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Campanha sobrevivendo à sepse 2012   mais atualizado
 

Campanha sobrevivendo à sepse 2012 mais atualizado

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O Texto aborda os temos principais do Surviving Sepsis de 2008 e algumas de suas atualizações até o período atual ( nov/2012), contém diversos comentários práticos a respeito dos temas ...

O Texto aborda os temos principais do Surviving Sepsis de 2008 e algumas de suas atualizações até o período atual ( nov/2012), contém diversos comentários práticos a respeito dos temas abordados e algumas definições básicas relacionadas ao paciente séptico.

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    Campanha sobrevivendo à sepse 2012   mais atualizado Campanha sobrevivendo à sepse 2012 mais atualizado Document Transcript

    • CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE 2008*Daniel Valente BatistaEu elogiaria especialmente o médico que, na doença aguda, pela qual a maiorparte da humanidade é eliminada, conduz o tratamento melhor que os outros HipócratesMÓDULO – TERAPIA INTENSIVA A Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico são entidades de alta prevalência noambiente da Terapia Intensiva. Em 2006, foi iniciada, de fato, a Campanha Sobrevivendo aSepse ( Surviving Sepsis Campaign) que pretende, através de capacitação das Unidades deTerapia Intensiva e Ambientes de Emergência, em diminuir em 25% a mortalidade por SepseGrave e Choque Séptico em todo mundo. Para isso, foi elaborado um Guideline contedo váriasrecomendações baseadas em evidências e que será sumarizado nesse texto baseado em suaúltima atualização, que ocorreu em Novembro de 2008. A Filosofia da Campanha se baseia emdois pacotes de atendimento ao paciente séptico. O primeiro é o das seis primeiras horas apóso diagnóstico, também chamado de terapia guiada por metas (em grande parte baseada noestudo do professor Emanuel Rivers e cols de 2001, NEJM) e o segundo é o pacote demanutenção que deve ser implementado no 24 horas pós-diagnóstico. Cada pacote (ou braço) da Campanha contém Metas e decisões a serem tomadas pelaEquipe que está assistindo ao paciente e essas medidas são colocadas de acordo com o Graude Evidência científica em vigor de A->B->C->D, em ordem decrescente de evidência e tambémdivididas em 1 e 2, onde 1 significa ‘Nós recomendamos, evidência forte’ e 2 ‘Nós sugerimos,evidência fraca’. As recomendações/sugestões podem ser tanto no sentido de Fazer umamedida ou Não - Fazer uma coisa.Por exemplo (Veja as tabelas 1 e 2): Não usar dopamina em baixas doses para proteção renal (1 A). Portanto, o que vocêdeverá entender é que é RECOMENDADO (Por isso: 1) não se fazer baixas doses de dopaminapara proteção renal e isso é baseado em Estudos de alta qualidade (Por isso: A) Nós sugerimos que os clínicos desmamem o paciente da terapia com esteróidequando não for mais necessário suporte vasopressor (2 D). Assim sendo, é apenas SUGERIDO(Por isso: 2) que pode ser retirado o Corticóide, em geral a Hidrocortisona, quando o suportevasopressor não for mais necessário. Assim sendo, fica a critério do Médico Assistente essadecisão. Ele pode, por exemplo, manter o Esteróide por um período maior. Essa medida ébaseada em estudos de baixa qualidade (Por isso: B) É importantíssima essa noção pra que você tenha uma análise crítica de cadarecomendação e saiba o que é mais interessante para o paciente, bem como adequar asdiretrizes as condições da sua instituição. Caso contrário, você irá interpretar todas as medidas*Médico com Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Oficial doServiço de Saúde do Exército Brasileiro.Ex-integrante da Liga do Coração- FaMed-UFC
    • como MANDATÓRIAS e achar que se não seguir todas ‘a risca’ estará praticando ‘mámedicina’.( Veja as tabelas abaixo). Muito pelo contrário, há diversos itens que estão baseadosem Evidências fracas e devemos lembrar que a Decisão Clínica deve ser individualizada paracada caso em específico.Tabela 1 - Qualidade da EvidênciaQualidade da Evidência ( Baseada nos Desenhos dos Estudos)A Revisões sistemáticas sintetizando um ou mais estudos clínicos randomizados bem conduzidos, com resultados convincentes e aplicações imediatas; estudos observacionais excepcionais (efeito da intervenção extremamente importante)B Estudos Randomizados com limitações importantes; estudos observacionais excepcionais( efeito da intervenção apenas importante)C Estudos observacionais;Estudos Randomizados com sérias limitações.D Estudos observacionais pouco controlados e observações clínicas não sistemáticas.Tabela 2 - Grau da RecomendaçãoGrau da Recomendação1 – Forte – Nós Recomendamos Aplica-se a maioria dos pacientes e a diversas situações2 - Fraca – Nós Sugerimos Há de se considerar as condições do paciente e a situação No Ceará, até março de 2012, os únicos hospitais que participam da Campanha são aUTI Geral do Hospital Waldemar de Alcântara e a UTI Respiratória do Hospital de Messejana. No Brasil, cerca de 400.000 pessoas recebem o diagnóstico de sepse grave por ano eestima-se que cerca de 15% dos leitos de UTI disponíveis atualmente sejam ocupados pordoentes com esse quadro. A maior expectativa de vida da população, o aumento da prevalência de doençascrônico-degenerativas, os avanços terapêuticos existentes e a melhora dos cuidados iniciaiscom os pacientes recém-diagnosticados ( que antes morriam por falta de cuidados ) irãocontribuir para que ocorra um aumento da incidência de novos casos e uma maior necessidadede leitos será necessária ao longo dos anos Segundo dados brasileiros observa-se que a maioria dos casos de sepse provém dospronto-socorros, em detrimento de enfermarias e da própria UTI. Contudo, isso inverte-sequando se faz uma comparação Hospitais Públicos e Privados. Nos públicos, a sepse de origemem enfermaria é maior do que em Pronto-Socorro. Foco Pulmonar é o grande responsável pelos quadros de sepse (56,8% dos casos),seguido dos foco abdominal ( 17,6%) e trato urinário (15,4%) Quanto a mortalidade, os dados brasileiros mostram que ainda temos muito queavançar em comparação com os países desenvolvidas. A mortalidade por Sepse Grave é de38,5% e por Choque Séptico chega aos 66,2%, ao passo que nos outros países observam-setaxas de 23,9% e 37,4%, respectivamente.
