1. Pacientes vulnerables:
¿Quiénes son? ¿Hasta
dónde hay que descender
la presión arterial?
Dr. José ALFIE
Unidad de Hipertensión Arterial
Hospital Italiano de Buenos Aires

2. PAS habitual y riesgo CV
“Menos (de 115) mejor”
Muertes y/o discapacidad
atribuibles a PAS “no óptima”
(> 115 mmHg)
50% de los
eventos
J Hypertens.2006; 24:423–430

3. La disminución del riesgo CV es El beneficio de netas de PA
proporcional al descenso de la PA inferiores no es claro
Blood Pressure Lowering Treatment
Trialists' Collaboration
BMJ 2008;336:1121-1123
Zanchetti, J Hypertens.27:923–934 2009

4. ¿Que pacientes se pueden perjudicar de un
descenso adicional de la PA?
• Riesgo de hipotensión • Intolerancia a la
– HTA guardapolvo blanco hipotensión
– Alta variabilidad – Muy ancianos
– Contracción volumen – Hipotensión diastólica
• Dieta hiposódica estricta – Enfermedad coronaria
• Diuréticos – Enfermedad vascular
• Intercurrencias periférica
– Pacientes con – Enfermedad microvascular
hipotensión • Microangiopatía diabética
• ortostática • Hipertrofia VI
• postprandial
• nocturna

5. Intolerancia a la
“hipotensión” Vulneranilidad Hipotensiones
Disregulación de la PA
Disfunción de la autoregulación

6. Autoregulación del flujo cerebral en diabetes
ΔPAM vs Δ velocidad de flujo en la arteria cerebral media
Hipertensos no
diabéticos
HT diabéticos
sin microangiopatía
HT diabéticos
con microangiopatía
HT no diabéticos
HT DBT no complicada
HT DBT con microangiopatía
Hypertension. 2011;57:738-745

7. Prevención de ACV ¿siempre menos es mejor?
Hipotensión postprandial Hipotensión ortostática
Hypertension. 1999;33:565-568 J Am Coll Cardiol, 2002; 40:133-141

8. ¿Como identificar a los pacientes vulnerables?
• PA de pie
• MAPA, MDPA (mediciones
postprandiales)
• Reserva de flujo coronario (Doppler
transtoracico)
• Doppler transcraneal pre y post
tratamiento

9. DIABETES

10. 130–135 75–79
Enfermedad
coronaria
ACV
Enfermedad
CV total
Mortalidad
“130–135/75–79 mmHg showed lower risks of cardiovascular diseases”
Swedish National Diabetes Register. J Hypertens.2012,30:2020–2030

11. PAS final y riñón Mortalidad total, IM no fatal
y ACV no fatal en diabéticos
hipertensos y coronarios
>140
< 130
130-140
ADVANCE
Lancet. 2007;370(9590):829-40
IDNT INVEST
JASN. 2005;16 Suppl 1:S48-52 JAMA. 2010;304(1):61-68

12. Diabetes:
la PA inicial condiciona el beneficio
UKPDS ACCORD
180/105 vs150/85 140 vs 120
160/94 → 154/87 vs 144/82 139/76 → 133/70 vs 119/64
↓ Riesgo 32% (IC 6-51%) ↓ Riesgo 12% (IC 0.73-1.06)
P=0.019 P=0.2
Nonfatal MI, Nonfatal
Stroke or CVD Death
Myocardial infarction, sudden
death, stroke, peripheral
vascular disease and renal
failure

13. N Engl J Med 2010;362:1575-85

14. Insuficiencia cardíaca
Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in Italy
Eur Heart J. 2006;27(10):1207-1215

15. PREVENCION 2ria de ACV

16. PAS inicial y prevención del ACV recurrente
Debajo de 140 mmHg, el descenso adicional de la PAS tiene un efecto
neutro en la prevención de un 2do ACV
PROGRESS (6105 pacientes con ACV ó TIA). J Hypertens.2006;24:1201–1208

17. ALTO RIESGO CV

18. Prevención secundaria
Mortalidad CV, IM y ACV
ADVANCE + EUROPA + PROGRESS. Eur Heart Journal (2009) 30, 1385–1394

19. Prevención SECUNDARIA
(enfermedad vascular o diabetes +otros FRCV)
Mortalidad CV, IM y ACV
HOPE. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/00/backgrd/3612b1d.pdf

20. Relación entre PAS alcanzada con el tratamiento y eventos:
el riesgo residual es mayor en diabéticos
Relación plana Menos es mejor
N = 25584 mayores 55 años con ECV previa (2/3 coronarios) ó diabetes con daño de órgano blanco
ONTARGET. J Am Coll Cardiol 2012;59:74–83

