GINECOLOGIA ONCOLOGICA INEN 2018 GINECOLOGIA ONCOLOGICA INEN 2018 GINECOLOGIA ONCOLOGICA INEN 2018 vGINECOLOGIA ONCOLOGICA INEN 2018 GINECOLOGIA ONCOLOGICA INEN 2018 GINECOLOGIA ONCOLOGICA INEN 2018

2. NOMBRES Y APELLIDOS:L.M.B E: 44 años SEXO: F NATURAL DE LIMA Y PROCEDENTE DE ICA
FECHA DE INGRESO AL INEN: 30.10.17
ANTECEDENTES: FAMILIARES: Prima hermana Ca de mama.
PATOLÓGICOS: Niega
RELATO : TE . 3 meses SIGNOS Y SÍNTOMAS: Tumoración de mama izquierda
Tumor de mama izquierda, por lo que acude a OI donde le realizan ecografía y mamografía
EXAMEN FISICO INGRESO(30.10.17): MI: Tumoración en radio 6 a 2 cm de pezón que mide 2x 1 cm con retracción de la piel , bordes irregulares .
Mama derecha tumoración en cuadrantes superiores de 6 cm no impresiona NM ni mastitis.
BIOPSIA AP (20.11.17):MAMA IZQUIERDA BIOPSIA CORE: Carcinoma infiltrante de la mama subtipo NOS/NST Grado nuclear intermedio, Invasión
linfovascular presente, Invasión peri neural , presente.
IHQ: RE: 3+ (90%) (Score Allred:8), RP: 3+ (95%) (Score Allred:6), KI67: 15 %, CERB -2:negativo
MAMA DERECHA BIOPSIA CORE: Carcinoma infiltrante de la mama subtipo NOS/NST Grado nuclear alto
IHQ: RE: 3+ (80%) (Score Allred:8), RP: 2+ (5%) (Score Allred:8), KI67: 25 %, CERB -2+:dudoso.
AXILA DERECHA BIOPSIA CORE: Metástasis de Carcinoma primario de la mama.
MAMOGRAFÍA: 13.11.17. En mama derecha se evidencia lesión de alta densidad de márgenes espiculados , con micro calcificaciones en su interior
, de ubicación CSE sugestivo de NM , en mama izquierda se evidencia imagen de morfología irregular , márgenes espiculados de ubicación de CII a
4 cm de pezón de 1,2 cm por 1,1 cm sugestivo de NM . Pezones , regiones retro areolares y piel de ambas mamas sin alteraciones.
En región axilar se evidencia imagen de 1.1 cm de 1 cm sugestivo de adenopatía , ganglios de aspecto reactivo en región axilar izquierda. BIRAD 5.
EXAMEN FÍSICO ACTUAL(30.10.17): MI: Tumoración en radio 6 a 2 cm de pezón que mide 4x 4cm con retracción de la piel , bordes irregulares .
Mama derecha tumoración en cuadrantes súpero externo de 67x 4.5 cm . Región axilar derecha adenopatía de 2 cm móvil, duro, y supraclavicular
derecha de 1 cm móvil. No adenopatías en región axilar izquierda
DIAGNOSTICO: NM DE MAMA DERECHA EC IIB+NM DE MAMA IZQUIERDA EC I
PLAN: MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADO DERECHA+MASTECTOMIA TOTAL IZQUIERDA+BGC IZQUIERDO

3. En mama derecha se evidencia lesión de alta
densidad de márgenes espiculados , con micro
calcificaciones en su interior , de ubicación CSE
sugestivo de NM
mama izquierda se evidencia imagen de
morfología irregular , márgenes espiculados de
ubicación de CII a 4 cm de pezón de 1,2 cm por 1,1
cm sugestivo de NM

6. Cáncer de mama bilateral

7. INTRODUCCION
■ En promedio, el riesgo anual de cáncer de mama contralateral después de un
diagnóstico de cáncer de mama es del 0,5%, pero este riesgo varía entre los
individuos.
■ A edad temprana en el primer diagnóstico se asocia con un alto riesgo relativo de
cáncer de mama contralateral.
■ El riesgo de cáncer de mama contralateral se incrementa en mujeres con
mutaciones en BRCA1, BRCA2, CHEK2 o un fuerte historial familiar de cáncer de
mama.
■ La reducción de la mortalidad asociada con la mastectomía contralateral es una
consecuencia de la prevención de las muertes por cáncer contralateral.
■ Evaluación del riesgo de cáncer de mama contralateral es apropiado antes de
recomendar la mastectomía contralateral.