    • No geral, temos uma mortalidade de 51,9% contra 30,8%, quando comparados aoresto do mundo. Para mais dados a respeito das últimas atualizações sobre Sepse, bem como dados dacampanha no Brasil e no Mundo acesse:http://www.survivingsepsis.org/implement/resources/guidelineshttp://www.sepsisnet.org/http://www.sepsisnet.org/PDF/Relatorio%20Nacional%20SSC.pdf (neste link você poderáconferir os dados da campanha no Brasil pelo relato de março/2012. Mostrando quantos equais são os hospitais participantes, as tabelas e as taxas de mortalidade) Esse texto é apenas um sumário com as recomendações e alguns comentários arespeito das mesmas. Ele NÃO substitui de MANEIRA ALGUMA a leitura do Guia COMPLETOque pode ser encontrado nos sites acima e na referência bibliográfica. Sugerimos também aleitura do texto Evolução de UTI que irá complementar alguns dados abordados neste Sumáriocom maiores detalhes.RESSUSCITAÇÃO INICIAL – PACOTE DE 6 HORAS Rivers e cols publicaram em 2001 no New England Journal of Medicine um EstudoRandomizado Controlado e Duplo-Cego onde avaliaram os efeitos da Terapia Guiada porMetas no Manejo da Sepse Grave e Choque Séptico e a relação com a Mortalidade, ou seja,este Grupo elaborou um Protocolo de Metas Terapêuticas e condutas a serem adotadas emtodos os pacientes diagnosticados com Sepse Grave (SG) ou Choque Séptico (CS) e comparoucom a abordagem tradicional do Serviço. Utilizando um n=263 (130 no Grupo de Intervenção e133 na Abordagem Tradicional) eles conseguiram obter uma redução na Mortalidade Intra-hospitalar de 16,5% entre os dois grupos (Intra-Hospitalar 30% no Grupo Intervenção e 46,5%no Controle. P= 0.009). O Estudo foi brilhante em diversos aspectos e é interessante observarque ele foi conduzido no paciente ainda no Departamento de Emergência, antes mesmo daChegada na UTI.Desde a sua publicação diversas foram as meta-análises e estudos quecomprovaram o poder da Terapia guiada por metas nas seis primeiras horas após o diagnósticoda Sepse Grave/Choque Séptico, bem como em outros tipos de Choque. Alguns autoresrecomendam, inclusive, a adoção do ‘Shock Team’ ou Equipes de Choque, formada, inclusive,por profissionais não-médicos, que receberiam o treinamento e capacitação para detecçãoprecoce de todo paciente com sinais de hipoperfusão. Mas ai vem a pergunta: O que é Sepse? Choque Séptico? Sepse Grave? Todos , a essa altura do campeonato, já devem ter ouvido/lido sobre a Síndrome daResposta Inflamatória Sistêmica(SIRS) que é diagnosticada quando pelo menos 2 dos critériosabaixo estão presentes: 1- Febre (>38,3°C) ou Hipotermia (<35°C) 2- FC > 90 bpm 3- FR > 20 irpm ou PaCO2 ≤ 32mmHg
    • 4- Leucocitose > 12.000 ou Leucopenia < 4.000, ou desvio a esquerda > 10%. A SIRS é uma condição inflamatória sistêmica que está associada a eventos quecausam grandes repercussões metabólicas ao ser humano. Não obrigatoriamente a causasinfecciosas. Pacientes politraumatizados ou com quadro de pancreatite aguda podem exibir aSIRS sem, obrigatoriamente, terem sepse. Quando se tem um paciente com SIRS associado a um foco (provável ou confirmado)de infecção nós temos, então, SEPSE (não há necessidade de cultura de agente para essediagnóstico). Mas e ai? Você pode questionar: Uma pessoa com um quadro gripal que esteja com 98bpm e 38,6°C está SÉPTICO? Eu já tenho de tomar todas as medidas anunciadas no Guideline? NÃO. Veja que os critérios diagnósticos para SIRS e Sepse são bem abrangentes, comalta sensibilidade, mas baixa especificidade. Existem várias causas para isso: 1) Não deixar escapar nenhum caso de Sepse, ou seja, em todo paciente com SIRS avalie comcuidado a possibilidade desta ser decorrente a algum processo infeccioso.2) Padronização dos estudos da área.3) Comparação de morbi-mortalidade entre os diversos serviços ao redor do mundo.4) Definição de novas estratégias terapêuticas.Contudo, as recomendações da Campanha Sobrevivendo à Sepse são apenas para ospacientes com SEPSE GRAVE ou CHOQUE SÉPTICO. Se somado a esse quadro de SEPSE o paciente apresentar PAS ≤ 90 mmHg, PAD ≤ 60mmHg, PAM≤ 65 mmHg ou queda > 40mmHg da Pressão Habitual que NÃO MELHORARAMAPÓS REPOSIÇÃO VOLÊMICA, ou seja, pelo menos 20ml/kg de Solução Cristalóide ouquantidade equivalente de albumina, ai sim, ele pode ser dito com Choque Séptico. Portanto,antes de definir Choque como sendo séptico deve-se corrigir o componente hipovolêmico! A importância disso se dá pelo fato de associarmos esses valores de PA imediatamenteao Diagnóstico de Choque. É um erro comum e, por isso, devemos ter bastante cuidado. Paraafirmarmos que o paciente está Chocado e que esse estado é decorrente da Sepse nósdevemos provar que não HÁ NENHUM componente de Hipovolemia que possa explicar essesbaixos níveis pressóricos. Para isso, devemos fazer o chamado ‘Desafio Volêmico’ onde deve-se infundir volume no paciente e reavaliá-lo após 30 MINUTOS. 30 MINUTOS MESMO, não é 1h, 2h,3h...o tempo para reavaliar é 30 minutos e o volume a ser infundido é, no mínimo, 20 mLpor Kg de peso de solução cristalóide ou equivalente em albumina. Às vezes, são necessáriosaté 50 a 60 mL/kg. Lembre-se: a maioria dos pacientes são sub-ressuscitados! E como vou avaliar opaciente para saber se ele está respondendo ou não? Este é outro tema que está crescendo muito no âmbito da Terapia Intensiva e daMedicina de Emergência: Fluido Responsividade, ou seja, até que ponto o meu paciente está
    • ou não respondendo positivamente ao volume que está sendo empregado e quando eu devo parar de infundir. Não é objetivo desse texto entrar nesses detalhes, mas antes de infundir o volume no paciente anote: FC, FR,Débito Urinário, Saturação de O2, PAS, PAD, PAM,PVC,perfusão do leito ungueal para posterior comparação ao final dos 30 minutos. Infelizmente, essa não é a prática corrente ainda e, assim, acabamos por utilizar apenas um ou outro valor (só a PA, ou só a FC,ou só a FR) como preditor da resposta. Assim, se há melhora dos parâmetros após a infusão de volume esta deverá continuar até que um acréscimo de líquido não resulte em melhora hemodinâmica. Chegado esse momento, devo avaliar o paciente e os níveis pressóricos do mesmo. Se ,após a infusão adequada de fluidos, o paciente continuar hipotenso ,ai sim, estarei apto a dizer que essa Hipotensão é devida ao quadro séptico e não a hipovolemia: o paciente está em Choque Séptico, o próximo passo será considerar o uso de drogas vasoativas! Além da definição do Choque Séptico, que representaria uma falência da microcirculação, deveremos avaliar alguns sinais que classificariam a sepse como GRAVE. Isso se faz avaliando a fisiologia de alguns órgãos-alvo. A tabela abaixo nos ajuda nessa classificação: Tabela 3 - Disfunções em Órgãos AlvoÓRGÃO DISFUNÇÃO RacionalRenal Débito Urinário < 0,5 mL/Kg/h A lesão renal é multifatorial. Ocorrem danos no componente Creatinina > 2 mg/dl PRÉ-RENAL por hipovolemia e hipotensão arterial, no * Melhor usar o RIFLE componente RENAL ocorre lesão direta cursando com necrose celular e necrose tubular aguda.Hepática Bilirrubinas > 2x a referência Disfunção hepática representa também a falência gastrointestinal, que é muito negligenciada. A principal manifestação é a colestase transinfecciosa, onde os mecanismos de excreção canalicular de bilirrubina está prejudicado. Por isso, deve-se ficar de olho NELAS!Pulmonar PaO2/FiO2 <300 (Lesão Redução da Complacência Pulmonar com presença de Pulmonar Aguda) colapso alveolar secundário ao aumento da permeabilidade vascular e diminuição do surfactante. Quando o índice de PaO2/FiO2 < 200 ( Oxigenação (Relação PaO2/FiO2 é menor que 200, associado a infiltrados bilaterais difusos na radiografia de tórax não justificados por problemas cardíacos ocorre a definição da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo)Cardiovascular PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60 ou PAM É a manifestação mais grave do quadro séptico. A ≤ 65 mmHg hipotensão é causada por vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, com consequente extravazamento de líquido para interstício e hipovolemia. Pode haver diminuição da contratilidade miocárdica induzida por citocinas inflamatórias e queda na Fração de Ejeção (FE). Em resposta, ocorre uma dilatação ventricular que aumenta o volume diastólico final e mantém um Débito cardíaco aumentado mesmo com FE diminuida. Podem-se observar aumento de enzimas cardíacas simulando doença isquêmica cardíaca e até arritmias malignas.
