Diagnóstico eletrocardiográfico da artéria culpada no Infarto

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Abordagem sucinta da correlação ECG x Anatomia Coronariana no paciente com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).

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Diagnóstico eletrocardiográfico da artéria culpada no Infarto

  1. 1. DIAGNOSTICANDO A ARTÉRIA CULPADANO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO*Daniel Valente BatistaMÓDULO III – ECG DE REPOUSO NO IAM COMSUPRA DE STINTRODUÇÃO O Eletrocardiograma (ECG) apesar de ser um exame bastante antigo ainda hoje é defundamental importância no manejo das Síndromes Coronarianas Agudas. Além de ser o divisorfundamental entre o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com supra do segmento ST e IAM semsupra do segmento ST/ Angina Instável, o ECG serve para avaliar a presença de arritmiasconcomitantes, presença de IAM antigo (ondas q em derivações não relacionadas ao eventoatual), bem como localizar a provável artéria acometida com uma boa acurácia. Assim sendo, omédico do serviço de emergência bem como o hemodinamicista já podem ter uma noção do queirão encontrar na Cineangiocoronariografia de Emergência e ter uma noção prognóstica dopaciente. Para se predizer a Artéria ‘Culpada’ faz-se necessária uma revisão básica da anatomiacoronariana bem como das derivações eletrocardiográficas e suas relações com áreastopográficas do Miocárdio.ANATOMIA CORONÁRIA A anatomia coronariana se origina dos óstios da coronária direita e esquerda, que selocalizam logo acima do plano valvar aórtico. As artérias coronárias são os primeiros ramos daAorta. A partir do óstio esquerdo surge a Artéria Coronária Esquerda (ACE). A ACE tem umtrajeto curto (1,0 a 1,5 cm), por onde passa posteriormente ao tronco da artéria pulmonar, e sedivide em duas porções: Artéria Descendente Anterior (ADA) e a Artéria Circunflexa (CX). Noentanto, em cerca de 40% dos casos, a divisão é tripla, fazendo parte dela a Artéria Diagnolis. AADA iria percorrer o Sulco Interventricular Anterior e irá mandar seus ramos Diagonais (parairrigar parede do VE) e ramos septais ( para irrigar os 2/3 anteriores do Septo Interventricular).A ADA geralmente percorre seu trajeto até o Ápice cardíaco e o contorna para se encontrar como território da Artéria Descendente Posterior (ADP), ramo da Artéria Coronária Direita (ACD).A CX percorre o sulco atrioventricular e tem a missão de nutrir parede lateral do VE através deramos marginais. Em algumas situações ela é responsável pela irrigação de toda a ParedePosterior do VE (casos de co-dominância entre a ACE e ACD), nesse caso ela tem um trajetopóstero-inferior. Assim sendo, o território de Irrigação da ACE é: - 2/3 anteriores do Septo Interventricular - Parede Anterior e Lateral do VE Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC) e Membro Integrante da Ligado Coração – Faculdade de Medicina- UFC
  2. 2. - Átrio Esquerdo - Emite a Artéria do Nó Sinusal em 40% das vezes. - É dominante em cerca de 15% das vezes e co-dominante com a ACD em cerca de 10%( ver Conceito de Dominância) A Artéria Coronária Direita surge do óstio direito e irá percorrer o Sulco Atrio-Ventricular onde enviará a Artéria do Nó Sinusal (em 60% das vezes), ramos marginais paranutrição do Ventrículo Direito e se continuará postero-inferiormente dando o RamoDescendente Posterior (ADP) e Artéria Posterior do Ventriculo Esquerdo. A artéria é aresponsável pela nutrição do terço posterior do Septo Interventricular. Assim sendo, o territóriode Irrigação da ACD é: - Ventrículo Direito - Nó sinusal (60%) - Átrio Direito - 1/3 posterior do Septo Interventricular - Porção Posterior do VE (a depender da Dominância Coronariana)CONCEITO DE DOMINÂNCIA: A dominância da Anatomia Coronariana é definida pela Artéria que é a responsável pelavascularização do sulco interventricular posterior e a região ‘’crux cordis’’ do coração (regiãode intersecção das 4 câmaras cardíacas). Em 75% das vezes essa dominância é da ACD. Em15% é da ACE, onde o ramo descendente posterior advém de um prolongamento da ArtériaCircunflexa. Nesse caso, a Artéria Circunflexa é a responsável pela emissão da Artéria Posteriordo Ventrículo Esquerdo e Pela Descendente Posterior ( também conhecido por InterventricularPosterior). Em 10% das vezes ocorre um padrão de co-dominância entre ACE e ACD, onde aACD é a responsável pela emissão da Artéria Descendente Posterior e a ACE ( representadapela circunflexa) é a responsável pela emissão da Artéria Posterior do VE. Essa revisão da anatomia é bem sucinta e voltada para as alterações que poderão servistas ao Eletrocardiograma. Para uma revisão mais detalhada sugerimos a leitura dos textosdisponíveis na Bibliografia. Uma vez feita a revisão da anatomia coronariana devemos, também, relembrar quaisderivações são responsáveis pelas regiões do Coração (classificação baseada no Grupo deEstudos de Eletrocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia) * Parede Anterior, como um todo, é vista pelas derivações precordiais de V1-V4. *Parede Lateral é vista por V5, V6,DI e aVL. *Parede Lateral Alta DI e aVL. *Parede Anterior-Extensa: V1-V6 e DI e aVL.
