of medicinal products for human use. EC Pharmaceuticals Committee. 1998 < 0,01 %Muy raro 0,01-0,1 %Raro 0,1-1 %Poco frecuente 1-10 %Frecuente > 10 %Muy frecuente
  100. 100. 100 rgutierrez@jccm.es Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos (I) • Prepare la conversación: revise los hechos y la documentación disponible con detalle. • Considere aspectos personales del paciente, como nivel educativo, diversidad cultural, capacidad de comprensión del mismo y sus familiares y su estado de ánimo. • La información debe facilitarse en un lugar tranquilo, dónde el paciente y/o su familia pueda reaccionar y usted responder adecuadamente y sin interrupciones. • El personal sanitario debe ser honesto y claro sobre el incidente. La falta de una explicación y una disculpa apropiadas puede ser el motivo para iniciar una reclamación o un litigio. • Hable con el paciente y su familia tan pronto como sea posible, centrándose en los hechos: ¿qué ocurrió?, más que en el ¿cómo?, o el ¿por qué? Estos aspectos requieren un análisis más detallado, sobre los que se deberá ir informando posteriormente.
  101. 101. 101 rgutierrez@jccm.es Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos (II) • Sea claro y procure hacerse entender. La finalidad del dialogo es que lo ocurrido sea comprendido. Para ello hable claro y despacio, evite el lenguaje excesivamente especializado, no simplifique en exceso y mantenga una actitud corporal respetuosa. • Discúlpese y evite el impulso de responsabilizar a otros profesionales de lo sucedido. • Espere en silencio la reacción del paciente y su familia. Deles tiempo para asumir lo ocurrido y que formulen preguntas. • Considere la posibilidad de mantener una reunión posterior. Algunos pacientes sólo pueden o quieren hablar después de haber superado la crisis inicial.
  102. 102. 102 rgutierrez@jccm.es • Reconozca y acepte la reacción inicial del paciente: La reacción inicial más común es una mezcla de rechazo, enfado, resignación, temor y pérdida de confianza. • Escuche a los pacientes y sus familiares. No convierta la conversación en un monólogo, anímeles a que manifiesten sus dudas y aclárelas completamente. • Asegure que se va a prestar toda la atención y a utilizar todos los recursos necesarios para mitigar las consecuencias y evitar que vuelva a ocurrir. • Finalice, manifestando su agradecimiento por la atención recibida, subrayando los aspectos clave y manifestando su apoyo y completa disposición para contestar cualquier pregunta que puedan tener en ese momento o en cualquier otro. • Redactar un documento que resuma lo hablado puede ser de gran ayuda en reuniones posteriores. Recomendaciones en la comunicación de los sucesos adversos (III)
  103. 103. 103 rgutierrez@jccm.es “Me temo que hubo complicaciones …”
  104. 104. 104 rgutierrez@jccm.es “Cada mañana recorro los pasillos del sexto piso a la caza del especialista para indagar nuevos detalles. (…) Ese hombre tiene tu vida en sus manos y no confío en él; pasa como una corriente de aire, distraído y apurado, dándome engorrosas explicaciones sobre enzimas y copias de artículos sobre tu enfermedad, que trato de leer, pero no entiendo. (…) Parece más interesado en hilvanar las estadísticas de su computadora y las fórmulas de su laboratorio que en tu cuerpo crucificado sobre esta cama”. Isabel Allende Paula. Barcelona: Plaza y Janés, 1997
  105. 105. 105 rgutierrez@jccm.es Los riesgos de la asistencia sanitaria La gestión de riesgos ha surgido como una nueva disciplina que tiene como objetivo el estudio de los efectos adversos derivados de la asistencia mediante su detección y análisis, con el objetivo final de diseñar estrategias para su prevención, generando una cultura de preocupación por la seguridad . Toda actividad humana conlleva un margen de error; controlar y minimizar ese posible daño es la gestión del riesgo.
  106. 106. 106 rgutierrez@jccm.es Los riesgos de la asistencia sanitaria Su práctica debe realizarse en equipos multidisciplinares, con abordajes epidemiológicos, clínicos y organizacionales, y debe estar integrada en programas de calidad. Las Unidades de Gestión de Riesgos pueden tener distintos objetivos según el medio en el que desarrollen su labor, pero su denominador común es buscar una mejora de la calidad asistencial desarrollando sistemas de notificación de incidentes, investigación de los mismos, asesoramiento en las reclamaciones, difusión de la cultura de la seguridad, evaluación de las situaciones de riesgo y propuesta de medidas correctoras, que conlleven un seguimiento y evaluación de dichas actuaciones de mejora.
  107. 107. 107 rgutierrez@jccm.es Fases de la gestión de riesgos 1 2 3 4 5 6
  108. 108. 108 rgutierrez@jccm.es Planificar: - Identificar y priorizar problemas - Analizar causas - Planificar acciones correctoras Desarrollar/Hacer: - Implantar acciones de mejora - Medir los resultados Controlar/Comprobar: -Comprobar los resultados con los objetivos -Feed back a los profesionales -Analizar causas de los no cumplimientos Actuar: -Eliminar causas de las desviaciones -Institucionalizar el plan o modificarlo PLAN P D DOC CHECK ACT A Ciclo de mejora continua de la calidad PDCA
  109. 109. 109 rgutierrez@jccm.es Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos Contar con herramientas de medición y evaluación adecuadas es un elemento imprescindible para conocer la situación de partida y evaluar la efectividad de las actuaciones desarrolladas en cualquier ámbito. Un indicador sirve para dar a entender o ayuda a conocer un determinado hecho o proceso. En el caso de los servicios sanitarios, los indicadores son datos, preferentemente cuantitativos, que proporcionan información sobre la estructura, el funcionamiento (proceso), y los resultados de los servicios sanitarios, con el fin de facilitar la toma de decisiones en la gestión de los servicios sanitarios.
  110. 110. 110 rgutierrez@jccm.es Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos De ESTRUCTURA: Expresan los recursos existentes. Ej. Razón de personal asistencial por cama hospitalaria. De PROCESO: Evalúan la actividad desarrollada. Ej. % de pacientes con adecuada preparación intestinal en cirugía colo-rectal. De RESULTADOS: Valoran si se han alcanzado los objetivos que se pretendían con las actividades realizadas durante el proceso. Ej. Tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de mortalidad, etc. Un buen indicador debe reunir una serie de cualidades, tales como utilidad, facilidad de obtención e interpretación, validez para medir lo que realmente pretende, capacidad discriminante, comparabilidad y reproductibilidad.
