Pericardite aguda

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Abordagem da Pericardite Aguda dos sintomas ao tratamento.

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Pericardite aguda

  1. 1. Temas/Habilidades em Medicina de UrgênciaPERICARDITE AGUDA*Daniel Valente BatistaINTRODUÇÃOPericardio é um lamina de tecido fibroelástico dividida em duas porções: viscerale parietal, que envolve e protege o tecido miocárdico. Essas duas lâminas sãodivididas por um espaço potencial onde habitualmente circulam cerca de 50 mlde líquido seroso.As afecções do pericárdio podem ser divididas em 4 entidades:-Pericardite Aguda e a Recorrente- Tamponamento Pericárdico- Pericardite Constrictiva- Tamponamento Pericárdico com repercussão HemodinâmicaIremos neste texto nos ater a Pericardite Aguda:A pericardite aguda (PA) é a patologia mais comum envolvendo o pericárdio.Resulta da inflamação do pericárdio, na maioria das vezes resultante de umainfecção viral ou de causa idiopática, mas também podendo ser por conta deafecção rematológicas, auto-imunes, trauma, tuberculose, dentre outras. NoBrasil, temos sempre que levantar a hipótese de Tuberculose devido a maiorprevalência dessa afecção em relação a outras localidades.A pericardite aguda se refere a inflamação do saco pericárdico que pode,inclusive, se extender ao tecido miocárdico, recebendo, assim, a denominação deMiopericardite.APRESENTAÇÃO CLÍNICAEm geral, é um paciente que apresenta-se com dor torácica que tipicamente pioracom a ventilação ou tosse, tipo pontada e que melhora com o paciente ficandosentado e com o tronco anteriorizado para frente. A dor,em geral, é descrita naregião anterior do tórax. Mais de 95% dos pacientes apresentam-se com dor eesta é mais comum em doentes com quadro secundário a infecções. Em doentes*Médico com Graduação pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Oficial doServiço de Saúde do Exército Brasileito. Ex-integrante da Liga do Coração- FaMed-UFC
  2. 2. com pericardite por doenças reumatológicas ou secundária a uremia, por exemplopode-se desenvolver um quadro de pericardite sem dor franca. Ao exame físico,o sinal típico é o atrito pericárdico, um som semelhante ao retorcimento de couro,melhor audível em bordo esternal esquerdo. Contudo, a depender do estágio e dagravidade da doença, poderão ser notados estase de veias jugulares, taquicardia,hipofonese de bulhas, pulso paradoxal e sinais de baixo débito cardíaco.Em uma parcela considerável dos casos, contudo, os estigmas da doença de baseque originou a PA dominam o quadro e aparecem concomitantemente com a dor.Por exemplo, febre baixa, perda de peso ,adinamia na Tuberculose. Alteração defunção renal, Hipertensão, Diabetes ou Doença Renal prévia, na pericarditeurêmica. História de neoplasias prévias, na infiltração neoplásica do pericárdio.Febre alta, congestão nasal, tosse e mialgia nos quadro virais.EXAMES INICIAISFrente a suspeita de PA devem-se solicitar, inicialmente, os seguintes exames:Hemograma, PCR e VHS: como a pericardite é uma doença inflamatória,marcadores inflamatórios que servem para acompanhar a evolução da doença esua diminuição ou normalização é utilizada como um dos índeces para cessar otratamentoEletrocardiograma: O pericárdio é eletricamente inativo. Por isso, as alteraçõesque existem no ECG são secundárias a inflamação do epicárdio. Por isso, sehouver afecção do pericárdio mas a mesma não chegar a compromete roepicárdio, poderemos ver um ECG normal, como por exemplo nos casos depericardite urêmica. Classicamente, observam-se 4 estágios da pericardite:1) Horas – Dias: supradesnivelamente difuso do ST, com infra do ST em V1 eaVR e supra do aVR PR (por corrente de lesão atrial).2) 1 semana após o quadro: normalização do ST e PR3) Após fase 2, surgem inversões de ondas T de maneira difusa, mas essa fasepode não ocorrer.4) Normalização do ECG definitiva ou persistência indefinida das inversões deondas T ( ‘pericardite crônica’)A presença de arritmias sugerem lesão de tecido miocárdico além do simplesacometimento pericárdico. No ECG deve-se procurar diferenciar as duasprincipais entidades que podem confundir-se com os supras da PA: Isquemia por