8. • Una proporción cada vez mayor de mujeres con cáncer de mama unilateral son
tratados con mastectomía bilateral.
• La razón de ser de la cirugía bilateral es para prevenir un segundo cáncer primario
de mama y de ese modo evitar la terapia resultante y eliminar el riesgo de muerte
por cáncer de mama contralateral.
• mastectomía bilateral se ha propuesto para beneficiar a las mujeres con alto riesgo
de cáncer contralateral, como portadores de BRCA1 y BRCA2 mutaciones, pero
para las mujeres sin tales mutaciones, la decisión de eliminar la mama
contralateral es objeto de controversia
• En promedio, el riesgo anual de cáncer de mama contralateral es de
aproximadamente 0,5%, pero aumenta al 3% en los portadores de una BRCA1 o
BRCA2 mutación

9. CANCER DE MAMA BILATERAL
Se conoce como cáncer de
mama bilateral a la
presencia de un tumor
maligno primario
independiente en cada
glándula mamaria.
• González Ortega JM, Gómez Hernández MM, López Cuevas ZC, Morales Wong MM,
Fernández Martel MI. Cáncer de mama bilateral. Estudio clínico-patológico de 30
años. España: Complejo Hospitalario de Ciudad Real; 2005 [citado 18 May 2011].
Disponible
en: http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=128&tipo=2&tema
=42

10. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Robbins en 1964 y complementadas por Kan en 1993:
• Ubicación: el cáncer primario con frecuencia se localiza en el parénquima del
cuadrante lateral externo del mama contralateral, mientras que la metástasis suele
ser el tejido adiposo alrededor de la mama o cerca de la línea media;
• Tipo histológico: los tipos histológicos tumorales o los grados de diferenciación
nuclear entre la primera y segunda BC primaria generalmente son diferentes; sin
embargo, el mismo fenotipo no se puede excluir en ciertos casos;
• Lesiones in situ: la presencia de carcinoma in situ o la evolución del carcinoma in
situ al cáncer invasivo, que se puede encontrar en los tejidos que rodean a la
neoplasia, se considera la evidencia más confiable de cáncer primario;
• Patrón de crecimiento: el cáncer primario por lo general tiene un crecimiento
solitario e invasivo, mientras que el carcinoma metastásico crece con las
características de múltiple y expansivo;
• Tiempo de la primera prueba primaria: ninguna evidencia de recurrencia local o
metástasis a distancia de la primera BC durante 5 años respalda el carcinoma
secundario como primario
Robbins GF, Berg JW. Bilateral Primary Breast Cancer; a Prospective Clinicopathological Study. Cancer 1964; 17:1501-27.
Kan X. Clinicopathology of breast cancer [M]. Beijing: Peking Union Medical College Press, 1993:98-102.

11. CLASIFICACIONCAMAMA
BILATERAL
SINCRONICO
Cuando el cáncer de mama se
desarrolla de forma simultánea
METACRONICO
ASINCRONICO
Cuando el cáncer de mama en tanto se
desarrollan a diferentes tiempos
La primera serie de casos
fue publicada por Kilgore
AR en 1921 quien definió
cáncer sincrónico de la
mama cuando ambos
tumores eran
diagnosticados al mismo
tiempo; cincuenta años
después Haagensen CD
introduce el concepto del
intervalo de tiempo.

12. • Se han definido dos variantes del cáncer de
mama bilateral, el primero, llamado
sincrónico, es el que ocurre dentro de los
primeros 6 meses del diagnóstico inicial, y la
variante metacrónica, la cual se presenta
posterior a este tiempo, de acuerdo a la
literatura mundial la variante sincrónica se
observa del 0.1 al 2%, mientras que la
enfermedad metacrónica se presenta entre el
1 y el 12%.