    • Metabólica Ph<7,3 ou BE > -5 O aumento do metabolismo anaeróbio gera a produção de Lactato > 1,5 x a referênciaácidos na circulação que podem gerar acidose metabólica.Neurológica Glasgow < 9 A alteração neurológica da sepse varia desde leve confusão mental até estupor ou coma. Para que seja considerada uma falência de órgão alvo, o rebaixamento do sensório deve ser atribuido exclusivamente ao quadro séptico e não a outras etiologias, como um Acidente Vascular Encefálico, por exemplo. Polineuropatias ou miopatias podem acometer o doente e, assim, prejudicar seu desmame do ventilador e aumentar o risco de pneumonia hospitalar.Hematológica INR >1,5 Ocorre consumo de fatores de coagulação devido ao estado TTPa > 60 seg pró-trombótico que a sepse gera além do fato de o Fígado Plaquetas <100.000 ou queda diminuir a produção dos fatores de coagulação pois devia sua maior que 50% ‘produção’ para ‘fabricar’ proteínas de fase aguda, como a PCR Baseados na tabela 3, que ilustra os órgãos alvo e as definições de suas disfunções, percebemos que todo paciente Séptico deve ser avaliado quanto a critérios clínicos e laboratoriais para disfunção dos órgãos. Assim sendo, devem ser solicitados os seguintes exames em todos os doentes que estejam sépticos: - Gasometria Arterial (para avaliar PaO2/FiO2, o lactato sérico, pH e BE) - Hemograma e Coagulograma (TAP-INR e TPTa) (para avaliar função hematológica) - Bilirrubinas ( Função Hepática) - Débito urinário( através de Sonda Vesical de Demora) e Ur e Cr. - Exame Clinico para avaliar Glasgow e Pressão. - PCR e Procalcitonina são habitualmente realizados e o uso da PCR é bastante útil no sentido de monitorizar a resposta ao tratamento estabelecido Em resumo: SIRS + Foco Infeccioso (Provável ou Confirmado) = SEPSE SEPSE + Hipotensão (Não responsiva a Volume)= Choque Séptico SEPSE + Disfunção em Órgão Alvo = Sepse Grave Baseado no Estudo de Rivers e de outros autores, o Guia da Campanha Sobrevivendo a Sepse recomenda que uma vez diagnosticado Sepse Grave/Choque Séptico, o paciente entre imediatamente no pacote das 6 horas e sejam feitas as seguintes condutas: RECOMENDAÇÕES:  Começar de pronto em paciente hipotensos ou com lactato sérico > 4 mmOl/L independente de o paciente ter ou não vaga na UTI. Deve-se começar o pacote no próprio ambiente de Emergência( 1 C)
    •  Metas da Ressuscitação (1 C ): o PVC: 8-12 mmHg ( 12-15 mmHg, se o paciente estiver em Ventilação Mecânica) o Débito Urinário: > 0,5 ml/kg/h o PAM: > 65 mmHg o Saturação Venosa Central ≥70% ou Saturação Venosa Mista ≥ 65%  Se NÃO forem atingidas as Saturações Venosas durante as primeiras seis horas devem ser tomadas as seguintes decisões em ordem de prioridade ( 2 C):  Considere mais fluido  Transfunda Concentrados de Hemácias para manter Hematócrito > 30%, se ele estiver abaixo desse valor  Caso o Hematócrito esteja > 30%, a PVC 8-12mmHg,a PAM> 65mmHg e mesmo assim a Svc02 continuar menor que 70% inicie considere Dobutamina (iniciada com2mcg/kg/min até a dose de 20mcg/kg/minCOMENTÁRIO: Para que seja possível a monitorização desses parâmetros em seu paciente devemser feitos alguns procedimentos:- Gasometria Arterial: É dela que será obtido o Lactato sérico, que é um dos critérios deinclusão no protocolo (caso esteja maior do que 4). É importante frisar que o lactato venoso sódeve ser obtido em última análise e, de preferência, de cateter central em detrimento aoperiférico. Além disso, ela fornece informações importantíssimas sobre a Ventilação e sobreDistúrbios ácido-base presentes ehidroeletrolíticos, no caso dos Gasometros mais modernosque também disponibilizam alguns íons séricos (Na, K, Ca, Mg, etc).- Passar um Cateter Vesical de Demora e monitorizar o débito urinário.- Passar um Cateter Venoso Central. Com essa medida obtêm-se dois itens importantes: ASaturação Venosa Central de O2 e a Pressão Venosa Central (PVC). Para uma melhor acuráciadesta última, o acesso deve ser preferencialmente, obtido em Jugular Interna Direita, uma vezque essa veia tem a sua anatomia quase em linha reta com a Veia Cava Superior. A saturaçãovenosa mista só pode ser obtida em Artéria Pulmonar através da Passagem do Cateter deSwan-Ganz, que atualmente tem as suas indicações mais reservadas.A Saturação VenosaCentral de O2 é obtida através da mensuração da saturação do sangue Veia Cava Superior. Issopode ser conseguido, basicamente, de duas maneiras: 1- por coleta seriada de sangue atravésdo cateter central ou 2- através da um sensor de fibraóptica localizado na ponta do catetercentral e conectado ao monitor que registra a SvcO2 continuamente. Esse segundo modo foi outilizado no Estudo de Rivers. Deve-se lembrar que a SvcO2 também possibilita o cálculo daTaxa de Extração de Oxigênio Pelos tecidos através da seguinte fórmula:Taxa de Extração (TE)= Sat Arterial O2 - Svc02, cujos valores normais giram entre 20-30 %.
