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Circular inf meningococcicas
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  • 1. ANEXO 4: FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE CASO DE MENINGITIS BACTERIANA ENFERMEDAD MENINGOCÓCCICA Y ENFERMEDAD INVASIVA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAESEREMI REGION SERVICIO SALUDOFICINA PROVINCIALESTABLECIMIENTOSEMANA ESTADISTICA FECHA NOTIFICACIÓN FECHA VALIDACIÓN SEREMIMÉDICO TRATANTEPERSONA QUE NOTIFICA TELEFONOIDENTIFICACION DEL CASOAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESRUT F. NACIMIENTOSEXO Femenino EDAD Masculino años meses díasEMBARAZO SI SEMANA DE GESTACIÓN NOOCUPACIÓNDIRECCIÓN Calle Número DeptoPoblación, villa u otro Ciudad o localidad ComunaTeléfonoPertenencia declarada a algún pueblo originarioNacionalidadINFORMACIÓN CLÍNICANº HISTORIA CLÍNICA FECHA PRIMEROS SÍNTOMASFECHA PRIMERA CONSULTA FECHA HOSPITALIZACIÓNEST. HOSPITALIZACIÓNESTABLECIMIENTO DERIVACIÓNDIAGNÓSTICO DE INGRESOCASO PRIMARIOCASO SECUNDARIO Nombre Caso primarioVACUNACIÓN SI NO Nº de dosis Fecha FALLECIDO SI NOHib Fecha fallecimientoNeumocóccicaOtros CuálINFORMACIÓN DE LABORATORIOFECHA DE TOMA DE MUESTRALATEX ResultadoGRAM ResultadoCULTIVO LCR ResultadoHEMOCULTIVO ResultadoOTRO ResultadoFecha de envío al ISP CultivoResultado ISP Muestra LCR-PCR Muestra de sangre
  • 2. INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGICAFECHA TRATAMIENTO DE CONTACTOS No correspondeGRUPOS Nº DE QUIMIOPROFILAXIS tto de contactos CONTACTOSESPECÍFICOS Nº Cáp. Nº Frascos Nº Cáp. Vacuna HiB u otra Ciprofloxacino Rifampicina Rifampicina0 A 4 años5 A 17 años> 18 añosGestantesTOTALSi corresponde, Institución donde se realizó el bloqueoVisita EpidemiológicaLugar Fecha Hora Inicio Hora Fin ResponsableActividades EducativasIndividual/Colectiva Fecha Hora Inicio Hora Fin ResponsableCLASIFICACIÓN FINAL DESCARTADO Por Laboratorio: CONFIRMADO Nexo Epidemiológico Frotis Clínica Cultivo Biopsia Serología Autopsia RT-PCR Laboratorio OtrosDIAGNÓSTICO Y CODIGOS CIE-10 ENFERMEDAD INVASIVA por HaemophilusENFERMEDAD MENINGOC. MENINGITIS: influenzae MENINGITIS por H.MENINGITIS MENINGOCÓCCICA A39.0 NEUMOCÓCICA G00.1 influenzae G00.0 LISTERIA SEPTICEMIA por H. A41.3 A39.2 A32.1 influenzaeMENINGOCOCCEMIA MONOCYTOGENES NEUMONIA por H.MENINGITIS Y MENINGOCOCCEMIA A39.0 ESTREPTOCÓCICA G00.2 influenzae J14.XSD. WATERHOUSE-FRIDERICH A39.1 ESTAFILOCÓCICA G00.3 OTRAS MENINGITISOTRAS INF. MENINGOCÓCCICAS A39.8 BACT. G00.8INF. MENINGOC. NO ESPEC. A39.9 BACT. NO ESPEC. G00.9 Agente:LOCALIZACIÓN Meníngea Facial Sin foco definidoAplica en Enf. Epiglotis Articular Otra (especifique)Meningocóccica o Enf.Invasiva por H. Bacteremiainfluenzae PulmonarPAIS DE CONTAGIO Chile Extranjero PaísObservaciones:

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