  111. 111. 111 rgutierrez@jccm.es Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos Los principales enfoques actuales acerca de tipos de indicadores para la monitorización de la seguridad del paciente son: a) indicadores o eventos “centinela” b) «triggers» c) indicadores de resultado Los indicadores o eventos ‘centinela’ son aquellos en los que un solo caso ya es indicativo de la existencia de un problema y debe conducir a un análisis de causas para rediseñar el proceso afectado, de forma que no vuelva a producirse el evento detectado. Son hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o grave lesión física o psíquica. Los «triggers» representan signos, síntomas o situaciones que ponen sobre la pista de la probable existencia de un efecto adverso. Cuando se encuentran, hay que llevar a cabo una evaluación más detallada para ver si, efectivamente, se ha producido dicho efecto.
  112. 112. 112 rgutierrez@jccm.es Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos Entre las iniciativas encaminadas a seleccionar un conjunto de indicadores sobre gestión de riesgos y seguridad del paciente destacan las realizadas por la Agency for Health Care Research and Quality de los EEUU (AHRQ) y por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). La AHRQ ha propuesto un listado de 20 indicadores, cuya estimación puede hacerse, en gran medida, a partir de las bases de datos clínico-administrativas. Por su parte, la OCDE ha elaborado un listado de 21 indicadores agrupados en cinco grandes áreas: Infecciones nosocomiales, incidentes centinela, complicaciones operatorias y postoperatorias, obstetricia y otros efectos adversos relacionados con la atención sanitaria. En España, a partir de un proyecto del Ministerio de Sanidad y Consumo, se han desarrollado una serie de 68 indicadores de estructura, de proceso o compuestos, a partir de 25 de las 30 prácticas seguras definidas por el NQF de EE.UU. (Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF; 2003)
  113. 113. 113 rgutierrez@jccm.es Ejemplos de sucesos centinela (I) • Fallecimiento inesperado • Suicidio de un paciente • Fallecimiento de un recién nacido a término • Muerte materna • Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias • Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente • Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada • Reacción hemolítica post-transfusional • Olvido de material tras una intervención • Estudio radiológico a una paciente embarazada
  114. 114. 114 rgutierrez@jccm.es Ejemplos de sucesos centinela (II) • Dosis excesiva de radioterapia. • Retraso en un tratamiento vital • Caída de paciente con lesión • Error grave de medicación • EA relacionado con la anestesia • Shock anafiláctico en un paciente ingresado • Violación o maltrato sexual • Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo. • Errores graves en documentación clínica. • Informe anatomopatológico equivocado.
  115. 115. 115 rgutierrez@jccm.es Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ) 1. Reacciones y complicaciones anestésicas 2. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad 3. Úlceras de decúbito 4. Fallos de atención urgente 5. Olvidos de cuerpo extraño 6. Neumotórax yatrógeno 7. Infección asociada a cuidados médicos 8. Fracturas postoperatorias de cadera 9. Hemorragia y hematomas postoperatorios 10. Fracaso renal postoperatorio 11. Fallo respiratorio postoperatorio 12. Tromboembolismo postoperatorio 13. Sepsis postoperatoria 14. Dehiscencia de sutura en cirugía abdominopélvica 15. Cortes y pinchazos accidentales 16. Transfusión errónea 17. Trauma obstétrico neonatal 18. Trauma obstétrico en partos vaginales con instrumentación 19. Trauma obstétrico en partos vaginales sin instrumentación 20. Trauma obstétrico en cesáreas University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
  116. 116. 116 rgutierrez@jccm.es Indicadores de seguridad del paciente (OCDE) Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries. OECD health technical papers NO. 18. París 2004
  117. 117. 117 rgutierrez@jccm.es Fuente: Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF (2003) Conjunto de buenas prácticas para la seguridad del paciente (NFQ) I
  118. 118. 118 rgutierrez@jccm.es Fuente: Safe Practices for Better Health Care. Washington, NQF (2003) Conjunto de buenas prácticas para la seguridad del paciente (NFQ) II
  119. 119. 119 rgutierrez@jccm.es 0. Introducción 1. Consideraciones generales 2. Breve aproximación histórica a la seguridad del paciente 3. Definiciones 4. Magnitud de los efectos adversos 4.1. La incidencia del problema 4.2. Epidemiología de los riesgos 5. Seguridad del paciente y Gestión de riesgos sanitarios 5.1. Calidad y seguridad clínica 5.2. Errores y actividad asistencial 5.3. Los riesgos de la asistencia sanitaria 5.4. Indicadores para la identificación y evaluación de riesgos 6. Modelos y Explicaciones causales 6.1. El error humano 6.2. Factores causales. Errores activos y fallos del sistema. Programa
  120. 120. 120 rgutierrez@jccm.es El error humano Coloquialmente se utiliza el término “error” para referirse a una acción equivocada o desacertada. En la práctica asistencial, un error es un acto de equivocación por acción u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso. Los errores de omisión son más difíciles reconocer que los errores de acción, pero probablemente representan un problema de mayor magnitud. El error de comisión puede ser ocasionado, bien por un fracaso al realizar una acción correctamente planificada, bien por un plan incorrecto para conseguir un objetivo pertinente. Todos cometemos errores, y uno de los más comunes es sobrestimar nuestra capacidad de hacer lo correcto, en condiciones en las que la presión, el cansancio, el estrés, la falta de los recursos óptimos y los problemas personales son circunstancias frecuentes.
  121. 121. 121 rgutierrez@jccm.es El error humano Desde el punto de vista del individuo, se ha definido como el fallo de las acciones planificadas para conseguir un fin deseado. En este sentido, pueden cometerse distintos tipos de errores: - Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se realiza un acto imprevisto. - Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se aplica mal una pauta de conducta correcta en otras circunstancias. - Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se aplica una mala pauta de actuación. - Cuando no se está seguro sobre lo que se tiene que hacer.