    • Vale lembrar que a Taxa de Extração no paciente séptico tem a tendência de ficar aumentada,haja vista que ocorre uma aumenta na demanda metabólica que muitas vezes não écompensada pelo aumento do débito cardíaco, ou seja, ocorre um desbalanço entre oferta deoxigênio ( que em geral está aumentada) e demanda de oxigênio ( que aumenta em níveis quesobrepujam o Débito Cardíaco). Esse problema de OFERTA x DEMANDA também pode seravaliado pelo aumento do LACTATO arterial que também poderá ocorrer devido a mudança demetabolismo aeróbico  anaeróbico em caso de má perfusão tecidual. Ultimamente, o conceito de fluidoresponsividade tem se tornado comum no meiomédico intensivo. A grosso modo, o que se deseja é saber até que ponto a infusão de líquidosirá aumentar a volemia do paciente de maneira que também se aumente o Débito Cardíaco eobtenha-se uma melhora dos padrões hemodinâmicos. Sabe-se atualmente que os pacientespodem ter um grau de hipovolemia no qual a reposição hídrica ajuda, mas, com o avançar dotempo, os aumentos de volemia são deletérios e acabam prejudicando o débito cardíaco. Amedida da PVC, portanto, serviria como critério para predizer se o paciente está Hipotenso porfalta de volume. Nesse caso, a PVC estaria mais baixa (<8 mmHg). A sua função, então, seriarepor volume para que essa aumentasse e chegasse a valores normais (8-12mmHg empacientes não submetidos a Ventilação Mecânica. Caso estejam em Ventilação Mecânica essevalor sobe para 12-15 mmHg). Contudo, há muitas críticas ao uso da PVC como preditora defluidoresponsividade. Em estudo publicado na CHEST em 2008, Marik e Cols fizeram umarevisão sistemática de literatura que concluiu que a PVC bem como a Variação da PVC nãodevem ser usados como parâmetro para predizer resposta volêmica e inclusive sugerem queessa recomendação seja revista no próximo Guideline da Campanha Sobrevivendo a Sepse- Para monitorização da Pressão Arterial pode-se fazer através do método auscultatóriopalpatório ou através de manguitos automáticos conectados ao Monitor do Leito. Contudo,em pacientes chocados deve-se obter uma Pressão Arterial Invasia (PAI) assim que possível.(Geralmente em artéria radial da mão não dominante). Além de obter com mais eficácia osníveis pressóricos, o acesso arterial se presta a obtenção de amostras para gasometria, quetambém são muito comuns nesses doentes. Inclusive, a necessidade de coleta de 4 ou maisgasometrias diárias, independente do nível pressórico do paciente, também é indicação parapassagem de uma linha arterial permanente.DIAGNÓSTICORECOMENDAÇÕES  Obter a cultura antes de iniciar antibiótico, desde que não atrase muito (1 C) o Obtenha cultura de 2 ou mais locais o Uma ou mais dessas culturas tem de ser de acessos percutâneos o Deve-se colher uma cultura de cada cateter que esteja inserido a mais de 48h o Deve-se colher culturas de outros sítios desde que indicados  Fazer exames de imagem para diagnóstico rapidamente para identificar o sitio infeccioso (Pulmão e TGI são os mais comuns) (1 C).
    • COMENTÁRIOS Embora nem sempre seja fácil o diagnóstico etiológico do doente, isso deve serincansavelmente procurado, haja vista que o tratamento direcionado é bem mais eficaz que otratamento ‘as cegas’. Isso não significa que deva-se aguardar até esse isolamento doagente(s) para que seja começado a antibioticoterapia. Contudo, a identificação do ‘culpado’pode ajudar no DESCALONAMENTO dos antimicrobianos utilizados de acordo com o perfil desensibilidade do germe, o que gera menores custso para os sistemas de saúde e diminue astaxas de surgimento de superbactérias multi-resistentes. Para essa identificação devem ser utilizados todos os recursos ao alcance dosprofissionais de saúde sejam eles métodos de imagens, amostras de tecido ou culturas(hemoculturas, uroculturas e outras culturas ( muscular, de escarro, ponta do cateter, etc)). As hemoculturas devem ser colhidas com cerca de 10-20ml por região e com intervalosde, pelo menos, 10 minutos entre cada coleta. Isso deve ser frisado para equipe daEnfermagem e/ou Laboratório, que, geralmente, é a responsável por esse procedimento ( Naprática, o que vemos é um desrespeito a essas normas tanto na quantidade de sangueretirada, que é menor do que a adequada, quanto no tempo de intervalo dentre essas coletas).No contexto da SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO, esse intervalo pode ser habilidade devido anecessidade de se iniciar prontamente o Antibiótico. O preparo do local do punção também é outro ponto ESSENCIAL. Apesar da pressãopela rapidez na coleta, alguns itens básicos não podem ser negligenciados, são eles: 1) Assepsia: que irá evitar contaminação da hemocultura. 2) Preparo da pele: preferencialmente deve ser feito com iodo povidine ou clorexidina que tem ação rápida, em torno de 10 segundos. Se for utilizado Álcool a 70% deve-se aguardar ao menos 2 minutos antes da coleta. 3) Troca de agulhas: NÃO HÁ NECESSIDADE DE SE TROCAREM AS AGULHAS após a coleta do sangue para inocular no frasco de Hemocultura. Esse procedimento, além de não diminuir as taxas de contaminação, expõem o profissional ao risco de acidentes. 4) Desinfecção do local da inoculação: Antes de colocar a agulha, desinfecione a TAMPA do frasco de hemocultura. Os frascos devem ser registrados e anotada a hora, local da punção e o nome dopaciente. A ficha da Hemocultura seja preenchida COMPLETAMENTE e,se possível, colocadosOS PATÓGENOS SUSPEITOS para que o laboratório posso, se necessário, realizar testes maisespecíficos e que, algumas vezes, não fazem parte da rotina geral. Também é necessário quesaibamos qual o local de cada frasco pelo seguinte motivo: Se o Frasco 1 foi de acesso centralem subclávia e o 2 de um acesso percutâneo no braço esquerdo e a cultura do Frasco 1 fiquepositiva com 2h ou mais de antecedência em relação ao segundo frasco, é bem mais provávelque a fonte da infecção seja o próprio cateter central. Portanto, devemos, além de saber sealgum germe cresceu, qual frasco cresceu primeiro! Outras culturas, como a do aspiradotraqueal, e outros exames devem ser solicitados em tempo hábil visando diagnosticarrapidamente o sítio infeccioso.