13. Entre 123.757 mujeres con un cáncer de mama primario diagnosticado en Suecia entre 1970 y 2000, Un total de 6.550
desarrollaron cáncer de mama bilateral.
INCIDENCIA Y MORTALIDAD

14. INCIDENCIA
La incidencia del cáncer
sincrónico aumentó por
edad en un 40% durante la
década de 1970, mientras
que la incidencia de cáncer
metacrónico disminuyó
aproximadamente un 30%
desde principios de la
década de 1980, muy
probablemente debido al
uso creciente de la terapia
adyuvante

15. MORTALIDAD
• Mujeres qué desarrollaron cáncer bilateral dentro de los 5 años y con una edad
menor de 50 años tienen 3,9 veces (95% IC, 3.5 a 4.5) más probabilidades de
morir como resultado de cáncer de mama que las mujeres con cáncer unilateral.
• Las mujeres con cáncer bilateral diagnosticadas más de 10 años después del primer
cáncer tenían un pronóstico similar con el cancer unilateral.

16. ORIGEN COMUN
• El pronostico de mujeres con cáncer bilateral no es mucho
peor que la de las mujeres con cáncer unilateral.
• el alto grado de concordancia observada entre los cánceres
bilaterales para la presencia de una extensa carcinoma
ductal en el lugar componente argumenta en contra de una
sola célula de origen .
• Los estudios moleculares muestran que el estado de mutación
de los cánceres bilaterales tiende a ser discordante
Las células cancerosas que salen del tumor primario
pueden sembrar metástasis en órganos distantes, y se
cree que este es un proceso unidireccional. Aquí
mostramos que las células tumorales circulantes (CTC)
también pueden colonizar sus tumores de origen, en un
proceso que llamamos "auto-siembra de tumores".

17. CANCER DE MAMA SINCRONICO
• Existen dos tipos El primer grupo consiste de
los cánceres con signos o síntomas presentes
en ambos senos, y el segundo grupo consiste
en cánceres contralaterales que no son
palpables y son diagnosticados sólo como
resultado de los estudios de imagen
precipitados por el diagnóstico inicial.

18. RESONANCIA MAGNETICA
• Dada la prevalencia relativamente alta y relativamente bajas tasas de
incidencia, ya sea muchos cánceres contralaterales subclínicas podrían ser
detectables por resonancia magnética hasta 8 años antes de la
presentación
• Actualmente, no hay directrices recomiendan el uso de la resonancia
magnética para identificar un cáncer de mama contralateral en el
momento del diagnóstico (o poco después), debido al hecho de que dicho
examen no se ha demostrado reducir la mortalidad.
• En un gran estudio observacional de Italia, 589 mujeres que desarrollaron
cáncer de mama contralateral fueron seguidos durante una media de 14
años. La mortalidad fue mucho menor para las mujeres con tumor no
palpable en lugar de segundo cáncer primario palpable (HR 0,53, IC del
95% 0,40-0,72).
• Los autores interpretan estos datos como evidencia de que la detección de
segundos cánceres primarios reduce la mortalidad mediante la detección
temprana.

20. RIESGO DE MAMA
CONTRALATERAL
• La incidencia de cáncer de mama primario primera varía mucho de un país a otro,
pero se sabe por desgracia muy poco sobre el riesgo de cáncer de mama
contralateral .
• El efecto de la edad temprana al diagnóstico de cáncer de mama, expresada en
términos de riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama contralateral, es de
interés para la comprensión de la naturaleza de susceptibilidad, pero en términos
prácticos, el riesgo absoluto de cáncer bilateral es más relevantes para la decisión
de someterse a una mastectomía contralateral.
• En general el riesgo anual de cáncer contralateral a ser de 0,5%. o acumulativo de
cáncer contralateral se puede utilizar como un único valor de referencia ,el rango
de estimaciones publicadas es razonablemente limitada, y la mayoría caen dentro
de 0,3-0,8% anual.

21. FACTORES DE RIESGO
FACTORES
DERIESGO
FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE
EDAD TEMPRANA DE DIAGNOSTICO
HISTORIA FAMILIAR DE CANCER riesgo a 10 años del 10-15%
RELACIONADOS AL TUMOR
HISTOLOGIA LOBULAR
BRAC1 O BRAC2 riesgo a 10 años del 25-30%
MUTACINES CHEK 2 riesgo a 10 años del 10-20%

22. EDAD AL MOMENTO DEL
DIAGNOSTICO
• Los resultados de varios estudios indican que el riesgo de
desarrollar un cáncer contralateral disminuye al aumentar la
edad al momento del diagnóstico del primer cáncer.
• En Suecia, las mujeres de 30-34 años tenían un mayor riesgo
de cáncer de presentar cáncer contralateral , que las mujeres
posmenopáusicas.
• En un estudio basado en la población de los Países Bajos, la
razón de incidencia estandarizada (SIR) de cáncer de mama
contralateral fue de 11,4 para las mujeres menores de 35 años
y 1.5 para mujeres de 60 años o más.