  122. 122. 122 rgutierrez@jccm.es Reason, J. (1990). Human error. Cambridge MA. Cambridge University Press
  123. 123. 123 rgutierrez@jccm.es Psicología del error Fuente: Reason J. (1990)
  124. 124. 124 rgutierrez@jccm.es Psicología del error El modelo explicativo más aceptado de la cadena causal de un efecto adverso sostiene que los fallos del sistema son más importantes que los fallos de las personas. Se trata del modelo de Reason, según el cual los fallos latentes son como las causas profundas, que pueden dar origen a nuevas cadenas de efectos adversos. Las condiciones de trabajo son factores que tienen gran importancia e influyen en la aparición de actos no seguros
  125. 125. 125 rgutierrez@jccm.es Decisiones de organización y gestión Sobrecarga de trabajo Cohesión y comunicación del equipo de trabajo Factores de los individuos (Formación insuficiente) Indefinición de tareas Recursos obsoletos Incorrecto mantenimiento de instalaciones Omisión Distracciones Errores Fallos de atención Incumplimiento de procedimientos Incidente Fallos latentes Barreras y defensas Condiciones de trabajo Fallos activos (Actos no seguros) Modelo explicativo de la cadena causal de un efecto adverso Fuente: Adaptado de Reason J. Fuente: Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)
  126. 126. 126 rgutierrez@jccm.es Riesgos asistenciales Efectos adversos Evitables Inevitables Negligencias Litigios y demandas Casi errores Incidentes Modelo teórico explicativo de los riesgos de la asistencia y sus relaciones
  127. 127. 127 rgutierrez@jccm.es 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012. Programa
  128. 128. 128 rgutierrez@jccm.es Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes Las tres herramientas básicas para el análisis y evaluación de los riesgos sanitarios son: • Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) • Análisis Causa-Raíz (ACR) • Matriz de Riesgos (Severity Assessment Code-SAC)
  129. 129. 129 rgutierrez@jccm.es Estudio prospectivo de los riesgos: Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
  130. 130. 130 rgutierrez@jccm.es Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) • Estudio sistemático y proactivo de los procesos: – ¿Qué puede fallar? (failure modes) – ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes) – ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects) • Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo. • Establecer los sistemas para evitar que ocurran errores. ‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’, Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1
  131. 131. 131 rgutierrez@jccm.es Fases del AMFE 1. Identificación de la cuestión 2. Selección del equipo de trabajo 3. Identificación detallada de las fases del proceso • Representar gráficamente 4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos • Para cada fallo identificar posibles efectos – Probabilidad de que ocurra – Probabilidad de que se detecte – trascendencia • Cuantificar la importancia de los efectos (RPN y/o matriz de riesgos) 5. Selección de acciones y evaluación de resultados
  132. 132. 132 rgutierrez@jccm.es Análisis del riesgo • Calcular el índice de prioridad de riesgo (IPR) para cada modo de fallo. A cada modo de fallo se le asigna un valor numérico en función de la gravedad del riesgo, las probabilidades de aparición y la capacidad para detectarlo: IPR= IG x IA x ID - Índice de gravedad (IG): Se valorará mediante la escala: Menor, moderado, mayor y catastrófico. - Índice de aparición (IA): Escala de frecuencia de aparición: Remoto, infrecuente, ocasional, frecuente. - Índice de detección (ID). Escala para evaluar la probabilidad de no detectar el fallo: Muy escasa, escasa, moderada, frecuente, elevada, muy elevada. Las puntuaciones obtenidas en la valoración de cada uno de los tres índices, se multiplican para calcular el IPR. A continuación, el trabajo se centrará en aquellos fallos con nivel de riesgo mas elevado de acuerdo al IPR calculado.
  133. 133. 133 rgutierrez@jccm.es Plantilla de trabajo del AMFE ...... 3 2 1 Acciones de reducción RPN C Gravedad (1-5) B Probabilidad de detección (1-5) A Probabilidad del suceso (1-5) Efectos del fallo Causas del fallo Modos de fallo Etapas RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción)
  134. 134. 134 rgutierrez@jccm.es Matriz de evaluación del riesgo TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIAS MAGNITUD RIESGO
  135. 135. 135 rgutierrez@jccm.es Análisis del riesgo • Magnitud – Probabilidad de aparición • Trascendencia – Gravedad clínica – Impacto económico – Repercusiones sociales, legales,…. • Evitabilidad – Factibilidad científica y económica – Estrategia de reducción – Riesgo residual
  136. 136. 136 rgutierrez@jccm.es Magnitud del riesgo Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro
  137. 137. 137 rgutierrez@jccm.es Trascendencia del riesgo – Gravedad Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación de muerte permanente médica o de estancia/ o total quirúrgica reingreso – Impacto Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante
  138. 138. 138 rgutierrez@jccm.es Los riesgos de la asistencia sanitaria Fuente: Nacional Audit Office, 2005 Percepción sobre EVITABILIDAD de los incidentes de seguridad del paciente
  139. 139. 139 rgutierrez@jccm.es Estudio retrospectivo de los riesgos: Análisis de causas-raíz (ACR)
  140. 140. 140 rgutierrez@jccm.es Análisis de las causas raíz RCA-Root cause analysis • Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes (sucesos centinela) a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición. • Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales). • La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead: Opus communications, 2001
  141. 141. 141 rgutierrez@jccm.es Objetivos del análisis de causas raíz • ¿Qué ocurrió? • ¿Por qué pasó? • ¿Puede evitarse que ocurra otra vez?
  142. 142. 142 rgutierrez@jccm.es Fases del análisis de causas raíz 1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? 2. Establecer Grupo de trabajo: equipo y consultores 3. Recogida de información 4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. 5. Análisis de causas y factores contribuyentes 6. Desarrollo de soluciones y plan de acción
  143. 143. 143 rgutierrez@jccm.es ACR: equipo de trabajo • Personas adecuadas: – Líder/responsables – Individuos implicados y familiarizados con el proceso – Asignación de tareas – Interdisciplinariedad – Capacitadas para el trabajo en equipo – Ilusión y visión de mejora – Cronograma – En ocasiones: consultores • Profundidad y rigor: – Método – Claridad y precisión – Por qué de cada nivel de causa - efecto – Consistencia – Revisión de la evidencia disponible – Tiempo – Imparcialidad – No culpabilización de personas: cultura de mejora y seguridad
  144. 144. 144 rgutierrez@jccm.es ACR: Fuentes para el análisis del suceso adverso • Entrevistas – Hechos – Causas • Datos – Documentación clínica – Protocolos, normas, reglamentos – Documentación de mantenimiento • Inspección in situ – Revisión de instalaciones, recursos, aparatos …
  145. 145. 145 rgutierrez@jccm.es ACR: Información a recoger del suceso adverso.1 • Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso • Características del paciente: – Gravedad, comorbilidad, personalidad – Autonomía (comunicación, movilidad,…) – Factores educativos y sociales • Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: – Departamentos y servicios involucrados – Grado de competencia y calificación del personal – Comunicación verbal y escrita interprofesional – Asignación precisa de tareas. – Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y protocolos de actuación.
