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Prólogo       Nuestro más sincero agradecimiento a los autores y revisores de este texto deestudio: académicos y alumnos d...
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IndiceCapítulo                                                    Página1. Control Prenatal                               ...
IndiceCapítulo                                                       Página25. Síndrome Hipertensivo del Embarazo         ...
1                                        CapítuloGUÍAS CLINICASDepartamento de Obstetricia y GinecologíaHospital Clínico U...
IntroducciónC            ontrol prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados...
Antecedentes familiares de hipertensión, diabetes, retardo de crecimiento intrauterino, especialmente en la línea materna,...
f.- Sedimento urinario y urocultivo.            Permite la detección de pacientes portadoras de infecciones urinarias, y e...
Puesto que la FUR confiable se obtiene en un bajo porcentaje de embarazadas (20 – 40%) ha surgido el uso de laecografía co...
III. Programa de cuidados antenatales.•    Frecuencia de controles.          El programa consta con 12 controles. Un contr...
mientras que la aceleración de la frecuencia cardiaca con los estímulos externos, o con movimientos fetales espontáneos, e...
Estas categorías fueron establecidas sobre la base del índice de masa corporal.          Existe una asociación entre la ga...
La recomendación es que la actividad laboral debe ser ejecutada en posición sentada y que toda mujer embarazada debe      ...
Perfil Biofísico. Técnica e interpretación.______________________________________________________________________         ...
g) Velocimetría doppler.           Este método que utiliza el efecto doppler, evalúa la velocidad con que los glóbulos roj...
c) pielectasis renal          d) intestino hiperecogénico          e) foco hiperecogénico en corazón          f) malformac...
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IntroducciónE            l parto prematuro que se presenta en la gran mayoría de los países en el 10% de las mujeres embar...
Figura 2. Mortalidad y secuelas neurológicas asociadas a la edad gestacional al momento del parto                         ...
ERA II:•  Diagnosticar malformaciones congénitas y pesquisar alteraciones cromosómicas•  Pesquisar grupos de riesgo de par...
Translucidez nucal            El riesgo de cromosomopatías se asocia con ciertos factores, tales como edad materna e histo...
Conociendo que existe una letalidad asociada a las diferentes trisomías, Snijders y col. describieron que el riesgo detris...
La Fundación de Medicina Fetal del Reino Unido lleva adelante un estudio multicéntrico de pesquisa de aneuploidíasentre la...
Ecografía entre 22-24 semanas          La segunda etapa de evaluación de riesgo (CERA II) se lleva a cabo entre las 22 y 2...
Métodos de pesquisa de parto prematuro    Desde un punto de vista clínico se han identificado muchos grupos de riesgo, com...
8% entre los 36-48mm, 11% entre los 26-35mm, 33% entre los 16-25mm y 67% a los 15mm o menos (Skentou, 2000; To,     2001)....
c)   Origen placentario      Desde hace 100 años que se conoce que la PE es una condición placentaria.(Holland, 1909) La p...
edades gestacionales al momento del examen, la metodología empleada, y las definiciones de mal resultado          perinata...
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  1. 1. Prólogo Nuestro más sincero agradecimiento a los autores y revisores de este texto deestudio: académicos y alumnos de medicina del Hospital Clínico y de la Facultad deMedicina de la Universidad de Chile. Este libro representa un anhelo de todos los que trabajamos en el Servicio deMaternidad del Hospital Clínico y resume información reciente sobre diversos tópicos denuestra especialidad. Este libro quiere contribuir con información sistematizada, normas y guíasclínicas a los programas de formación de pre y postgrado en el campo de nuestracompetencia. Este libro esperamos sea el primer paso para una creación de mayor relevancianacional en lo científico y académico en el campo de medicina materna y fetal. Dr. Hugo Salinas Portillo Jefe Servicio de Maternidad Hospital Clínico de la Universidad de Chile
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  3. 3. IndiceCapítulo Página1. Control Prenatal 52. Evaluación del Riesgo Antenatal 173. Procedimientos Invasivos en Obstetricia 354. Utilidad de la Flujometría Doppler en Obstetricia 455. Gobierno y Trabajo de Parto 776. Analgesia y Anestesia en Obstetricia 937. Alumbramiento Normal y Patológico 1078. Puerperio Normal y Patológico 1159. Recomendaciones sobre Lactancia Materna 12510. Fórceps 15111. Parto en Podálica 16712. Embarazo de Post-Término 17113. Muerte Fetal 17514. Cesárea 18515. Sufrimiento Fetal Agudo 18916. Fisiología, Diagnóstico y Pronóstico de Asfixia Fetal 20117. Reanimación del Recién Nacido 21518. Parto Prematuro 22719. Parto Prematuro y Rotura Prematura de Membranas 24320. Restricción de Crecimiento Intrauterino 26321. Metrorragia del Primer Trimestre 27722. Neoplasia Trofoblástica Gestacional 28923. Metrorragia del Tercer Trimestre 30124. Diabetes y Embarazo 315 3
  4. 4. IndiceCapítulo Página25. Síndrome Hipertensivo del Embarazo 32926. Síndrome de HELLP 33727. Lupus y Embarazo 34528. Hidrops Fetal 35529. Manejo de la Isoinmunización 37330. Hepatopatía y Embarazo 38131. Colestasia Intrahepática del Embarazo 39132. Embarazo Múltiple 39533. Trombofilias 40334. Infecciones en el Embarazo 41335. Síndrome de TORCH 41936. VIH y Embarazo 44537. Trauma en la Paciente Embarazada 45738. Fármacos y Embarazo 46739. Aportes del Laboratorio Clínico a la Obstetricia 47340. Consideraciones sobre Sexualidad en Embarazo y Puerperio 48141. Asistencia a los Padres en el Duelo Perinatal 48742. Beneficios Legales de la Mujer Embarazada 49743. Programa Parto Sin Temor 50144. Infecciones Intrahospitalarias 5094
  5. 5. 1 CapítuloGUÍAS CLINICASDepartamento de Obstetricia y GinecologíaHospital Clínico Universidad de Chile Control Prenatal Dr. Guido Juarez Carla Jadue 5
  6. 6. IntroducciónC ontrol prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Los cuidados prenatales comienzan desde la concepción y continúan hasta que el trabajo de parto comienza y requiere de un equipo multidisciplinario. Para obtener impacto sobre éstos se requiere de un programa de alta eficiencia, eficacia, cobertura amplia y un manejo de partos con atención profesional sobre el 90%. Aproximadamente el 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere deinfraestructura de alto costo. El objetivo del control prenatal es lograr un embarazo que se desarrolle dentro de márgenes de normalidad física,psíquica, familiar y social, culminando con un recién nacido y su madre sanos. Los objetivos específicos son, identificar factores deriesgo, diagnosticar la edad gestacional, condición fetal y materna y educar a la madre. Para que estos objetivos se cumplieran a cabalidad, lo ideal seria contar con un control antenatal, lo cual es difícil depracticar en nuestro país.Medidas específicasI.- CONTROL PRECONCEPCIONAL Es posible detectar enfermedades como diabetes o hipertensión las cuales pueden ser monitorizadas y controladas.También la presencia de hábitos como tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas, los que pueden ser modificados o eliminados. Durante el control preconcepcional es el momento ideal para dar indicaciones sobre hábitos personales, nutrición,situaciones medio-ambientales de riesgo y consejo para un control prenatal precoz Sin embargo, en la práctica no existe el hábito generalizado de la consulta preconcepcional y una proporción importantede los embarazos son no planificados. Así, sólo es posible programar los cuidados prenatales desde el primer control del embarazo.II.- PRIMER CONTROL DE EMBARAZO. Los cuidados prenatales deben comenzar tan pronto el embarazo sea sospechado. El momento de consulta debe ser alos pocos días de ausencia de menstruación, especialmente en aquellas pacientes con antecedentes de aborto, e idealmente antesde la ausencia del segundo período menstrual.Los objetivos en esta evaluación son: 1. Definir el estado actual de salud de la madre y del producto de la concepción 2. Determinar la edad gestacional 3. Evaluar los posibles riesgos 4. Planificar el control prenatal.1.-Definir el estado actual de salud de la madre y del producto de la concepción• Historia clínica. La historia clínica juega un rol fundamental en la evaluación del estado de salud y en la determinación del riesgo. Debeintentar captar todos los aspectos que puedan potencialmente influir sobre el desarrollo exitoso del embarazo, desde la realidadpsico-social y la actitud ante el embarazo, a la pesquisa de enfermedades pre-existentes. Antecedentes de riesgo en embarazos anteriores, como parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino yenfermedades hipertensivas inducidas por el embarazo, tienen una probabilidad de repetirse en el embarazo actual hasta en un40% de los casos. Buscar antecedentes de hábitos de riesgo para el embarazo como tabaquismo, alcoholismo, etc. La determinación de la historia menstrual es esencial para establecer la edad gestacional. La fecha de última regla“confiable” que pueda ser útil en el cálculo de la edad gestacional debe cumplir con los siguientes requisitos: ser recordada por lapaciente, tres últimos ciclos menstruales regulares, no uso de anticonceptivos hormonales los tres ciclos previos al último períodomenstrual. Si estos requisitos no se cumplen, el cálculo de la edad gestacional por el examen clínico es poco confiable y se deberecurrir al examen ecográfico. El uso de dispositivo intrauterino debe ser también pesquisado, ya que su presencia durante elembarazo aumenta el riesgo de aborto, parto prematuro y rotura prematura de membranas.6