    • Algumas informações sobre como ocorreu a coleta das culturas devem ser levadas emconsideração quanto a interpretação do exame: 1) Sítio de coleta: devem ser, no mínimio, 2. O crescimento de germes contaminantes de pele em apenas 1 frasco de hemocultura não deve ser valorizado 2) Tempo de crescimento: um tempo prolongado para o crescimento do germe sugere contaminação, a menos que o paciente esteja em antibioticoterapia prévia. Crescimentos polimicrobianos também sugerem contaminação, a exceção deve ser feita para: Infecção de partes moles, intra-abadominal e de cateter. 3) Impossibilidade de coleta em dois sítios periféricos: Caso não se consigo a coleta de dois pontos periféricos (paciente em anasarca, por exemplo). Deve ser realizada a cultura de 1 amostra periférica e a segunda de um ponto arterial ou através da aspiração do sangue via cateter central. Nesta última possibilidade, deve-se ter em mente que a possibilidade de falsos-positivos por germes que habitualmente colonizam o dispositivo vascular é maior. Devemos sempre ter em mente que o crescimento de um germe em alguma cultura ea associação CAUSA-EFEITO deve ser criteriosa. Sabemos da possibilidade de contaminaçãodas culturas e/ou crescimento de germes que colonizam certas regiões sem que tenhamatuação no quadro infeccioso vigente. Os principais sítios infecciosos são: Pulmão, Trato Gastro-Intestinal, Trato Urinário eSangue. Contudo, principalmente nos doentes que devenvolvem sepse hospitalar, deve-seficar atento a possibilidade de infecção de Cateter Vascular Central. Essa possibilidade é maiornaquelas que tem o CVC instalado há pelo menos 7 dias e pode ser extra-luminal ( onde só apele e tecidos adjacentes estão contaminados e,assim, é facilmente tratada pela remoção domesmo) ou intra-luminal ( que pode cursar com infecção mais invasiva). Em pacientes hospitalizados e com foco indeterminado devem ter todos seus acessosvenosos trocados e, caso haja necessidade de se continuar com CVC, este deve ser puncionadoem novo sítio, bem como ter sua ponta (ao menos 5 cm) enviado para cultura. Outras recomendações a respeito dos cuidados com cateteres são: 1) Enviar tanto o introdutor como a ponta do cateter de Swwan-Ganz para cultura, em casos suspeitos de infecção. 2) Não se recomenda a cultura de rotina dos líquidos infundidos pelo cateter, a não ser pela forte suspeita epidemiologica. 3) Não realizar rotineiramente a troca de cateteres com a utilização de fio guia. Essa técnica só deverá ser utilizada caso não exista nenhuma evidência de infecção relacionada ao CVC e em pacientes de dificuldade para obter-se acesso venoso. 4) Nos pacientes com infecção em corrente sanguínea por suspeita de infecção de cateter e, MESMO APÓS A REMOÇÃO DO MESMO e adequda antibioticoterapia, persistem com febre após 48-72h deve-se aventar a possibildiade de: Endocardite Infecciosa, tromboflebite séptica ou outra infecção ‘mestastática’
    • Quanto as recomendações a respeito das coletas de urinocultura, os seguintescuidados merecem nota: 1) Não se deve coletar a urina da bolsa coletora, mas sim na porção final da Sonda Vesical de Demora, onde há local adequado para isso. 2) O transporte para o laboratório deve ser imediato e, caso haja previsão de demora de mais de 1 horas, o material deve ser submetido a refrigeração. 3) Pacientes cateterizados e assintomáticos NÃO DEVEM SER SUBMETIDOS A COLETA DE URINOCULTURA. Também NÃO devem receber antibióticos profiláticos ou realizarem lavagem vesical profilática.TERAPIA ANTIBIÓTICARECOMENDAÇÕES  Começar o antibiótico o mais precoce possível assim que feito o diagnóstico e sempre na 1ª Hora na Sepse Grave( 1 D) e Choque Séptico( 1 B).  As culturas devem ser colhidas antes da antibiótico terapia, mas não podem retardá- lá (1 D)  Antibióticos devem ser de amplo espectro e podem ser iniciados como monoterapia ou em associações e ter boa penetração nos locais suspeitos (1 B)  Reavaliar a terapia antibiótica após 48 horas e quando chegarem os resultados das culturas e considerar a possibilidade de mudança aumento de dose ou mesmo associação de antimicrobianos (1 C) o Considere combinação em infecção por Pseudomonas ( 2D) o Considere combinação em Neutropênicos febris (2 D) o Considere descalomento de antimicrobianos o Quando utilizando associação de antibióticos em pacientes com Sepse Grave nós sugerimos que a terapia combinada não dure mais do que 3-5 dias e o descalonamento dos antibióticos deve ser feito assim que possível ( 2 C)  Nós recomendamos que a terapia com antibióticos dure 7-10 dias. Cursos mais prolongados devem variar com alguns casos específicos, como em neutropênicos ( 1 D)  Nós recomendamos que se a Síndrome Clínica não for devido a causa infecciosa o ATB seja suspendido de imediato (1 D) COMENTÁRIO A relação do tempo entre o Diagnóstico de Sepse Grave/Choque Séptico, o início da antibioticoterapia venosa e a mortalidade foi muito bem demonstrado no Estudo Retrospectivo de Kumar e cols em 2006 publicado no Critica Care Medicine. Nesse estudo, foi demonstrado que cada hora de atraso na administração do ATB EV, aumentou-se a mortalidade em cerca de 7% POR HORA! Um problema que pode atrapalhar essa ATB rápida é a demora na tomada de conduta por parte do médico, atraso na coleta da hemocultura e o Aprazamento da Enfermagem. Geralmente, a Equipe de Enfermagem apraza a dose do medicamento de
    • acordo com a Rotina do Hospital. Por exemplo, no Hospital X os medicamentos que são feitos de 8 em 8h, são aplicados às 8h, 16h e 24h. Portanto, se o seu paciente chegou as 3h da manhã ele só vai receber o atb às 8H, com um atraso de 5H E UM AUMENTO DE MORTALIDADE DE QUASE 40%!!Por isso, esteja atento, seja prático, não tenha preguiça e converse bem com a sua Equipe de Profissionais para que o ATB seja administrado DE IMEDIATO! Certifiue-se que os antibióticos prescritos estejam acessíveis na farmácia do Hospital ou mesmo na Própria Farmácia da UTI. Caso haja problemas desse nível, deve-se estabelecer sempre uma reserva com os antimicrobianos mais utilizados no serviço. Na hora de escolha do ATB procure se basear pelos Consensos estabelecidos para patologias específicas (TB, PAC Grave da Comunidade, Neutropênicos...) e evite usar antibióticos que o paciente tenha usado nos últimos 30 dias. Além disso, se a infecção for Hospitalar, é interessante que se tome por guia a Epidemiologia do seu Hospital, que deve ser informada pela CCIH. Por fim, incialmente, prefira ATB de amplos espectros. Restringir ATB no pensamento de previnir resistência e economizar dinheiro nesse momento inicial não parece ser uma boa Estratégia. Afinal, o paciente esta grave e a escolha errada de ATB poderá ser fatal. Após a chegada dos resultados das culturas , geralmente 2 a 3 dias após o início do tratamento, deve-se reavaliar os antimicrobianos em uso e, de preferência, descalonar o espectro deles baseado no Patógeno isolado.FONTE DA INFECÇÃO E CONTROLE DO FOCORECOMENDAÇÕES  Deve-se determinar o local anatômico infecção de preferência nas primeiras 6 horas(1 C)  Tente controlar o foco da infecção rapidamente e após a ressuscitação inicial ( p.e. drenar tórax com empiema, esvaziamento de abscesso, etc) (1 D) o Exceção: pacientes com necrose pancreática onde o tratamento cirúrgico pode ser adiado. (2 B)  Quando necessária uma intervenção para o controle do foco nós recomendamos que seja sempre tentada a intervenção mais fisiológica possível (p.e. drenagem percutânea de abscesso ao invés de abordagem cirúrgica (1 D)  Retire os cateters ou quaisquer tipos de acesso vascular se eles forem suspeitos de serem a fonte da infecção (1 C)COMENTÁRIOS Apesar do termo ‘controle de foco’ nos remeter a algum processo cirúrgico, não é em todos os casos que tal intervenção se fará necessária. Retira um cateter infectado, um corpo estranho, uma sonda ou uma prótese podem resolver o problema do foco sem necessariamente resultarem em intervenção cirúrgica.