23. Se calculo los índices de incidencia estandarizados (SIR) e intervalos de confianza
(IC) del 95% para cánceres de mama primarios contralaterales entre 4927
mujeres diagnosticadas con un primer cáncer de mama entre el 1 de enero de
1992 y el 31 de diciembre de 2004, utilizando Vigilancia del Instituto Nacional del
Cáncer, Epidemiología y la base de datos de resultados finales en EEUU.

24. Para las mujeres cuyos primeros tumores de mama fueron HR positivo, el riesgo de cáncer de mama primario contralateral fue elevado, en comparación con la
población general, ajustado por edad, raza y año calendario (SIR = 2.22, IC 95% = 2.15 a 2.29, riesgo absoluto [ AR] = 13 casos por 10 000 años-persona [PY]), y
no estaba relacionado con el estado de la FC del segundo tumor.
Para las mujeres cuyos primeros tumores de mama fueron HR negativos, el riesgo de un tumor primario contralateral fue estadísticamente significativamente
más alto que el de las mujeres cuyos primeros tumores fueron HR positivos (SIR = 3,57; IC del 95% = 3,38 a 3,78, AR = 18 por 10 000 PY), y se asoció con una
probabilidad mucho mayor de un segundo tumor HR negativo (SIR para los segundos tumores HR-positivo = 1,94, IC del 95% = 1,77 a 2,13, AR = 20 por 10 000
PY; SIR para HR- tumores secundarios negativos = 9.81, IC 95% = 9.00 a 10.7, AR = 24 por 10 000 PY).

25. Las mujeres que fueron inicialmente diagnosticadas con tumores HR negativos
cuando tenían menos de 30 años tenían un riesgo muy elevado de tumores
contralaterales negativos a la HR, en comparación con la población general
(SIR = 169, IC 95% = 106 a 256, AR = 77 por 10 000 PY).

26. Tasas de incidencia para
cualquier primaria
contralateral el cáncer
después de un tumor HR-
negativo o HR-positivo fue
mayor en negros no
hispanos, hispanos y
Asiáticos o isleños del
Pacífico que en blancos no
hispanos.

27. CONCLUSION
• El riesgo de segundos cánceres de mama primarios
contralaterales varía sustancialmente según el estado
de la RH del primer tumor, edad y raza y / o etnia.
• Las mujeres con primeros tumores negativos tienen
un riesgo casi 10 veces mayor de desarrollar
segundos tumores HR negativos, en comparación
con la población general.
• Estos hallazgos justifican Vigilancia intensiva para
segundos cánceres de mama en mujeres con
tumores negativos para RH.

28. PRESENCIA DE MUTACIONES
• La presencia de mutaciones
con el propósito de asesorar
a las mujeres con respecto a
la mastectomía
contralateral, los pacientes
con mutaciones cáncer de
mama se puede dividir en
aquellos que llevan una
mutación BRCA1 o BRCA2 y
los que tienen la mutación
CHEK2 otras mutaciones
germinales son raras.

29. BRCA1 y BRCA2
BRCA1
X 4.5
BRCA2
X 3.4
2,5% por año,
36% en el
periodo de 15
años después de
un diagnóstico
inicial.

30. RIESGO DE CANCER EN PORTADORES DE BRCA1-2
Factores
Que
influyen
Edad del 1ª Dx
Historia
familiar de
cáncer de
mama
Ooforectomia
Tratamiento
con
tamoxifeno

31. Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo, multicéntrico en Alemania, desde
1996 hasta 2008 y comprendió 2,020 mujeres con cáncer de mama unilateral (índice
de pacientes, n: 978, familiares, n:1.42) de 978 familias que tenía una mutación
BRCA1 o BRCA2. Se aplicó el análisis de regresión de Cox para evaluar la asociación
de la edad a primer cáncer de mama con tiempo desde el cáncer de mama primero
hasta el contralateral, estratificado por el gen BRCA afectado.