  7. 7. Antecedentes familiares de hipertensión, diabetes, retardo de crecimiento intrauterino, especialmente en la línea materna,aumentan la probabilidad de aparición en la paciente embarazada por lo que deben ser también dirigidamente buscados.• Examen físico.Examen físico general y segmentario. El examen físico general comienza desde el primer contacto con la paciente. Se observará la talla, la marcha, la edad, lacontextura general, el estado nutritivo, la actitud y el psiquismo, así como cualquier signo evidente de posibles patologías. Especial cuidado y registro debe ser aplicado en los controles de peso, talla y presión arterial, los que son importantes enel diagnóstico del estado nutricional y de enfermedades hipertensivas del embarazo, respectivamente. Especial atención hay que prestar al aparato cardiovascular, el cual sufre una importante sobrecarga durante elembarazo. Cualquier indicio de alguna patología sistémica debe confirmarse con los exámenes complementarios correspondienteso con la interconsulta al especialista adecuado. También deben ser identificadas y tratadas las patologías dentarias.• Examen Obstétrico El examen obstétrico del primer control de embarazo, debe incluir idealmente el examen de la mama, de los genitalesexternos e internos y de la pelvis ósea. Se debe realizar examen con espéculo que permite identificar los cambios de color propios del embarazo y signossugerentes de amenaza de aborto tales como sangre, cuello dilatado, membranas o productos de la gestación en cuello o vagina yrealización de PAP. En presencia de cualquier flujo genital, se debe tomar cultivos que permitan identificar el germen involucrado. El examen debe ser complementado con un tacto digital bimanual, identificando características del cuerpo y del cuellouterino, signos propios del embarazo, malformaciones, mal posiciones, tumoraciones, largo, dilatación y consistencia cervical.También es posible efectuar una evaluación de la pelvis ósea, de la vagina y el periné en busca de cistocele, rectocele u otraslesiones ocasionadas en partos anteriores. Si el control es precoz, el útero probablemente está aún en la pelvis, por lo que el examen abdominal no entrega graninformación, adquiere importancia desde aproximadamente las 12 semanas de gestación. En estos casos la evaluación de la alturauterina, medida desde el borde superior de la sínfisis pubiana a la parte más alta del fondo uterino, nos entrega informaciónreferente al tamaño del feto e indirectamente, de la edad gestacional. Entre las 18 y 32 semanas la altura uterina medida encentímetros equivale a la edad gestacional en semanas. Es posible realizar la evaluación de los latidos cardio-fetales, por audición directa con estetoscopio de Pinard desdeaproximadamente las 18 semanas de gestación, y con el empleo de ultrasonido con efecto Doppler desde las 11 semanas.• Exámenes de laboratorio Los exámenes solicitados durante el primer control del embarazo tienden a complementar la impresión clínicaproporcionada por la anamnesis y el examen físico, contribuyendo así a definir el estado básico de salud de la embarazada.a.- Hemograma Permite efectuar el diagnóstico de algún eventual tipo de anemia. La evaluación de la serie blanca es de bajo impacto,pero permite el diagnostico de eventuales infecciones y enfermedades de baja frecuencia y de gran importancia tales comoleucemia y otras.b.- Grupo-Rh y Coombs indirecto Identifica a las pacientes con grupo sanguíneo Rh negativo y permite establecer su estado de sensibilización. El examende Coombs indirecto permite detectar también aquellas pacientes portadoras de anticuerpos irregulares. El diagnóstico adecuadode estado Rh e inmunización permite establecer las estrategias adecuadas para la prevención de la sensibilización o para el manejode aquellos casos isoinmunizados.c.-VDRL. Permite hacer la primera aproximación diagnóstica de embarazadas portadoras de lúes, y su tratamiento.d.- HIV. Si bien su solicitud no es norma nacional, es solicitada cada vez con mayor frecuencia con el fin de diagnosticar ymanejar adecuadamente a aquellas pacientes portadoras o enfermas.e.- Glicemia. Permite la pesquisa de pacientes con diabetes mellitus, especialmente del tipo II. En mujeres con factores de riesgo paradiabetes gestacional, se indica un examen de glicemia post prandial o prueba de tolerancia a la glucosa durante las semanas 24 a32 7
  8. 8. f.- Sedimento urinario y urocultivo. Permite la detección de pacientes portadoras de infecciones urinarias, y en especial de bacteriuria asintomática. Lasolicitud de urocultivo mejora la sensibilidad diagnóstica en casos de bacteriuria asintomática y permite ahorro de tiempo para elinicio del tratamiento adecuado, ya que hasta el 50% de estas pacientes progresa hacia una pielonefritis aguda.g.- Citología de cuello uterino, Papanicolaou. De gran importancia para el diagnóstico y manejo de las lesiones premalignas y malignas del cuello del útero.h.-Ecografía. El examen ecográfico es de gran importancia y debe ser solicitado siempre en el primer control de embarazo. Este examen permite: o Diagnosticar el embarazo intrauterino (o eventualmente extrauterino). o Determinar la vitalidad embrionario-fetal. o Identificar embarazos gemelares y su corionicidad. o Determinar la edad gestacional por medio de la evaluación biométrica embrionario-fetal. o Evaluar el bienestar embrionario-fetal. o Diagnosticar malformaciones congénitas fetales. o Detectar anomalías placentarias. o Diagnosticar malformaciones uterinas o eventuales tumores uterinos o anexiales. o Detectar eventual acortamiento o incompetencia del cervix.El programa incluye 4 ecografías: o Primer control: para diagnóstico de embarazo y determinación de EG. o 10 –15 semanas: para evaluación de traslucencia retronucal o 20 –24 semanas : marcadores de aneuploidía y doppler de arterias uterinas o 32 – 38 semanas: para determinar estimación peso al nacer. De rutina deben realizarse al menos 2 ecografías, la primera, al final del primer trimestre (10-15 sem), para evaluación detraslucencia retronucal y determinación de edad gestacional y una segunda (22-24 sem) para evaluación de aneuploidía y dopplerde arterias uterinas, descartar RCIU. Si fuese necesario escoger una única ecografía a realizar, debemos realizarla a la 20 -24 semanas, la cual además desu función habitual, tiene de todas formas un buen correlato con la determinación de edad gestacional, con parámetros dediámetro biparietal y fémur. Si la paciente tiene antecedentes de embarazo ectópico o cualquier factor de riesgo de éste, es fundamental realizar unaecografía lo más precoz posible, que permita evaluar la presencia de saco gestacional intrauterino. Por ultimo pacientes con comorbilidad, como hipertensión, diabetes, cardiopatías o antecedentes obstétricos importantes,como síndrome hipertensivo del embarazo, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal in útero, diabetes gestacional,embarazo múltiple, deben tener una programación ecográfica específica para cada patología y según la evolución de cada paciente.Pesquisa de colonización por Estreptococo grupo B (S. agalactiae): El Estreptococo de grupo B es un microorganismo gram (+) ampliamente distribuido, que es capaz de colonizar la cavidadamniótica aún con membranas indemnes. La prevalencia de colonización cervicovaginal en nuestro medio es 16% a las 35 semanas. Habitualmente esasintómatica. Un 1 a 3% de los recién nacidos desarrolla una infección neonatal clínica. Si el germen esta en LA el riesgo de sepsisneonatal es de 50%. La toma de la muestra debe realizarse a las 35-37 semanas, si la norma local utiliza el cultivo como método d e pesquisa. La profilaxis intraparto es el elemento de más importante para la prevención de enfermedad neonatal (reduce la probabilidadde enfermedad 40-80 %). Este se usa según normas nacionales. El Hemograma, VRDL, Glicemia se repiten en control 24 – 32 semanas2. Determinación de Edad gestacional. El término edad gestacional (EG) se refiere a la edad medida desde el primer día de la última regla antes del embarazo. El conocimiento de la EG exacta constituye un factor importante para el control prenatal. Se ha demostrado unsignificativo aumento de la mortalidad neonatal en casos de edad gestacional incierta, ya sea por prematurez, postmadurez yrestricción del crecimiento intrauterino. También se debe considerar que la EG es un parámetro obligado en la interpretación devarios test y exámenes de evaluación de la condición fetal.8
  9. 9. Puesto que la FUR confiable se obtiene en un bajo porcentaje de embarazadas (20 – 40%) ha surgido el uso de laecografía como método de elección en la determinación de la EG. El mejor momento para la determinación de la EG es entre las 7y 20 semanas, ya que los factores genéticos y ambientales no influyen en el tamaño del embrión. Ya a la semana 4 se puede determinar por la presencia del saco gestacional, a la 6ª semana se observa un botónembrionario de 4 mm. y a las 6 ½ semanas es posible constatar latido fetal. Entre la semana 7 y 10 se da la mejor correlación entre la longitud máxima del embrión o longitud céfalocaudal y la EGcon un margen de error de 3 días.3.- Determinación del Riesgo Obstétrico. El ministerio de Salud, basado en una propuesta de la OMS, identifica mediante una evaluación efectuada en el primercontrol de embarazo, a las embarazadas de bajo riesgo, a quienes se les ofrece control de rutina, y a aquellas de alto riesgo, quenecesitan un cuidado mayor, siendo referidas a un centro especializado. La evaluación inicial se realiza en base al siguiente formulario:a.- Historia Obstétrica:• Muerte fetal o neonatal previa• 3 o más abortos sucesivos• Peso de nacimiento previo bajo 2500 gramos o sobre 4500 gramos• Parto prematuro previo menor de 35 semanas• Anomalía congénita mayor• Hospitalizaciones por hipertensión, preeclampsia o eclampsia en último embarazo• Cirugía uterina previab.- Complicaciones del embarazo actual:• Gestación múltiple• Edad materna menor de 16 años o mayor de 40• Isoinmunización por factor Rh• Sangrado vaginal• Presión arterial diastólica igual o mayor de 90 mmHg• Masa pélvicac.- Patologías medicas generales:• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus insulino dependiente• Patología renal y cardiaca• Abuso de sustancias• Patología psiquiátricaCualquiera de los criterios anteriores clasifica el embarazo en alto riesgo. Durante el embarazo es fundamental pesquisar cualquier indicio de patología de riesgo, en particular en la 2ª mitad debebuscarse dirigidamente síntomas y signos de hipertensión como cefalea, fotopsias y tinitus; colestasia intrahepática del embarazoante prurito palmo-plantar de predominio nocturno; infección urinaria si existe disuria, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical; amenazade parto prematuro ante la presencia de contracciones. El parto y el recién nacido son atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere. El grupo de altoriesgo requerirá ser atendido en niveles de mayor complejidad y capacidad resolutiva, por personal especializado (médicoespecialista en gineco-obstetricia). 9