  146. 146. 146 rgutierrez@jccm.es ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2 • Factores relativos al entorno de trabajo: – Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de revisiones,.. – Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,… – Instalaciones – Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido • Contexto institucional: – Capacidad organizativa – Restricciones económicas – Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,..
  147. 147. 147 rgutierrez@jccm.es ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos Información complementaria ¿Qué no se hizo bien o falló? ¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente? ¿Qué ocurrió? Fecha Hora Fecha hora Fecha hora
  148. 148. 148 rgutierrez@jccm.es ACR: Tabla persona-tiempo Administrativo …. Auxiliar Enfermera 1 Facultativo 1 Fecha Hora Fecha hora Fecha hora Involucrados
  149. 149. 149 rgutierrez@jccm.es ACR: causas profundas e inmediatas Sharp end Blunt end Gestión Organización Regulación Paciente Equipo Entorno Causas inmediatas Causas raíz Factores contribuyentes Ej. • Errores prescripción • Infección nosocomial • … Ej. • Comunicación • Cultura • Barreras • Normativas • …. Fuente: Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005
  150. 150. 150 rgutierrez@jccm.es ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas • Técnica del grupo nominal • Lluvia de ideas • Diagrama de Ishikawa • Tablas de análisis • Diagrama de los ¿Por qué? • …
  151. 151. 151 rgutierrez@jccm.es DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) • Diagrama de “espina de pescado.” • Delimitar el problema, descubrir las causas, definir las principales familias de éstas, trazar el diagrama y seleccionar la causa más importante. Problema Factor A Factor B Factor C Factor D Factores secundarios 1/4
  152. 152. 152 rgutierrez@jccm.es Problema OrganizaciónPersonal Externas Usuarios Equipamiento • Escribir el efecto (problema) a la derecha de la espina principal. • Escribir cada gran categoría encabezando una espina secundaria. 2/4 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)
  153. 153. 153 rgutierrez@jccm.es • Generar ideas de las posibles causas mediante una lluvia de ideas preguntando “¿porqué?“ todas las veces que sea necesario, hasta llegar a las causas base. • Preguntar sucesivamente “¿porqué?” hasta descubrir las causas base… no conformarse con las causas intermedias. Problema Organización 3/4 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)
  154. 154. 154 rgutierrez@jccm.es
  155. 155. 155 rgutierrez@jccm.es Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8 FACTORES CONDICIONANTES (Causas) Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)
  156. 156. 156 rgutierrez@jccm.es ACR: Por dónde “escarbar” • Comunicación – Relaciones personales y profesionales – Flujos de información – Disponibilidad de la información – Política y cultura informativa – Compartir información – Barreras • Formación y capacidad – Falta de supervisión – Falta de experiencia – Falta de formación reglada • Fatiga, turnicidad y estrés – Distracciones y despistes – Errores • Equipo y recursos – Diseño a prueba de errores – Especificaciones e instrucciones – Controles de seguridad • Normas y procedimientos – Disponibilidad – Actualización – Conocimiento – Evaluación • Etc…
  157. 157. 157 rgutierrez@jccm.es ACR: Causas raíz más frecuentes • Fallos en la comunicación efectiva • Fallos en la organización • Insuficiente información disponible • Problemas de la continuidad asistencial • Escasa estandarización de procedimientos • Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos • Instalaciones y recursos obsoletos • Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes • Fallos en la evaluación del paciente
  158. 158. 158 rgutierrez@jccm.es ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora Indicadores de evaluación ResponsableTiempo Posibles soluciones Causas Raíz Hechos Fuente: Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006.
  159. 159. 159 rgutierrez@jccm.es Conclusiones • Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias: Aplique la epidemiología para conocerlos • El reproche y la culpabilización conducen a que se oculten: Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico - tratamiento • Los errores tienen antecedentes: Analice las causas latentes • Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes • Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados: Persevere
  160. 160. 160 rgutierrez@jccm.es Matriz de evaluación de riesgos CatastróficoImportanteModeradoTolerableInsignificante Rara Infrecuente Ocasional Probable Frecuente ******** ********* ********** ************ ************** TRASCENDENCIA IMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS PROBABILIDAD **** Riesgo intolerable *** Riesgo importante ** Riesgo moderado * Riesgo bajo
  161. 161. 161 rgutierrez@jccm.es Sistemas de notificación de efectos adversos Los sistemas de notificación de efectos adversos tienen como fin el aprendizaje en seguridad del paciente. No pretenden hacer una estimación de la frecuencia de los efectos adversos, sino que son una valiosa fuente de información sobre la serie de acontecimientos que llevan a la producción de un efecto adverso. Se inspiran en los diseñados en el entorno de la seguridad aérea con el objetivo de poder agrupar datos referentes a incidentes (sin daño) o accidentes (con daño), y poder establecer un perfil de los problemas más frecuentes en la organización. Sus objetivos son: aprender de los errores, valorar la evolución de los progresos en prevención y detectar riesgos emergentes relacionados con la aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas.
  162. 162. 162 rgutierrez@jccm.es Sistemas de notificación de efectos adversos Históricamente, los problemas de seguridad clínica de los pacientes se han abordado desde las comisiones de morbilidad y mortalidad, y desde el registro de quejas, reclamaciones y sugerencias de los pacientes. Éstas siguen siendo fuentes de información importante, así como los sistemas de auditoría de historias clínicas u otros registros clínicos que permiten conocer la frecuencia de los problemas de seguridad y, en algunas ocasiones, las causas. La creación de sistemas de registro y notificación de problemas de seguridad puede complementar estas fuentes.