32. riesgo acumulativo de cáncer de mama contralateral 25 años después del primer cáncer de mama fue del
47,4% (95% CI, 38.8% a 56.0%) para pacientes de familias con mutaciones BRCA1 o BRCA2.
Miembros de familias con mutaciones BRCA1 tuvo un riesgo 1,6 veces mayor (IC del 95%, 1,2 veces a 2,3
veces) mayor de mamas contralaterales cáncer que los miembros de familias con mutaciones BRCA2.

33. La edad más temprana al primer cáncer de mama era asociado con un riesgo
significativamente mayor de cáncer de mama contralateral en pacientes con
BRCA1 mutación, y se observó una tendencia en pacientes con mutación BRCA2.

36. Resultados
• Después de 25 años, 62.9% (95% CI, 50.4% a 75.4%) de
pacientes con mutación BRCA1 que tenían menos de 40 años
de edad al principio el cáncer de mama desarrolló cáncer de
mama contralateral, en comparación con solo el 19.6% (IC
95%, 5.3% a 33.9%) de aquellos que tenían más de 50 años de
edad al primer cáncer de mama.
• conclusión
• El riesgo de cáncer de mama contralateral depende de la
edad al primer cáncer de mama y del BRCA afectado gen, y
este riesgo debe considerarse en la planificación del
tratamiento.

37. Los posibles riesgos de cáncer se estimaron utilizando una cohorte de 978 portadores
BRCA1 y 909 BRCA2 del Reino Unido. Novecientas ochenta y ocho mujeres no tenían
diagnóstico de cáncer de mama o de ovario al inicio del estudio, 1509 mujeres no se
vieron afectadas por el cáncer de ovario y 651 habían sido diagnosticadas con cáncer de
mama unilateral. Los riesgos acumulativos se obtuvieron utilizando las estimaciones de
Kaplan-Meier. Las asociaciones entre el riesgo de cáncer y las covariables de interés se
evaluaron mediante la regresión de Cox. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales.

40. • Los riesgos acumulados promedio a los 70 años para los portadores de BRCA1 se
estimaron en 60% (intervalo de confianza [IC] 95%: 44% a 75%) para cáncer de mama,
59% (IC 95% = 43% a 76% ) para el cáncer de ovario, y el 83% (IC 95% = 69% a 94%)
para el cáncer de mama contralateral.
• Para los portadores de BRCA2, los riesgos correspondientes fueron del 55% (IC 95% =
41% a 70%) para cáncer de mama, 16.5% (IC 95% = 7.5% a 34%) para cáncer de ovario
y 62% (IC 95% = 44% a 79.5%) para el cáncer de mama contralateral.

41. Una estadísticamente significativa reducción en el riesgo de CBC después de la
ooforectomía se observó para BRCA2 portadores (HR = 0.16, IC 95% = 0.04 a 0.66; P =
.01)

42. Métodos Análisis de datos combinados de cohortes observacionales,
autoinformados al momento de la inscripción y en el seguimiento del
International BRCA1, y BRCA2 Carrier Cohort Study, Kathleen Cuningham
Foundation Consorcio para la investigación del cáncer de mama familiar y el
Registro familiar de cáncer de mama. Las mujeres elegibles eran portadoras de
mutaciones BRCA1 y BRCA2 diagnosticadas con BC unilateral desde 1970 y
ningún otro cáncer invasivo o uso de tamoxifeno antes de la primera BC. Los
cocientes de riesgo (HR) para CBC asociados con el uso de tamoxifeno se
estimaron usando la regresión de Cox, ajustando por año y edad de
diagnóstico, país y ooforectomía bilateral y censurando en mastectomía
contralateral, muerte o pérdida durante el seguimiento.

44. Este estudio proporciona evidencia de que el uso de tamoxifeno se asocia con una
reducción en el riesgo de CBC para Portadores de mutaciones BRCA1 y BRCA2. Un
mayor seguimiento de estas cohortes proporcionará un mayor poder estadístico para
futuros análisis prospectivos

45. mutaciones CHEK2
• Checkpoint kinase 2 (CHEK2) es una serina / treonina quinasa que se
activa al dañar el ADN y está implicada en las vías que rigen la reparación
del ADN, el paro del ciclo celular o la apoptosis en respuesta al daño
inicial. La pérdida de la función de la cinasa se ha correlacionado con
diferentes tipos de cáncer, principalmente cáncer de mamas
• Aproximadamente el 1% de las mujeres de origen europeo que tiene
cáncer de mama tienen una CHEK2 mutación, más comúnmente la
mutación 1100delC.
• En el estudio WeCare, con sede en los EE.UU., sólo siete de 708 (1,0%)
mujeres con cáncer de mama bilateral y 10 de la 1.396 (0,7%) mujeres con
cáncer de mama unilateral llevan esta mutación.