21. Tratamiento combinado agregado a pacientes en
prevención 2ria con PA cercana a la meta
ADVANCE ACCOMPLISH
Perindopril 2-4 + Indapamida 0.625-1.25
Benazepril 20-40
vs +
Placebo HCTZ 12.5-25 vs Amlodipina 5-10
(tiazidas contraindicadas)
145
80
140.3 132.5
77 74.4
134.7 131.6
74.8 73.3

22. Tratamiento combinado agregado a pacientes en
prevención 2ria con PA cercana a la meta
ADVANCE ACCOMPLISH
Perindopril 2-4 + Indapamida 0.625-1.25 Benazepril 20-40
+
vs
Placebo HCTZ 12.5-25 vs Amlodipina 5-10

23. ADVANCE. Lancet. 2007;370(9590):829-40

24. Tratamiento combinado agregado a pacientes en
prevención 2ria con PA cercana a la meta
ONTARGET ALTITUDE
Ramipril 10 + Telmisartan 80 Aliskiren 300 + IECA ó ARA II
vs vs
Ramipril 10 IECA ó ARA II
142 134
82 74

25. Tratamiento combinado agregado a pacientes en
prevención 2ria con PA cercana a la meta
ONTARGET ALTITUDE
Ramipril 10 + Telmisartan 80 Aliskiren 300 + IECA ó ARA II
vs vs
Ramipril 10 IECA ó ARA II
142 134
82 74

26. PREVENCION 2ria de
ENFERMEDAD CORONARIA

27. CHD death rates according to initial DBP and
SBP level
5362 MRFIT men with prior history of hospitalization of at least 2 weeks’ duration for MI
Circulation.1995; 92: 2437-2445

28. PA final y punto final 1rio en hipertensos coronarios
Nadir 119/84 mmHg
INVEST. J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34. Am J Med.2010;123:719-26

29. Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among
Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease
”no hay evidencia convincente para indicar que la reducción de la PAS por
debajo de 130 mmHg sea beneficioso para los pacientes con diabetes, por lo
que se debería hacer hincapié en el mantenimiento de la presión arterial
sistólica entre 130 y 139 mm Hg”
(n=2,255)
Reference
Estudio INVEST. JAMA.2010;304:61-8

30. HIPERTROFIA VI

31. PAS alcanzada y mortalidad en hipertensos con
hipertrofia electrocardiográfica
Por debajo de 130 mmHg aumenta la mortalidad sin beneficio adicional para prevenir IM y ACV
Estudio LIFE. J Hypertens 2012, 30:802–810

32. PROTEINURIA

33. Proteinuria: beneficio de bajar la PA dentro de la
normotensión
Flynn and Bakris.
African American Study of Kidney Disease and Blood pressure targets for patients with diabetes
Hypertension. NEJM.2010;363(10):918-29 or kidney disease. Curr Hypertens Rep.2011

34. La progresión de la Debajo de 120/75
nefropatía diabética es aumenta el riesgo de
menor debajo de 130 infarto
Infarto miocardio
IDNT JASN. 2005;16 Suppl 1:S48-52 IDNT. JASN.2005;16:2170-2179

35. El descenso adicional de Mortalidad CV en diabéticos
la PA con olmesartán normoalbuminúricos con
retrasa la enfermedad coronaria
microalbuminuria en
diabéticos
128.7
76.2
125.7
74.3
• En pacientes con historia de enfermedad coronaria hubo
mayor tasa de muerte por causas cardiovasculares en el
grupo de olmesartán (11 de 564 pacientes [2,0%]) que en
el grupo placebo (1 de 540 [0,2%]), P = 0,02.
ROADMAP Trial (4447 Diabeticos tipo 2 sin microalbuminuria). NEJM 2011; 364:907-917

36. OCTAGENARIOS

37. Treatment of hypertension in patients 80 years and older:
the lower the better?
La meta-regresión lineal mostró una relación inversa entre el grado de reducción de la
PAS y el beneficio del tratamiento sobre la mortalidad total
-17
-12 -19 -23
-11
-12
J Hypertens.2010;28:1366–1372

38. Por debajo de 140/90, cuanto más baja es la meta . . .
• Menor es el beneficio adicional
• Mayor es el riesgo de hipotensión, fallo renal, y muerte

39. Subgrupos Subgrupos con
vulnerables mayor beneficio
– Añosos – Proteinuria
– Coronarios – Insuficiencia cardíaca
– Obstrucción carotídea sistólica
bilateral – ACV previo
– Diabéticos de larga data/ – Anticoagulados
microangiopatía diabética – Aneurisma
– Síncope
– Hipotensión ortostática,
postprandial, nocturna
– Hipotensión diastólica