Evolução de UTI
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O texto aborda os principais temos relacionados ao paciente grave e como se é o racional da evolução médica nesse tipo de doente.

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Evolução de UTI Evolução de UTI Document Transcript

  • A EVOLUÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA*Daniel Valente Batista ‘In god we trust, all others show data’MÓDULO – TERAPIA INTENSIVA A Evolução Médica na UTI é cercada por uma série de particularidades que a diferemda evolução habitual do paciente em leito de Enfermaria. A primeira delas é devido a , emgeral, maior gravidade do paciente e ,assim, a necessidade de uma melhor avaliação dosórgãos e sistemas para determinação de índices prognósticos e definições de conduta. Outroponto importantíssimo é o fato de que o seu exame físico e os exames complementares muitasvezes serão a única forma de obter dados do seu paciente, haja vista o freqüente número dosque estão Sedo-analgesiados e Intubados.Também é digno de nota a maior freqüência comque o paciente é avaliado.Apesar de haver protocolos específicos em cada Unidade de TerapiaIntensiva, o paciente é avaliado, em média, 2 vezes por dia. A Evolução abaixo proposto éestratificada por sistemas e há uma mescla de achados de história, exame físico e laboratoriaisem um mesmo item, o que diferencia, em parte, da evolução do paciente em Enfermaria.Contudo, esse modelo foi baseado no fato de que, muitas vezes, o paciente em UTI encontra-se sedo-analgesiado, em ventilação mecânica e não tem condições de se comunicar com omédico assistente. Sempre que possível deve-se falar com o paciente, anotar e valorizar suasqueixas, pois elas podem falar muito mais do que achados laboratoriais.Evolução de UTIGERAL: Começa com o Nome, Idade e Sexo do paciente,os dias de internação no Hospital e osdias de internação na UTI, os seus principais diagnósticos e/ou hipóteses . Alémdisso,COLOCAR DATA E HORÁRIO DA HISTÓRIA sempre!Exemplo:12/03/2008 19:00 Fulano de Tal, 63 anos, masculino. 14° de Internação Hospitalar e 4° dia na UTI por: - Pneumonia Comunitária Grave - Choque Séptico - IRA oligo-anúrica dialíticaSONDAS E CATETERES: Descrever a presença de Sondas Vesical, Nasogástrica, Orogástrica,Sonda de Gastrostomia, bem como a quantos dias. Presença de Cateter Venoso Central, bemcomo sua localização, número de lumens, função( para diálise, por exemplo), a quantos diasfoi colocado e se há alguma complicação relacionada*Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará e Membro Integrante da Liga doCoração
  • ao mesmo. (Hiperemia e aumento de temperatura no local da inserção, porexemplo).Descrever ,também, presença de medida da PA invasiva, presença de Swan-Ganz,Drenos ,etc. Da mesma forma que é importante relatar a presença de algum desses materiais éIMPRESCINDÍVEL relatar quando você solicitar ou tiver passado qualquer um deles precisandosempre o dia,a hora, a indicação e qualquer possível complicação nesse interi. Por exemplo,sabe-se que a febre relacionada a bacteremia após passagem de Cateter Central é incomumantes de 48h pós procedimento. Portanto, em paciente com febre e cateter central instalado há 6 horas muitoprovavelmente deverá ter outra causa febril. Sondas e Cateteres: Portador de Sonda Vesical de Demora há 8 dias, Cateter Venoso Central (há3 dias) em Subclávia Direita Monolúmen, sem sinais de hiperemia ou aumento de temperatura, SondaNasogástrica para dieta enteral.ESTADO GERAL: Pesquisar,Icterícia, Palidez, Cianose, Febre, Ano/hiporexia, Ganho ou Perda dePeso, Orientação no tempo e no espaço, Cooperação. Lembrar que mais de 80% dos pacientesem UTI sofrem de Estado Confusional Agudo, também conhecido como Delirum, que semanifesta por uma alteração súbita no status mental manifestada por agitação ou sonolência(hiper ou hipoativo), com déficit principalmente da atenção e que flutua durante o dia. Estado Geral: EGR, anictérico, normocorado,acianótico, afebril nas últimas 24hs,com perda de630g de ontem p/ hoje.NEURO/SEDAÇÃO: Veja que no exame físico da UTI há uma mescla de parâmetros do desse ede aspectos farmacológicos e laboratoriais. Nessa parte do exame é importaníssimo saber sehá o uso de drogas sedo-analgésicas ( benzodiazepínicos, propofol, opióides, etc) qual a suataxa de infusão e termos noção de há quanto tempo. O primeiro motivo disso é saber qualescala de avaliação do nível de consciência iremos utilizar. Em pacientes sem sedo-analgesia autilizada é a Escala de Coma de Glasgow ( O; 4 V:5 M: 6) que varia de 3 a 15. (ver Anexos) e empacientes sob efeito de sedo-analgesia utilizaremos a Escala de Ramsay ( 1 a 6),Escala deSedação e Agitação de Richmond (ver Anexos, ao final do texto) .Além disso, é importantessabermos da presença de Sedo-analgésicos para termos um noção do quão o estado dopaciente se deve há uma patologia primária ( um AVC, por exemplo) ou apenas do efeitofarmacológico das drogas.Idealmente, todo paciente deveria ter suas drogas desmamadasdiariamente para uma melhor avaliação do sue Estado Geral.Reflexos superficiais e Profundos,Posição de Flexão ou Extensão?, Pupilas ( simetria, fotoreagentes?), Letargia, sonolência,insônia Neuro/Sedação: Sedo analgesiado com Fentanil 3 ml/h e midazolam 3ml/h.Ramsay 3. Pupilas mióticas, com 3 mm de diâmetro, isocóricas e fotoreagentes. Sem déficits focais.CARDIO: Ritmo Cardíaco, Tempo, Fonese de bulhas, Freqüência Cardíaca, PA em ambos osMembros Superiores, Pressão de Pulso, Anotar os extremos da variação da pressão( P.E.= PAS