47. • La probabilidad de que lleva una CHEK2 mutación es superior
a esta en los Países Bajos, donde se estimó el riesgo de un
cáncer contralateral que aumentar en 6,5 veces (IC 95% 1,5 a
29) para las mujeres con una CHEK2 1100delC mutación.
• Sin embargo, no existen datos prospectivos sobre el riesgo
acumulativo de cáncer de mama contralateral entre los
portadores del CHEK2, y el establecimiento de CHEK2 estado
de la mutación no se ha convertido en una práctica estándar
en la evaluación de una mujer con un cáncer de mama
incidente.

49. POLIMORFISMOS
DE UN SÓLO NUCLEÓTIDO
• Las variantes (polimorfismos de un solo nucleótido, o SNP) en varios genes de
baja penetrancia, solos o en combinación, pueden influir en el riesgo de cáncer
de mama.
• En un pequeño estudio realizado por el grupo WeCare, el efecto modificador de
riesgo de 21 SNPs se comparó en las mujeres con cáncer de mama bilateral (casos)
y las mujeres con cáncer de mama unilateral (controles).
• Varios SNPs mostraron asociaciones significativas con cáncer de mama bilateral,
pero para cada variante el tamaño del efecto observado fue modesto (OR 1,26 o
por debajo) y la presencia de estos SNPs, por lo tanto, poco probable que explican
el fuerte aumento en el riesgo de cáncer de mama contralateral ya sea con un
historial familiar de cáncer de mama o con una temprana edad al momento del
diagnóstico.
• En la actualidad, estos SNP no tienen suficiente capacidad predictiva en la
práctica clínica o la evaluación de riesgos.

52. HISTORIA FAMILIAR
• En un estudio inicial, en la que el estado de mutación de los participantes
era desconocido, una historia familiar de cáncer de mama en cualquier
de primer grado o de segundo grado se asoció con un aumento de casi
tres veces en el riesgo de desarrollar un cáncer contralateral (OR
ajustada 2,8, IC 95% 1.6 a 4.9).
• En un estudio que excluyó a las mujeres con cáncer bilateral que tenía una
BRCA1 o BRCA2 mutación, una historia familiar de cáncer de mama se
asoció con un mayor riesgo de cáncer de mama contralateral,
particularmente en mujeres jóvenes.
• En concreto, las mujeres diagnosticadas con un primer cáncer de mama
por edad ≤ 55 años y que tenía una madre o hermana con cáncer de
mama bilateral tenían un riesgo en 10 años de cáncer de mama
contralateral del 15,6%, casi tres veces mayor de lo esperado

53. FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES
• Edad de la menarquia ≥13 años (OR 0.78, 95%
CI 0,62 hasta 0,97) y que tiene tres o más
embarazos (OR 0,63, IC del 95% 0,45 0,87)
eran tanto protector contra el cáncer de
mama contralateral.
• El consumo regular de alcohol en cualquier
nivel se asoció con un aumento pequeño, pero
estadísticamente significativo en el riesgo de
cáncer de mama contralateral (OR 1,3, IC 95%
1,0-1,6), pero el consumo de cigarrillos no lo
era.

54. • Ni la terapia hormonal sustitutiva ni el uso de anticonceptivos orales son
factores de riesgo para el cáncer de mama contralateral.
• La obesidad (IMC> 30 kg / m 2) era un factor de riesgo para el cáncer de
mama contralateral en las mujeres postmenopáusicas con receptor de
estrógeno (ER) primeros tumores primarios negativos al (RR 5,64, IC del
95% 1,76 a 18,1), en comparación con las mujeres cuyo peso corporal
estaba en el rango bajo o normal (índice de masa corporal ≤25 kg / m 2)
• Sin embargo, entre las mujeres premenopáusicas, o las mujeres
posmenopáusicas con primeros cánceres primarios ER-positivo, no se
observó asociación entre el IMC y riesgo contralateral cáncer de mama.