  10. 10. III. Programa de cuidados antenatales.• Frecuencia de controles. El programa consta con 12 controles. Un control cada cuatro semanas hasta la semana 28, luego cada dos semanashasta la 36, y posteriormente un control semanal hasta el momento del parto.Tiempo (semanas) Exámenes solicitados______________________________________________________________________Primer control Hemograma Urocultivo y orina completa. Grupo sanguíneo Rh/Coombs VDRL Citología cervical Glicemia Ecografía11-14 Ecografía evaluación translucencia retronucal16-18 Evaluación alfa-fetoproteína20-24 Ecografía marcadores aneuploidia Doppler de arteria uterina26-28 Glicemia post prandial tamizaje de diabetes Coombs Indirecto en Rh no sensibilizada. Administración inmunoglobulina anti Rho (D)32-38 Ecografía VDRL• Acciones específicas. En cada uno de los controles se realizará una actualización de la historia clínica y examen físico, similares al primercontrol de embarazo. En cada control es importante considerar los siguientes puntos: o Componente básico: estado nutricional, signos vitales, condición fetal (definido por OMS, adaptado por SNSS). o Detección de patologías o Consejería y promoción de la salud o Preparación para el parto o Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones En los controles de la segunda mitad del embarazo se debe actuar dirigidamente buscando síntomas y signos sugerentesde colestasia intrahepática del embarazo, infección urinaria y amenaza de parto prematuro: contracciones uterinas, así comosíntomas y signos sugerentes de bienestar fetal, como movimientos fetales.• Evaluación clínica de la condición fetal: Los elementos clínicos que permiten evaluar la condición fetal son: Altura uterina (AU). La medición de la altura uterina nos entrega una valiosa información, ya que nos ayuda a determinar la edad gestacional ysospechar diferentes patologías. Así, una disminución de la altura uterina puede ser producida por: a) una edad gestacional menora la calculada, b) una restricción del crecimiento intrauterino, c) un oligo-hidroamnios. Un aumento de la altura uterina puede sercausada por: a) edad gestacional mayor a la calculada, b) embarazo gemelar, c) feto grande para la edad gestacional, d)polihidroamnios, e) tumores uterinos u otros. La palpación del útero entrega también información sobre la presencia de contracciones y tono uterino, cantidad de líquidoamniótico, movimientos fetales, situación y presentación fetal y en manos entrenadas nos permite estimar el peso fetal. Latidos cardíacos fetales (LCF). Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo (20 semanas) y con equipos portátilesde ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. En general el foco de auscultación se ubica en el punto medio entreel ombligo y la espina ilíaca anterosuperior según la posición fetal sea derecha o izquierda. Su presencia es un signo de vitalidad,10
  11. 11. mientras que la aceleración de la frecuencia cardiaca con los estímulos externos, o con movimientos fetales espontáneos, es unsigno de salud fetal. La frecuencia cardiaca fetal se considera como normal en el rango de 110 - 160 latidos por minuto; valoresinferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal. Movimientos fetales. La percepción materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo devitalidad fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. Ladisminución significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal. Tamaño uterino. Desde las 12 semanas el fondo uterino se ubica sobre la sínfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde elborde superior de la sínfisis pubiana hasta el fondo uterino con la madre en decúbito dorsal con las piernas semiflectadas. La medida obtenida puede ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional y estimar así indirectamente eltamaño fetal y su progresión en cada control prenatal. Entre las 18 y 32 semanas existe concordancia entre altura uterina y edadEG, sin embargo no debe utilizarse como criterio para determinar EG, sino más bien como alerta en caso de no concordar. Estimación clínica del peso fetal. Es muy subjetivo y exige experiencia para su determinación.Estimación del volumen de líquido amniótico. Las alteraciones cuantitativas del volumen de líquido amniótico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad ymortalidad perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuida, con una palpaciónextremadamente fácil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografía pues se asocia apatologías como rotura prematura de las membranas ovulares, restricción del crecimiento intrauterino, hipoxia fetal crónica ymalformaciones congénitas como agenesia renal. Por el contrario si encontramos una altura uterina aumentada con palpación dificultosa de las partes fetales podemossospechar un polihidroamnios que también requiere confirmación con ecografía ya que se asocia a patologías como embarazogemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congénitas como atresia esofágica y del sistema nervioso central. Es importante consignar también la presentación, situación y posición fetal, para lo cual se utilizan las maniobras deLeopold. Recomendaciones generales Luego de efectuados la historia y el examen físico, solicitados los exámenes de laboratorio y ecografía (tabla II), laembarazada debe ser estimulada para expresar sus dudas y temores, e informada de los fenómenos normales que acompañan alembarazo como náuseas, eventuales vómitos, sensación de somnolencia, etc. Debe además ser instruida acerca de hábitosalimentarios, ejercicio, en el caso de existir, se debe dar a conocer su estado de riesgo y la planificación de los cuidadosrecomendados durante su gestación. Se deben indicar todos aquellos síntomas o signos por los cuales debe consultar inmediatamente. Síntomas de alerta o Flujo hemático vaginal. o Pérdida de líquido por los genitales. o Dolor abdominal o contracciones frecuentes. o Vómitos persistentes. o Cefalea persistente. o Visión borrosa. o Disnea o Disuria. o Fiebre. o Cambios en la frecuencia, o ausencia de movimientos fetales. Nutrición materna: Se ha observado que ante la presencia de desnutrición materna que incluya la 2ª mitad de la gestación existe mayorriesgo de tener recién nacidos con peso menor a la media. Otros estudios plantean que las carencias nutricionales generales y/oespecíficas podrían determinar mayor riesgo en la mujer a futuro en patologías crónicas como la osteoporosis y a su vez menordesarrollo intelectual y crecimiento y desarrollo del recién nacido a corto y/o largo plazo, aunque esto aún no se ha aclarado deltodo. 1. Incremento de peso: En 1990 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos recomendó que el incremento de peso en lasembarazadas debiera ser: a) 12.5-18 kg en mujeres de bajo peso, b) 11,5 a 16 kg en embarazadas normales, c) 7 a 11,5 kg para embarazadas con sobrepeso. 11
  12. 12. Estas categorías fueron establecidas sobre la base del índice de masa corporal. Existe una asociación entre la ganancia de peso durante el embarazo y los resultados perinatales, es así que se ha vistorelación entre un bajo incremento ponderal materno y restricción de crecimiento intrauterino, y entre alto incremento con reciénnacidos grandes para la edad gestacional y mayor porcentaje de operación cesárea. 2. Aporte calórico: Durante la gestación se produce un incremento del metabolismo anabólico, especialmente en el tercer trimestre determinadopor la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecánico externo e interno, por mayor pesomaterno y mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardíaco respectivamente. Todo esto implica un aumento de lasnecesidades calóricas equivalente a un 13% de las necesidades pregestacionales, correspondiendo en promedio durante todo elembarazo a 286 Kcal/día, distribuidas en 150 kcal/día en el primer trimestre y 350 kcal/día en el segundo y tercer trimestre delembarazo con feto único. En embarazo gemelar se recomienda 300 kcal/día. En embarazadas obesas se debe efectuar una restricción del aportecalórico, siendo el mínimo aporte de 1.800 kcal/día, para evitar la aparición de cetoacidosis de ayuno. 3. Hierro: Es el único nutriente que necesita aporte adicional para cumplir con los requerimientos, que ascienden a 30 mg/día, siendocubiertos por una dieta normal sólo 15 mg/día, debido a esto se debe indicar la administración de 30-60mg/día de hierro elemental acontar de las 16 semanas como sales ferrosas. En caso de presentar anemia ferropriva, de alta prevalencia durante la gestación, sesuplementará en cantidades de 200 mg de hierro elemental 4. Calcio: Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/día, lo que equivale aproximadamente a un 50%más que en el estado pregestacional, recomendándose un aporte adicional de 400 mg/día mediante consumo de productos lácteos( 750-1.000 cc de leche diario, más otros productos lácteos) y otros alimentos, o calcio medicamentoso en caso contrario. 5. Vitaminas: La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementación adicional. Salvo en el caso del ácidofólico, en que se recomienda la administración rutinaria de 4 mg a todas las mujeres en edad fértil, desde al menos un mes anteshasta el primer trimestre de la gestación en EEUU, en nuestro país no es de regla puesto que es adicionado al pan, que es unalimento de consumo masivo, sin embargo no ha sido aún debidamente demostrado la suficiencia de éste por lo que debeevaluarse en cada caso según normas locales. Otros - Actividad sexual: No está contraindicada salvo presencia de metrorragias, o en riesgo potencial de ella, o presencia de factores de riesgo para parto prematuro. Es recomendable suspenderla durante las últimas 4 semanas de gestación pues se asocia a parto prematuro, corioamnionitis, bradicardia fetal y muerte fetal. - Tabaco: Está proscrito por su asociación con una mayor tasa de aborto, retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y mortalidad perinatal. - Alcohol: También proscrito por no existir una relación exacta entre dosis y daño. - Viajes: En la segunda mitad del embarazo de riesgo no debe realizarse viajes largos. En los casos normales el objetivo es un buen acceso a un centro de atención del parto. - Ejercicio: Recientemente ha sido comunicado el efecto del ejercicio sobre el embarazo y los resultados perinatales. Clapp estudió 87 mujeres que realizaban actividad física regularmente (trote y aeróbica), a un 50-85% de su capacidad máxima, durante el período preconcepcional y no encontró aumento de la incidencia de aborto espontáneo comparado con la población general. Por el contrario, estas mujeres tuvieron un trabajo de parto más corto, menor porcentaje de operación cesárea y de sufrimiento fetal agudo. Sin embargo las que continuaron regularmente practicando ejercicio durante el embarazo, tuvieron hijos que pesaron 310 gr menos en promedio al nacer que los de la población general. Por otra parte, el reposo es beneficioso en condiciones patológicas como son la amenaza de aborto, síndromes hipertensivos del embarazo, cardiopatía materna, retardo de crecimiento intrauterino y embarazo gemelar. La recomendación general en mujeres normales o de bajo riesgo es no proscribir actividades físicas, a menos que provoquen fatiga extrema, aumenten el esfuerzo físico durante la gestación, o deportes que sean riesgosos para la integridad física, por ejemplo esquí o equitación. - Trabajo. Todas las mujeres embarazadas que trabajan deben hacer uso de su permiso prenatal. Naeye comunicó que las mujeres que continúan trabajando tienen en promedio niños de 150-400 gr de menor peso al nacer que aquellas madres que hacen uso de este permiso. El tipo de trabajo es también importante, Klebanoff y Teitelman en dos estudios que agrupa mas de 11.000 pacientes concluyeron que aquellas mujeres cuyo trabajo era con permanencia de pie y duraba 8 horas o más, tenían un incremento significativo de la frecuencia de parto prematuro.12