  • variou de 130 a 90mmHg e PAD de 90 a 60mmHg) .Uso de drogas Vasoativas ( Noradrenalina,Dopamina, Dobutamina, Nitroglicerina, Nitroprussiato, Vasopressina, etc) anotarposologia.Anotar se foi feita alguma manobra de Reanimação desde a última evolução,tempode parada e por qual arritmia, se possível. Medidas hemodinâmicas (PAi, PVC, CAV, débitocardíaco, resistência periférica , etc...) e dados sobre perfusão tecidual (tonômetro e lactato).Dados laboratóriais: enzimas ( troponina, CK-MB massa), lactato, acidose metabólica,alterações importantes no ECG ou ECO, CAT / CINE. Cardio/Vascular: RCR, 2T, BNF,s/s. Em uso de noradrenalina 20 ml/h por cateter central.PAinvasiva ( 2° dia) em artéria radial esquerda 103x56 mmHg ( PAM= 72 mmHg). Enzimas cardíacasnegativas.ECG: taquicardia sinusalPULMONAR: Freqüência Respiratória, Ausculta Pulmonar, Oferta de O2: venturi?CateterNasal?Ventilação Mecânica?(Qual modo?Ciclado a Pressão,a Volume (calcule o volume deacordo com o peso ideal e NÃO COM O PESO REAL, ver parte de Anexos),SIMV?FR?PEEP?Pressão de Suporte?FiO2?Verificar também pressão de pico e platô, bemcomo presença de pausa inspiratória). Balonete Insuflado?Verificar a pressão no Cuff dobalonete. Idealmente deve estar entre 17 e 23 mmHg. Níveis pressóricos acima de 25mmHgpodem ser maiores do que a nutrição arterial da traquéia e podem levar a dados a este órgão eseqüelas pós-extubção, como a traqueomalácia. Dreno de Tórax? Anotar procedimentosrealizados no Tórax desde a última evolução (Pericardiocentese?, toracocentese?outros).Gasometria arterial ou venosa, propedêutica pulmonar e RX de tórax. Outros exames de Tóraxe laudos. Pulmonar: IOT (D 4), número 8, com 22 cm , FR= 18(12), Assistido/Controlado,Ciclado aVolume,VC= 480 ml, Fluxo= 60L/min, onda de fluxo desacelerada ,FiO2=45 %, Pressão de Pico= 31cmH20 e Platô = 22 cmH20.Balonete insuflado e com pressão de 20 mmHg. Gaso de 14 h: Ph= 7,32 ,PaO2= 110 mmHg PaCO2 = 33 mmHg Sat02= 95%HCO3= 13 mEq:L Lactato = 2,3mEq/L. Feita TCAR de Toráx janela pra pulmão hoje ás 9:00hs que mostrouinfiltrado alveolar em lobo inferior direito, aguardo laudo definitivo.ABDMONIAL: Exame físico( Inspeção, Ausculta, Palpação e Percussão), Há drenos?Sangramento Digestivo alto ou baixo? Débito por SNG, evacuações. Relatar alguma alteraçãoimportante em exame por imagem (tomografia, ultrassonografia, endoscopia, etc...) Abdome: Abdome simétrico, levemente distendido.Sem cicatrizes ,abaulamentos ouretrações.RHA presentes,mas diminuídos. Sem VMG. 2 evacuações pastosas nas últimas 24h. Sem sinaisde sangramentos ativos.RENAL e HIDROELETROLÍTICO: Uréia, Creatinina, Clearance Estimado, Sódio, Potássio, Cálcio,Magnésio. Anotar diurese das últimas 24h ( oligo/anúria?), Em diálise(Hemodiálise( Anotarveia do acesso central)e Peritonial) anotar perdas, horário da diálise e dias da aplicação (diária?alternada?). Em sonda vesical?Débito por hora. Balanço Hídrico, Uso de Drogas com
  • potencial nefrotóxico: Aminoglicosídeios, AINEs, diuréticos,etc. Uso de procedimentoscontrastados no dia (Angiografia, TC , etc). Renal/Metabólico: Ur= 33mg/dl, Cr=1,4 mg/dl, Na= 142mEq/L, K= 3,8 mEq/LGaso Arterial as 5:00h: Ph= 7,32 , PaO2= 110 mmHg PaCO2 = 33 mmHg (FiO2= 45%) HCO3=13mEq/L BE= - 4HEMATOLÓGICO/INFECCIOSO: Transfundido?(Concentrado de Hemácias, Plaquetas, PlasmaFresco?)(Anotar quantas Unidades de cada um). Anotar: Hb, Plaquetas, Leucócitos ( Desvio àesquerda). Culturas em andamento?Resultado de alguma?(Hemocultura, Urinocultura, Culturado Aspirado, outros locais). Curva térmica nas últimas 24 horas.NUTRIÇÃO: Tipo de suporte nutricional introduzido, complicações referentes a ele(hiperglicemia , uremia, vômitos, diarréia), avaliação da eficiência do suporte nutricional(balanço nitrogenado, curva ponderal ).MEMBROS: Condição dos membros (pulsos, perfusão, edema, TVP, etc....)PARECER: Averiguar a necessidade de Parecer de Nefrologistas, CCIH, Hematologista,Cirurgião, dentre outros.CHECAR EXAMES: Anotar os resultados dos últimos exames do dia e os laudos. É comum emHospitais Escola que Profissionais assistentes ou acadêmicos de medicina se interessem porresultados de exames complementares que mostrem achados interessantes ou raros. Por isso,não é raro que, com o passar do tempo,alguns ‘ECGs’ interessantes ou ‘Raios-X’ raros sejamretirados do prontuário do paciente para fins acadêmicos. Lembre-se que o prontuário é dopaciente, e não seu. Retirar exames do prontuário além de má prática médica é crime. Nãoesqueça que a comparação de resultados de exames ao longo da internação é fundamentalpara se ter noção da evolução clínico-laboratorial do paciente e,assim, termos noçãoprognóstica do paciente. Portanto, para aqueles que gostam da ciência sugere-se o uso deoutros meios para registrar achados como, por exemplo, um máquina fotográfica.-Hemograma, contagem de Reticulócitos-Sumário de Urina-Bioquímica (Ur,Cr,TGO,TGP,Gama Gt, Fosfatase Alcalina, Glicemia, HemoglobinaGlicada,Vitamina B12, Ácido Fólico,Amilase, Lipase,Albumina,Globulina, Proteínas Totais,Bilirrubina Total, Bilirrubina Direta, Bilirrubina Indireta, Na, K, Mg, Ca,Litio, PCR,VHS,LDH, Ferrosérico, Ferritina, Saturação da Transferrina, Capacidade Total e latente de ligação, TAP,TPTA,outros exames)-Gasometria Arterial ou Venosa ( pH, PaCO2, Pa02, Sat 02, HCO3, Base Excess)-Resultado de Culturas feitas-Endoscopia Digestiva Alta