  3. 3. *Parede Inferior pelas Derivações DII, DIII e aVF. aVR seria a única derivação que,teoricamente, não estaria relacionada a nenhumaparede em especial, mas terá sua importância vista ao decorrer do texto. Se correlacionarmos a região anatômica com o ECG veremos, então, que V1-V4enxergam muito bem o território da Artéria Descendente Anterior, V5-V6-DI e aVL a daArtéria Circunflexa e DII,DIII e aVF o território inferior do coração que poderá serrepresentado tanto pela Artéria Coronária Direita quando pela Artéria Circunflexa, a dependerdo tipo de dominância existente. Por isso, os IAM de parede inferior tanto podem sersecundários a obstrução da CD quando da Cx ( Artéria Circunflexa). Quando se fala em IAM devemos, também, mencionar as Derivações V3R e V4R e V7,V8 e V9. Essas derivações completam o arsenal diagnóstico das Lesões. V3R e V4R observamo Ventrículo Direito e V7, V8 e V9 a parede posterior do VE.ECG NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DOSEGMENTO ST Quando vamos analisar o Eletrocardiograma de um paciente com Suspeita de IAMtemos de observar as mesmas regras básicas da análise do todo ECG, ou seja, ritmo (sinusal?regular?), eixo, freqüência, morfologia das ondas P, complexos QRS e ondas T (ver RoteiroPrático Para Análise do ECG, programa Módulos em Cardiologia). Uma vez feita análise doECG também faremos busca ativa pelos SUPRAS do Segmento ST. O Segmento ST é,indubitavelmente, uma das entidades mais ‘famosas’ quando se fala Síndromes CoronarianasAgudas. Ele é uma linha, em geral isoelétrica que começa no final do complexo QRS e terminaonde se inicia a onda T. Pode ter uma elevação de até 1 mm nas derivações do plano frontal e,nogeral, sua depressão não é maior que 0,5mm. As elevações (supras) ou depressões (infras) dosegmento ST em relação a linha de base estão entre as alterações mais comuns dessaentidade,mas devem sempre ser observadas a luz da clínica do paciente. No âmbito do IAM são de importância os supras em derivações horizontais que tenhammais de 1mv e nas pré-cordiais mais de 1,5 mV (há quem fale em 2mV) e em, pelo menos, duasderivações contíguas, ou seja, que analisem uma mesma área do miocárdio. Por exemplo, DII eDIII, ou V2, V3 e V4. Além disso, a manifestação tem de ser persistentes e associadas aoaumento de marcadores bioquímicos de dano miocárdico, como a CK-MB massa e asTroponinas I e T. Deve-se lembrar, também, que nem toda dor pré-cordial é IAM bem como nem todosupra de ST em duas ou mais derivações é Supra de IAM. Há diversas causas de supras que nãosão decorrentes de Síndromes Coronarianas Agudas (SCA), por exemplo: - Supra da Sobrecarga Ventricular Esquerda - Supra do Bloqueio de Ramo Esquerdo - Supras da Pericardite Estudos têm mostrado que cerca de 90% de homens entre 16 e 58 anos tem supras deST em 1 ou mais derivações pré-cordiais fisiologicamente. Então, cuidado ao sair
  4. 4. diagnosticando IAM só pela presença de Supra. Você, futuro médico, é o Profissional que tem aresponsabilidade de analisar e saber diferenciar um ECG de uma SCA ou não. Freqüentemente, ao se realizar a intervenção percutânea para o tratamento da obstruçãocoronariana, são vistas mais de uma lesão em um ou mais segmentos das artérias coronárias. Noâmbito da Angioplastia de Emergência somente deverá ser revascularizada a Artéria que estiversendo a responsável pela Clínica e pelas alterações Eletrocardiográficas naquele momento. Porexemplo, se o ECG do paciente mostra supras em V2,V3 e V4 e, no CATE, observa-se lesão de100% de DA em Terço Médio e 100% de CX só deverá ser feita intervenção na DA. Aexplicação