  3. 3. Infarto e a Alteração de Repolarização Precoce, muito comum em homensjovens. A correlação clínica da dor junto ao achado no ECG também é de muitarelevância. O paciente com síndrome isquêmica tem uma probabilidade bemmaior de apresentar-se com uma dor de inicio gradual, em localização típica e terfatores de risco associados bem como uma idade mais avançada, além demelhorar com o uso dos nitratos, ao passo que um paciente com pericardite temuma dor mais súbita, que varia com respiração, que melhora com a posiçãosentada com tórax anteriorizado, piora com o decúbito dorsal e não melhora comnitratos.Radiografia de Tórax em PA e Perfil: auxilia na detecção de complicações dapericardite (cardiomegalia secundária a algum derrame) ou no diagnósticodiferencial ao mostrar, por exemplo, um derrame pleural. Vale lembrar que pelomenos uns 200 ml devem estar acumulados no saco pericárdico antes de haveraumento nítido na silhueta. Por isso, um Raio-X sem alterações não invalida odiagnóstico de pericardite. Figura 1 - Paciente com doença renal crônica e derrame pericárdico secundário a uremia evoluindo com pericardite urêmica. Observe a cardiomegalia e o coração em moringa típico do derrame pericárdico volumoso. O paciente evoluiu com pericardite constrictiva tendo sido submetido, posteriormente, a pericardiectomia. Imagem: arquivo pessoal do autor.Ecodopplercardiograma: é um exame excelente para avaliar função cardíaca edetectar derrame pericárdico. Um Eco com derrame favorece muito o diagnósticode pericardite. Também pode ocorrer disfunção sistólica de maneira difusa,raramente sendo segmentar. Porém, o exame normal de maneira alguma afasta odiagnóstico, haja vista que o mesmo pode ser normal em até 40% dos casos.Uréia: Lembrar da Pericardite UrêmicaCreatinina: Devemos ter noção da função renal, que pode ser prejudicada com ouso dos anti-inflamatório
  4. 4. Anti-HIV 1 e 2: Em casos selecionados, pode ajudar a esclarecer a etiologia doquadro.CK-MB massa e Troponinas I e T: As alterações dos biomarcadores cardíacoslevam ao diagnóstico de miopericardite, que requer melhor avaliação do quadro ea melhor avaliação sobre a possibilidade de uma Síndrome Coronariana Aguda.INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃOFebre associada a leucocitose, Evidência de tamponamento cardíaco, Derramepericárdico volumoso ( espaço livre no Eco maior de 20 mm), Pacientesimunosuprimidos, Uso de Anticoagulantes Orais, Trauma agudo, Falha emresponder aos AINEs por sete dias, Elevação de marcadores cardíacos (sugerindomiopericardite)TRATAMENTOO tratamento da doença é direcionado a causa base, na sua maioria de origemviral ou idiopática. Nesses casos, a terapia sintomática com uso de Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINEs) e a colchicina se mostram eficazes namaioria das vezes. Contudo, pacientes evoluindo com derrame pericárdiovolumoso, com insuficiência cardíaca por restrição diastólica ou pericarditeconstritiva poderão necessitar de drenagem do pericárdio ou pericardiectomia.AINEsO tratamento com AINEs deverá ser enquanto durarem os sintomas, o quegeralmente se encerra com 1 a 2 semanas. A falha em responder aos AINEs comuma semana, demonstrada por: persistência da dor ventilatório dependente,aumento de eventual derrame pericárdico, sinais de baixo débito ou persistênciada febre deverá levar a uma nova avaliação da etiologia do quadro, bem como ainternação hospitalar.O Ibuprofeno é o AINE de escolha na pericardite. Sua dose varia de 400 a 800mg de 8/8h por 7 a 14 dias, habitualmente, com um desmame secundário.Apresentações: 200, 300, 400 e 600 mg.O AAS também é uma opção alternativa. Contudo, em pacientes com Pericarditeassociada a Infarto agudo do Miocárdio, ele passa a ser a 1ª Opção no tratamentoem doses que variam de 625-1000 mg de 6/6h a 8/8h por 7 a 14 diashabitualmente. AAS também pode ser a primeira escolha em doente que já
