Uso de próteses em cirurgias contaminadas

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Recomendações para o uso de tela em cirurgias contaminadas. Descrição dos principais materiais e métodos utilizados atualmente.

Recomendações para o uso de tela em cirurgias contaminadas. Descrição dos principais materiais e métodos utilizados atualmente.

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  • 1. Danilo Martins Cardinelli - R1 Cirurgia Geral Hospital Julia Kubitschek - Belo Horizonte, 06/08/10
  • 2. TEMA
    • Uso de material sintético em cirurgias limpas: papel bem-estabelecido
    • Próteses em campos potencialmente contaminados: novos caminhos – novos materiais
    • Uso de telas em campos contaminados: controvérsias
  • 3. CONCEITO
    • NRC 1 - Limpa (eletiva, sem abordagem TGI)
    • NRC 2 - Potencialmente contaminada (TGI, biliar, apêndice)
    • NRC 3 - Contaminada (secreção TGI, inflamação)
    • NRC 4 - Infectada (secreção purulenta, peritonite fecal)
    Classificação da Ferida Cirúrgica (National Research Council – 1964)
  • 4. INTRODUÇÃO
    • 11-20% incidência hérnias incisionais em laparotomias medianas.
    • Reparação primária leva a grande tensão - taxa de recorrência de 12% a 50% - tensão e necrose
    • Complicações são comuns após correção de hérnia ventral: 5%-30% dos casos por laparoscopia e 27%-34% dos casos abertos
    • Infecção de ferida – principal fator independente para hérnia incisional – 23% incidência
  • 5. INTRODUÇÃO Grandes defeitos da parede abdominal: - Ressecção ampla de tumores malignos - Lesões traumáticas - Anomalias congênitas Não podem ser fechados primariamente - o uso de malhas protéticas então se tornou necessário
  • 6.
    • Defeitos de parede abdominal em campos contaminados: maior dificuldade
    • Abordagem única ou múltipla em feridas contaminadas
    • Defeitos fasciais significativos - reparação com malha é preferível (menor tensão) - taxa de recorrência de 3% a 24%.
    INTRODUÇÃO
  • 7.
    • Redução 50% em recorrências com uso de telas
    • Uso de prótese associado a complicações graves em 10% -15% dos casos (infecção, fístula e erosão da pele)
    • Malha sintética + feridas contaminadas – aumento de complicações, com remoção necessária em 50% -90% dos casos de infecção [5]
    INTRODUÇÃO
  • 8.
    • Prótese ideal: Força, flexibilidade, compatibilidade com tecido hospedeiro e capacidade de evitar infecções
    • Vários tipos de malhas: sintéticas e biológicas
    PRÓTESES
  • 9. INTRODUÇÃO
    • Telas absorvíveis (Vycril e Dexon)
    • Indicação em casos com risco significativo de infecção de tela e impossibilidade de fechamento primário
    • Uso em casos de trauma
    • Telas inabsorvíveis
    • Causam aderências indesejadas, formação de fístula (0% -2%) e infecções da ferida (2% -17%).
    • Tela de poliéster – aumenta taxa fistulas e infecção
    • Polipropileno – maior fixação de tecido
    • PTFE – menos aderência intestinal
  • 10. PRÓTESES Dexon (reabsorvível) Ácido poliglicolico Vicryl (reabsorvível) Poliglactina 910 Nylon Poliamida Dacron Mersilene (multifilamento) Polyester Parietex Dualmesh Gore-Tex (soft tissue-patch) Teflon (multifilamento) Politetrafluoretileno (PTFE) Vypro (multifilamento) Atrium (multifilamento) Surgipro (multifilamento) Prolene (duplo filamento) Marlex (monofilamento) Polipropileno
  • 11.
    • Complicações potenciais de malhas sintéticas:
    • contração de malha,
    • migração,
    • inflamação,
    • seroma,
    • dobra das bordas em contato com visceras
    • dor crônica devido à resposta inflamatória ou compressão de nervos.
    PRÓTESES
  • 12.
    • Mais recente: malha biossintéticas - boas possibilidades
    • - Oferecem arcabouço de colágeno e matriz extracelular permitindo fixação de fibroblastos, angiogênese e deposição de colágeno novo.
    • - A natureza não sintética
    • destes produtos permite-
    • lhes serem mais
    • resistentes às infecções.
    PRÓTESES
  • 13.