  13. 13. La recomendación es que la actividad laboral debe ser ejecutada en posición sentada y que toda mujer embarazada debe hacer uso del permiso prenatal.Examen de evaluación de bienestar fetala) Estudio de movimientos fetales. Esta técnica se basa en la capacidad del feto sano de presentar, durante sus períodos de vigilia, movimientosperceptibles por la madre. Es considerado como normal cuando la madre percibe 10 o más movimientos en 12 horas. Es unexamen de bajo costo y fácil de aplicar, por lo que es utilizado durante la segunda mitad de la gestación en muchos centros.b) Registro basal. Este examen utiliza el ultrasonido doppler para detectar los latidos cardiacos y la actividad uterina (contracciones)mediante un tocodinamómetro externo, durante un período de tiempo. Esta técnica examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal de responder a las modificaciones tónicas del sistemanervioso autónomo. Esta depende de la indemnidad hemodinámica y del sistema nervioso autónomo y de una oxigenación fetal enlímites normales. El examen es de utilidad desde las 32 semanas de gestación, tiene una duración de 20 minutos y es calificadocomo normal o reactivo cuando presenta: a) frecuencia cardiaca fetal entre 110-160 latidos por minuto (lpm) b) dos fenómenos aceleratorios definidos como aumento de la frecuencia cardiaca de 15 lpm, de una duración de al menos 15 segundos. c) ausencia de fenómenos desaceleratorios. Las pacientes que presentan el examen reactivo tienen una probabilidad de muerte perinatal de 4-6 por 1.000 pacientesexaminadas. En al menos 50% de las pacientes cuyo examen es no reactivo, este es normalizado luego de prolongar el examen por40 o hasta 120 minutos, o recurriendo a técnicas que despiertan al feto como estimulación vibroacústica, movimientos, etc. Aquellas pacientes que persisten con el examen no reactivo deben ser consideradas como de riesgo y manejadas deacuerdo a cada patología.c) Estimulación vibroacústica. Evalúa la capacidad del feto para responder a estímulos externos. Esta capacidad es observada mediante el registrobasal y es interpretada con los mismos criterios de éste. Permite disminuir los falsos positivos del registro basal. La mortalidad fetalluego de un examen reactivo es de alrededor de 2 por mil.d) Estudio de tolerancia a las contracciones. Es uno de los primeros exámenes de evaluación fetal que se desarrollaron. Se basa en la capacidad del feto paraadaptarse a la hipoxia relativa que se produce por las contracciones uterinas. Así, fetos con hipoxia compensada en reposo, sedescompensan frente a la caída de perfusión placentaria provocada por las contracciones uterinas. El examen se utiliza desde las 32 semanas y se realiza con la paciente hospitalizada. Consiste en la infusión de oxitocinavía endovenosa, regulada hasta lograr 3 contracciones uterinas en 10 minutos, de al menos 40-60 segundos de duración. Esinformado como negativo cuando hay ausencia de desaceleraciones, y positivo cuando frente a por lo menos 50% de lascontracciones se producen desaceleraciones tardías. La mortalidad fetal luego de un examen negativo es de 1,1 por mil exámenes realizados. Su uso esta restringido parapacientes de alto riesgo y no se utiliza nunca en pacientes calificadas como normales o de bajo riesgo.e) Perfil biofísico. El examen, propuesto por primera vez por Manning en 1980, considera cinco parámetros biofísicos fetales que sonevaluados mediante un registro basal y ecografía, durante 30 minutos (tabla V). Se basa en la severa alteración de la actividadbiofísica del sistema nervioso central fetal provocada por la hipoxia. Los parámetros, evaluados con un puntaje de 0 a 2 son: • movimientos respiratorios fetales • movimientos corporales gruesos • tono fetal • registro cardíaco fetal basal • cantidad de liquido amniótico 13
  14. 14. Perfil Biofísico. Técnica e interpretación.______________________________________________________________________ Variable Normal puntaje 2 Anormal puntaje 0______________________________________________________________________Movimientos respiratorios fetales Al menos 1 episodio de MRF de 30 s Ausentes o menor de 30 s en 30 min. de duración en 30 min. de de observación observaciónMovimientos corporales gruesos Al menos 3 movimientos de 2 o menos episodios de movimientos tronco/extremidades en 30 min de de tronco/extremidades observaciónTono fetal Al menos 1 episodio extensión/flexión Extensión con regreso lento a de extremidades o tronco semiflexión o sin flexión Ausencia de movimientosRegistro basal reactivo 2 fenómenos aceleratorios de 15 lpm Menos de 2 aceleraciones o y de 15 seg de duración asociado a aceleraciones menores de 15 lpm en movimiento fetal en 30 min. 30 min.Evaluación cuantitativa del liquido Al menos 1 bolsillo de LA de 2 cm en Bolsillos de menos de 2 cm en dosamniótico (LA) 2 planos perpendiculares. planos perpendiculares o LA ausente La mortalidad fetal asociada a un examen normal de 10 puntos es de 1/1000, y aumenta progresivamente al disminuir lapuntuación llegando a 600 por 1000 con puntaje de cero. El perfil biofísico fetal es mandatorio en todos los embarazos de alto riesgo. En nuestro servicio su uso en embarazosnormales se realiza sólo a las 40 semanas de gestación.Perfil biofísico Fetal. Interpretación, resultados y mortalidad asociada.Puntaje Interpretación MPN en 1 semanas sin intervención.10 de 10 Riesgo de asfixia muy bajo 1 por 10008 de 10 (LA normal)8 de 8 (RBNS no realizado)8 de 10 (LA anormal) Probable compromiso fetal crónico 89 por 10006 de 10 (LA normal) Incierto, asfixia fetal probable variable6 de 10 (LA anormal) Probable asfixia fetal 89 por 10004 de 10 Alta probabilidad de asfixia fetal 91 por 10002 de 10 Generalmente asfixia fetal 125 por 10000 de 10 Asfixia fetal 600 por 1000MPN= Mortalidad perinatal; LA= Líquido amniótico.Modificado de Manning. Clin Obstet and Gynecol 1995. 38,1:270-44.f) Ecografía. Esta técnica, que en la actualidad es la de mayor desarrollo en obstetricia, no tiene más de 20 años de incorporación a lapráctica clínica. Es de gran utilidad en el primer trimestre de la gestación y también en la evaluación biométrica de la segunda mitaddel embarazo, como método accesorio en perfil biofísico, y en la técnica de velocimetría doppler. Estudio RADIUS en los Estados Unidos, mostró que el ultrasonido aplicado en forma rutinaria durante la gestación nomejoraba los resultados perinatales. Sin embargo, el análisis crítico de este último estudio mostró fallas metodológicas importantesque no permiten aplicar sus conclusiones en la práctica clínica. La ultrasonografía durante el embarazo es usada en forma rutinaria en la mayor parte de los países del mundo y tambiénen Chile14
  15. 15. g) Velocimetría doppler. Este método que utiliza el efecto doppler, evalúa la velocidad con que los glóbulos rojos se movilizan en los vasossanguíneos maternos y fetales y a través de ello permite cuantificar el flujo sanguíneo y resistencia vascular. Su utilidad en perinatología se basa en la capacidad de la técnica de evaluar la perfusión en los territorios fetales, y susmecanismos hemodinámicos de adaptación a la hipoxia, por lo que ha demostrado ser de gran utilidad en el diagnóstico y manejodel embarazo de alto riesgo. El procedimiento se realiza en dos modalidades, Doppler-duplex o Doppler-duplex color, y las arterias másfrecuentemente evaluadas son, umbilical y cerebral media en el feto, y uterina en el territorio materno. Hasta la fecha se han publicado siete ensayos clínicos randomizados que han probado la utilidad de esta técnica enembarazos de lato riesgo. La evaluación conjunta de estos trabajos con la técnica de meta-análisis nos ha permitido demostrar unareducción del riesgo de muerte fetal de un 50% en aquellas pacientes en que la velocimetría doppler fue usada en el manejo, versusen las que no fue utilizada. Harrington, en un estudio recientemente publicado, demostró la utilidad de la evaluación doppler de arteria uterina en lapoblación general. Estudió 1.326 mujeres, de las cuales 185 tuvieron anormalidades en los índices de resistencia de dicha arteria.Este grupo presentó un proporción significativamente mayor de preeclampsia, retardo de crecimiento intrauterino y parto prematuroantes de las 34 semanas (relaciones de Odds de 48; 6,9 y 9,9 respectivamente; p asociado < 0,01). Sin embargo en poblaciones debajo riesgo la utilidad del Doppler fetal no ha sido demostrada. En nuestro servicio, en un estudio realizado con 128 pacientes, se observó un incremento significativo en la proporciónde preeclampsia, retardo de crecimiento intrauterino y parto antes de las 34 semanas, en las pacientes que presentaron altaresistencia en una o ambas arterias uterinas (relaciones de Odds de 5,66; 5,68; 8,66 respectivamente; p asociado < 0,05)).h) Liquido Amniótico:Se mide indirectamente a través de la ecografía. a) Estimación subjetiva b) Estimación semicuantitativa: El depósito más profundo debe medir mayor o igual a 2 cm en su eje vertical ILA 18 cm Polihidroamnios 8-18 cm Normal < 8 cm Oligohidroamnios < 6 cm Oligohidroamnios severoTécnicas para el diagnóstico de enfermedades fetales En los últimos años se ha incorporado una gran cantidad de técnicas bioquímicas y de biología molecular, las quesumadas a la mejoría de resolución de los dispositivos de ultrasonido, han permitido un mayor número y proporción de diagnósticosde enfermedades fetales.Las técnicas más utilizadas son:a) Bioquímicas. Se destaca la denominada prueba triple, que evalúa en sangre materna estriol, B HCG y alfa fetoproteína entre las 16 y19 semanas de gestación, para la pesquisa del síndrome de Down. Detecta aproximadamente 60 a 70% de los fetos portadores detriso mía 21.b) Biología molecular. Permite realizar el análisis cromosómico y génico de DNA fetal obtenido desde sangre fetal, vellosidades coriales, líquidoamniótico o células fetales circulantes en la sangre materna. Permite el diagnostico de aneuploidias, enfermedades genéticas(fibrosis quística del páncreas, distrofias musculares, etc), o la presencia de material genético extraño (enfermedades virales,bacterianas o parasitarias).c) Ecografía. Identifica los denominados marcadores de aneuploidías. Estos marcadores corresponden a alteraciones anatómicas o amalformaciones estructurales asociadas a aneuploidías. Los marcadores sonográficos de aneuploidías más importantes son: a) Translucencia retronucal evaluada entre las 10 y 14 semanas de gestación. Identifica a más del 80% de los síndromes de Down b) fémur y húmero cortos 15