  163. 163. 163 rgutierrez@jccm.es Sistemas de notificación de efectos adversos El principal inconveniente de los sistemas de notificación y registro en el ámbito sanitario deriva de la infradeclaración que los caracteriza; de hecho, se calcula que sólo se notifican entre un 5-10% de los efectos adversos, debido, entre otras causas, al temor de los profesionales a posibles medidas disciplinarias, preocupación por posibles litigios judiciales o escasez de información de retorno. Por ello, y debido a las importantes consecuencias e implicaciones legales que puede tener la notificación de efectos adversos la tendencia es que los sistemas de notificación lo sean de incidentes. No obstante, en muchas organizaciones e instituciones se están implantando sistemas de notificación voluntaria , aunque cabe distinguir entre sistemas generales, para un ámbito amplio, y locales, destinados únicamente a la gestión clínica de un centro sanitario.
  164. 164. 164 rgutierrez@jccm.es Características de un sistema de notificación de efectos adversos Fuente: Leape L. (2002). Reporting of adverse events. New England Journal of Medicine; 14:1633-8
  165. 165. 165 rgutierrez@jccm.es El “iceberg” de los efectos adversos La aparición de un suceso adverso es la parte más visible del que puede denominarse como ‘iceberg’ de los riesgos asistenciales y, con frecuencia, es el último paso de un proceso iniciado con anterioridad, en el que han influido múltiples factores humanos, y relacionado con los distintitos niveles organizativos del sistema sanitario
  166. 166. 166 rgutierrez@jccm.es El “iceberg” de los efectos adversos
  167. 167. 167 rgutierrez@jccm.es Tipo de Orientación en la reducción de riesgos
  168. 168. 168 rgutierrez@jccm.es MODELO EXPLICATIVO Peligros Daños Defensas del sistema Fallos humanos y del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.
  169. 169. 169 rgutierrez@jccm.es Matriz de riesgo-evitabilidad: planes de control InevitableReducibleEvitable Planesdereducción Bajo * Moderado ** Importante *** Planesdemitigación Planesdeprevención Intolerable ****
  170. 170. 170 rgutierrez@jccm.es Identificación de un riesgo Mantenimiento de la actividad Riesgo suprimido Posibilidad de modificar la forma de actuar Posibilidad de reducir la probabilidad Plan de prevención NO NO SI SI SI Eliminación total del riesgo SI NO Riesgo suprimido Riesgo persistente o residual Riesgo persistente o residual NO Algoritmo de actuación. 1
  171. 171. 171 rgutierrez@jccm.es Plan de reducción SI Posibilidad de limitar las consecuencias Plan de mitigación SI NO NO Posibilidad de actuación, antes de aparición de consecuencias Riesgo no evitable por prevención Riesgo persistente o residual Riesgo persistente o residual Algoritmo de actuación. 2
  172. 172. 172 rgutierrez@jccm.es “…la práctica y el ejercicio de la medicina, que en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja y efectiva, pero potencialmente peligrosa” Sir Cyril Chantler The role and education of doctors in the delivery of healthcare. Hollister Lecture delivered at the Institute of Health Services Research, Northwestern University, Illinois, USA. October 1998. Lancet 1999;353:1178-81.
  173. 173. 173 rgutierrez@jccm.es Los sistemas sanitarios deberían diseñarse para prevenir los errores, facilitar su detección y permitir que, si se producen, provoquen el menor daño posible. De acuerdo con ello, las estrategias para mejorar los procesos y reducir los errores pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: 1. Reducir la complejidad. La complejidad causa errores y aunque algunos procedimientos diagnósticos y tratamientos, así como casos individuales, son complejos en sí mismos, en otras ocasiones es posible la simplificación. Diferencias en las dosis o formas de administración de medicamentos, diferencias en la organización de las unidades de un mismo hospital, dependen en muchas ocasiones más de preferencias personales que de evidencias científicas. Por otra parte, la organización del hospital en “compartimentos” poco cohesionados provoca que la asistencia no sea todo lo integral y estructurada que desearíamos. Este tipo de organización favorece la aparición de efectos adversos. Estrategias de actuación-tratamiento.
  174. 174. 174 rgutierrez@jccm.es 2. Optimizar la información. Evitar en lo posible que la asistencia dependa de la memoria de los profesionales y utilizar protocolos, vías clínicas, checklists o listas de comprobación y verificación, etc. 3. Automatización. El uso de las tecnologías, como la prescripción electrónica asistida, la automatización en la preparación de la medicación, dispensadores de medicación, la digitalización y generalización de la historia clínica electrónica, etc. pueden ser útiles, al reducir el riesgo de errores, confusiones, pérdida de información, etc. No obstante, siempre debe considerarse la automatización de procesos y la incorporación de nuevas tecnologías no como un fin en sí mismos, su objetivo es la mejora del proceso, empleando las tecnologías para facilitar el trabajo del personal, no para sustituirlo. 4. Incorporar e implantar las innovaciones con la mayor precaución, pues son momentos en los que los errores pueden producirse con más facilidad. Estrategias de actuación-tratamiento.
  175. 175. 175 rgutierrez@jccm.es “… ¿de qué sirve aprender a hacerlo bien, si hacerlo bien es pesado y no hay problemas por hacerlo mal y, además, la paga es la misma?” Mark Twain Las aventuras de Huckleberry Finn. 1884 ¿Por qué hay que cambiar?
  176. 176. 176 rgutierrez@jccm.es 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012. Programa
  177. 177. Iniciativas Internacionales • Asamblea de la OMS, 2002: Resolución WHA55.18: – Promover la seguridad del paciente como principio fundamental de todos los sistemas sanitarios – Lema ”primero no hacer daño” • Asamblea Mundial 2004: Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes Varias Estrategias: Desafío global en seguridad del paciente Implicación de pacientes y consumidores en la seguridad Desarrollar una taxonomía en seguridad del paciente Investigación en seguridad de pacientes Soluciones para reducir el riesgo de la asistencia sanitaria y mejorar su seguridad Informar y aprender para mejorar la seguridad de los pacientes
  178. 178. http://www.who.int/patientsafety
  179. 179. 179 rgutierrez@jccm.es Minimización de la Infección Nosocomial
  180. 180. 180 rgutierrez@jccm.es
  181. 181. 181 rgutierrez@jccm.es Pacientes por la seguridad de los pacientes
  182. 182. 182 rgutierrez@jccm.es
  183. 183. 183 rgutierrez@jccm.es
  184. 184. 184 rgutierrez@jccm.es 1. Control adecuado de las soluciones concentradas de electrolitos. 2. Continuidad correcta de la medicación en las transiciones asistenciales. 3. Comunicación entre profesionales durante el traspaso de los pacientes. 4. Realización del procedimiento correcto en el lugar correcto del cuerpo. 5. Mejora de la higiene de manos para la prevención de infecciones.