  • -Mielograma-Broncoscopia-Raio-X-Ultra-som-EcoCardiograma Transtorácico ou Transesofágico-Tomografia Computadorizada com ou sem contraste, TCAR-Ressonância Magnética- Cintilografia-Angiografia/Angioplastia-OutrosSOLICITO:- Escrever qualquer tipo de exame que vai ser solicitado.Lembrar que dependendo do serviçohá sempre exames de rotina que são pedidos numa freqüência de 24h,12h, 6h ou outroshorários a depender do serviço. É de fundamental importância, então, que você se familiarizecom os exames que são feitos de rotina no seu serviço e quais não são. Além disso, se possível,colocar o motivo da solicitação dos exames.ANOTAR A CONDUTA:-Vai manter conduta?Vai pedir mais exames?Vai iniciar ou mudar algum dos itens daprescrição( Hidratação, ATB, drogas vasoativas, sedação, transfusão, anticoagulação,etc)?Transferir pra semi-intensiva ou enfermaria?Vai pedir parecer de alguma especialidade?ASSINAR!!!!!!!!!Lembre-se: O prontuário é a sua Defesa!Ficha de PrescriçãoNome: João da SilvaLeito: 12Unidade: UTI Geral AdultoItens de Prescrição:A prescrição, geralmente, segue uma sequencia baseada na seguinte ordem: 1) Tipo de Dieta: Enteral ou Paraenteral. Especificar alguns tipos clássicos: geral, branda,hipossódica, hipocalórica, etc. Lembre-se que em algumas situações pode ser necessária dieta zero. De preferência deve ser priorizada a dieta por via enteral em
  • comparação com a parenteral. Uma discussão com a Nutrição ou com o médico Nutrilogista sempre é recomendada.2) Corresponde a Hidratação: Ringer Lactato, Soro Fisiológico, Soro Glicosado, Soro Glicofisiológico, Ringer Simples. Lembre-se que nem todo paciente necessita de hidratação endovenosa. Os pacientes que tolerarem ingesta de fluidos via oral e que não tenham nenhuma contra-indicação para essa conduta devem ter a ingesta oral priorizada. É pratica comum vermos ‘’vamos manter esse sorinho’’ pra hidratar o paciente. Lembre-se que as condutas no paciente grave devem ser baseadas em evidências e aliadas a uma raciocínio crítico do ‘porque’ de cada medida e não simplismente ‘fazer por que todos fazem’.3) Drogas que vão atuar mais ‘diretamente’ no tratamento. É interessante que se coloque ao lado desses itens o dia de uso. Por exemplo: ‘Moxifloxacina, 400mg, EV, 1 x/dia – D1’ a. Antibióticos b. Drogas Vasoativas c. Hemocomponentes ou Hemoderivados d. Antiarritmicos e. Trombolíticos f. Anti-Coagulantes g. Anti-Neoplásicos h. Drogas Sedo-Analgésicas Dentre outros4) Sintomáticos: a. Antitérmicos b. Analgésicos c. Anti-Inflamatórios d. Anti-eméticos e. Anti-diarréicos f. Esquemas de Insulina Regular ou Glicose 50% g. O2 por cateter nasal ou mascara laríngea Dentre Outros
  • 5) Outros: Faz parte da prescrição médica e deve ser relatado, sempre, os procedimentos a serem tomados em relação ao paciente, p.e, passar um CVC ou uma sonda urinária, bem como quaisquer outra condição que façam parte da prescrição médica. a. Passar Sonda Vesical de Demora ou Alívio b. Passar Cateter Venoso Central c. Instituir Pressão Venosa Central d. Passar cateter de Swan Ganz e. Instituir Marca-Passo Transcutâneo ou Transvenoso f. Colher Gasometrial Arterial e respectivos intervalos g. Monitorização Eletrocardiográfica h. Oximetria de Pulso i. Curva Pressórica, Glicêmica ou Térmica e respectivos intervalos j. Intubação Orotraqueal k. Solicitação de Parecer l. Solicitação de Transferência m. Horário do óbito Dentre Outros FAST HUG Uma regra para Lembrar da Sua prescrição BÁSICA em todo paciente em UTI é a Mnemônica: FAST HUG. O autor que preconiza esse uso recomenda que seja dado um Fast Hug (Abraço rápido, tradução livre) no paciente de UTI pelo menos 1 vez ao dia. É importante frisar que toda a equipe que trabalha na unidade deve estar familiarizada com estes sete tópicos ( principalmente a equipe de enfermagem) e alertar o médico sobre eventuais ausências dos itens prescritos ou de trocas recentes para que possa entender o porque das mudanças. Seria o FAST HUG uma espécie de check-list do seu paciente. Há outras menmônicas também utilizadas para que não se deixem passar em brancos itens fundamentais da prescrição como a SUSPEITA PARA O BEM, apresentada no final desse texto. F- Tipo de Alimentação: Por SNG, via oral, branda, hipossódica(...). Avalie qualquer tipo de intolerância a dieta (diarréia?vômitos?), se há possibilidade sair da enteral para oral,etc( Feeding)
  • A – Analgesia: Avaliar dor do paciente associada ou não a procedimentos, avaliar analgesia profilática. Lembrar que prevenir a dor é melhor do que tratar a sua existência. S- Sedação: Se seu paciente está Sedado avaliar grau de Sedação. Avalie se há na sua Unidade protocolos para retirada de sedação diária e reavaliação do paciente T- Profilaxia da TVP e TEP: Considerar o uso de heparinização profilática no seu doente com o Uso de Heparina Não-Fracionada ou da Heparina de Baixo Peso Molecular. ( Thrombo profilaxy) H: Cabeceira elevada a 30°: para previnir aspiração e pneumonite química e pneumonia aspirativa. (Head Elevated) U: Prevenção de úlcera de stress: avaliar se o paciente está em uso de inibidores doreceptor H2 da histamina ( Ranitidina) ou de bloqueadores de bomba de prótons para preveniras lesões decorrentes do stress gástrico. G: Controle de Glicose: avaliar níveis glicêmicos e indicar,ou não, controle de glicemia. Algumas considerações devem ser feitas a Respeito de alguns itens descritos no FASTHUG: Cabeceira Elevada: A Colocação de Pacientes em decúbito dorsal com cabeceiraelevada( entre 30° e 45° mostrou ser um fator de impacto significativo na diminuição daincidência de Pneumonia associada ao Ventilador Mecânico bem como de qualquer tipo dePneumonia Hospitalar. É recomendada em todo paciente de UTI por diversas sociedades ediretrizes, inclusive o Surviving Sepsis 2008. Além de ter mostrado diminuir taxas dePneumonia, é um método inócuo e ,praticamente, sem custos. A presença dessa medida,inclusive, é um indicador de qualidade das instituições que recebem pacientes sob VentilaçãoMecânica. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT,Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body positionas risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: randomised Trial.Lancet 1999;27;354 (9193):1851-8. Sedação: O paciente sedado não pode ter seu sensório ou mesmo o nível de sedaçãoavaliado pela Escala de Coma de Glasgow. Para esse procedimento deverão ser utilizadasescalas feitas para essa função. A Escala de Ramsay, de 1974, foi consagrada pelo seu uso ehoje é utlizada em mais de 70% das UTIs, apesar da ausência de validação científica (verAnexos).Ela varia de 1 a 6 e o objetivo é que se consigam valores entre 2 e 3. Valores menoressuscitam mais sedativo e maiores a reavaliação e,possivelmente, diminuição dos valores. Háoutras Escalas de Sedação disponíveis no meio médico e que, talvez, reflitam melhor o estado
  • do paciente sob influência de drogas sedativas ( ver Anexos, ao final do texto). Estudo recentepublicado no Critical Care Medicine – 2009 avaliou os pacientes quanto a utilização deSedação Superficial e Profunda e foi visto que, nos pacientes em sedação superficial, forammenores as taxas de permanência na UTI e de dias de VM, e não afetaram o paciente quantoas taxas de stress pós-traumático ou outras perturbações mentais. Já se sabe que aadministração contínua de sedativos é um preditor independente de maior duração daventilação mecânica, maior permanência na UTI e no Hospital e é recomendação do últimoConsenso Brasileiro de VM que seja tentada a interrupção diária da mesma.Por isso, éimportante, também, que seja verificado o protocolo de sua unidade e discutido com o MédicoCoordenador ou Diarista a possibilidade de Desmame da Sedação diária para novas avaliaçõesdo Status Menta e re-titulação da droga infundidade.l. Importante lembrar que os Protocolosda Unidade de UTI devem ser, sempre que possível, implementados de acordo com aspeculiaridades do serviço e com uma participação multiprofissional. Miriam M. Treggiari et al.Randomized trial of light versus deep sedation on mentalhealth after critical illness* Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9 Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuousi.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest.1998;114(2):5418. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 – Desmame e Interrupção daVentilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007; 33(Supl 2):S 128-S 136 Profilaxia de Úlcera de Stress: São contadas as mais fantásticas lendas biológicas. Por exemplo, que é perigoso terácido no estômago. J.B.S. Haldane (1939) O uso indiscriminado da profilaxia para úlcera de stress ( um dos itens preconizadospelo FAST HUG) também tem sido alvo de algumas críticas por parte de sociedades epesquisadores alertando no sentido de que, fisiopatologicamente, é a hipoperfusão da mucosagástrica, secundária ao desvio do fluxo sanguíneo para órgãos nobres, e não a acidezestomacal, a responsável pela produção de úlceras gástricas de stress. Esses autores tambémrelacionam o aumento do pH estomacal como responsável por um aumento das taxas dePneumonias Hospitalares secundárias a menores taxas de mortes de patógenos pela acidezgástrica, facilitando a contaminação de vias aéreas inferiores.Tentando, em parte, responderessa pergunta foi desenhado um estudo de prospectivo, de Coorte com mais de 60000pacientes, unicêntrico, que mostrou ,significativamente, um aumento das taxas de Pnemoniaassociada ao uso de Proteção Gástrica. Contudo, em análises de sub-grupo, só quem temaumento foram os pacientes que usaram inibidores de bomba de prótons e não os que usarambloqueador H2 da Histamina. É importante salientar, que esse estudo, no entanto, abordou ospacientes do Hospital como um todo e não utilizou, especificamente, os que se encontravamna Unidade de Terapia intensiva.No entanto, o estudo corrobora uma nova linha que sugereque seja feita uma análise mais critica de quando se iniciar a profilaxia para úlcera de stress
  • e,se essa for ser feita, qual agente escolher.Uma revisão recente do Critical Care mostrou quenão há evidência científica que comprove o benefício da profilaxia da úlcera de stress em todopaciente que está em UTI, mas sim naqueles onde há fator de risco para que ela ocorra, comosepse, hipotensão,falência renal, respiratória, etc.(Por sorte, a maioria dos pacientes em UTI,geralmente, tem um fator de risco que o encaixa na condição para receber profilaxia) (videreferência abaixo). De qualquer forma, se for feita a opção pela profilaxia a literatura mostraque, até o momento, e com baixa evidência, a escolha poderia recair sobre bloqueadores H2ao invés de inibidores de bomba. Para melhor avaliação das recomendações em questão sugere-se a leitura dos artigosoriginais que estão disponibilizados abaixo: Shoshana J. Herzig; Michael D. Howell; Long H. Ngo; et AL Acid-Suppressive MedicationUse and the Risk for Hospital-Acquired Pneumonia. JAMA. 2009;301(20):2120-2128(doi:10.1001/jama.2009.722) Jean-Pierre Quenot, Nadiejda Thiery and Saber Barbar. When should stress ulcerprophylaxis be used in the ICU. Current Opinion in Critical Care 2009,15:139–143 Controle Glicêmico : É pratica comum nas prescrições médicas em diversos Hospitaisda cidade e nos diversos ambientes hospitalares (enfermarias, UTIs, unidades semi-intensivas,etc) a utilização do ‘Esquema de Insulina Regular conforme Glicemia’ como formade controle glicêmico baseado em aferições seqüenciadas da glicemia capilar (4/4h , 6/6h adepender do Médico Assistente). Essa medida é utilizada principalmente quando o pacientetem história prévia de Diabetes