  16. 16. c) pielectasis renal d) intestino hiperecogénico e) foco hiperecogénico en corazón f) malformaciones estructurales asociadas La ecografía puede ser realizada de rutina en todas las embarazadas por personal con entrenamiento básico, pero almenos uno de estos exámenes debe ser realizado, idealmente entre las 18 y 20 semanas de gestación, por un profesionalcalificado en medicina perinatal, para la búsqueda de marcadores de aneuploidías. Un examen ecográfico de tercer nivel evaluado como normal, permite predecir un riesgo 15 veces menor de aneuploidíacalculado para cada edad materna. En otras palabras, si el riesgo de trisomía 21 a los 35 años es de 1/274 recién nacidos vivos, unexamen ecográfico normal puede predecir que éste baja a 1/4.200 r.n.v. La ecocardiografia fetal, permite el diagnóstico antenatal de alteraciones estructurales y del ritmo cardíaco fetal. Enpacientes de bajo riesgo es aplicada en el examen de las 18-20 donde se debe visualizar la denominada imagen de cuatro cámarasy los tractos de salida de los ventrículos izquierdo y derecho.d) Fetoscopía diagnóstica. Consiste en la visualización directa del embrión o feto por medio de un endoscopio. Su uso es aún experimental, peroabre grandes perspectivas en el diagnóstico y terapia fetal.e) Cordocentesis. Esta técnica consiste en la toma de muestra de sangre fetal por punción de la vena umbilical. Se realiza guiada porultrasonido y tiene una mortalidad asociada al procedimiento de +- 2%. Su uso en la evaluación ácido-básica antenal no se justificaya que otros métodos no invasivos tienen una estrecha correlación con el Ph fetal. En la actualidad sólo se utiliza para el estudio dealto riesgo de aneuploidía, y en casos de anemia fetal como ocurre en la isoinmunizacion por factor Rh. No se utiliza en pacientesde bajo riesgo.Bibliografía1. Obstetricia Pérez Sánchez. Editorial Mediterráneo. Santiago 3º Edición.2. Guías Obstétricas de MINSAL.3. Manual de Alto Riesgo Obstétrico PUC.4. Apuntes Docentes. Curso Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico U. de Chile.5. Improving prenatal nutrition in developing countries: strategies, prospect, and challenges, Am J Clin Nutr 2000; 71 (suppl): 1353S-63S.6. ICSI Health Care Guideline-Routine Prenatal Carre, September 2001.16
  17. 17. 2 CapítuloGUÍAS CLINICASDepartamento de Obstetricia y GinecologíaHospital Clínico Universidad de Chile Evaluación del Riesgo Antenatal Dr. Mauro Parra 17
  18. 18. IntroducciónE l parto prematuro que se presenta en la gran mayoría de los países en el 10% de las mujeres embarazadas (Guyer B, 1997), aunque el Ministerio de Salud Chileno ha informado una incidencia menor de 5,6%, es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal. A pesar las grandes inversiones en el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos neonatales y el mejoramiento del nivel socioeconómico de los países desarrollados, no ha habido modificaciones de las tasas de prematurez en los últimos 50 años (Amon, E, 1999; Cunningham, FG, 2001) (Figura 1).La prematurez está involucrada directamente en un 75% de la mortalidad neonatal. La sobrevida de los recién nacidos prematurosesta directamente relacionado con la edad gestacional al momento del parto (Figura 2). Es así como, la sobrevida no es mayor de10% a las 24 semanas y alcanza a un 95% a las 33 semanas de gestación. Por otro lado, entre los sobrevivientes la posibilidad depresentar morbilidad esta inversamente correlacionada con la edad gestacional, presentándose las secuelas neurológicas y otrascomplicaciones derivadas de la prematurez en menor cuantía en recién nacidos mayores de 33 semanas de gestación (RobertsonPA, 1992; Lamont RF, 1983) (Figura 2) Aproximadamente un tercio de los partos prematuros son producto de indicaciones médicas debido a patologías fetalesy/o maternas (iatrogénicos), mientras que los otros dos tercios son espontáneos (Lamont RF, 1983). Debido a lo anterior nosotros,al igual que otros centros internacionales de reconocido prestigio, consideramos importante desarrollar estrategias de pesquisa yprevención solamente para aquellos embarazos que tienen mayor riesgo de partos prematuros menores de 34 semanas. Al analizarlas causas de prematurez en este grupo en nuestro Hospital, vemos que éstas se relacionan con las causasinfecciosas/espontáneos, preeclampsia/restricción de crecimiento fetal (RCF), embarazo gemelar y malformaciones congénitas(Figura 3).Figura 1. Incidencia e importancia de parto prematuro Muerte neonatal 8 Incidencia de RN bajo peso < 2.500 g 7 6 RNBP<2,500 g 5 84% % 4 3 2 1 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Años OPCS 199118
  19. 19. Figura 2. Mortalidad y secuelas neurológicas asociadas a la edad gestacional al momento del parto Mortalidad Secuelas 80 70 70 % 60 % 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 23 25 27 29 31 23 25 27 29 31 EG (sem) EG (sem)Figura 3. Causas de parto prematuro en menores de 34 semanas de gestación 50 45 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 Placentario RPM/Infección Malformación Gemelar Por lo tanto, la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Clínico de la Universidad de Chile está desarrollando desde hacecuatro años una estrategia de predicción y prevención de las condiciones anteriormente señaladas, causantes de los partosprematuros menores de 34 semanas de gestación, o sea de los partos prematuros considerados espontáneos o secundarios ainfección intraamniótica, los cuadros derivados de la insuficiencia placentaria crónica (preeclampsia, restricción de crecimiento fetal,e incluso partos prematuros que responden a esta etiopatogenia), los provocados por el embarazo gemelar y las malformacionescongénitas. Para ello hemos introducido un esquema de dos ecografías bajo el concepto global de evaluación de riesgo antenatal(ERA). La primera evaluación se realiza entre 11 y 14 semanas y la segunda entre 22 y 25 semanas de gestación.Los objetivos de estos dos estadíos de evaluación son los siguientes:ERA I:• Evaluar viabilidad de la gestación• Determinar número de fetos y corionicidad del embarazo gemelar• Medir translucidez nucal• Diagnosticar malformaciones fetales y pesquisar aneuploidía• Pesquisar grupo de riesgo de preeclampsia y RCF 19
  20. 20. ERA II:• Diagnosticar malformaciones congénitas y pesquisar alteraciones cromosómicas• Pesquisar grupos de riesgo de parto prematuro• Pesquisar grupos de riesgo de preeclampsia y RCFEcografía entre 11-14 semanas La base de la pesquisa y el diagnóstico antenatal es la ecografía. La primera etapa del CERA, tal vez la más importante,se basa en una ecografía efectuada entre las 11-14 semanas de embarazo que evaluará los siguientes parámetros:Viabilidad fetal La pérdida reproductiva se observa en alrededor de 1% de los embarazos entre 11 y 14 semanas de gestación.Embarazo gemelar La prevalencia del embarazo gemelar es de 1:80 y un tercio de ellos son monocigóticos. En la ecografía entre 11-14semanas de gestación es posible diagnosticar la corionicidad de la placenta. Ha sido publicado que 2/3 de los embarazosmonocigóticos tienen placentas monocoriales, los que se asocian a un mayor riesgo perinatal. Este mayor riesgo perinatal se asociaa la presencia de una condición conocida como transfusión feto-fetal, la cual se presenta en algún grado de severidad en el 30% deestos embarazos. Sin embargo, solamente un 50% de los embarazos gemelares monocoriales biamnióticos que presentan aquellacondición progresarán hacia una condición severa que requerirá un tratamiento invasivo. Una transfusión feto-fetal severa tiene unamortalidad fetal de un 95%, es por ello que con la introducción de la coagulación de los vasos comunicantes con Laser o elamniodrenaje, esta tasa de mortalidad se ha reducido al 50% con al menos un feto vivo. Se ha postulado que la diferencia entreambas técnicas invasivas es la tasa de complicaciones neurológicas, la cual es de un 15% en los sobrevivientes del amniodrenaje yde sólo un 5% en el Laser.Diagnóstico de malformaciones mayores. Existen un extenso número de publicaciones referentes al diagnóstico antenatal precoz de malformaciones fetales (vercapítulo del diagnóstico de malformaciones congénitas entre 11-14 semanas por K. Nicolaides).Predicción del riesgo de aneuploidías (translucidez nucal y marcadores bioquímicos). Desde los clásicos en la literatura médica Norteamericana y Europea se conoce la relación entre edad materna ysíndrome de Down, la que en la actualidad se estima tiene una sensibilidad del 30%. En los 70’s se introduce la amniocentesis y elcariograma como un procedimiento diagnóstico de estas condiciones. En los 80’s, debido a la baja sensibilidad de la edad maternapor si sola, se introduce la medición plasmática materna de ciertos productos placentarios para la predicción del riesgo deaneuploidía. Esto se conoce en la actualidad como doble test (B-hCG, a-feto proteína) o triple test (los anteriores y Estriol), loscuales se efectúan a las 16 semanas y logran aumentar la sensibilidad a un 60%. Finalmente en los años 90, gracias a los trabajosde Nicolaides y col., se introduce la medición de la translucidez nucal entre 11-14 semanas de gestación. Esta medición presenta un80% de sensibilidad en la pesquisa de aneuploidía, la cual al asociarla con factores bioquímicos, medidos en el primer trimestre,alcanza una sensibilidad del 90%. El riesgo de aneuploidía, el cual es una opción informada de la paciente, es calculado en base ala edad de la madre, la medición de la translucidez nucal y/o factores bioquímicos e historia previa de aneuploidía. Los testdiagnósticos que se podrían ofrecer son la biopsia de vellosidades coriales (BVC) entre las 11-14 semanas y la amniocentesis a las16 semanas. Ambos test invasivos presentan un riesgo de pérdida reproductiva asociada al test de un 1%.Predicción de PE y RCF Para la pesquisa de mujeres en riesgo de presentar PE se han empleado el Doppler de arteria uterina y factoresbioquímicos, tales como gonadotrofina coriónica, inhibina, activina, marcadores de estrés oxidativo, disfunción endotelial y factoresangiogénicos. Sin embargo, solamente dos de ellos tendrían sensibilidades adecuadas como para ser implementados en clínica:Doppler de arteria uterina con un 60% de detección de PE severa y inhibina A con también 60% de detección de PE.20