55. ENFERMEDAD BENIGNA
• Un estudio no pudo demostrar que una extensa carcinoma
ductal en el lugar componente fue un rasgo característico del
cáncer de mama bilateral.
• Alta densidad de mama es un factor de riesgo tanto para el
cáncer de mama y la recurrencia local, pero este factor de
riesgo no ha sido estudiada en detalle en relación con el
riesgo de cáncer contralateral.
• Sin embargo, una disminución en la densidad de la mama
después del diagnóstico de cáncer, logra a través de la
menopausia o el uso de tamoxifeno, se ha asociado con una
disminución del riesgo de cáncer de mama contralateral.

56. TRATAMIENTO
• Tanto el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa reducen
sustancialmente el riesgo de cáncer de mama contralateral.
• Un curso estándar de tamoxifeno se asocia con una reducción
de aproximadamente 50% en el riesgo de cáncer de mama
contralateral, y la disminución de riesgo tiene una duración de
al menos 15 años.
• La terapia hormonal se asoció con una reducción 43% en el
riesgo de cáncer de mama contralateral (HR 0,57, P < 0,001)
en un estudio de los Países Bajos, y una disminución similar o
mayor en el riesgo se observa en los pacientes tratados con
un inhibidor de aromatasa.
•

57. FACTORES RELACIONADOS CON EL TUMOR
• Los resultados de varios estudios sugieren que el riesgo de
cáncer contralateral es mayor para las mujeres con cáncer
lobular que para aquellos con carcinomas ductales.
• Un aumento en el riesgo de cáncer sincronico (pero no
asíncrona) contralateral se asocia con una historia de cáncer
lobular.
• De hecho, en un estudio, 15% de los cánceres bilaterales
sincrónicos eran del tipo lobular invasivo, en comparación con
9% de los cánceres laterales uniformes ( P = 0,001).

58. • El riesgo acumulado de cáncer de mama contralateral se
estimó en 20,9% después del cáncer lobular invasivo, en
comparación con el 11,2% después del cáncer ductal invasivo.
• Los resultados de algunos estudios sugieren que el riesgo de
cáncer de mama contralateral es mayor para las mujeres cuyo
primer cáncer es ER-negativo, de lo que es para las mujeres
con cánceres ER- positivos. Sin embargo, la mayoría de los
cánceres ER-positivos son tratados con tamoxifeno, y la
mayoría de los cánceres ER-negativos no lo son.

59. CONCORDANCIA HISTOLOGICA
• Los investigadores identificaron mujeres con una primera
cáncer de mama primario hormona-receptor-negativo, y se
calculan que el riesgo subsiguiente de un segundo cáncer
hormona-receptor-negativo fue 10 veces mayor de lo
esperado (SIR 9,8, 95% CI 9,0-10,7) , mientras que el riesgo
subsiguiente de un cáncer positivo receptor-hormona
solamente se duplicó (SIR 1,8, 95% CI1.8 a 2.1).
• Sin embargo, los datos sobre pacientes con primeros cánceres
primarios ER-positivo son difíciles de interpretar debido al
efecto de confusión de la terapia con tamoxifeno.

60. MASTECTOMÍA BILATERAL
• El beneficio de la mastectomía contralateral puede
Procede evaluar directamente, mirando a la razón de
riesgo para la mortalidad asociada con la realización
de una mastectomía bilateral, sino también
indirectamente, preguntando si el diagnóstico de un
cáncer contralateral afecta negativamente a la
mortalidad.

61. • La supervivencia a los 10 años de mujeres con
cáncer de mama bilateral sincrónico es
inferior a la de las mujeres con cáncer de
mama unilateral (45% versus 33%,
respectivamente, P < 0,001).
• Los resultados de un gran estudio de 45,299
pacientes tratados en los Países Bajos,
mostraron que un diagnóstico de cáncer
contralateral se asoció con un aumento
significativo en la mortalidad (HR 1,44, 95% CI
1,33 a 1,56).