para isso é que ao passo que a Angiografia mostra o contorno dos vasos ,e demonstrasua anatomia, o ECG está mais relacionado a Fisiologia do Miocárdio durante o IAM , ou seja,reflete onde está ocorrendo o processo de Isquemia/Necrose. Por exemplo, no exemplo acima,apesar da CX está ocluida em 100% não havia Supras em Parede Lateral Alta ou Inferior. Issopode ser explicado pelo fato de haver importante circulação colateral na topografia dessa artéria,por exemplo. Uma vez passada a ‘emergência’ é que será decidida qual a intervenção definitivanaquele paciente, ou seja, se a revascularização miocárdica será feita com nova angioplastia oupor cirurgia cardíaca. Portanto, o ECG ,mais uma vez, é fundamental na conduta. Do mesmo jeito que nem todo SUPRA é IAM nem todo IAM, com comprovaçãobioquímica de dano miocárdico ( ou seja, elevação de CK-MB e Troponina), necessariamenteirá cursar com a Alteração do Segmento ST. Autores relatam que cerca de 50% dos IAM nãosão sucedidos por elevação do Segmento ST nos primeiros momentos. Contudo, a maioria dosestudos que tornaram essa informação evidente só a fizeram analisando o ECG da admissão.Hedges e cols mostraram que essa taxa aumenta para cerca de 80% com a realização de ECGsseriados. Por isso, a comparação com ECGs prévios e a realização de ECGs seriados aumenta aacurácia do exame. Diante de um ECG com SUPRA na suspeita de IAM devemos, então, localizar a regiãodo miocárdio afetada da maneira mais precisa possível. Após fazermos isso deveremosrelacionar aquele território com a coronária que é a responsável por ele. Note que uma mesmaregião do miocárdio pode ter vascularizações diferentes em cada pessoa. Por exemplo, o Infartode Parede Inferior poderá ser secundário a oclusão da CD ou da CX, a depender da dominância.IAM PAREDE ANTERIOR Obstrução da ADA geralmente cursa com SUPRA de ST em V1-V4. De maneiraincomum, Supras em V1-V4 podem ser causadas pela ACD com concomitante Infarto de VD.A Oclusão de Artéria Circunflexa NÃO altera essas Derivações. No âmbito da oclusão da DA, oV1 geralmente não supra, ou, quando supra, seu supra é pequeno e menor do que em V2-V3.Isso ocorre porque V1 analisa o lado direito do septo interventricular e VD, regiões estas quesão irrigadas pela CD e não pela DA. O IAM de VD secundária a obstrução de CD poderá atégerar um Supra em V1-V4, mas, nesse caso, o supra em V1 será maior que o de V2, haverásupra em V3R e V4R e depressão do ST em V6 e poderá haver elevação em Parede Inferior(DII,DIII e aVF). Em linhas gerais, IAM em Parede Anterior devemos pensar em Descendente Anteriorcomo a Principal responsável e os Critérios para diferenciá-la da CD e CX foram expostos.Masnão basta saber a somente a Artéria, mas em qual porção está a oclusão. Na rápida revisão daanatomia coronariana (ver acima) falou-se nos ramos diagonais e septais. É importante
  5. 5. sabermos se a oclusão ocorreu antes do septal, após a septal e antes da diagonal ou se foi depoisde ambas.Deve-se lembrar da possibilidade de variações anatômicase,portanto, em algumaspessoas o primeiro ramo septal vem antes do primeiro diagonal e vice-versa. Fica mais fácil deentender essa explicação se observarmos que o Supra sempre aponta para região onde estaocorrendo o Infarto. Por exemplo, Supra em V1-V4 informa que a região que está sendo lesadaé a parede anterior. Visto isso então temos: - A artéria diagonal, que pode ser ramo da DA ou mesmo um ramo independente quesurge da trifurcação do Tronco da CE, irá suprir a região Antero-lateral da Parede do VE.Portanto, se a oclusão ocorre antes da emissão dela essa porção do miocárdio irá ‘suprar’. Ora,mais qual é a derivação que melhor enxerga essa área?aVL e DI!Então o supra em aVL e DIpoderá significar duas condições: 1) Oclusão da DA antes da emissão do Ramo diagonal ou2)Oclusão isolada da Artéria Diagonal. 