  21. 21. Translucidez nucal El riesgo de cromosomopatías se asocia con ciertos factores, tales como edad materna e historia previa decromosomopatías. En 1866, Langdon Down publicó la observación de que existe un exceso de piel en individuos con trisomía 21.Posteriormente en los 90’s, se observó que este exceso de piel podría observarse a través de una ecografía a los 3 meses degestación. La translucidez bucal entre 11-14 semanas de gestación asociada a la edad materna a probado ser un sensible métodode evaluación del riesgo de cromosomopatías; con una tasa de procedimientos invasivos del 5%, alrededor del 75% de lascromosomopatías pueden ser identificadas. Cuando se le asocia la detección de marcadores bioquímicos en la madre a la mismaedad gestacional, tales como la subunidad ß de la gonadotrofina coriónica libre y la proteína-A plasmática asociada al embarazo, ladetección de defectos cromosómicos aumenta a un 90%. Con la introducción de modernos métodos de medición bioquímica, existela posibilidad de evaluar el riesgo de cromosomopatías en menos de 30 minutos. Esto ha dado paso a la introducción del conceptode la “Centro de Evaluación del Riesgo Antenatal (CERA). (Figura 1).Figura 1.Cálculo del riesgo de cromosomopatías Todas las mujeres tienen un riesgo de tener un feto con defectos cromosómicos. Con la intención de calcular un riesgoindividual es necesario tomar en cuenta el riesgo basal, el que depende de la edad materna, edad gestacional e historia previa, ymultiplicarlo por una serie de factores, los que dependerán del resultado de una serie de pruebas de pesquiza llevadas a cabodurante el embarazo. Este proceso es llamado “pesquiza secuencial”. Con la introducción del concepto CERA, es posible llevar acabo esta evaluación del riesgo de cromosomopatías en una seción a las 12 semanas de gestación (Figura 1). El riesgo de la mayoría de las cromosomopatías aumenta con la edad materna (Figura 2). Adicionalmente, debido a quelos fetos con cromosomopatías tienen más probabilidades de fallecer durante el curso del embarazo, el riesgo de cromosomopatíasdisminuye con la edad gestacional (Figura 3). Figura 2. Figura 3. 21
  22. 22. Conociendo que existe una letalidad asociada a las diferentes trisomías, Snijders y col. describieron que el riesgo detrisomía 21 es mayor en embarazos precoces que en el período del recién nacido y la estimación de la pérdida fetal fue de un 36%a las 10 semanas, 30% a las 12 semanas y 21% a las 16 semanas.Métodos similares se han empleado para calcular el riesgo para otras alteraciones cromosómicas. El riesgo de trisomía 18 y 13también aumentan con la edad materna y disminuyen con la edad gestacional, siendo la tasa de letalidad entre 12 semanas degestación y nacimiento de alrrededor de un 80%. El sindrome de Turner, debido a la pérdida del cromosoma X paterno, no estarelacionado con la edad materna, pero su incidencia disminuye con la edad gestacional (1/1500 a las 12 semanas y 1/4000 a las 40semanas). Las otras alteraciones de los cromosomas sexuales, tales como 47,XXX; 47,XXY; 47,XYY, no se relacionan con edadmaterna y edad gestacional.Historia previa de un embarazo afectado por una cromosomopatía Un embarazo previo con defectos cromosómicos aumenta el riesgo de una nueva gestación con dicha alteración, siendoéste, por ejemplo, para la trisomía 21 y 18 de un 0.75% mayor que el riesgo estimado según edad materna y edad gestacional.El mecanismo más probable de este aumento en el riesgo se debería a que un pequeño porcentaje de las parejas (menos del 5%)presentarían un mosaicismo en su material cromosómico o a alguna alteración genética que alteraría el proceso normal deseparación cromosómica.Translucidez nucal entre 11-14 semanas de gestación La tránslucidez nucal (TN) aumenta fisiológicamente con la edad gestacional. Una medición específica de la TN es unfactor que multiplica el riesgo basal de una paciente, calculandose así un nuevo riesgo. Mientras mayor es la medición de la TN,mayor es el riesgo de aneuploidía, y por el contrario, mientras menor es aquella, menor es el riesgo particular de presentar unaalteración cromosómica.Factores bioquímicos maternos entre 11-14 semanas Los niveles plasmáticos de ß-GCh libre durante el embarazo disminuyen con la edad gestacional. Es sabido, por lo tanto,que mientras mayores son los niveles de aquella mayor será el riesgo de una trisomía 21. Lo contrario sucede con los nivelesplasmáticos de la PAPP-A, los que aumentan con la edad gestacional. Por lo tanto, mientras menores sean los niveles de la PAPP-A, mayor será el riesgo de una trisomía 21. Cada nivel de estas proteinas representa un factor que multiplicará el nivel basal deriesgo para trisomía 21.MEDICION DE LA TRANSLUCIDEZ NUCAL Es posible obtener esta medición exitosamente en alrrededor de un 95% a través de una ecografía por víatransabdominal; en los restantes casos será necesario efectuar una ecografía transvaginal. Se requieren cumplir ciertascaracterísticas para obtener esta medición en forma exitosa: - El ecografo debe ser de buena calidad - Debería tener la función de “video-loop” - Los calipes deberían ser capaces de obtener mediciones de una decima de punto. - El tiempo promedio por cada ecografíá debería ser de 10 minutos. - Los ecografistas deberían ser capaces de obtener una imagen cualitativamente buena de la vista sagital de la columna vertebral del feto.Cumplir ciertos criterios en la medición de la tránslucidez nucal: - Efectuar entre una longitud cefalo-nalgas (LCN) de 45 mm y 84 mm. - Obtener una vista sagital del feto de buena calidad - Magnificar la imagen del feto, con el objetivo que éste ocupe al menos ¾ de la pantalla. El objetivo de este incremento es para obtener mediciones de al menos 0.1 mm entre los calipes. - Distinguir claramente piel fetal y amnios. Esto se puede lograr por medio de los movimientos fetales espontaneos o provocados. - Medir la zona con la máxima distancia entre la piel y el tejido subcutaneo. Durante la ecografía deberian obtenerse al menos tres imagenes de buena calidad y calcular el riesgo en base a la mayor de éstas. - Medir la TN con el feto en posición neutra. Cuando el cuello esta extendido, la medición de la TN se sobreestima en 0,6 mm; por el contrario si está flexionado, se subestima en 0,4 mm. - El cordón umbilical alrrededor del cuello, presente en 5-10% de los fetos, incrementa la medición de la TN en 0,8 mm. En tales casos la medición de la TN es distinta arriba o abajo del cordón, por lo tanto en esta circunstancia se emplea la menor medición (bajo la posición del cordón umbilical).22
  23. 23. La Fundación de Medicina Fetal del Reino Unido lleva adelante un estudio multicéntrico de pesquisa de aneuploidíasentre las 11-14 semanas de gestación (43 paises). En una reciente publicación con más de 100.000 embarazadas, los resultadosmostraron que un de 72% de los fetos con trisomía 21 tenían una TN mayor del percentil 95. En este estudio en base a lasmediciones de la TN y la LCN se obtuvo una “razón de probabilidades” (likelihood ratio), la que se empleó para el calculó de unnuevo riesgo de trisomía 21 para cada paciente. La distribución del riesgo fue determinada y la sensibilidad para un riesgo de 1:300fue calculada. El riesgo estimado de 1:300 estuvo presente en un 8,3% de las pacientes normales y en 82,2% de los embarazoscon trisomía 21. Empleando una tasa de falsos positivos de un 5%, la sensibilidad del test fue de un 77%. Los resultados de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Clínico de la Universidad de Chile son muy similares a losdescritos por el King´s collage Hospital. La sensibilidad de aneuploidía en general y síndrome de Down en particular, con más de1500 pacientes incorporadas al proyecto de aplicación de la ecografía 11-14 semanas rutinariamente, es de 75%.Otros marcadores de aneuploidía entre 11-14 semanas de gestación: Hueso nasal Longitud maxilar Longitud auricular Longitud fémur Longitud húmero Braquicefalia Diámetro cordón umbilical Doppler Ductus venoso Frecuencia cardíaca fetal Longitud céfalo nalgas Onfalocele Holoprosencefalia Megavejiga Arteria umbilical única De los anteriormente señalados nuevos marcadores de aneuploidía en el primer trimestre del embarazo, la ausencia delhueso nasal es el que se asocia más fuertemente con alteraciones cromosómicas, en especial con síndrome de Down. Estemarcador se correlaciona positivamente con el aumento de la translucidez nucal, con una mayor edad gestacional y con la razanegra y asiática. La ausencia del hueso nasal estuvo ausente en el 67% de los fetos con síndrome de Down y en el 2,8% de losfetos normales. 23
  24. 24. Ecografía entre 22-24 semanas La segunda etapa de evaluación de riesgo (CERA II) se lleva a cabo entre las 22 y 24 semanas de gestación y tiene lossiguientes objetivos:1. Diagnóstico de malformaciones mayores y menores, y evaluación de marcadores de aneuploidía.2. Predicción del riesgo de parto prematuro, a través de la medición transvaginal del cuello uterino.3. Predicción del riesgo de pre-eclampsia, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), a través de la medición de la resistencia de las arterias uterinas (empleando el índice de pulsatilidad).Cribado y prevención de prematurez En las siguientes secciones desarrollaremos los conceptos de cribado y prevención de las tres más importantes causasde prematurez en nuestro medio: las causas relacionadas con parto prematuro espontáneo, iatrogénico y gemelares. 1. Parto prematuro espontáneo Mecanismo del parto prematuro En los seres humanos, así como en otras especies, la quiescencia miometrial durante el embarazo es mantenida por la progesterona. El rol del cuerpo lúteo es reemplazado por la placenta a partir de las 12 semanas de gestación, y este proceso es conocido como “bloqueo de la progesterona” (CSAPO, A. L, 1956). Sin embargo, el mecanismo involucrado en el inicio del trabajo de parto de término y pretérmino no está claramente establecido y permanecen las controversias en torno a sus posibles factores etiológicos y gatillantes. Muchos autores sugieren que independiente de las causas que originen el trabajo de parto, existe una vía final común, la cual es caracterizada por contracciones uterinas, degradación de la matriz extracelular y modificaciones cervicales (Romero, R, 1997). En todas las situaciones anteriores la progesterona parece jugar un rol trascendente (Fuchs F, 1960; Romero, R, 1993). Los cambios en los componentes de la matriz extracelular durante las modificaciones cervicales han sido asociados a procesos inflamatorios (Fonseca EB, 2003). De hecho durante los procesos de acortamiento y dilatación cervical se ha observado un influjo de células inflamatorias hacia el estroma cervical. Existen fuertes evidencias del rol anti-inflamatorio de la progesterona, incluyendo una disminución en los granulocitos e interleukina-1, y el bloqueo de la inducción de colagenolisis mediada por estrógenos (Meis PJ, 2003). Cribado y prevención de parto prematuro espontáneo En base a la evidencia actual no es posible plantear que existan métodos efectivos de prevención de parto