Mellitus. Esse esquema geralmente usa valores de Glicemiasobre os quais deverão ser aplicados, ou não, doses de insulina.Por exemplo, se glicemia entre0 e 150 mg/Dl: não aplicar, se entre 150 e 200: aplicar 2 unidades e assim por diante. É IMPORTANTÍSSIMO frisar que essa prática NÃO É BASEADA EM NENHUMAEVIDÊNCIA científica e fundamenta-se unicamente no empirismo. Em todos os Estudos jápublicados que avaliaram a eficácia e os efeitos em relação a morbi-mortalidade relacionadasao Controle de Glicemia foram usados protocolos de aplicação de Insulina Regular EV demaneira contínua sob Bomba de Infusão Contínua (BIC) e não aplicados em de maneiratemoral.Portanto, NÃO HÁ evidência que suporte o uso desse Esquema na prática médica.Portanto, se for decidido pelo controle de glicemia deverão ser utilizados protocolos cominfusão contínua da glicose. Uma vez decido pelo controle glicêmico há um grande dilema sobre qual deverá ser amelhor forma de fazê-lo. Em 2001, Van den Berghe e cols, mostraram uma redução demortalidade em pacientes cirúrgicos de uma única instituição com o uso de controle glicêmicopara alvos de glicemia baixos (entre 80-110mg/dl mg/dl) comparados com pacientesrandomizados para níveis ais altos (180-200mg/dl). Esse trabalho revolucionou a comunidadeintensivista haja vista que até aquela época era freqüente se afirmar que a hiperglicemia erauma resposta fisiológica e benigna ao stress ao qual o paciente estava sendo submetido(trauma, sepse, cirurgia, etc..). Contudo, algumas críticas foram feitas ao trabalho em relação a‘capacidade’ de generalização dessa conclusão para população geral atendida em UTI. A base
  • dessas críticas era relacionado ao fato de a pesquisa ser unicêntrica, ‘n’ relativamentepequeno e também de só ter incluído pacientes cirúrgicos. Para tentar entender melhor a relação entre controle glicêmico e morbi-mortalidadefoi elaborado um Estudo Randomizado Controlado Multicêntrico Internacional (Nova Zelândia,Austrália e Canadá) (NICE SUGAR, NEJM, 2009), utilizando mais de 6000 pacientes, quemostrou que controles glicêmicos estritos de glicemia ( em torno de 80-110 mg/dl) via infusãocontínua de insulina,aumentaram taxas de mortalidade e de hipoglicemia severa (<40mg/Dl)em pacientes de UTI. Mudando um conceito recente que afirmava que o controle estrito daGlicemia seria favorável em termos de morbi-mortalidade para todos os pacientes em UTI.Esse estudo associado a uma meta-análise de 29 estudos publicada em 2008 no JAMA, ambosestudos nível de evidência A, mostraram não haver benefício na redução de mortalidade dospacientes submetidos a controle estrito de glicemia. Essas publicações, inclusive, modificaramas recomendações do Surviving Sepsis 2008 em relação ao nível glicêmico ideal demanutenção. Baseado nesses estudos os revisores da seção de controle glicêmico do SurvivingSepsis, em junho de 2009, caracterizam como SUGESTÃO FORTE NÃO fazer controlesglicêmicos em torno de 80-100mg/Dl e recomendam que só seja iniciado um controleglicêmico através de bomba de insulina quando os níveis Glicêmicos forem maiores do que 180mg/dL e o nível alvo seria por volta de 150mg/Dl. Essa mesma recomendação é endossada poroutras sociedades médicas importantes que podem ser vistas também no sitehttp://www.glycemiccontrol.net/. Para melhor avaliação das recomendações em questão sugere-se a leitura dos artigosoriginais que estão disponibilizados abaixo: Jean-Louis Vincent. Give your patient a fast hug (at least) once a day*.Crit Care Med2005 Vol. 33, No. 6 The Nice Sugar Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control inCritically ill Patientes. N Eng J Med 360:13. March 2009. Renda Soylemez Wiener; Daniel C. Wiener; Robin J. Larson. Benefits and Risks of TightGlucose Control in Critically Ill Adults: A Meta-analysis. JAMA. 2008;300(8):933-944(doi:10.1001/jama.300.8.933) Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R,Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive insulin therapy and mortality amongcritically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009 Apr14;180(8):799-800. Van den Berghe G et al. Intensive insulin theraphy in critically ill patients.N Eng J Med2001; 345:1359-67. Surviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June2009*). Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines Committee Subgroup for Glucose Control;R. Phillip Dellinger, MD, FCCM, the 2008 SSC Guidelines Chair; and the SSC ExecutiveCommittee. Acessado em Junho 2009 no link abaixo:http://www.survivingsepsis.org/system/files/images/tatement_on_Glucose_Control_in_Severe_Sepsis.pdf
  • Diabetes Experts Issue New Recommendations for Inpatient Glycemic Control - Call forSystemic Changes in Hospitals Nationwide http://www.glycemiccontrol.net/ Protocolo de Controle Glicêmico: Um dos primeiros protocolos para manejo daglicemia por meio de infusão contínua de insulina foi o conhecido protocolo de Yale e foilançado em 2004 na Diabete Care. O protocolo teve uso extenso em diversas unidades deterapia intensiva e tem sido validado por diversos autores, inclusive nacionais por Diener ecols, na Revista Brasileira de Terapia Intensiva, em 2006. Segue abaixo o protocolo Yale. Note que o protocolo abaixo exposto vem com medidas que servem apenas deexemplo e você, futuro médico ou médico intensivista, é autônomo para mudar algumasconfigurações baseado na literatura mais atual. Por exemplo, no item Faixa Alvo onde noprotocolo se vê 80-140mg/dl, hoje sabe-se que os valores devem ser maiores e próximos a 150mg/dl.Por isso, o que se deve é absorver o ‘esqueleto’ do protocolo e ajustá-lo continuamenteem sintonia com a literatura.