1) Na primeira situação a DA está ocluida e, assim, haverá supra em V1-V4 juntamente com o Supra em aVL e DI. 2)Na segunda, haverá um Supra em aVL e DI com as derivações V3,V4 ou isoelétricas ou até mesmo infradas, ou seja, a DA está normal. Na região lateral e apical do miocárdio é representada por Avl e DI. A maioria dospacientes com oclusão da DA tem supra v1-v3. Em contraste, elevação de ST isolada em V4 aV6, sem elevação de V1 a V3 é causada pela oclusão da CX ou do ramo diagnonalisoladamente. Na região inferior o mais comum é que haja infras de DII,DIII e Avf resultantes daimagem em espelho (ver imagem em espelho) do SUPRA na parede anterior.Portanto, namaioria das vezes, o infra de DII,DIII e aVF não representa isquemia dessa região, apenasreflete as alterações da DA.IAM PAREDE INFERIOR O IAM de parede anterior será representado, basicamente, pelos Supras do ST emDII,DIII e aVF. Em 90% das ocasiões a artéria culpada será a Coronária Direita e nos outros10% a artéria circunflexa. Isso é explicado pelo conceito de dominância (ver Conceito deDominância). Assim sendo, no âmbito do SUPRA em parede inferior deve-se fazer a distinçãoentre CD ou CX como artéria culpada pelo evento. O critério mais prático para se fazer isso éobservar a magnitude do SUPRA em DII e DIII. Como dito anteriormente o Supra tende a‘apontar’ para região onde está ocorrendo a Lesão. DII é uma derivação que analise melhor aporção esquerda da parede inferior ao passo que DIII analisa melhor a porção direita. Dessaforma, um supra em DIII >DII significa que a culpada é a CD, ao passo que um supra em DII>DIII fala mais a favor da CX. Ainda utilizando as derivações dos membros a oclusão de CX geralmente resulta em STisoelétricos ou elevados em aVL e DI, ao passo que a Oclusão da CD geralmente resulta emInfra dessas derivações. Sempre que tivermos alterações em Parede Inferior é obrigatório que solicitemos asderivações V3R e V4R pois elas serão diagnósticas de IAM de VD concomitante com ParedeInferior e também servem pra Apontar a CD como culpada pelo IAM em detrimento da CX.Por
  6. 6. exemplo, se a ocluida for CX a chance de haver supra em V3R e V4R será mínima,praticamente desprezível. Um critério desenvolvido por Kosuge e Cols relacionou o Supra em DIII com o Infraem V3 que ocorrem nos casos dos Infartos de Parede Inferior de Maneira prática e com boaacurácia. Segundo estes autores relacionando-se ( em milímetros) o infra de V3 e dividindo-sepela magnitude do Supra em DIII teríamos: <0,5= Oclusão de CD proximal Infra em V3/ Supra em D3: entre 0,5 e 1,2= Oclusão de CD distal >1,2= Oclusão de CX Há autores que preconizam a razão das soma dos infras em V1 a V3 dividido peloSupras em DII, DIII e aVF como divisor entre CD e CX. Se a razão for maior que 1 a culpadaseria CX, se fosse menor seria CD. Para finalizar, um outro critério para diferenciar oclusão de CD x CX é analisar amagnitude do infra em aVL com infra em DI. Se o infra em aVL for maior que o Infra de DI aartéria culpada será a Direita. Isso se explica pois a região da CD está diametralmente aposta aregião vista por aVL e ,assim, o IAM nessa região era gerar um infra ( em espelho) maior emaVL do que DI, devido a maior oposição vetorial ( veja a figura abaixo; triângulo de Einthoven)