prematuro, salvo para determinados grupos de riesgo. Entre los últimos, la progesterona, parenteral o a través de óvulos vaginales, ha demostrado ser útil en la disminución de la incidencia de parto prematuro. Meis y col. informaron una reducción de 30,7% a 20,6% de partos prematuros espontáneos bajo 34 semanas con el uso de caproato de progesterona parenteral. En el mismo sentido, Fonseca y col. mostraron también una disminución significativa de los partos prematuros bajo 34 semanas (18,5% vs 2,7%) con el uso de progesterona natural intravaginal. Otra alternativa de prevención secundaria en grupos de riesgo, antecedente de parto prematuro bajo 34 semanas, es el uso de cerclaje ya sea electivo o en base a un acortamiento de la longitud cervical bajo 25 mm (Althusius, 2000; To, 2001). Sin embargo, para pacientes sin antecedentes de riesgo, asintomáticas, no existen métodos efectivos de prevención. Hasta la fecha se han probado inefectivamente varias estrategias en estudios controlados y randomizados, entre ellas se pueden mencionar las siguientes: Antibióticos en mujeres con vaginosis bacteriana (McDonald, 1997; NEJM) Cerclaje en mujeres con cérvix corto a las 23 semanas (To, 2004) En estos momentos sé esta realizando una nueva aproximación de prevención en mujeres con cérvix corto a las 23 semanas, empleando progesterona natural en óvulos intravaginales. Los resultados de este estudio multicéntrico internacional se esperan para fines del 2005. A pesar de lo anterior, pensamos que es necesario clasificar a nuestras pacientes embarazadas de la mejor forma en cuanto a su grado de riesgo de presentar parto prematuro. Para ello se han elaborado ciertas estrategias con distintas capacidades predictivas y que desarrollaremos a continuación:24
  25. 25. Métodos de pesquisa de parto prematuro Desde un punto de vista clínico se han identificado muchos grupos de riesgo, como por ejemplo antecedente de partoprematuro previo, infección coriodecidual, malformaciones mülleriana uterinas y embarazo múltiple.a) Riesgo en base a puntaje de riesgo clínico En base a un sistema de puntaje clínico es posible identificar a mujeres en riesgo de parto prematuro y proceder amedidas preventivas. El sistema de puntaje esta basado en antecedentes demográficos, historia obstétrica remota, hábitos ehistoria actual del embarazo en curso. Sin embargo, a pesar de que este sistema de puntaje ha sido empleado ampliamente,no es útil clínicamente porque clasifica en riesgo a una gran proporción de la población (16%) y tiene una baja sensibilidad(37%).(Creasy RK, 1980)b) Actividad uterina La actividad uterina está presente durante todo el embarazo. Se ha observado que en las primeras 20 semanas degestación, la actividad contráctil del útero es de baja intensidad, pero posteriormente y hasta el término, se produce unaumento considerable de la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas. Sin embargo, estudios de evaluación de lascontracciones uterinas por 24 horas, realizados a pacientes en riesgo de parto prematuro, han demostrado solamente unaumento del patrón contráctil 24 a 48 horas antes del inicio del parto prematuro (Figura 4)Figura 4. Monitorización de la actividad uterina ambulatoria en pacientes en riesgo de parto prematuro. (de K. Nicolaides)c) Flora cérvico-vaginal anormal Existen diversas evidencias que sugieren que la infección del tracto genital inferior (vaginosis bacteriana) está asociadocon aumento del riesgo de parto prematuro (Gómez R, 1997). La vaginosis bacteriana se encuentra en 10-15% de las mujeresembarazadas y aunque el tratamiento antibiótico esta asociado con desaparición de los gérmenes, no hay evidencias dereducción de la incidencia de parto prematuro (McDonald, 1997). Contracciones / hr 12 10 8 6 4 2 0 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Días previos parto prematurod) Aumento de la fibronectina vaginal Las fibronectinas pertenecen a una familia de proteínas fetales (Lockwood, 1991). La detección de fibronectinas en lavagina y cérvix pueden ser útiles en la predicción de parto prematuro. Estudios en pacientes sintomáticas han mostrado queuna fibronectina negativa hace improbable la progresión hacia parto prematuro, y por el contrario cuando la fibronectina fuepositiva la posibilidad de parto prematuro fue mayor.Un estudio realizado en Estados Unidos con alrededor de 3000 embarazadas, a las cuales se les realizó una pesquisa defibronectina vaginal rutinariamente, encontró un 4% de positividad y ellas contenían al 65% de las mujeres que presentaríantrabajo de parto prematuro antes de las 28 semanas de gestación (Goldenberg, 1996).e) Evaluación cervical por ultrasonografía Muchos autores han evaluado la utilidad de la medición de la longitud cervical en el cribado de mujeres en riesgo de partoprematuro (Iams JD, 1996). La estimación del riesgo de parto prematuro aumenta exponencialmente en la medida que el cérvixes de menor longitud en la evaluación realizada a las 23 semanas de gestación, fluctuando desde un 0,2% a los 60mm, 0,8% alos 30mm, 4% a los 15mm y 78% a los 5mm (Heath, 1998). En el embarazo múltiple la incidencia de parto prematuro según lasdistintas mediciones de longitud cervical fluctúa inicialmente en forma lineal desde un 2,5% a los 60mm, 5% a los 40mm y 12%a los 25mm, y posteriormente en forma exponencial desde un 17% a los 20mm y 80% a los 8mm de longitud cervical. Al igualque los embarazos gemelares, los embarazos triples también presentan un aumento de la incidencia de parto prematuro queaumenta progresivamente en la medida que el cérvix es de menor tamaño a las 23 semanas de gestación, y fluctúa desde un 25
  26. 26. 8% entre los 36-48mm, 11% entre los 26-35mm, 33% entre los 16-25mm y 67% a los 15mm o menos (Skentou, 2000; To, 2001). La sensibilidad de un cérvix menor de 15 mm evaluado a las 23 semanas en la pesquisa de parto prematuro a las 26, 28, 30, 32 y 36 semanas se observa en la Figura 5 (Heath, 1998) Figura 5. Sensibilidad del cérvix cortó en el cribado de parto prematuro Sensibilidad 100 100% % 86% 82% 80 60 58% 40 38% 20 20% 0 < 26 < 28 < 30 < 32 < 34 < 36 Edad gestacional (sem) 2. Parto prematuro iatrogénico Cribado y prevención de preeclampsia y restricción de crecimiento fetal a) Definiciones Actualmente se acepta que la preeclampsia (PE) y la restricción de crecimiento fetal (RCF), como también el parto prematuro y el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, son parte de un síndrome clínico con distintas expresiones, caracterizado por una hipoperfusión útero placentaria debido a una falla o déficit de la invasión del trofoblasto extra-vellositario hacia las arterias espiraladas maternas. Feto pequeño para la edad gestacional (PEG) se refiere a un déficit de alcanzar una biometría o peso estimado para una edad gestacional específica. Se han publicado una diversidad de puntos de referencia para definir esta condición, tanto expresado en percentiles o desviaciones estándar por debajo del promedio para la edad gestacional.(Chang et al., 1992) El grupo de fetos PEG es heterogéneo, pudiendo ser constitucionalmente pequeños (sin aumento de la morbimortalidad perinatal), o ser secundarios a un déficit de su potencial de crecimiento (RCF) debido a factores genéticos, medioambientales o por reducción del flujo útero-placentario. Alrededor del 50-70% de los fetos bajo el percentil 10, punto de corte más utilizado, son constitucionalmente pequeños, sin embargo a menor punto de referencia, mayor es la probabilidad de encontrar fetos considerados RCF.(Chard et al., 1992) Los fetos PEG tienen un mayor riesgo de presentar mortinatos, sufrimiento fetal agudo, complicaciones neurológicas neonatales,(McIntire et al., 1999) y mayor riesgo de diabetes tipo II e hipertensión crónica en el adulto,(Barker et al., 1993) lo cual esta asociado a un mayor porcentaje de fetos cursando RCF. La PE se caracteriza por una hipertensión, proteinuria y edema que desaparece completamente luego del parto. Es una de las principales causas de morbimortalidad durante el embarazo, y ha compartido, con el aborto séptico, el primer lugar de éstas complicaciones en nuestro país (20% de las muertes entre 1990 y 1996). La incidencia de esta condición, tanto en Chile como en el resto del mundo varía entre 4 a 6% de la población de mujeres embarazadas.(Lewis G et al, 1998);(Valdés & Oyarzun, 1999) Debido a que el único tratamiento conocido en la actualidad frente a la aparición de alguna de las manifestaciones de este síndrome clínico es la interrupción del embarazo, la tasa de parto prematuro asociado a esta condiciones alcanza al 15%,(Meis et al., 1998) como también el 40% de las causas de inducción del parto. Sin embargo, hasta la fecha, no se han desarrollado medidas terapéuticas capaces de prevenir o retardar la aparición de estas enfermedades.(Sibai, 1998) b) Etiopatogenia de la preeclampsia y restricción del crecimiento fetal En los últimos años se han realizado una serie de avances en el conocimiento de la etiopatogenia de la PE y sus patologías asociadas. Sin embargo a pesar de esos avances, la fisiopatología de este síndrome aún no ha sido establecida claramente. Por lo anterior, el manejo de esta condición ha sido más bien empírico y la única forma de tratamiento efectivo sigue siendo la interrupción prematura, electiva o de urgencia, del embarazo.(Sibai, 1998)26