  • Retirado de Diener e cols 2006:18:3:268-275 RBTIPara melhor estudo dos métodos de controle glicêmico sugerimos: DIENER, José Roberto Carvalho; PRAZERES, Carlos Eduardo Elias dos; ROSA, CilmarMello da and ALBERTON, Urubatan Collaço. Avaliação da efetividade e segurança doprotocolo de infusão de insulina de Yale para o controle glicêmico intensivo. Rev. bras. ter.intensiva [online]. 2006, vol.18, n.3, pp. 268-275. ISSN 0103-507X. Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS et al – Implementation of a safe and effectiveinsulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care, 2004;27:461-467.www.glycemiccontrol.net acessado em julho 2009
  • SUSPEITA PARA O BEMBaseado no FAST HUG e Elaborado por Filho e Westphal e cols em Manual Prático de MedicinaIntensiva- 5ª Edição - 2008Sedação – Avaliar necessidade, grau, ciclo-vigília, tipo de sedativo, retiradadiáriaÚlcera- Necessidade para profilaxia de úlcera gástrica por stressSuspensão- Elevação da Cabeceira em 30° de pacientes em VMPeríneo – Examinar períneo e verificar sonda vesicalEscara – avaliar a presença de úlceras de decúbito e a necessidade de profilaxiaInfecção do Cateter – Busca por sinais flogísticcosTVP – Avaliar a profilaxia farmacológica ou mecânicaAlimentação – Tipo de dieta, intolerância, diarréiaPressão de vias aéreas – pressão de platô < 30cmH20Analgesia – Avaliar dorRetirar do leito – Avaliar possibilidade de deambularAntibiótico – Checar hemoculturas, duração, dose,ajuste para Insf.RenalOftalmoproteção – Profilaxia para úlceras na córneaBalonete – Verificar pressão do balonete.Manter entre 20 e 34 cmH20Extubação – Avaliar possibilidade de desmame ou realização detraqueostomiaMetabólico – Avaliar e corrigir distúrbios
  • O Check-List SUSPEITA PARA O BEM acaba englobando todos os itens do FAST HUG euma série de outros, o que o torna mais completo,mas, talvez, um pouco mais difícil de sermemorizado. No entanto, muitas Unidades de Terapia Intensiva ou mesmo de Semi-Intensivatem usado esse Método através da elaboração de uma planilha onde todos os dados sãochecados (geralmente pela Equipe de Enfermagem) diariamente e repassados para o MédicoPlantonista que irá decidir sobre o que foi visto. O interessante dessa mnemônica é que elacontempla itens que são ROTINEIRAMENTE esquecidos na avaliação do paciente grave etambém merecem alguns comentários (alguns itens já foram contemplados anteriormente notexto, veja FAST HUG). Alimentação: Verifique diariamente como anda a alimentação do paciente. Há váriasmaneiras de se nutrir uma pessoa em UTI: Via Oral, por Sonda Nasogástrica, Orogástrica,Sonda Nasoenteral, Gastrostomia ou Jejunostomia, essas duas últimas são abordagenscirúrgicas. Essas cinco abordagens são ditas ‘enterais’. Caso o paciente esteja recebendo a suadieta através de acesso venoso esta será dita ‘paraenteral’. Idealmente, todos os pacientesdeveriam ter condições de se alimentar por via oral, mas isso, principalmente no ambiente daUTI, é mais difícil devido a condição crítica dos mesmos. Por isso, nós lançamos mão do uso desondas. As sondas nasogástricas e nasoenteral são utilizadas, geralmente, por até 3 semanas.Pacientes que necessitarem dessa assistência por maiores períodos devem ser submetidos agastro ou jejunostomias. Isso ocorre para prevenção das complicações do uso das sondas. Porexemplo, sondas nasogástricas acarretam má drenagem dos óstios dos seios paranasais epodem causar sinusite e outras irritações na mucosa. Além disso, impedem o funcionamentoperfeito do esfíncter esofágico e podem predispor a aspiração e,se mantidas em aspiraçãoconstante, podem ser causa de alcalose metabólica. Outrossim, deve-se também avaliar a presença de vômitos,diarréia ou outro sinal deintolerância alimentar ou disfunção do TGI. Portanto, sempre que possível avalie a possibilidade da retirada de sondas etransferência para dieta oral, bem como o início da dieta oral em pacientes que estavam em‘dieta zero’, por exemplo, na pancreatite aguda ou apendicite. Pressão de Vias Aéreas: É recomendação da Campanha Sobrevivendo à Sepse 2008que todos os pacientes submetidos à VM , independente do modo ventilatório escolhido,tenham sua Pressão de Platô avaliada ,ao menos diariamente, e que sejam feitas todas asmedidas necessárias para que ela fique ≤ 30 cmH20. A pressão de platô é obtida através dofechamento da válvula inspiratória do Ventilador através do fenômeno de Pausa Inspiratória ese relaciona diretamente com a complacência das Vias Aéreas. Em geral, ela é dada pelopróprio ventilador e deve ser mantida ≤ 30 cmH20 para diminuir as chances de barotrauma ou,melhor dizendo, da Lesão Pulmonar Induzida pelo Ventilador (VILI, em inglês). Se a pressão deplatô medida estiver maior que 30 devem ser consideradas medidas para baixá-la, como, porexemplo, diminuição do volume corrente, aumento da PEEP ou diminuição da FreqüênciaRespiratória. Surviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June2009*). Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines Committee Subgroup for Glucose Control;R. Phillip Dellinger, MD, FCCM, the 2008 SSC Guidelines Chair; and the SSC ExecutiveCommittee. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 – Ventilação mecânica: princípios,análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol, 2007; Deambulação Precoce: O paciente deve ser avaliado em relação a possibilidade depoder deambular na própria unidade de terapia intensiva o mais rápido possível. O Decúbito
