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Donde estn los pacientes y las prcticas de riesgo
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Donde estn los pacientes y las prcticas de riesgo

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  • 1. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. SEGURIDAD DEL PACIENTE ¿ Dónde están los pacientes y las prácticas de riesgo? Seguridad del Paciente
  • 2. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Objetivos del taller • Identificar Eventos Adversos (EA) e incidentes en tu área de trabajo. • Conocer herramientas disponibles para identificar y priorizar riesgos sanitarios. • Llevar a cabo el análisis de un incidente/ suceso adverso.
  • 3. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Guión docente Exposición teórica con 4 actividades participativas 4 actividades de desarrollo en grupo: • Descripción de un incidente de seguridad en tu práctica habitual, barreras que lo impidieron y el posible efecto adverso que se pudo producir. • Descripción de posibles errores en la vida cotidiana y soluciones puestas a los mismos. • Análisis con espina pescado de un efecto adverso/ análisis con espina de pescado de los incidentes vistos previamente. • Estudio de la magnitud, trascendencia y barreras para evitar el incidente/ suceso adverso.
  • 4. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Agenda del taller • 16:05h. Conceptos de riesgo/Riesgo asistencial. • 16:20h. Ejercicio práctico. • 16:30h. Puesta en común • 16:40h. Ejercicio sobre errores cotidianos. • 16:50h. Conceptos de error/ práctica segura y gestión de riesgo asistencial. • 17:05h. Ejercicio análisis suceso adverso con espina de pescado/ magnitud y barreras del suceso • 17:35h. Puesta en común • 17:50h. Breve reseña al APEAS. Conclusiones. Evaluación taller
  • 5. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. ¿Hay pacientes de riesgo? ¿Hay riesgo en la práctica asistencial ? ¿Cometemos errores? ¿ QUÉ ES RIESGO?
  • 6. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. ¿Qué es riesgo?
  • 7. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. RIESGO: La posibilidad de sufrir un daño o pérdida
  • 8. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. ¿Hay riesgo en la práctica asistencial ? ¿Cometemos errores? ¿QUÉ ES RIESGO? ¿Hay pacientes de riesgo ?
  • 9. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Hace 25 siglos ya preocupaba. “Es el precio a pagar por los modernos métodos” Barr “Enfermedades del progreso de la medicina” Mosser
  • 10. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. ¿De qué partimos? • La información sobre los errores médicos y los eventos adversos es muy reciente. • Solo a partir de los años 60 se empezaron a publicar estudios sobre efectos adversos y errores médicos. • En los 90 se comenzó a disponer de evidencia – Harvard Medical Practice Study (EE.UU) (1991) – Quality in Australian Healthcare Study (Australia) (1995) – To error is human (IOM – EE.UU) (1999) – An organization with memory (R.U) (2000) – Otros estudios en Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia, Nueva Zelanda – En España ENEAS/ APEAS
  • 11. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca un daño, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes. El riesgo asistencial
  • 12. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Medicamentos Aplicación de técnicas innecesarias Error diagnóstico Retraso diagnóstico Seguimiento pacientes Infección nosocomial 5 TAC abdominales radian de media como la explosión de Hiroshima Reingresos Úlceras de decúbito Cirugía errónea Caídas Complicación anestésica
  • 13. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Rx a una embarazada Error en la administración de las vacunas: pauta, dosis registro Retraso en el diagnóstico Equivocaciones en los Registros de historia clínica Inadecuada atención a un paciente en urgencias Prescripciones incorrectas: alergias Interacciones, dosis inadecuadas… Derivaciones inapropiadas Úlceras de decúbito Polimedicados Infecciones Resultados anómalos sin actuación posterior. Carta de derivación que se retrasa
  • 14. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  • 15. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  • 16. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Paciente Personal asistencial Entorno Instalaciones Tecnología…. El riesgo asistencial Interacciones para el riesgo asistencial Errores latentes Características Errores activos
  • 17. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Decisiones clínicas Aplicación de la decisión Paciente •• Comunicación • Trabajo en equipo • Cuidados • … •• Diagnóstico • Tratamiento • Prevención •• Edad • Comorbilidad • Nivel educativo • Personalidad •Autonomía… El riesgo asistencial Errores activos.