  185. 185. 185 rgutierrez@jccm.es • Considerar la similitud fonética u ortográfica en los nombres de los medicamentos. • Identificación de pacientes • Comunicación durante el traspaso de pacientes. • Realización del procedimiento correcto en el lugar correcto del cuerpo. • Control de las soluciones concentradas de electrolitos. Nueve Soluciones para la seguridad del paciente (2007) …/…
  186. 186. 186 rgutierrez@jccm.es • Continuidad correcta de la medicación en las transiciones asistenciales. • Prevención de errores en la conexión de catéteres y otros dispositivos. • Uso único de dispositivos de inyección. • Mejora de la higiene de las manos para la prevención de infecciones. Nueve Soluciones para la seguridad del paciente (2007)
  187. 187. 187 rgutierrez@jccm.es La Cirugía Segura salva vidas
  188. 188. 188 rgutierrez@jccm.es
  189. 189. 189 rgutierrez@jccm.es
  190. 190. 190 rgutierrez@jccm.es “CONTRARIAMENTE A LO QUE DICEN TODOS ESOS INFORMES SOBRE ERRORES MÉDICOS, SR. JOHNSON, LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SE REALIZÓ COMPETENTE Y PUNTUALMENTE, COMO INDICA CLARAMENTE MI RELOJ”.
  191. 191. • Comisión Europea, 2005: –Declaración: “Patient Security: make it happen” – Se recomienda a las instituciones europeas, entre otros: Creación de un foro de discusión en que todos los implicados puedan evaluar las actividades nacionales e internacionales. Trabajar conjuntamente con la Alianza de la OMS para lograr un acuerdo en temas de seguridad de pacientes… …Y crear un banco europeo de soluciones con estándares y ejemplos de buena práctica. Crear la posibilidad de establecer mecanismos que apoyen iniciativas a escala nacional (…) Asegurar que los marcos reguladores (…) mantienen la privacidad y confidencialidad de los pacientes, a la vez que permiten a los profesionales el acceso a la información necesaria. (2/3) Iniciativas Internacionales
  192. 192. • Consejo de Europa, 2005: – “Declaración de Varsovia sobre la Seguridad del Paciente: La seguridad de los pacientes como un reto europeo” –Recomienda a los países que acepten este reto a escala nacional mediante: El desarrollo de una cultura de la seguridad del paciente con un enfoque sistémico y sistemático El establecimiento de sistemas de información que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones La implicación de los pacientes y de los ciudadanos en el proceso. (3/3) Iniciativas Internacionales
  193. 193. 193 rgutierrez@jccm.es
  194. 194. 194 rgutierrez@jccm.es
  195. 195. 195 rgutierrez@jccm.es
  196. 196. 196 rgutierrez@jccm.es
  197. 197. 197 rgutierrez@jccm.es “Bacteriemia Zero” Representa la primera causa de bacteriemia nosocomial Mas de la mitad de bacteriemias y candidemias nosocomiales son consecuencia del uso de catéteres en los hospitales Bacteriemia Relacionada con Catéter
  198. 198. 198 rgutierrez@jccm.es “Se estima que en EEUU. se producen 250.000 bacteriemias nosocomiales anuales, que producen una mortalidad atribuible de entre 30.000 y 60.000 pacientes al año”. Center for Disease Control (CDC) Bacteriemia Relacionada con Catéter
  199. 199. 199 rgutierrez@jccm.es Proyecto de Prevención de BRC • Se inicia en el Hospital Johns Hopkins • Grupo dirigido por el Dr. Peter Pronovost • 70 hospitales del Estado de Michigan, 103 UCI • Casi totalmente eliminadas las BRC • Resultados mantenidos cuatro años después
  200. 200. 200 rgutierrez@jccm.es CONTENIDO DE LA INTERVENCION © 1. La intervención estandarizada de prevención de la bacteriemia relacionada con la inserción y manejo de catéteres venosos centrales (STOP-BRC). 1. 2. El Plan de Seguridad Integral (PSI) que persigue promover y fortalecer la cultura de la seguridad en el trabajo diario en las UCI. Proyecto “Bacteriemia Zero”
  201. 201. 201 rgutierrez@jccm.es 1. Higiene adecuada de manos. 2. Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel. 3. Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC. 4. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción. 5. Retirada de CVC innecesarios. 6. Manejo higiénico de los catéteres. STOPSTOP-- BRCBRC Manejo del CVC
  202. 202. 202 rgutierrez@jccm.es 1. 1. Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica). 2. 2. Formación en seguridad del paciente. 3. 3. Identificar errores en la práctica habitual (por los profesionales). 4. 4. Establecer alianzas con la dirección de la institución para la mejora de la seguridad. 5. 5. Aprender de los errores. PSI Plan de Seguridad Integral
  203. 203. 203 rgutierrez@jccm.es STOPSTOP BRCBRC Bacteriemia zero MANEJO CVCMANEJO CVC 1. Higiene adecuada de manos 2. Desinfección de la piel con clorhexidina 3. Medidas de barrera total durante la inserción 4. Preferencia de localización subclavia 5. Retirada de CVC innecesarios 6. Manejo higiénico de los catéteres 1. Evaluar la cultura de seguridad 2. Formación en seguridad del paciente 3. Identificar errores en la práctica habitual 4. Establecer alianzas con la dirección 5. Aprender de los errores PSIPSI
  204. 204. 204 rgutierrez@jccm.es
  205. 205. 205 rgutierrez@jccm.es “SEVEN STEPS TO PATIENT SAFETY” NPSA – NHS www.npsa.nhs.uk
  206. 206. 206 rgutierrez@jccm.es 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012. Programa
  207. 207. 207 rgutierrez@jccm.es ESTRATEGIA 8: MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN LOS CENTROS SANITARIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Objetivo 8.1: Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad de los pacientes entre los profesionales y los pacientes, en cualquier nivel de atención sanitaria. Objetivo 8.2: Diseñar y establecer sistemas para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Objetivo 8.3: Implantar prácticas seguras en el Sistema Nacional de Salud. Objetivo 8.4: Promover la investigación en seguridad de los pacientes. Objetivo 8.5: Participación de los pacientes en la estrategia de seguridad de los pacientes. Objetivo 8.6: Reforzar la participación de España en todos los foros sobre seguridad de pacientes de las principales organizaciones internacionales. 18 Iniciativas a escala nacional
  208. 208. 208 rgutierrez@jccm.es 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012. Programa
  209. 209. 209 rgutierrez@jccm.es La perspectiva de los ciudadanos por la seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. 17 ¿… y la Seguridad del paciente?