  • dorsal está associado a diversas complicações nesses pacientes, como a formação de escaras, aatrofia muscular e ao risco aumento de Trombose Venosa Profunda e TromboembolismoPulmonar. Portanto, avalie diariamente seu paciente quanto a esse quesito. Antibiótico: Os antibióticos foram descritos (na verdade a Penicilina) como uma das 10maiores descobertas médicas. Na UTI, o uso de antioticoterapia é freqüente. Por isso, avalie oseu paciente quanto a necessidade de iniciar, suspender, mudar ou acrescentar antibióticos aoseu manejo clínico. Não considere febre sinônimo de infecção. Muito longe disso. Busquesaber sobre a realização de culturas (hemoculturas, cultura de cateter, urinocultura...) e dospossíveis resultados, bem como da necessidade de solicitação de novas. Avalie, sempre, após oisolamente de um germe e da realização do antibiograma, a possibilidade de reduzir o seuespectro para um antibiótico mais específico para o microorganismo isolado. Tenha uma relação estreita com a CCIH e saiba quais os germes da sua florahospitalar,bem como sobre o perfil de resistência dos mesmos. Pressão do Balonete: Os tubos dos pacientes submetidos à VM geralmente possuemum balonete (cuff) que é insuflado na porção proximal e fica em contato com a Traquéia. Afunção desse mecanismo é evitar a movimentação do tubo e a aspiração de conteúdo gástricopara vias aéreas inferiores. Esse balonete é inflado no momento da IOT com a ajuda de umaseringa com ar. No entanto os níveis pressóricos nele tem de ser controlados e mantido numafaixa entre 20 a 34 cmH20 (15 a 25 mmHg). Níveis pressóricos maiores que isso irãodificultar/impedir a perfusão da mucosa traqueal, haja vista que ela é de geralmente 30-40mmHg. Níveis mais baixos, no entanto, não fixaram o tubo e podem facilitar o seudeslocamento bem como a aspirações de secreções, o que poderia levar a um aumento dastaxas de Pneumonia Associada à VM. Por isso, é recomendação do Consenso Brasileiro de VM,de 2007, que a pressão do cuff seja avaliada 3 vezes ao dia para prevenir lesões isquêmicas detraquéia. Essa verificação pode ser feita através de um aparelho chamado cuffômetro(nomecomercial Posey Cufflator ou através um método alternativo e eficaz que usa uma seringa de5mL, uma torneira de três vias, um esfingnomanômetro de mercúrio e 5 cm de um tubo deaspiração. (a demonstração da técnica encontra-se na parte de Anexos, ao final do texto) Por fim, as complicações mais graves da intubação orotraqueal (IOT) incluemulceração, traqueomalácia ou estenose traqueal, todas relacionadas com intubaçãoprolongada e pressões elevadas dos balonetes. O uso de tubos traqueais com balonete sobpressão numa faixa de 20 a 34 cmH2O permite a perfusão traqueal além de vedar a via aéreade modo eficaz, diminuindo as possibilidades destas complicações. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 – Fisioterapia no paciente sobVentilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007; 33(Supl 2):S 142-S 150 Reader JC, Borchgrevink PC, Silevold OM - Tracheal tube cuff pressures. Anesthesia,1985;40:444-447. Seegobin RD, Hasselt GL - Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow:endoscopic study of effects of four volume cuffs. Br Med J, 1984;288:965-968 Armando Carlos Franco de GODOY e Ronan José VIEIRA, PRESSÕES INTRACUFF:MÉTODO ECONÔMICO PARA CALIBRAGEM. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 15(3):267-269,maio/jun., 2006 Extubação: Todos os pacientes que estejam em uso de Ventilação Mecânica e uso deTubo orotraqueal devem ser submetidos a avaliação para possível extubação e, de preferência,essa avaliação deve ser diária e acontecer de maneira sistemática, ou seja, um protocolo daUnidade de Terapia Intensiva como um todo e não uma posição de uma ou outra equipe.Lembre-se que a Ventilação Mecânica não é um processo isento de riscos e quanto mais
  • tempo de uso da mesma aumentam os risco de Pneumonia Associada ao Ventilador Mecânicoe seqüelas na traquéia em relação a permanência do Tubo Orotraqueal. Por sinal, empacientes que tem a previsão de uso de tubo por mais de 14 dias devem ser submetidos atraqueostomia. Alguns critérios devem ser,portanto, preenchidos e pesquisados para essapossibilidade, são eles:- Condição Médica do Paciente que levou a Intubação resolvida ou em processo avançado deresolução.- Sem instabilidade hemodinâmica- Distúrbios Ácido-Base e Hidroeletrolíticos corrigidos.- PaO2 > 60 mmHg, com uso de FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 5 cmH20- Sem uso de musculatura acessória- Correção do Balanço Hídrico- Paciente ACORDADO e CONSCIENTE (lembre-se que a indicação de intubação não é só porproblemas da mecânica pulmonar ou ventilação, mas também para proteção das vias aéreas!Por isso, o paciente tem de estar acordado e consciente.- Reflexo da tosse presente Grosso modo, os pacientes que preencherem os itens acima devem ter discutida apossibilidade de testes para desmame da Ventilação. O III Consenso Brasileiro de VentilaçãoMecânica, 2007, mais uma vez, apresenta um texto mais detalhado sobre ‘como fazer’ aextubação. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 – Desmame e Interrupção daVentilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007
  • ANEXOSTabela 1 - Escala de Coma de Glasgow - ECGVariáveis EscoreOcular Espontânea 4 Á voz 3 A dor 2 Nenhuma 1Verbal Orientada 5 Confusa 4 Inapropriada 3 Incompreensivas 2 Nenhuma 1Motora Obedece comandos 6 Localiza dor 5 Localiza retirada da dor 4 Flexão Anormal 3 Extensão Anormal 2 Nenhuma 1 A Escala de Coma de Glasgow foi inicialmente desenvolvida no âmbito do TraumatismoCrânio-Encefálico. Por sua utilização simples, é também utilizada como avaliadora do sensórioem pacientes com Outros quadros, não obrigatoriamente relacionados a patologiasneurológicas. A concordância inter-observador (ou seja, entre dois profissionais treinadospara realização do exame) é relativamente boa e gira em torno de 70-80%. Deve-se frisar que ela avalia SEMPRE a MELHOR resposta em cada quesito e deve serrepetida com freqüência para ser utilizada como parâmetro evolutivo do paciente. Varia de 3 a 15. O valor de 8 tem sido tradicionalmente relacionado a necessidade deIntubação Orotraqueal em razão da maior chance de perda de patência de via aérea noindivíduo com ECG ≤8. Há uma tendência a se elevar esse valor para ≤ 9. Como a grande maioria dos métodos em Medicina a Escala não é 100% específica nemsensível e deve ser tomada em conta sempre em co-relação com a clínica do paciente. Por exemplo, uma pessoa com lesão na área de Broca (lobo frontal) cursa com umaAfasia Motora e, apesar de compreender o que está sendo dito, não conseguirá falar. Contudo,poderá obedecer a um comando mostrando que a capacidade de entendimento estápreservada. Se não levada em conta a clínica dessa paciente, por exemplo, ela teria sua ECGsub-estimada de maneira errada com a perda de pontos da avaliação verbal. A ECG não deve ser utilizada em pacientes SOB SEDAÇÃO (neste caso, utilize outraescala, como a de Ramsay ou a RASS) Em resumo, a ECG pode ser utilizada para as seguintes funções: 1) Para definir coma ( ECG ≤8 ) 2) Para estratificar gravidade do Traumatismo Craniano (leve:13-15, moderado:9-12, grave ≤ 8) 3) Para os candidatos à intabução (Glasgow ≤ 8. Há uma tendência a aumentar esse valor para 9) 4) Como indicador prognóstico na avaliação do paciente. A persistência de baixos valores é sinal de má evolução.