  • 18. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. El riesgo asistencial. Sucesos adversos
  • 19. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Efecto adverso: Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso asistencial. Incidente: Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que, bien por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo producido .. El riesgo asistencial. Sucesos adversos
  • 20. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Sucesos adversos relacionados con el uso de medicamentos (adverse drug events): Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado con el uso de medicamentos. Incluye: – Reacciones adversas a medicamentos relacionadas con el uso habitual y apropiado de los mismos en la prevención y tratamiento de enfermedades. – Errores de medicación debidos a la utilización inadecuada, por omisión o comisión de un medicamento.
  • 21. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. CONCEPTOS DE RIESGO ASISTENCIAL
  • 22. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. • María de 83 años, con ICC y con insuficiencia renal, acude con dificultad a la consulta con su hija. • La paciente tiene un poco más de “fatiga”. • El Dr. Dudas, decide realizar un electrocardiograma pero ese día no está la enfermera habitual así que envía a la paciente al mostrador. • A lo largo de la mañana, el Dr. recuerda que todavía no ha visto el EKG de María. • Pregunta en el mostrador y le dicen que ha sido citada para la semana que viene. • Preocupado llama por teléfono a su domicilio. • La hija le cuenta lo que ha pasado. • Se decide que volverán al centro de salud de nuevo en lo que queda de mañana para realizar el EKG. CASO 1
  • 23. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. • ¿ Consideras que existe algún riesgo para la paciente? SI NO
  • 24. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. • ¿Crees que se ha producido un suceso adverso? –SI. –NO. –¿ Es un efecto adverso? –¿ Es un incidente?
  • 25. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. • El Dr. Dudas esta mañana está además de avisos, por lo que su agenda es algo más corta que otras veces. • Mientras atiende al Sr. Malasuerte, le llaman por teléfono para valorar la atención de una paciente de 90 años, inmovilizada, que es de un médico de la consulta de por la tarde. • Parece que el aviso, se trata de una gastroenteritis, pero entra en su historia para valorar si tiene alguna otra enfermedad. • Sin volver a cambiar de historia clínica hace una receta al Sr. Malasuerte de Naproxeno para una migraña. • En la historia que tiene abierta no hay antecedentes de alergias ni episodios de ulcus. • Días más tarde, el Sr. Malasuerte es ingresado en el hospital por una hemorragia digestiva alta secundaria al tratamiento con AINES ( en su historia constaba antecedente de ulcus por AINES) CASO 2
  • 26. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. • ¿ Consideras que existe algún riesgo para la paciente? SI NO
  • 27. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. • ¿Crees que esto es un suceso adverso? –SI –NO. –¿ Es un efecto adverso? –¿ Es un incidente?
  • 28. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Actividad 1. Describe un incidente de seguridad del paciente en tu práctica habitual
  • 29. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Actividad 1. Describe el posible efecto adverso ligado a dicho incidente.
  • 30. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Actividad 1. Describe las barreras que impidieron el posible efecto adverso.
  • 31. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. La Sra. Plástez, viene por un dolor de garganta. El Dr. Dudas, le pauta antibiótico. La paciente es alérgica a ese antibiótico y así consta en la historia. CASO 1
  • 32. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Toma el antibiótico y tiene Reacción alérgica Antes de tomar el antibiótico lee el prospecto En la farmacia la conocen y le dicen que no debe tomarlo Prescripción Médica. La paciente dice al Dr. que es alérgica. El médico se da cuenta de la prescripción errónea El sistema informático impide la prescripción
  • 33. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Analicemos los errores ¿Por qué ocurren…? – Las personas cometemos errores.
  • 34. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. ACTIVIDAD 2. Busca una situación de error en tu vida cotidiana.. Situación 1: Situación 2: Cuando me quito las gafas, las olvido en cualquier sitio. En ocasiones, cuando no las encuentro tengo que conducir sin ellas. Cuando voy a comprar siempre se me olvida alguna cosa y eso hace que tenga que volver al super…
  • 35. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. ACTIVIDAD 2. ¿Tienes solución para ese error cotidiano ?. Me he comprado un cordón para las gafas y una funda que puedo pegar en las trabillas del pantalón. Solución 2: Solución 1: Ahora hago una lista siempre y tacho. Nunca voy sin lista a comprar.