  5. 5. estejam fazendo o uso dela, em doses baixas, por outros motivos. Por exemplo,um paciente que usa doses baixas de AAS para prevenção secundária de IAM.Apresentações: 100, 200 e 500 mgIndometacina se faz na dose de 50 mg VO 3x/d. Apresentações: 25 e 50 mgEm todos, um desmame mais lento pode ser feito após o período agudo (7-14dias). Os marcadores inflamatórios (VHS e PCR) poderão guiar a velocidade emque esse processo será feito.Devemos lembrar os pacientes de que atividade física extenuante poderá servirde gatilho para recorrência da pericardite. Dessa forma, deve-se evitar esforçosaté a normalização dos exames e ausência dos sintomas. Em caso demiopericardite, atletas profissionais deverão ficar afastados das práticascompetitivas por um período mínimo de 6 meses e desde que os examescardíacos: Holter, Ecodopplercardiograma, Enzimas cardíacas e TesteErgométrico não mostrem alterações.Inibidores de Bomba de PrótonsComo a base do tratamento da Pericardite Aguda (PA) são os AINEs, nãopodemos nos esquecer da proteção gástrica que se faz necessárias nestespacientes especialmente os maiores de 65anos, os que já fazem uso deanticoagulantes orais, AAS ou AINEs e os que tem história de sangramentodigestivo alto ou gastrite. Sendo assim, recomenda-se o uso de Inibidores deBomba de Protóns enquanto for necessário o tratamento agudo:Omeprazol 20 ou 40 mg V0 1x/d antes do café; Pantoprazol 20 ou 40 mg V01x/d antes do café; Lanzoprazol 15 ou 30 mg VO 1x/d antes do caféColchicinaA maioria dos pacientes irá responder bem a terapêutica utilizando apenas osAINEs, contudo, quando a colchicina é associada a eles, a diminuição dossintomas é mais rápida e as taxas de recorrência da pericardite são menores(conforme resultados de alguns estudos, como o COPE), além de ser um drogabem tolerada. Por isso, recomenda-se a associação de AINEs e Colchicina noprimeiro episódio de pericardite aguda. A colchicina tem apresentações comcomprimidos de 0,5 mg e deverá ser usada na dose de 0,5 mg VO 2 vezes ao diapelo período de 3 meses, sem a necessidade de desmame quando este tempofindar.Corticóides
  6. 6. O papel dos glicocorticóides, especialmente a Prednisona, no manejo dopacientes com pericardite aguda parece se dar apenas naqueles que tem algumacontraindicação formal ao Uso de AINEs (alergia, por exemplo) ou naqueles emque o manejo inicial com essas medicações não está sendo efetivo. Além disso,os estudos presentes são conflitantes em relação ao tempo de tratamento e aposologia a ser administrada. O Consenso da Sociedade Européia de Cardiologia(2004) aponta o uso de corticóides nas seguintes situações:1) Pacientes com sintomas refratários2) Pacientes com contra-indicações formais aos AINEs3) Quando o quadro de Pericardite é por doença auto-imune4) Pericardite UrêmicaA dosagem difere entre as sociedades. O uptodate (julho/2012) recomenda o usode doses baixas de prednisona 0,25 a 0,5 mg/kg/dia (comp de 5 e 20 mg) por 2semanas e depois um desmame gradual. Que pode ser feito da seguinte forma:Dose diária > 50 mg – diminua 10 mg/dia ao longo de 1 a 2 semanasDose diária 25-50 mg – diminua 5-10 mg/dia ao longo de 1 a 2 semanasDose diária 15-25 mg – diminua 2,5 mg/dia ao longo de 2 a 4 semanasDose diária <15 mg – diminua 1,25 -2,5mg dia ao longo de 2 a 6 semanasTabela 1 - TABELA RESUMO DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAPERICARDITE AGUDA. Adaptado de: uptodate.com/online Treatment of acutepericarditis 2012Droga Dose Duração DesmameCombinação Inicial na maioria dos doentesIbuprofeno 400-800 mg 3x/d 1-2 semanas Diminua semanalmenteOUIndometacina 50 mg 3x/d 1-2 semanas Diminua semanalmenteASSOCIADOColchicina 0,5 mg 2x/d 3 meses Sem necessidadeCombinação para pacientes com IAMAAS 625-1000mg 3x/d 1-2 semanas Diminua semanalmenteASSOCIADO
  7. 7. Colchicina 0,5 mg 2x/d 3 meses Sem necessidadePara casos REFRATÁRIOS ou contra-indicações a AINEsPrednisona 0,25-0,5mg/kg/d 2 semanas GradualASSOCIADOColchicina 0,5 mg 2x/d 3 meses Sem necessidade*Sempre lembrar da necessidade de se usar o Inibidor de Bomba de Protons.ABORDAGEM CIRÚRGICANa maioria dos casos, apenas a abordagem medicamentosa redundará no sucessoterapêutico, porém, em algumas situações se pode fazer necessária umabordagem cirúrgia que irá variar desde uma drenagem do pericárdio até apericardiectomia cirúrgica.Não é a intenção desse texto aprofundar o manejo e asdiferentes abordagens desses pacientes, dentre os quais destacam-se os queevoluem com:- Derrame Pericárdico volumoso- Pericardites recorrentes- Pericardite contrictivaBIBLIOGRAFIA 1) Imazio M e cols.Treatment of acute pericarditis. Acessado em: uptodate/online em julho de 2012 2) Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial. Circulation 2005; 112:2012.

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