  7. 7. Achados Comuns no IAM de Parede Anterior- Derivações Pré-Cordiais:* Elevação do ST usualmente presente em V2 a V4.* Elevação do ST em V4 a V6 sem elevação em V1 a V3 geralmente é causada por obstrução na Circunflexa.* Elevação em V2 a V6 pode representar oclusão da DA antes da emissão do ramo diagonal.- Derivação DI e aVL:* Elevação do ST nessas derivações significa: 1) Oclusão da DA antes do primeiro ramo diagonal ( se tiver elevação do ST em V2 a V4) 2) Oclusão do primeiro ramo diagnonal ( se estiver associado a ST isoelétrico ou infrado em V3 e V4) 3) Oclusão do primeiro ramo marginal da Artéria Circunflexa ( se tiver infra em V2)- Derivações de DII, DIII e aVF:* Infra do ST nessas derivações significa: 1) Oclusão da DA antes da primeira diagonal ( se houver supra em V2 a V4)- Imagem em espelho! 2) Oclusão do 1° ramo diagonal ( se associado a depressão em V2 e ST isoelétrico ou infrado em V3 a V6* Supra nessas derivações ( associado a supras em V2-V4) sugerem uma DA longa, que ultrapassa o ápicecardíaco e atinge parede inferior.- Derivação aVR:* Supra de ST nessa derivação significa oclusão da DA antes de emitir o primeiro ramo septal. BOX-1. Adaptado de Shaul Atar e cols, Electrocardiographic Diagnosis of ST-elevation MyocardialInfarctation, Cardiology Clinicis 24 (2006) BOX- 2. Critérios para Diagnóstico da Oclusão na Coronária Direita como responsável pelo IAM inferior. Adaptado de Shaul Atar e cols, Electrocardiographic Diagnosis of ST-elevation Myocardial Infarctation, Cardiology Clinicis 24 (2006) Critérios Sensibilidade Especificidade Supra de ST em V3R,V4R 100% 87% Infra em V3/ Supra DIII = 91 % 91% 0,5 (CD prox); 0,5-1,2(CD distal) Supra de ST DIII > DII 88% 94% Infra em aVL > DI 80% 94%
  8. 8. BOX-3. BOX- 2. Critérios para Diagnóstico da Oclusão na Artéria Circunflexa comoresponsável pelo IAM inferior. Adaptado de Shaul Atar e cols, Electrocardiographic Diagnosisof ST-elevation Myocardial Infarctation, Cardiology Clinicis 24 (2006)Critérios Sensibilidade EspecificidadeSem infra de ST em aVL 80% 93%Infra em V3 /Supra em DIII > 1,2 84% 95%V3R E V4R As derivações V3R e V4R são extremamente importantes quando estiver ocorrendo umIAM em parede inferior no que diz respeito a diferenciação de oclusão da CD x CX. Supravisualizado nessas derivações é altamente indicativo de oclusão da CD. Entretanto, o VD temuma parede fina comparada com o VE e, por isso, as alterações em V3R e V4R duram umespaço de tempo menor e só são vizualizadas quando o IAM ainda é precoce. Por isso, mesmoque não haja alterações nelas a CD pode ser a culpada. As alterações no QRS, segmento ST e onda T em V4R também servem para diferenciarum IAM de CD proximal e distal, bem como da CX.A)Oclusão de CD proximal: - Elevação do ST de 1mm e Onda T positivaB)Oclusão de CD distal:- Sem elevação do ST, mas onda T positicaC) Oclusão da CX:- ST infrado ou isoelétrico e Onda T negativa.Figura 1- Morfologias do QRS, segmento ST e onda T em V4R representando o que foi exposto em A,Be C, respectivamente. (Retirado de Wellens e Conover ECG na tomada de Decisão na Emergência,Revinter, 2007)
  9. 9. Figura 2- Oclusão da CX resultando em um vetor de lesão apontando para DII (figura à esquerda) eOclusão de CD resultando em vetor de lesão para CD ( figura à direita). A partir dessas figuras fica fácilsaber o motivo de se o supra em DIII>DII a artéria responsável ser a CD e se DII> DIII a artéria culpadaa CX. (Retirado de Wellens e Conover ECG na tomada de Decisão na Emergência, Revinter, 2007)LESÃO DE TRONCO DA CORONARIA ESQUERDA A Oclusão do Tronco da CE irá resultar num ECG caracterizado por Isquema dasRegiões supridas tanto pela