  • 36. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. ACTIVIDAD 2. Existen múltiples situaciones de error en la vida cotidiana. LECCIONES:LECCIONES: Errores en nuestra vida cotidiana: unos mErrores en nuestra vida cotidiana: unos máás y otro menoss y otro menos…… Consecuencias de distinto grado.Consecuencias de distinto grado. Nos permiten conocernos.Nos permiten conocernos. Se repiten.Se repiten. Intuitivamente buscamos soluciones para evitarlos..Intuitivamente buscamos soluciones para evitarlos..
  • 37. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Analicemos los errores ¿¿Por quPor quéé ocurrenocurren……?? –– Las personas cometemos errores.Las personas cometemos errores. –– El sistema es la causa de que seEl sistema es la causa de que se produzcan erroresproduzcan errores
  • 38. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. El sistema nos puede ayudar a confundirnos. Por favor, cuente los puntos negros: Catorce Cinco Treinta Ninguno
  • 39. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. • Bases científicas del error humano. • El ser humano es falible. • No podemos cambiar la condición del ser humano. • Sí podemos cambiar las condiciones en las que trabaja el ser humano. • El problema es la interacción del individuo con el sistema.
  • 40. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Errores personales versus errores del sistema
  • 41. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Errores personales versus errores del sistema
  • 42. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Los desastres ocurren cuando ... Ocurre una alteración inicial Y ADEMÁS………………………………… Las defensas fallan en la detección y/o protección frente a esa alteración inicial. Para que esto ocurra habitualmente es necesario que fallen varias defensas.
  • 43. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Modelo explicativo Fallos latentes Condiciones de trabajo Fallos de actividad (actos inseguros) ¡Efecto Adverso! • Omisión • Distracciones • Errores • Fallos de atención • Omisión • Distracciones • Errores • Fallos de atención Organización Gestión Organización Gestión • Sobrecarga de trabajo • Indefinición de tareas • Formación insuficiente • Supervisión insuficiente • Fallos de comunicación • Recursos obsoletos • Escaso nivel de automatización • Incorrecto mantenimiento de instalaciones • Insuficiente estandarización de procesos, ... • Sobrecarga de trabajo • Indefinición de tareas • Formación insuficiente • Supervisión insuficiente • Fallos de comunicación • Recursos obsoletos • Escaso nivel de automatización • Incorrecto mantenimiento de instalaciones • Insuficiente estandarización de procesos, ... • Sobrecarga de trabajo • Indefinición de tareas • Formación insuficiente • Supervisión insuficiente • Fallos de comunicación • Recursos obsoletos • Escaso nivel de automatización • Incorrecto mantenimiento de instalaciones • Insuficiente estandarización de procesos, ... • Sobrecarga de trabajo • Indefinición de tareas • Formación insuficiente • Supervisión insuficiente • Fallos de comunicación • Recursos obsoletos • Escaso nivel de automatización • Incorrecto mantenimiento de instalaciones • Insuficiente estandarización de procesos, ...
  • 44. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Atención a la salud segura AtenciAtencióón libre de dan libre de dañños evitables.os evitables. Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a:Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a: reducir la probabilidad de aparicireducir la probabilidad de aparicióón de fallos yn de fallos y errores.errores. aumentar la probabilidad de detectarlos cuandoaumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren.ocurren. mitigar sus consecuencias.mitigar sus consecuencias.