  210. 210. 210 rgutierrez@jccm.es Cultura • Valores, actitudes y comportamientos predominantes que caracterizan el funcionamiento de un grupo o una organización. • El modo en el que se hacen las cosas en un determinado centro o servicio. Pronovost P, Sexton B. Assessing safety culture: guidelines and recommendations. Qual. Saf. Health Care 2005;14;231-233
  211. 211. 211 rgutierrez@jccm.es Cultura predominante de la seguridad del paciente • La seguridad es una propiedad accesoria y secundaria del sistema y no una cualidad inherente y prioritaria. • El silencio y la ocultación de los fallos y errores que ocurren y se cometen son conductas habituales, debido al temor a sanciones, litigios y pérdida de crédito y prestigio profesional. • Prevalecen las actuaciones reactivas frente a la aparición de efectos adversos más que las dirigidas a preverlos y evitarlos. • Predominio del individualismo sobre el trabajo en equipo. Persiste una actitud artesanal de la práctica clínica que se expresa en una notable variabilidad de la misma. • Ejercicio de una medicina defensiva que favorece los errores y efectos adversos ligados a la sobreutilización. • Confianza excesiva en dispositivos y tecnologías médicas, a veces insuficientemente evaluadas. • Despersonalización de la asistencia, que se acompaña de una atención centrada en el profesional y la tecnología, más que en el paciente.
  212. 212. 212 rgutierrez@jccm.es Seguridad del paciente: la cultura necesaria • La seguridad es un componente esencial de la calidad asistencial. • Existe un sistema de gestión del riesgo asistencial. • Talante y conducta proactiva para detectar los problemas antes de que se manifiesten. • Clima de lealtad, comunicación abierta y confianza entre gestores, profesionales de la asistencia y pacientes. • Trabajo en equipo. • Estandarización de procedimientos basados en el mejor conocimiento disponible, a fin de reducir la variabilidad de la práctica clínica. • Atención centrada en el paciente: – Comunicación transparente – Respeto – Participación en la toma de decisiones
  213. 213. 213 rgutierrez@jccm.es Declaración de Luxemburgo sobre Seguridad del Paciente Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo.
  214. 214. 214 rgutierrez@jccm.es Paciente Entorno social, financiero,… Contexto institucional Entorno laboral Organismos internacionales Poder legislativo Poder judicial Asociaciones pacientes Medios comunicación Agencias Asociaciones consumidores Asociaciones profesionales Comisiones clínicas Mantenimiento ClínicosEnfermería Gestión clínica Administrativos Acreditación Sociedades científicas Macrogestión Gestión centros Responsables Calidad Inspección Seguridad del paciente: agentes implicados
  215. 215. rgutierrez@jccm.es La comunicación del riesgo: compartiendo decisiones con los pacientes
  216. 216. 216 rgutierrez@jccm.es
  217. 217. 217 rgutierrez@jccm.es
  218. 218. 218 rgutierrez@jccm.es
  219. 219. 219 rgutierrez@jccm.es
  220. 220. 220 rgutierrez@jccm.es
  221. 221. 221 rgutierrez@jccm.es
  222. 222. 222 rgutierrez@jccm.es
  223. 223. 223 rgutierrez@jccm.es 7. Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes 7.1. Análisis y evaluación de los riesgos asistenciales 7.1.1. Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) 7.1.2. Análisis de causas raíz (ACR) 7.1.3. Matriz de Riesgos (SAC) 7.1.4. Alertas de eventos centinela 7.2. Sistemas de notificación de sucesos adversos 7.3. Estrategias de reducción del riesgo asistencial 7.4. Unidades de gestión de riesgos clínicos 7.5. Estrategias de actuación-tratamiento 8. Políticas sobre Seguridad del Paciente a nivel internacional 9. Iniciativas sobre Seguridad del Paciente en España 10. El papel y la implicación de los pacientes 11. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) 2009-2012. Programa
  224. 224. Iniciativas en Castilla-La Mancha • Estudio ENEAS: Participaron 3 hospitales de Castilla-La Mancha • Formación en gestión de profesionales por cada hospital. • Puesta en marcha de sistema de identificación inequívoca de pacientes ingresados. • Inicio de proyecto de minimización de infecciones nosocomiales. • Generalización de la identificación inequívoca de los pacientes… • … y de la prevención de infección nosocomial. 2005 2006 (…)
  225. 225. • Convenio de colaboración entre la Consejería de Sanidad y el MSC para gestionar proyectos relacionados con la seguridad del paciente. • Línea de trabajo prioritaria en calidad de la asistencia sanitaria: mejorar la seguridad de los pacientes y de los profesionales a través acciones de prevención y gestión de riesgos. • Gestión de proyectos financiados MSC - Consejería de Sanidad, en cumplimiento del Convenio. • Proyectos financiados con cargo a los créditos finalistas de los Fondos de Cohesión del Sistema Nacional de Salud. • Acciones específicas para la seguridad del paciente promovidas en planes vigentes. (en el Plan Oncológico, Plan integral de Diabetes Mellitus, etc.) 2007 2008 Iniciativas en Castilla-La Mancha
  226. 226. 226 rgutierrez@jccm.es GRUPO DE TRABAJO SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE Mayo, 2006
  227. 227. 227 rgutierrez@jccm.es http://sescam.jccm.es/web1/home.do 21 Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009-2012 http://sescam.jccm.es/web1/ciudadanos/elSescam/Plan_Estrategico_Seguridad_SESCAM_09-12.pdf
  228. 228. 228 rgutierrez@jccm.es En 2015 el SESCAM será reconocido cómo referente en resultados óptimos sobre la seguridad del paciente en todos los niveles asistenciales bajo su responsabilidad, y en la generación, divulgación y utilización de conocimiento sobre prácticas seguras. VISIÓN DEL SESCAM en el Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 22 Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009-2012