    • espécie de origem (alogênico, xenogenética)
    • tipo de matriz de colágeno utilizadas (derme, pericárdio, submucosa intestinal)
    • presença ou ausência de cross-linking
    • descelularização e necessidade de reidratação
    • requisitos de armazenamento (necessidade de refrigeração ou não)
    PRÓTESES Vários enxertos biológicos disponíveis no mercado. Classificação: FIG- Telas Parietex ® e Surgisis ®
  • 14.
    • Pericárdio bovino (TUTOMESH®)
    • colágeno tridimensional com fibras entrelaçadas boa resistência e fácil colocação
    • mantém elasticidade do tecido nativo - boa remodelação.
    • várias indicações em ginecologia, cirurgia cardíaca e plástica, e também em hérnias (incluindo diafragma, femoral, incisional, lombar, inguinal, paracolostômicas e umbilical).
    PRÓTESES
  • 15.
    • Alloderm ®:
    • bioprótese de matriz dérmica acelular
    • utilizado como um substituto de tecidos para enxerto de pele há 20 anos
    • Uso recente para a reconstrução da parede abdominal
    • Muitas publicações, porém, sem consenso para utilização
    • Chance de afrouxamento e formação de eventração ou pseudo-recorrências
    PRÓTESES
  • 16.
    • derivado do colágeno da derme suína tridimensional semelhante à derme humana
    • Aprovado pela Food and Drug Administration (FDA-EUA) para utilização como substituto de tecido.
    • Usada no Reino Unido desde 1998.
    • Remodelamento lento, boa resistência
    • Fácil manuseio
    • Boa difusão de antibióticos
    • Extremamente cara
    PRÓTESES Permacol ™ :
  • 17.
    • Poucos dados disponíveis sobre próteses biológicas – sem níveis de evidência.
    • Escolha da prótese baseada apenas nas características dos produtos e no custo.
    PRÓTESES
  • 18.
    • Diversas técnicas para reduzir a tensão
    • Incisões relaxantes
    • Liberação de compartimentos
    • Método de Separação de Componentes (CSM)
    • Resultados estão longe do ideal.
    TÉCNICAS CIRÚRGICAS
  • 19.
    • Diversas técnicas em hérnia incisional com prótese têm sido descritas:
    • Técnica de “inlay”: sutura da tela nas bordas da aponeurose. Usada para fechamento de defeitos grandes, não-aproximáveis.
    • Técnica “onlay”: colocação da tela sobre o fechamento primário de fáscia
    TÉCNICAS CIRÚRGICAS
  • 20.
    • Técnica “sublay” (Rives-Stoppa) técnica livre de tensão , com prótese fixada no espaço retro-retal após o fechamento da bainha posterior do reto/ peritônio.
    • Objetivo de evitar contato malha-vísceras. Cobertura pelo músculo
    • diminui complicações em
    • subcutâneo (seroma,
    • infecção de ferida)
    TÉCNICAS CIRÚRGICAS
  • 21.
    • Técnica intraperitoneal: malhas “dupla-face” com barreira anti-adesiva. Pode ser feita laparoscopicamente.
    TÉCNICAS CIRÚRGICAS
  • 22. Passo I. Pele e subcutâneo são mobilizados e a a aponeurose do musculo oblíquo externo é incisada via para-retal, 01 cm lateralmente ao musculo reto Passo II. Os músculo oblíquo externo e interno são separados por dissecção romba. Método de Separação de Componentes (CSM)
  • 23. Passo IV. Posicionamento de tela retromuscular pré-fascial (Rives-Stoppa), após realização do CSM Passo III. Adicionalmente o músculo reto pode ser separado da fáscia posterior Método de Separação de Componentes (CSM)
  • 24. TÉCNICAS CIRÚRGICAS
    • Algoritmo de opções cirúrgicas:
    • Fechamento primário: evitar a tensão
    • Malha: 10% de recorrência da hérnia, 7% infecção
    • Enxertos cutâneos: sobre vísceras, ± malha, ± omento
    • Liberação de fascia
    • Separação de componentes
    • Expansão do tecido
    • - Retalhos miocutâneos
    • - Retalhos livres
  • 25. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
    • Rives-Stoppa et al
    • 57 correções de hérnia incisional com polipropileno ou PTFE
    • Não houve recidiva da hérnia, complicações GI, fístulas, ou mortes
    • 7 (12,3%) – seroma em pós-operatório
    • 2 (3,5%) - infecções da ferida com remoção da prótese
  • 26. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
    • Lindermann et al
    • - enxerto de pericárdio bovino em 37 hérnias incisionais e duas hérnias paraestomais: 4 recidivas no grupo hérnias incisionais com técnica inlay
    • Post et al
    • - 13 hérnias incisionais com pericárdio bovino, técnica sublay: nenhuma infecção, dor, sensação de corpo estranho ou recidiva.