  • 45. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Mejorar la seguridad del paciente depende de un aprendizaje continuo sobre como interaccionan los diferentes componentes del sistema
  • 46. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Fases de la Gestión de Riesgos IDENTIFICACION EVALUACION FRECUENCIA GRAVEDAD TRATAMIENTO PREVENCION ADMINISTRACION FINANCIACION TRATAMIENTO EVALUACION IDENTIFICACION
  • 47. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  • 48. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. ESTAR ATENTOS…, ESTAR ALERTA
  • 49. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Herramientas para identificar riesgos • LISTAS DE CHEQUEOS • LISTAS ESPECIFICAS. HOJAS • REGISTROS - DOCUMENTACION • ENTREVISTAS • BIBLIOGRAFIA • HERRAMIENTAS DE CALIDAD
  • 50. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Sistemas de notificación ( incidentes/ eventos adversos ). Es un buen sistema de identificación de situaciones de riesgo Información voluntaria y anónima por escrito de situaciones que han lesionado o podrían haber lesionado a un paciente. • Se basa en el análisis de: 1. ¿QUÉ HA PASADO? 2. ¿POR QUÉ HA PASADO? 3. ¿QUÉ HACER PARA EVITARLO? • NO EN ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE? Identificar el Riesgo
  • 51. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Limitaciones sistemas de notificación incidentes No saber qué hay que comunicar. El incidente era poco importante. El incidente ya ha ocurrido antes. Miedo a problemas legales. No tengo tiempo. No es una prioridad. No sirve para nada. No ha demostrado su eficacia.
  • 52. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Herramientas de calidad para identificar riesgo asistencial VisiVisióón prospectivan prospectiva (AMFE):(AMFE): –– Antes de que se produzcanAntes de que se produzcan –– AnAnáálisislisis ““a prioria priori”” –– Objetivo: El suceso adverso nunca deberObjetivo: El suceso adverso nunca deberíía ocurrira ocurrir VisiVisióón retrospectivan retrospectiva (ACR):(ACR): –– Una vez se han producidoUna vez se han producido –– AnAnáálisislisis ““a posterioria posteriori”” –– Objetivo: El suceso adverso no deberObjetivo: El suceso adverso no deberíía volver a ocurrira volver a ocurrir
  • 53. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) •• Estudio sistemEstudio sistemáático y proactivo de los procesos:tico y proactivo de los procesos: –– ¿¿QuQuéé puede fallar? (puede fallar? (failurefailure modesmodes)) –– ¿¿Por quPor quéé puede ocurrir? (puede ocurrir? (failurefailure causes)causes) –– ¿¿QuQuéé consecuencias tiene el fallo? (consecuencias tiene el fallo? (failurefailure effectseffects)) •• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos oPuede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productosproductos a fin de identificar posibles fallos en su empleoa fin de identificar posibles fallos en su empleo
  • 54. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Análisis de las Causa Raíz ACR • Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición. • Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales). • La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.
  • 55. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Objetivos del análisis de causas raíz •• ¿¿QuQuéé ocurriocurrióó?? •• ¿¿Por quPor quéé paspasóó?? •• ¿¿Puede evitarse que ocurra otra vez?Puede evitarse que ocurra otra vez?
  • 56. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas • Técnica del grupo nominal • Lluvia de ideas • Diagrama de Ishikawa • Tablas de análisis • Diagrama de los ¿Por qué? • …
  • 57. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) PROBLEMAPROBLEMA (efecto)(efecto) Tareas Factores individuales Factores ambientalesRecursos Comunicación Formación y capacidad Forma de trabajo en equipo Factores del paciente Organización
  • 58. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Caso nº 3. Establece las posibles causas del siguiente suceso adverso.
  • 59. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. • Carmen es hipertensa y tiene tos con el IECA que toma. • Su médico cambia la medicación a losartán. • Al cabo de unos meses cuando vuelve por la consulta nos pide el medicamento para la tos y pone encima de la mesa un envase de enalapril. • Nos reitera que se ha recetado en varias ocasiones desde la última vez. • Se comprueba a través del sistema informático y es cierto. • El médico se da cuenta de que no se cerró la prescripción. • Carmen ha estado con tos muchos meses. CASO nº 3
  • 60. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. PROBLEMAPROBLEMA (efecto)(efecto)
  • 61. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Tarea Condiciones de trabajo Paciente Suplente Falta comunicación No confirmación Rutinas de trabajo No cerrar medicación Sobrecarga Comunicación Error de prescripción tener prisa Mal funcionamiento informática No facilitar hoja medicación No implicación en su tratamiento Com. Con enfermería Falta de alertas sobre prescripciones abiertas
  • 62. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Magnitud del riesgo Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro
  • 63. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Trascendencia del riesgo – Gravedad Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación de muerte permanente médica o de estancia/ o total quirúrgica reingreso – Impacto Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante
  • 64. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Matriz de evaluación de riesgos Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico Frecuente ** ** ** **** **** Probable ** ** ** *** *** Ocasional * ** ** ** *** Infrecuent e * * ** ** *** Rara * * ** ** ** TRASCENDENCIAIMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIASTRASCENDENCIAIMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS PROBABILIDADPROBABILIDAD **** Riesgo intolerable *** Riesgo importante **Riesgo moderado * Riesgo bajo
  • 65. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Caso nº 3. Establece su magnitud/ trascendencia. Establece posibles barreras.