DA quanto pela CX. O ECG característico será formado por infrasdifusos (pelo menos 7) associados a Supras em aVR e V1, onde o de aVR > V1. Geralmenteessa oclusão cursa com Bloqueio do Ramo Direito Novo com ou sem hemibloqueios.LIMITAÇÕESDO ECG NA ABORDAGEM DO IAM E DODIAGNÓSTICO DA ARTÉRIA CULPADA Os Estudos que analisaram o comportameto do segmento ST e relacionaram o IAM coma devida artéria tem algumas limitações. Uma das mais importantes dela é o fato desses estudosutilizarem apenas pacientes com oclusão de uma única Artéria. Dessa forma, foi negligenciadaos IAM por oclusões arteriais múltiplas. De maneira geral, o ECG tem uma especificidademuito boa no Diagnóstico das Síndromes Coronarianas, ou seja, uma vez alterado é muitíssimoprovável que, de fato, o paciente esteja passando por um processo de Isquemia/Necrose.Contudo, algumas situações podem dificultar a interpretação do ECG no IAM bem comoimpossibilitar a correlação com a devida artéria: - Presença de IAM antigo - Anormalidades preexistentes do segmento ST (BRE, Hipertrofia VentricularEsquerda..) - Paciente com doença em múltiplos vasos - Dominância arterial - Sítios anômalos de origem de determinadas artérias.
  10. 10. Por fim, devo lembrá-los que este texto é apenas um guia rápido e ,até certo ponto,superficial. A leitura dele não substitui a leitura de Livros mais completo e artigos maisrecentes. Novos módulos estão sendo feitos para abordar temas mais específicos no âmbito daSCA, como o IAM associado ao BRE e deverão ser lançados em Breve. BOM ESTUDO!BIBLIOGRAFIA: 1) Critérios eletrocardiográficos para a caracterização da isquemia, lesão e área eletricamente inativa – Grupo de Estudos em Eletrocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Acessado no período de Junho de 2009 em: http://departamentos.cardiol.br/eletroc/publicacoes/diretrizes/diretriz11/isquemia.asp 2) MANSUR, Paulo Henrique Garcia et al. Análise de registros eletrocardiográficos associados ao infarto agudo do miocárdio. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2006, vol.87, n.2 [cited 2009-06-12], pp. 106-114 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066- 782X2006001500007&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0066-782X. doi: 10.1590/S0066- 782X2006001500007. 3) Hiss RG, Lamb LE, Allen MF. Electrocardiographic findings in 67,375 asymptomatic subjects. X Normal values. Am J Cardiol 1960;6:200-31. 4) Hedges JR Hedges JR, Young GP, Henkel GF, et al. Serial ECGs are less accurate than serial CK-MB results for emergency department diagnosis of myocardial infarction. Ann Emerg Med 1992;21(12): 5) Herz I, Assali AR, Adler Y, et al. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1997;80:1343–5. 6) Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, et al. New electrocardiographic criteria for predicting the site of coronary artery occlusion in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1998;82(11):1318–22. 7) Shaul Atar e cols, Electrocardiographic Diagnosis of ST-elevation MyocardialInfarctation, Cardiology Clinicis 24 (2006) 343-365 8) Hein J. J. Wellens, Mary Conover. ECG na tomada de decisão em emergência. 2ªedição, 2007, Revinter. 9) Stanley S. Wang e cols, Electrocardiographic determination of culprit lesion site inpatients with acute coronary events. Journal of Electrocardiology 42 (2009) 46–51 10) Sgarbossa, Birnbaum, and Parrillo. Electrocardiographic diagnosis of acutemyocardial infarction: Current concepts for the clinician. American Heart Journal. April 2001. Volume 141, Number 4

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