    • O controle do foco é fundamental pois,em alguns casos, não basta apenas iniciar a antibioticoterapia para se obter a resolução do problema. Situações como um empiema pleural se faz mandatória a drenagem da região acometida. Por isso, nessas seis horas iniciais deve-se fazer uma busca ativa pelo foco anatômico da infecção e, se necessário, fazer a intervenção. Uma exceção a essa regra pode ser o caso de pancreatite aguda infectada, onde um Estudo Randomizado Controlado que comparou intervenção cirúrgica precoce x tardia mostro melhores resultados com a última. Dentre as possíveis explicações para esse fato, especula-se que uma abordagem mais tardia permita uma maior diferenciação entre tecido pancreático viável x não-viável e ,assim, maior preservação de parênquima normal.REPOSIÇÃO VOLÊMICARECOMENDAÇÕES  Pode ser feita com Colóides ou Cristalódes ( Ringer, Ringer Lactato ou Salina). Não há estudo que mostre benefício um sobre outra. ( 1 B)  PVC: 8-12 mmHg ( PVC: 12-15 mmHg em pacientes sob VM) ( 1 C)– Essa medida é um tanto controversa e é abordada por uma revisão do Prof. Paul Marik onde se mostra, dentre outras coisas, pouca sensibilidade e especificade da PVC para guiar resposta volêmica (Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?* CHEST, Julho, 2008)  Faça desafios volêmicos com 1000 ml de salina ou 300-500 ml de solução colóide a cada 30 minutos. Administração de mais fluidos e em velocidade bem maior podem ser requeridas (1 D). Continue infundindo líquidos enquando estiver havendo respostas positivas de acordo com a monitorização hemodinâmica( 1 D) COMENTÁRIOS Se há, dentre as medidas a serem feitas no Pacote de Seis horas, uma que deveriaganhar uma medalha de ouro é a Reposição Volêmica. Essa foi uma das Conclusões do famosoestudo de Rivers,NEJM,2001. Nas primeiras seis horas os pacientes do grupo intervençãoreceberam, em média, 5 litros de solução cristalóide ao passo que o grupo controle apenas 3litros. Contudo, ao final do estudo ambos haviam recebido 13L. Mas então: qual foi a diferençana administração de líquidos??Basicamente a hora em que foram feitos. Os pacientes que dogrupo intervenção( que sobreviveram 16% mais do que os controle) receberam mais líquidodurante as 6 primeiras horas!!Ou seja, foram tratados mais agressivamente inicialmente. Porisso, faça uma reposição de volume usando cristalóides para 20ml/kg inicialmente ou dose decolóide equivalente. Contudo, fique certo de que boa parte dos pacientes possam necessitarde doses mais altas, tais quanto 50 a 60ml/kg. Não tenha medo de repor volume pensando emconseqüências trágicas, como edema de pulmão. Caso este aconteça: trate( Furosemida,Nitrato e Morfina nele!!!) Por sinal, a discussão sobre qual a melhor solução para repor volumeé tão antiga e inconclusiva como a de quem veio primeiro: o ovo ou a galinha?Alguns estudosiniciais mostram que a albumina poderia estar associada a aumento de mortalidade e ainsuficiência renal. O Estudo SAFE (A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitationin the Intensive Care Unit), publicado no NEJM-2004, randomizou 6997 para receber soluçãocristalóide ou albumina e, ao final, chegou a conclusão que ambos tem a mesma taxa demortalidade ao final dos 28 dias. É baseado nesse estudo que hoje se diz que não há diferença
    • entre os fluidos. Portanto, quando decidir por repositor volêmico avalie a sua experiência como produto, a disponibilidade dele no Hospital e os Custos, albumina é bem mais cara. Por fim, os desafios volêmicos devem ser feitos e avaliados após 30 minutos. Não é praesperar mais!Se demorar mais que isso é teste de paciência e não de volemia!VASOPRESSORESRECOMENDAÇÕES  Manter a Pressão Arterial Média em torno ≥ 65 mmHg ( 1 C).  Norepinefrina ou Dopamina administrada via Cateter Central são as drogas de primeira escolha para o tratamento da hipotensão não responsiva a volume (1 C).  Nós sugerimos Não usar epinefrina, fenilefrina ou vasopressina como vasopressores iniciais (2 C).  É sugerido que a epinefrina seja a 1ª escolha no caso de falta de resposta à dopamina ou a noraepinefrina (2 B).  NÃO usar dopamina em doses baixa para proteção renal (1 A).  Em pacientes que precisem de Vasopressores deve-se obter pressão arterial invasiva assim que possível(1 D)COMENTÁRIOS O manejo dos pacientes hipotensos que não respondem a volume é seguido pelaadministração de drogas vasopressoras. No ambiente da sepse, a noradrenalina(noraepinefrina) e a dopamina são as de escolha inicial para o tratamento e devem serconsideradas de acordo com o quadro clínico. Por exemplo, sabe-se do efeito importante dadopamina em relação ao aumento da FC. Assim sendo, num paciente chocado e com FC baixaa dopamina seria uma ótima escolha. Classicamente, a dopamina é uma droga que tem seusefeitos baseado na dose dependência. Em doses baixas ( até 3mcg/kg/min , ela atuaria nosreceptores dopaminérgicos e aumentaria fluxo renal e esplâncnico e foi, durante muito tempo,utilizado pra esses fins. Hoje em dia é RECOMEDAÇÃO FORTE (1 A) não se fazer mais dopaminaem doses baixas para ‘abrir o rim’ e prevenir, por exemplo, uma Insuficiência Renal. Éimportante que você saiba disso pois, infelizmente, a prescrição da dose ‘renal’ de dopaminanão é tão rara por parte de médicos não tão bem atualizados. As doses dos vasopressoresdevem alcançar uma PAM em torno de 65 mmHg. Obviamente, você deverá avaliar essarecomendação de acordo com o passado prévio do seu paciente. Se ele é hipertenso préviodeverá ser ajustada uma PAM mais elevada (70, 75 mmHg, por exemplo). Sempre reavalie apossibilidade de desmamar as drogas vasoativas e sempre avalie se há algum componente dehipovolemia. Níveis de PAM > 90 mmHg comparados com níveis em torno de 65 mmHg nãomostraram diferenças quanto a mortalidade. Outra questão que deve ser tomada em questãoé a possibilidade de usar vasopressores nos pacientes com baixíssimos níveis pressóricos queainda não tiveram a reposição volêmica completa. Isso é possível sim! Ora, se seu pacientechega ao Pronto-Socorro com 60x30 mmHg, você ao mesmo tempo que pega dois acessoscalibrosos por via periférica e começa a infundir cristalóide/albumina 30ml/kg pode começar ainfundir vasopressor nesse momento inicial. Logicamente, após a reposição volêmicavasopressor deverá ser retirado e o paciente re-avaliado.
    • Outro ponto interessante e de muita confusão é por qual via devo administrar areposição volêmica: central ou periférica? PERIFÉRICA! Pessoal, a velocidade de infusão de líquidos em um tubo éproporcional a quarta potência do raio e inversamente proporcional ao tamanho deste. UmAcesso Central Comum mede, pelo menos, uns 21 cm e tem um diâmetro de 2-3mm. Umabocath calibroso (12,14 ou 16) não mede mais que 10 cm e pode ter lúmem até 2x o tamanhode um Acesso Central, por isso propiciam um fluxo muito maior! Portanto, REPOSIÇÃOVOLÊMICA deve ser agressiva, por via PERIFÉRICA e de preferência com pelo menos 2 acessos.Assim sendo, não é necessário esperar pra pegar um Central pra ressuscitar o paciente. Omesmo se aplica a administração de vasopressores. Por serem soluções causticas e com altopode vasoconstrictor eles devem ser preferencialmente administrados por via central.Contudo, se esta ainda está sendo providenciada eles podem ir pela via periférica. Pra finalizar, paciente chocado deve ter sua Pressão Aferida através de PressãoInvasiva(PAi), obtida por canulação da artéria ou dissecção da mesma. Isso é recomendadoporque no ambiente do choque (assim como em presença de arritmias ..), a pressão estimadapelo Cuff é geralmente inacurada e pode falsear a resposta volêmica. A PAi propicia, além deuma monitorização mais fidedigna da PA, a coleta seriada de sangue pra gasometria e cálculosde fluidoresponsividade, como a variação da Pressão de Pulso (∆PP).Diluição das Drogas:A Dopamina é encontrada em ampolas de 50mg/10ml.Assim sendo, a diluição da droga é feitada seguinte maneira:  5 ampolas de Dopamina (50mg/10ml) + 200 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de ________ml/h.Assim sendo, essa solução terá 250 mg de Dopamina em 250 ml de Solução, ou seja, umaconcentração onde 1mL=1 mg. A Dopamina na dose entre 5 e 15 mcg/kg/min é INOTRÓPICA, ou seja, atua bem emreceptores B1. Nas doses acima de 15mcg/kg/min ela passa a ter maior podeVASOCONSTRICTOR, por atuar mais em Alfa 1. As bombas de infusão tem a vazão ajustada em ml por Hora. Então, sempre que eu forajustá-la teria de preencher esse critério. Assim sendo: Se eu quero usar 20mcg/kg/min em um paciente que tem um peso ideal de 50 kg, qualserá o calculo de ml/H que devo colocar na BIC? Então, eu pego a infusão que eu quero e multiplico pelo peso ideal do paciente paraachar a quantidade da droga que ele precisa por cada minuto:20mcg/kg/min x 50kg= 100 mcg/min, ou seja, ele precisa de 100 mcg por min de dopamina e,em 60 min, ele precisará de 6000 mcg ou 6 mg/hora. Se eu sei que a minha solução é de1mg=1ml, ele irá precisar de 6ml/hora.