  229. 229. 229 rgutierrez@jccm.es Resumen de las ESTRATEGIAS y Objetivos Estratégicos del Plan Estrategia I. Análisis de la situación OE 1. Evaluar y comparar recursos, actividades y resultados en seguridad del paciente. Estrategia II. Mejora del conocimiento OE 2. Fomentar la investigación en red sobre seguridad del paciente. OE 3. Facilitar el acceso a los recursos de investigación. Estrategia III. Definición de recursos propios de seguridad del paciente OE 4. Configurar la estructura del Plan: definida, coordinada y ágil. OE 5. Asignar un presupuesto asociado a planes de acción específicos. (…)
  230. 230. 230 rgutierrez@jccm.es Resumen de las ESTRATEGIAS y Objetivos Estratégicos del Plan Estrategia IV. Despliegue y gestión del Plan OE 6. Asegurar la adaptación y el despliegue del Plan. OE 7. Mantener el seguimiento de la implantación del Plan. OE 8. Sensibilizar y movilizar a los directivos sobre la seguridad del paciente. OE 9. Mantener la rigurosidad y transparencia en la utilización de los recursos. Estrategia V. Aplicación de prácticas seguras OE 10. Identificar posibles puntos críticos en la definición e implantación de los procesos asistenciales. OE 11. Sistematizar la difusión periódica de prácticas seguras. OE 12. Asegurar la aplicación homogénea y coordinada de prácticas seguras. (…)
  231. 231. 231 rgutierrez@jccm.es Resumen de las ESTRATEGIAS y Objetivos Estratégicos del Plan Estrategia VI. Fomento de la cultura de la seguridad del paciente OE 13. Formar, informar y colaborar con los usuarios. OE 14. Formar, informar y colaborar con los profesionales. Estrategia VII. Información sobre la aparición y magnitud de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Sistemas de intervención OE 15. Monitorizar los indicadores de seguridad. OE 16. Fomentar la notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente. OE 17. Implantar procesos de intervención rápida ante problemas de seguridad del paciente. El Plan se estructura en: - 7 estrategias, - 17 objetivos estratégicos - 123 actuaciones a desarrollar entre 2009-2012
  232. 232. 232 rgutierrez@jccm.es ACTUACIONES Estrategia V. Aplicación de prácticas seguras Objetivo Estratégico 12. Asegurar la aplicación homogénea y coordinada de prácticas seguras. 1. Identificación de pacientes. 2. Asepsia y lavado de manos. 3. Contención física. 4. Valoración del paciente con traumatismo en situación de urgencia. 5. Prevención de eventos adversos en el proceso quirúrgico. 6. Prevención de errores en la conexión entre catéteres y otras vías. 7. Prevención de errores de medicación. 8. Prevención de caídas. 9. Prevención de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar. 10. Prevención de úlceras por decúbito. (…)
  233. 233. 233 rgutierrez@jccm.es ACTUACIONES Estrategia V. Aplicación de prácticas seguras (cont.) Objetivo Estratégico 12. Asegurar la aplicación homogénea y coordinada de prácticas seguras. 11. Prevención de la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica. 12. Prevención de la infección relacionada con catéter venoso central. 13. Mejora de la comunicación en la transición entre niveles asistenciales. 14. Mejora de la seguridad del paciente con enfermedad mental en los centros con internamiento. 15. Mejora de la seguridad en la atención al embarazo, parto y puerperio. 16. Mejora de la seguridad en la transfusión de sangre y hemoderivados. 17. Consentimiento informado. 18. Registro de voluntades anticipadas. 19. Alergia al látex. 20. Vacunación contra la gripe al personal que trabaja en los centros sanitarios. 21. Limpieza de las superficies.
  234. 234. 234 rgutierrez@jccm.es 4. Promover una cultura de compromiso sobre la seguridad del paciente: – Con todos sus profesionales de la salud actuando de forma coordinada y aplicando estándares de seguridad y calidad validados y homogéneos – Con pacientes responsabilizados en su propia seguridad, y tanto estos como sus familiares y cuidadores participando activamente en las decisiones que les afectan, recibiendo información de forma continua, óptima y en mejora permanente. – Con directivos comprometidos en la mejora continua de la calidad. 5. Para conseguir ser un agente líder en la generación de opinión y conocimiento, a partir de la investigación, la innovación y la experiencia contrastada. 23
  235. 235. 235 rgutierrez@jccm.es 24 Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009-2012
  236. 236. 236 rgutierrez@jccm.es 25
  237. 237. 237 rgutierrez@jccm.es Estrategia VI. Fomento de la cultura de la seguridad del paciente. OE 13. Formar, informar y colaborar con los usuarios. OE 14. Formar, informar y colaborar con los profesionales. Estrategia VII. Información sobre la aparición y magnitud de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Sistemas de intervención. OE 15. Monitorizar los indicadores de seguridad. OE 16. Fomentar la notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente. OE 17. Implantar procesos de intervención rápida ante problemas de seguridad del paciente. Resumen de las ESTRATEGIAS y Objetivos Estratégicos del Plan 26 Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009-2012
  238. 238. 238 rgutierrez@jccm.es ACTUACIONES Estrategia VI. Fomento de la cultura de la seguridad del paciente. Objetivo Estratégico 13. Formar, informar y colaborar con los usuarios. A.VI.13.1. La Dirección del Plan propondrá estrategias de formación e información dirigidas a los pacientes, coordinadas con las dirigidas a los profesionales. A.VI.13.2. La Dirección del Plan propondrá que se lleven a cabo acuerdos con asociaciones de pacientes para realizar acciones de fomento de su seguridad con especial incidencia en contenidos de comunicación. A.VI.13.3. En todos los manuales de acogida e información al ingreso para pacientes y familiares se recogerán aspectos relacionados con la seguridad del paciente. (…) 27

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