  • 66. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Ingeniería de los factores humanos Rama del conocimiento especializada enRama del conocimiento especializada en el diseel diseñño eficiente y pensando en laso eficiente y pensando en las instalaciones, tecnologinstalaciones, tecnologíías y dispositivosas y dispositivos con el fin de mejorar la seguridad y lacon el fin de mejorar la seguridad y la fiabilidad de los procesos.fiabilidad de los procesos. Wade J, Ross Baker G, Fraser P et al. Building a Safer System: A National Integrated Strategy for Improving Patient Safety in Canadian Health Care. Ottawa: National Steering Committee on Patient Safety, 2002 (disponible en http://www.patientsafetyinstitute.ca/resources/publications_new.html )
  • 67. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Pensando en las personasPensando en las personas………….. • Dispositivos de manejo sencillo, cómodo y fácil de aprender. • Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos. • Limitación de los dispositivos y equipos utilizados. • Reducir la dependencia de la memoria: check-lists, recordatorios, protocolos y sistemas de ayuda a la decisión,... • Automatización en alarmas, monitorización de pacientes,… • Mejorar la visibilidad y la forma de dar la información. • Estandarización en indicación de fechas, dosis,… • Diseño adaptado a los pacientes. • Programas de mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología y vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologías médicas. • Condiciones ambientales: silencio, iluminación, mobiliario, ergonomía,... • Salud física y psíquica de los profesionales: fatiga, estrés,…
  • 68. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.
  • 69. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Medidas de mejora en el etiquetado
  • 70. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. SEGURIDAD CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
  • 71. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. 48 Centros de salud 452 Profesionales 251 Médicos de Familia 49 Pediatras 152 DUE 96.047 Consultas ESTUDIO APEAS
  • 72. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Objetivos Mejorar el conocimiento en relaciMejorar el conocimiento en relacióón con la seguridad del paciente en APn con la seguridad del paciente en AP •• Magnitud, trascendencia e impacto de los EAMagnitud, trascendencia e impacto de los EA •• CaracterCaracteríísticas de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la asticas de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la apariciparicióónn de EA evitables.de EA evitables. •• Factores que contribuyen a la apariciFactores que contribuyen a la aparicióón de EAn de EA Incorporar a la agenda de los equipos de AP objetivos y actividaIncorporar a la agenda de los equipos de AP objetivos y actividades encaminadas a lades encaminadas a la mejora de la seguridad del paciente.mejora de la seguridad del paciente. Identificar los EA de mayor trascendencia para diseIdentificar los EA de mayor trascendencia para diseññar estrategias preventivas quear estrategias preventivas que faciliten la gestifaciliten la gestióón del riesgo asistencial y la minimizacin del riesgo asistencial y la minimizacióón de los EA en AP.n de los EA en AP.
  • 73. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Estudio APEAS. Conclusiones • Baja frecuencia de EA, de carácter leve. • El 70% de los EA son evitables • Múltiples causas: fármacos, comunicación, gestión y cuidados • Peor curso evolutivo como consecuencia más común
  • 74. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Estudio APEAS. Aportaciones para la práctica • Estandarizar la información sobre fármacos. • Actualización permanente de los procedimientos y cuidados • Mayor entrenamiento en la entrevista clínica • Elaborar estrategias para mejorar la seguridad
  • 75. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria. Elaborar estrategias preventivas de los efectos adversos en atención primaria es altamente efectivo, pudiéndose evitar el 70% de los efectos adversos en general, y el 80% de los efectos adversos graves en particular. CONCLUSIÓN
  • 76. Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.

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