  • 27.
    • Parker et al
    • - Permacol em 9 pacientes com hérnias em feridas contaminadas ou com história de infecção em prótese, técnica sublay: apesar da presença de infecção ativa ou contaminação grosseira, nenhuma complicação infecciosa ocorreu.
    EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  • 28.
    • Baghai et al
    • - 20 implantes de prótese biológica em 17 pacientes com hérnia recorrente após uso de tela.
    • - Diferentes enxertos biológicos usados (submucosa intestinal suína, derme humana e suína).
    • - Todos os pacientes tratados com
    • a técnica inlay ou onlay (n = 17)
    • apresentaram infecção da ferida e /
    • ou deiscência dentro de 2 semanas
    • da cirurgia.
    • - 3 implantes com técnica sublay bem
    • sucedidos
    EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  • 29.
    • Posição de malha é fator independente de recidiva, em próteses biológicas e sintéticas
    • Malhas biológicas por técnica inlay – medida temporária em áreas altamente contaminadas.
    EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  • 30.
    • Campanelli et al
    • - 10 reparos de hérnia com tela em campos potencialmente contaminados - preparação prévia do espaço retromuscular pré-peritoneal antes da abordagem da hérnia
    • - Sem complicações maiores ou menores em tempo de seguimento médio de 21 meses
    EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  • 31.
    • Van Geffen et al
    • - 26 pacientes com hérnias incisionais grandes em campos contaminados (NRC 3 e 4)
    • - 5 infecções superficiais de ferida,
    • - 3 pacientes com fístula entero-cutânea
    • - 2 casos de sepse, com 1 óbito por ruptura anastomótica - 2 recorrências assintomáticas (8%)
    • - Seguimento médio de 27 meses.
    EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  • 32.
    • Alaedeen et al
    • - 19 pacientes com reparo de hérnia ventral em campo contaminado
    • - 14 com colocação prévia de tela e presença de complicações diversas
    • - Realização de diferentes técnicas (reparo primário, separação de componentes, reforço de tela)
    • - 9 pacientes com complicações pós-operatórias, com 1 óbito
    • - 2 recidivas identificadas
    EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  • 33. CONCLUSÃO
    • Reconstrução complexa da parede abdominal é um desafio.
    • Malhas biossintéticas: mais nova ferramenta disponível no arsenal do cirurgião, usáveis em campos limpos e contaminados.
    • Mais experiência e maior tempo de seguimento são necessários para determinar os resultados da bioprótese quando usado para a reconstrução da parede abdominal.
  • 34.
    • Informações insuficientes na literatura
    • Conclusões heterogêneas
    • Necessidade de estudos prospectivos
    • Julgamento cirúrgico e experiência
    CONCLUSÃO Como decidir o que fazer?
  • 35. OBRIGADO!
  • 36. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
    • Cavallaro A, Lo Menzo E, Di Vita M, Zanghì A, Cavallaro V, Veroux PF, Cappellani A. Use of biological meshes for abdominal wall reconstruction in highly contaminated fields. World J Gastroenterol 2010; 16(15): 1928-1933
    • D. I. Alaedeen · J. Lipman · D. Medalie · M. J. Rosen. The single-staged approach to the surgical management of abdominal wall hernias in contaminated fields. Hernia (2007) 11:41–45
    • van Geffen, H.J., Simmermacher, R.K.J., van Vroonhoven, T.J.M.V. van derWerken, C. Surgical Treatment of Large Contaminated Abdominal Wall Defects. J Am Coll Surg 2005;201:206–212.
    • G. Campanelli Æ F. M. Nicolosi Æ D. Pettinari E. Contessini Avesani. Prosthetic repair, intestinal resection, and potentially contaminated areas: Safe and feasible? Hernia (2004) 8: 190–192
    • Kelly, M.E., Behrman, S.W. The Safety and Efficacy of Prostetic Hernia Repair in Clean-Contaminated and Contaminated Wounds. Annual Meeting, Southeastern Surgical Congress, February 1-5, 2002, Nashville, Tenessee