(Adaptado de Paul Marino. Compêndio de UTI. 3ª Edição, 2008. Artmed. Capítulo 50, pág 749)
  • Tabela 2 - ESCALA DE RAMSAYRamsay Avaliação1 Acordado e agitado, ansioso ou inquieto2 Paciente acordado e colaborativo3 Dormindo, despertável com estímulo verbal, responsivo a comandos4 Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal vigoroso ou leve toque da glabela5 Paciente dormindo, despertável com estímulo álgico leve (compressão glabelar)6 Paciente dormindo sem resposta a compressão glabelas A escala de sedação de Ramsay foi desenvolvida em 1974 para avaliar o nívelde sedação em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Contudo, ela se prestamais a avaliar o grau de consciência do que a agitação. Os níveis 1 e 2 relacionam-se aopaciente acordado e os 3-6 ao paciente não desperto. Apesar da ausência de umavalidação científica específica essa é a Escala mais difundida nas unidades de TerapiaIntensiva em todo mundo, com utilização superior à 70%. No entanto, já estão setornando de uso mais corrente alguns outras formas mais precisas de se avaliar odoente sob efeito de drogas sedativas. Dentre esses novas escalas encontra-se a Escalade Sedação e Agitação de Richmond, que foi validade e protocolada em um estudo de2003 publicado no JAMA. Ramsay MA e Cols. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J1974;2:656-659Tabela 3 - Escala de Sedação e Agitação de Richmond ( RASS)ESCORE TERMO DESCRIÇÃO+4 Combativo Combativo, violento, perigo para Equipe+3 Muito Agitado Agressivo, remoção de sondas e cateteres+2 Agitado Movimentos freqüentes não intencionais, Briga com o ventilador+1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentações perigosas0 Calmo e Alerta-1 Sonolento Não completamente alerta, mas facilmente despertado ao comando verbal. Abertura ocular sustentada > 10 seg e mantém contato ocular-2 Leve Sedação Levemente sonolento. Abertura ocular a voz < 10 seg e mantém contato ocular-3 Moderada Sedação Sonolento. Abertura ocular ao estimulo verbal, mas não mantém contato ocular (não fixa olhar, olhar perdido)-4 Profunda Sedação Não responde à voz, mas abre ou movimenta o olho em resposta a dor.-5 Não Responde Não responde a estimulo verbal ou doloroso Ely EW, Truman B, Shintani A, e AL. Monitoring sedation status over time in ICU patients:reability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale( RASS). JAMA 2003;289:2983-2991 Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GT, ONeal PV, Keane KA et al. The RichmondAgitation- Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J RespirCrit Care Med 2002; 166:1338-1344.
  • A sequência para realização da RASS deverá ser a seguinte: 1) Observe o paciente: a. Ele está alerta, inquieto ou agitado. Escore ai de 0 a +4. 2) Se não está alerta diga o Nome do Paciente e peça para abrir os olhos e acompanhar o movimento de sua mão com os olhos: a. Abre os olhos e mantém > 10 seg Escore -1 b. Abre os olhos e mantém < 10 seg Escore -2 c. Movimenta os olhos mas não mantém contato ocular Escore -3 3) Se não há resposta verbal parta para resposta dolorosa: a. Há qualquer tipo de movimento com o estímulo Escore -4 b. Não há qualquer tipo de movimento com o estímulo Escore -5Tabela 4- Peso IdealSexo Cálculo do Peso Ideal – Em KgMasculino 50 + 2,3(altura( cm)/2,54 -60)Feminino 45,5 + 2,3( altura(cm)/2,54 -60) É importantíssimo o cálculo do peso ideal E NÃO DO PESO REAL, em todos ospacientes, sejam eles de UTI, da Emergência ou mesmo de um enfermaria comum. É baseadono peso ideal que devem ser administradas e calculadas a grande maioria das drogas queprecisam ser tituladas por kg ( drogas vasoativas,por exemplo) e também é baseado nele que éajustado o Volume Corrente na Ventilação Mecânica.O cálculo do peso ideal leva em consideração o tamanho e o sexo da pessoa. CUIDADO: Atabela disponibilizada nesse texto foi adaptada para o cálculo da altura em cm. A tabelaoriginal, de fonte americana, usa a polegada como medida padrão. Como uma polegadaequivale a 2,54cm, foi adicionada a divisão da H(altura)por 2,54cm para manter a validade databela.Por exemplo, Um Homem de 150cm terá um peso ideal de aproximadamente 47,83 kg, podendo searredondadar para 48kg.Aferindo a Pressão no Balonete Para calibrar a pressão intracuff com esse conjunto de peças, o profissional retira omanguito de látex do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio (F) e pode adaptar em seulugar (D) um pedaço da sonda de aspiração (C), a qual está ligada à torneira de três vias quetambém está ligada à seringa de 5mL (A); o outro ramo da torneira de três vias (B) liga-se aobalonete-piloto (E) do tubo endotraqueal do paciente. Dessa forma ao se manipular a seringa oprofissional pode calibrar a pressão intracuff no valor desejável. Nesse caso, a pressãoapontada no aparelho de pressão será dada em mmHg. Portanto, deverá ficar entre 15 e 25mmHg. É importante ressaltar que esse método alternativo custa cerca de 300x menos do queo Cuffômetro ($300) e pode ser feito em qualquer lugar.
  • Retirado de Armando Carlos Franco de GODOY e Ronan José VIEIRA, PRESSÕESINTRACUFF: MÉTODO ECONÔMICO PARA CALIBRAGEM. Rev. Ciênc. Méd., Campinas,15(3):267-269, maio/jun., 2006