  27. 27. c) Origen placentario Desde hace 100 años que se conoce que la PE es una condición placentaria.(Holland, 1909) La placenta es el elementofundamental para la aparición de PE y RCF. Sin embargo, solamente entre un 5 a 10% de las mujeres presentan estoscuadros clínicos. Por lo tanto, una reducción relativa del flujo útero-placentario, secundaria frecuentemente a una alteración dela placentación, es lo que conduce al desarrollo de estas patologías.(Rauramo & Forss, 1988) Se ha visto que en ambascondiciones existen similares alteraciones histopatológicas en el sitio de implantación placentario. Brosens y col., estudiandobiopsias del sitio de inserción placentaria llegaron a la conclusión de que en más del 80% había un déficit del fenómeno deinvasión fisiológica del trofoblasto extravellositario en las arterias espiraladas maternas.(Brosens et al., 1972) Este hallazgo fuecorroborado por Khong y col(Khong et al., 1986a) quienes encontraron que en el 100% de las mujeres con PE existía unaausencia de las modificaciones fisiológicas de las arterias espiraladas, mientras que este fenómeno se vio solamente en 75%de los fetos catalogados como RCF (<percentil 10). La placentación fisiológica comprende dos etapas, la primera donde predomina un citotrofoblasto con fenotipo deproliferación hasta las 12 semanas de gestación, caracterizándose por una hipoxia relativa, con aumento del factor detranscripción inducido por la hipoxia (HIF-1α), aumento del transformador del factor de crecimiento (TGF-β3), aumento decitoquinas inflamatorias y aumento del factor de crecimiento vascular (VEGF).(Genbacev et al., 1997) La segunda etapa, quecomenzaría a las 12 semanas de gestación, consistiría en un cambio del citotrofoblasto de las vellosidades troncales hacia unfenotipo invasor (trofoblasto extravellositario), el cual es mediado por cambios en la concentración parcial de oxígeno en elespacio intervelloso. Estas modificaciones llevan a una disminución del HIF-1α y TGF-β3.(Caniggia et al., 2000) Por el contrario, en las patologías con alteración de la placentación la invasión trofoblástica es inadecuada y limitadasolamente a las arterias espiraladas presentes en la decidua superficial. Las diversas hipótesis planteadas para estos cuadrosclínicos aceptan que La invasión del trofoblasto extravellositario es defectuoso en PE y RCF,(Meekins et al., 1994) llevando aque la circulación útero-placentario permanezca en un estado de alta resistencia durante la gestación, la cual puede serdetectada clínicamente por la velocimetría Doppler de las arterias uterinas,(Albaiges et al., 2000) manifestándose por unaumento de la resistencia de estos vasos. La persistencia de un estado de sub-perfusión placentaria llevaría a hipoxiaplacentaria, estrés oxidativo y, en muchos casos, infartos del tejido placentario. Estos cambios bioquímicos conducirían a laliberación de un factor(es) elusivo(s) que al ganar acceso a la circulación materna produciría una disfunción vascular.(Roberts& Redman, 1993) La alteración de la migración del trofoblasto, como hemos analizado, no es sólo característica de la PE, sino que tambiénde la RCF, desprendimiento prematuro de la placenta, parto prematuro e hipertensión crónica durante la gestación. Por lotanto, se ha propuesto que se necesitarían factores adicionales para el desarrollo de una u otra condición de este síndromeclínico. La PE, por ejemplo, se asociaría principalmente a vasculopatía materna preexistente,(Caritis et al., 1998) factorgenético paterno(Lie et al., 1998) o materno.(Arngrimsson et al., 1990)d) Métodos de cribado de preeclampsia Muchos métodos han sido propuestos para predecir la aparición de PE. A continuación se señalan algunos métodos quehan sido utilizados con este propósito:1. Factores de riesgo de la historia clínica y embarazo actual. Los factores pre-concepcionales y/o patologías crónicas cabe mencionar la primipaternidad, exposición espermática limitada y padres con antecedentes de PE con otra pareja. Entre los factores asociados a la madre destacan la historia previa de PE, edad materna, intervalo gestacional e historia familiar. Entre las patologías crónicas asociadas a PE están la hipertensión esencial, obesidad, diabetes gestacional y mellitus tipo I, déficit proteína S y resistencia proteína C, anticuerpos antifosfolípidos e hiperhomocisteinemia. Por último, existen factores durante la gestación que se asocian mayormente con PE como son el embarazo múltiple, las malformaciones congénitas, hidrops fetal, cromosomopatías y mola hidatiforme. La detección clínica de estos factores de riesgo pre-gestacionales y asociados al embarazo podrían eventualmente ayudar a realizar una prevención primaria de esta patología.(Dekker & Sibai, 2001)2. Presión arterial Su medición ha demostrado escasa utilidad en la predicción de esta condición.(Villar & Sibai, 1989) Aunque una elevación de la presión arterial diastólica o presión arterial media en el segundo trimestre puede predecir adecuadamente la aparición del síndrome hipertensivo del embarazo, este cambio no está asociado a una mayor morbimortalidad perinatal.(Conde-Agudelo & Belizan, 2000)3. Ácido úrico La uricemia se ha empleado como un indicador de la severidad de la PE y sería un mejor predictor que la presión arterial de mal pronóstico perinatal.(Dekker & Sibai, 1991) Pero la baja sensibilidad de este test, encontrada en muchos estudios, ha hecho que su uso no se haya masificado mayormente.(Masse et al., 1993)4. Doppler de las arterias uterinas La invasión trofoblástica de las arterias espiraladas maternas es la base anatomo-patológica clave de la PE y RCF(Khong et al., 1986b). La flujometría Doppler es una técnica no-invasiva que mide la velocidad de los flujos sanguíneos e indirectamente su resistencia. La pesquisa de PE y RCF por medio de flujometría Doppler de las arterias uterinas en poblaciones no seleccionadas ha mostrado resultados variables, debido esencialmente a las diferentes 27
  28. 28. edades gestacionales al momento del examen, la metodología empleada, y las definiciones de mal resultado perinatal.(Campbell et al., 1986; Steel et al., 1990; Bewley et al., 1991; Bower et al., 1993b) Se ha descrito su uso en dos etapas, 20 y 24 semanas de gestación, con el objetivo de seleccionar a un grupo de alto riesgo de desarrollar PE y RCF.(Bower et al., 1993a) Harrington y col.,(Harrington et al., 1996) empleando el mismo método, encontraron que el 4% de la población de mujeres embarazadas presentaban aumento de la resistencia de las arterias uterinas a las 24 semanas de gestación, el cual contenía al 55% y 30% de las embarazadas que desarrollarían PE y RCF, respectivamente. En dos trabajos recientes, donde realizaron solamente flujometría Doppler color a las 23 semanas de gestación, clasificaron como población de alto riesgo de PE y RCF al 5% de las mujeres embarazadas.(Albaiges et al., 2000; Papageorghiou et al., 2001) Aproximadamente el 90% y 60% de éstas desarrolló PE y RCF, respectivamente, antes de las 34 semanas de gestación. Por último, Chien y colaboradores realizaron una rigurosa revisión de 27 estudios y 12.994 embarazadas, donde se empleó Doppler de las arterias uterinas como un predictor de PE y RCF. Aunque se concluyó que este examen tiene una moderada habilidad en predecir estas patologías, un Doppler anormal en el segundo trimestre del embarazo aumenta el riesgo de presentar PE en 6 veces, haciéndolo por lo tanto clínicamente relevante tanto para la madre como para el médico tratante.(Chien et al., 2000) 5. Marcadores bioquímicos: La determinación de marcadores bioquímicos de utilidad en el tamizaje de PE y RCF se basa en los elementos etiopatogénicos anteriormente discutidos. La reducción del flujo útero-placentario no es capaz de explicar por si sola la etiopatogenia de la PE. La placentación anormal debe interaccionar con factores constitucionales maternos en la génesis de este síndrome clínico, y esto queda de manifiesto en los casos de RCF sin PE, los cuales comparten la misma alteración de placentación que la PE(Khong et al., 1986a), pero sin los factores maternos que predispongan a esta condición(Roberts & Lain, 2002). Es posible diferenciar marcadores séricos o plasmáticos en tres distintas fases: precoces, intermedios y tardíos.(Lala & Chakraborty, 2003) METODOS DE PROFILAXIS EN PREECLAMPSIA La prevención de PE se puede dividir en 3 etapas: primaria, secundaria y terciaria. Se entiende por prevención primaria aquella que es capaz de evitar la ocurrencia de la enfermedad, la secundaria como aquella que evita la aparición de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la terciaria aquella que previene las complicaciones causadas por la enfermedad, por lo tanto es sinónimo de tratamiento. Muy brevemente revisaremos algunos aspectos de la prevención primaria y terciaria, para luego profundizar en la prevención secundaria. La prevención primaria de PE se refiere a conocer la causa de la enfermedad y tratar de evitarla. Como hemos visto la alteración de la placentación, una respuesta inflamatoria materna exagerada y una disfunción endotelial son componentes claves de la patogénesis de la PE.(Dekker & Sibai, 1998) Sin embargo los mecanismos responsables de estas características son desconocidos, por lo tanto solo sería posible manipular algunos de los factores de riesgo, señalados en la sección anterior. Dentro de los aspectos de la prevención terciaria, sin lugar a dudas, un buen cuidado antenatal es el factor más importante. El objetivo del tratamiento en una mujer con PE es evitar sus complicaciones y existe consenso que el tratamiento de la hipertensión severa es necesario y beneficioso.(Khedun et al., 1997) La prevención secundaria de la PE será solo posible si se reúnen tres condiciones: conocimiento de la patogénesis, disponer de métodos de detección precoz, y mecanismos de intervención o corrección de los cambios fisiopatológicos.(Dekker & Sibai, 2001) Entre las estrategias que se han empleado en los últimos 10-15 años señalaremos algunas de ellas: 1. Suplemento de calcio: Algunos estudios epidemiológicos han señalado que PE/eclampsia se correlaciona inversamente con la ingesta de calcio.(Marcoux et al., 1991) La más reciente revisión en la base de datos electrónica “Cochrane Library” sobre la suplementación de calcio incluye 9 estudios y alrededor de 6.000 pacientes.(Atallah et al., 2000) Esta revisión mostró una leve disminución de la incidencia de PE (riesgo relativo (RR) 0,72, IC 95% 0,60-0,86). El efecto observado fue mayor en el grupo considerado de mayor riesgo de PE (0,22; 0,11-0,43) y aquellas con baja nivel de ingesta de calcio (0,32; 0,21-0,49). Aparentemente, por la información anteriormente señalada, el calcio sería útil en prevenir PE en países con baja ingesta de calcio.(Levine et al., 1997) Sin embargo, el objetivo de la suplementación de calcio en PE no es prevenir una definición, hipertensión y proteinuria, sino más bien mejorar el pronóstico perinatal, el que no presenta diferencias significativas. 2. Aspirina: Varios estudios transversales demostraron que la PE se caracteriza por una alteración de la relación prostaciclina/tromboxano.(CLASP study, 1994; Dekker & Sibai, 1993) La aspirina se ha empleado con el objetivo de disminuir la síntesis de tromboxano y mantener la producción de prostaciclina, permitiendo así mejorar la capacidad vasodilatadora y antiagregante plaquetaria del endotelio.(Dekker & Sibai, 1993) Una revisión reciente de la base de datos de “Cochrane” señaló que la aspirina disminuye un 15% el riesgo de PE (32 estudios con 29.331 embarazadas; RR: 0,85; IC 0,78-0,92). Esta revisión también muestra una disminución de la tasa de parto prematuro del 7% (23 estudios con 28.268 pacientes; RR 0,92 [0,88- 0,97]) y un 14% de disminución en mortinatos/mortineonatos (30 estudios con 30.093 embarazadas; RR 0,86 [0,75-0,99]), siendo mayor en mujeres de alto riesgo (0,73 [0,56-0,96]). El tratamiento con antiplaquetarios no demostró efecto en reducir la incidencia de la restricción del crecimiento fetal (0,91 [0,83-1,00]), desprendimiento placentario e inducción del parto o tasa de cesárea.(Knight et al., 2000) Sin embargo, a pesar de los resultados optimistas expuestos en la revisión de la “Cochrane28

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