62. Consideraciones teóricas
• Los pacientes con cáncer de mama quieren saber si
extirpación de la mama contralateral no afectado alterará el
riesgo de mortalidad.
• El riesgo de muerte por cáncer de mama contralateral
después de un primer diagnóstico de cáncer de mama es una
función de las probabilidades de sobrevivir a la primera
cáncer y el desarrollo de un segundo cáncer, así como la
mortalidad tasa desde el segundo cáncer primario.
• una extensa literatura pretende mostrar una gran reducción
de la mortalidad asociada con la mastectomía contralateral,
incluso en estudios hasta períodos cortos tanto como una
reducción del 34% en 5 años.

63. • Las mujeres con enfermedad en estadio III o IV pueden ser
menos propensos a tener una mastectomía contralateral que
las mujeres con enfermedad en estadio temprano; es, por lo
tanto, es importante tener en cuenta las diferencias de la
etapa de la enfermedad.
• Del mismo modo, después de que una mujer desarrolle la
recurrencia a distancia, es poco probable que someterse a
una mastectomía contralateral. Sin embargo, una mujer sin
evidencia de enfermedad a distancia puede optar por
hacerlo.

64. RECOMENDACIONES CLINICAS
• Idealmente, a una mujer no se le debe ofrecer una cirugía contralateral preventiva
sin antes tener su riesgo del cáncer contralateral evaluado formalmente.
• En muchas clínicas y hospitales, los consejeros genéticos se emplean para evaluar
el riesgo de cáncer de mama en primer lugar, pero su mandato rara vez se
extiende a la evaluación del riesgo contralateral.
• Se utilizan varios modelos para estimar el riesgo de cáncer de mama (como IBIS81)
y la mortalidad posterior al cáncer (como Adjuvant! Online82 y PREDICT83), pero,
no existen modelos para la predicción de cáncer contralateral. Tal modelo no
necesitaría ser complejo; los factores más relevantes a considerar son la edad de
inicio, los antecedentes familiares, el estado de la mutación y el uso de tamoxifeno
y / o ooforectomía

65. CONCLUSIONES
• Varias áreas de investigación merecen mayor atención , incluida la evaluación del
valor de la detección temprana de segundos cánceres de mama primarios,
mediante la detección de cánceres sincrónicos asintomáticos en el momento del
diagnóstico o durante el período de seguimiento, en particular con respecto a la
comparación de mamografías y MRI.
• Deben alentarse los estudios para evaluar el efecto de un segundo cáncer primario
sobre el pronóstico, pero los segundos cánceres se deben dividir en aquellos
identificados mediante autoexamen, examen médico y evaluación; además, se
debe prestar atención a la posibilidad de sobre diagnóstico.
• Los estudios futuros que evalúen la posibilidad de una ventaja de supervivencia
asociada con una mastectomía bilateral versus unilateral deben incluir al menos 20
años de seguimiento y deben diseñarse para evitar los sesgos que han surgido
hasta el momento.

66. CONCLUSIONES
• Se sabe muy poco sobre la base molecular o celular para la susceptibilidad al
cáncer bilateral y las explicaciones basadas en factores de riesgo actuales son
inadecuadas.
• Solo una pequeña proporción de cánceres bilaterales son atribuibles a genes
altamente penetrantes (BRCA1, BRCA2, CHEK2) y hay poca evidencia de que el
modelo poligénico (genes de susceptibilidad múltiple, cada uno con un pequeño
riesgo relativo) pueda representar una proporción adicional significativa.
• En algunos escenarios, el riesgo relativo de un cáncer contralateral excede de 100,
y un valor de esta magnitud no puede explicarse por factores de riesgo genéticos o
no genéticos conocidos. Los estudios de marcadores epigenéticos o linajes
celulares precancerosos (incluidas las células madre) son difíciles de realizar con la
tecnología actual, pero pueden ayudar a iluminar el proceso carcinogénico en el
futuro. .

67. • ¿Cuál es la base para la concordancia de los cánceres bilaterales con respecto a
los componentes in situ del carcinoma ductal, la expresión de los receptores
hormonales y HER2?
• ¿Cuál es la naturaleza de los factores epigenéticos que influyen en la
susceptibilidad al cáncer de mama bilateral?
• ¿Hay algún beneficio para el diagnóstico precoz de un cáncer contralateral a
través de exámenes formales?
• ¿Qué proporción de cánceres contralaterales detectados por MRI representa un
sobrediagnóstico?
• ¿Hay algún beneficio en la mastectomía contralateral para mujeres con o sin
mutaciones BRCA1 o BRCA2?

68. • GRACIAS