    • Assim sendo, a prescrição fica:  5 ampolas de Dopamina (50mg/10ml) + 200 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de 6 ml/h.As ampolas de Norepinefrina encontradas geralmente são da concentração de 4ml/4mg. Assimsendo, a diluição da droga é feita da seguinte maneira:  4 ampolas de Norepinefrina (4mg/4mL) + 234ml de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de _____________mL/hA concentração de norepinefrina nessa solução será de 16mg = 16000 mcg/250 mL que será de64 mcg/mL. As doses de nora variam de 0,05 a 2mcg/kg/min. Num paciente de 50kg que euqueira administrar a dose de 1mcg/kg/min eu devo multiplicar essa taxa pelo seu peso edepois por 60 min( 1 hora):1 x 50 x 60 = 3000 mcg/h. Se em cada mL da solução eu tenho 64 mcg, eu precisarei de:46mL/h. Assim sendo, a prescrição fica:  4 ampolas de Norepinefrina (4mg/4mL) + 234ml de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de 46 mL/h Mais importante do que decorar esses cálculos e a diluição padrão é que vocêentenda a filosofia do método, que não passa de uma simples regra de três. Além disso, vocêdeve estar familiarizado com a Ampola padrão presente no seu Serviço e quais são as dosesque você deseja aplicar ao paciente.INOTRÓPICOSRECOMENDAÇÕES  Dobutamina é o inotrópico de escolha (1 C) e deve ser utilizada sempre que houver suspeita de disfunção cardíaca.  NÃO use Inotrópicos para atingir Índices Cardíacos além do normal ( 1 B)COMENTÁRIOS A Dobutamina deve ser o inotrópico de escolha e suas doses deverão ser iniciadaspor volta de 2mcg/kg/h até um máximo de 20mcg/kg/h sempre que houver suspeita dedisfunção cardíaca relacionada. No estudo de Rivers(NEJM, 2001) e também de acordo com aCampanha Sobrevivendo à Sepse, a dobutamina foi iniciada após a correção da PVC (ou seja,quando não há mais componente de hipovolemia justificando a hipotensão) e após após seratingida a PA média de 65 mmHg. Com esses dois parâmetros ajustados (PVC e PAM), colhia-seuma saturação venosa central. Se estivesse acima de 70% não iniciava-se dobuta, mas seestivesse abaixo de 70% avaliava-se o Hemograma, caso o Hematócrito (Htc) estivesse menor
    • do que 30% fazia-se transfusão de concentrados de Hemácia para aumentar o Htc. Caso ohematócrito estivesse acima desse valor, iniciava-se a dobutamina. É importante frisar que jáfizeram estudos utilizando dobutamina em até 200mcg/kg/min para testar o benefício deaumentar DC a níveis suprafisiológicos, mas não conseguiram mostrar benefício algum.A dobutamina vem em ampola de 20mL coma concentração de 12,5mg/mL, ou seja, cadaampola de 20ml de dobuta contém 250mg da droga. Assim sendo a prescrição fica:1 ampola de Dobutamina (20ml/250mg) + 230 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba deInfusão Contínua, _________ml/H.Nessa diluição, teremos 250mg em 250ml de solução, ou seja, cada 1ml= 1mg de dobuta. Asdoses vão de 2 a 20mcg/kg/h.ESTERÓIDESRECOMENDAÇÕES  Considere usar doses baixas de hidrocortisona (200 a 300 mg/dia) em 2 a 3 doses em pacientes com Choque Séptico pouco responsivos a volume e aos vasopressores (2 C)  NÃO fazer teste de estimulação com ACTH ( 2B)  Hidrocortisona é melhor que dexametasona e,por isso, é sugerido que não seja feita dexametasona onde é disponível a Hidrocortisona ( 2B)  Desmamar Corticóide assim que o uso de vasopressores não for mais necessário (2D)  NÃO recomendamos que doses de corticóides comparáveis a > 300mg de Hidrocortisona por dia sejam usados em pacientes com Sepse Grave/Choque Séptico com o intuito de reverter o Choque (1 A)  NÃO usar corticóide na Sepse SEM Choque, a não ser que o paciente tenha história de insuficiência adrenal documentada (1 D) COMENTÁRIOS Vejam que o tema Corticóides e Sepse ainda é muito controverso e com pouca evidência científica de boa qualidade a respeito. Com exceção das duas últimas recomendações, todas as outras são apenas SUGESTÕES e baseadas em Estudos de Média ou Baixa Qualidade. De fato, o que tem de ficar na Memória é que: Só fazer corticóide em Choque Séptico se não houver boa resposta há volume e vasopressores. A hidrocortisona é a preferida e deve ser feita em baixas doses. Quanto a questão de desmamar o Corticóide quando a hipotensão se resolver isso ainda é polêmico, principalmente pelo fato de que não há nenhum estudo que comparou a metodologia de como o Corticóide é interrompido.Em algumas instituições, uma vez iniciado o Corticóide ele, ás vezes, é mantido por um período mínimo, independente da resolução ou não, da hipotensão.
    • PROTEINA C ATIVADA RECOMBINANTE HUMANARECOMENDAÇÕES  Só usar a Proteina C Ativada em pacientes com Sepse Grave ou Choque Séptico com alto risco de morte ( APACHE ≥ 25) e se não houver contra-indicações  NÃO usar em pacientes com APACHE ≤ 20COMENTÁRIOS Mas o que é a Proteína C ativada? Porque essa tal proteína poderia ter efeito naSepse Grave/Choque Séptico? Gente, se voltarmos para o S-2 na parte de fisiologia dacoagulação ou para o S-7, na parte da Hematologia, iremos relembrar (ou aprender) que háproteínas plasmáticas pró-coagulantes e as de efeito anti-coagulante. Dentre essas últimas,encontra-se a Proteína C e a Proteína S, por exemplo. Sabendo disso, então, qual é o papel deuma proteína anti-coagulante no manejo da Sepse? Ora, se formos avaliar a fisiopatologia dasepse ( que foge ao escopo desse texto) veremos que um dos principais problemas causadospor ela é o Estado de trombose na microcirculação e, assim, acarretando danos a perfusão eoxigenação tecidual, a disóxia. Assim sendo, talvez, o uso de um anticoagulante exógenopoderia contrabalançar esse mecanismo. Visto isso, o fato é que a utilização da proteína Cativada (xigres ®) é controversa. Os Maiores estudos já feitos para tentar mostrar o impactodesse fármaco no âmbito da sepse não foram muito interessantes. Além do preço alto, sóforam evidenciados benefícios em análises de sub-grupos gravíssimos em que o APACHE foide, pelo menos, 25. O principal efeito colateral da mesma é o sangramento e,por isso, ospacientes candidatos devem ser muito bem avaliados quanto aos riscos.ADMINISTRAÇÃO DE DERIVADOS SANGUÍNEOSRECOMENDAÇÕES  Transfunda os concentrados de Hemácias se a Hb for menor que 7 g/dL e a meta é chegar em 9 g/dL em adultos. Considere metas mais altas ( em torno de 10g/dL) em algumas situações ( isquemia miocárdica, acidose láctica ou AVC) (1 B)  NÃO usar eritropetina na Anemia relacionada a Sepse, a menos que a indicação não seja pela Sepse (p.e. um Doente Renal Crônico) (1 B)  NÃO usar Plasma Fresco Congelado para corrigir distúrbios de coagulação A NÃO SER QUE esteja havendo sangramento ou planejado procedimentos invasivos (2 D)  NÃO usar anti-trombina (1 B)  Administre PLAQUETAS quando (2 D) o Menor que 5.000 independente de sangramento o Entre 5.000 e 30.000 se há risco de sangramento o Se mais de 50.000 e estiverem planejados cirurgias ou procedimentos invasivosCOMENTÁRIOS
    • ‘Uma das descobertas mais importantes, eu creio...é a compreensão de que aanemia é bem-tolerada..desde que o volume sanguíneo seja mantido’. É com essa citação de Daniel J. Ullyot, M.D.(1992) que resumimos asrecomendações dessa parte da Campanha. Diversos estudos já tentaram comparar eestabelecer um Gatilho sobre qual valor de Hemoglobina deve ser utilizado para se indicaruma Transfusão Sanguínea. Geralmente, as estratégias comparadas são : meta de 7-9g/dLversus 10-12g/dL. O que se tem visto é que não há benefício em se transfundir o paciente paraníveis de 10-12 comparado com 7-9g/dL. Fernades e cols, em estudo publicado no Critical Caredemonstraram que nos pacientes sépticos é visto que a transfusão de sangue aumenta aoferta de oxigênio( DO2), mas não aumenta o consumo (VO2),o que se correlaciona bem coma fisiopatologia da doença, onde o que parece ser mais deletério é a má distribuição de fluxo.Éinteressante notar, porém, que essa recomendação de só transfundir o paciente comHb<7g/Dl vai de encontro a recomendação mais ‘liberal’ de transfusão baseada na SaturaçãoVenosa Central de O2 nas primeiras 6 horas da abordagem ao paciente. Talvez no momentoinicial do atendimento o gatilho ‘mais liberal’ seja benéfico para o paciente. A não recomendação da Eritropoetina para anemia do paciente séptico é devido aosimples fato de nenhum estudo ter mostrado benefício em seu uso. Além disso, voltando aatenção para nossa realidade, é um medicamento muito caro e de difícil acesso. É interessante notar que, durante a Estadia do paciente na UTI, ele chega a perderentre 500-600 ml de sangue em punções para análises laboratoriais, numa medida de 40-70ml/dia, ou seja, durante um internamento os níveis de Hb podem cair o equivalente a 1unidade de sangue total. O Volume diário relacionado a flebotomia é, em média, 4 vezes maiornos pacientes da UTI em comparação com os localizados em outras unidades do Hospital. Sevocê quer mesmo ajudar o paciente, tente racionalizar os pedidos de exames para que ele nãoseja submetido a coletas desnecessárias. Todos sabemos que a transfusão de hemoderivadosestá relacionada a diversas complicações e, por isso, devemos ter cautela quando daindicação! Não se deve fazer a Epo (Eritropoetina) nos pacientes sépticos que não tenham umaoutra indicação para a mesma(como os Doentes Renais Crônicos). Apesar de haver estudosque mostram uma menor necessidade de transfusão sanguínea nos pacientes que receberamEpo e que, devido a diversos mediadores inflamatórios no quadro séptico, há uma diminuiçãoRenal da Produção de Epo, a administração dela não resultou em benefícios sobre amortalidade ou diminuição de efeitos adversos. Para completar, a Epo é caríssima e já é difícilde ser conseguida até para o paciente Renal Crônico a nível ambulatorial, imagine para a UTI,onde o processo deveria ser mais rápido ainda. Para se ter noção dos preços, o custo para ouso de Epo para prevenir uma morte foi estimado em 25 milhões de dólares!VENTILAÇÃO MECÂNICA E DANO PULMONAR AGUDORELACIONADO À SEPSERECOMENDAÇÕES
    •  O Volume corrente utilizado deve ser baixo, em torno de 6 ml/kg de PESO IDEAL em pacientes Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo( SDRA) ( 1 B)  A Pressão de Platô deve ser menor que 30 cmH20 (1 C). Quando for interpretar a Pressão de Platô avalie, também, a complacência da caixa torácica.  Pode-se aceitar níveis de PaCO2 um pouco acima do normal para se conseguir manter pressão de platô abaixo de 30 cm H20 e baixo volume corrente (1 C)  Use a PEEP para evitar colapso alveolar (1 C) o Considere a Ventilação Mecânica em posição PRONA para pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda que estiverem requerindo altos níveis de FiO2 ou alta pressão de platô, desde que a sua equipe tenha treinamento adequado para realizar o procedimento.(2 C)  Mantenha os pacientes em Ventilação Mecânica com a cabeceira elevada, a menos que haja contra-indicação( 1B) entre 30° e 45°(2 C)  Nós recomendamos que sejam criados protocolos de desmame da ventilação e que os pacientes sejam constantemente avaliados para a possibilidade de extubação sempre que preencherem os critérios para a mesma(1 A): o Hemodinamicamente Estáveis o Estarem acordados, conscientes o Estar com sua patologia controlada o Não estiverem com necessidades de altas FiO2 o Quando estiverem precisando de baixa pressão de suporte e PEEP  NÃO use cateter de artéria pulmonar de rotina para monitorar pacientes com Lesão/Injúria Pulmonar Aguda( 1 A)COMENTÁRIOSA pronta avaliação da Respiração no Paciente séptico é fundamental. Considere oxigêniosuplementar em todos os pacientes Sépticos e Intubação Orotraqueal precoce naqueles comdesconforto respiratório severos e alterações Gasométricas Importantes. O tema de Ventilação Mecânica e SDRA está muito bem explicado no III Consenso Brasileiro de 2007 que pode ser acessado no sítio abaixo. Há um tema exclusivo para LPA e SDRA, bem como para Desmame de Ventilação Mecânica. http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/suplementos_caps.asp?id=47SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEURO-MUSCULAR NASEPSERECOMENDAÇÕES  Use protocolos de sedação com metas específicas para pacientes em Ventilação Mecânica (1 B)
    •  Use sedativos in bolus ou continuamente para atingir metas de sedação previamente estipuladas ( escalas de Sedação, Ramsay,por exemplo) com interrupção diária da sedação e re-escalonamento da dose (1 B)  EVITE bloqueadores neuro-musculares sempre que possível devido ao risco de prolongamento do Bloqueio Neuro-muscular mesmo após a descontinuação da droga(1 B)COMENTÁRIOS O paciente sedado não pode ter seu sensório ou mesmo o nível de sedação avaliadopela Escala de Coma de Glasgow. Para esse procedimento deverão ser utilizadas escalas feitaspara essa função. A Escala de Ramsay, de 1974, foi consagrada pelo seu uso e hoje é utlizadaem mais de 70% das UTIs, apesar da ausência de validação científica (ver Anexos).Ela varia de 1a 6 e o objetivo é que se consigam valores entre 2 e 3. Valores menores suscitam mais sedativoe maiores a reavaliação e,possivelmente, diminuição dos valores. Há outras Escalas de Sedaçãodisponíveis no meio médico e que, talvez, reflitam melhor o estado do paciente sob influênciade drogas sedativas ( ver Anexos, ao final do texto). Estudo recente publicado no Critical CareMedicine – 2009 avaliou os pacientes quanto a utilização de Sedação Superficial e Profunda efoi visto que, nos pacientes em sedação superficial, foram menores as taxas de permanênciana UTI e de dias de VM, e não afetaram o paciente quanto as taxas de stress pós-traumáticoou outras pertubações mentais. Já se sabe que a administração contínua de sedativos é umpreditor independente de maior duração da ventilação mecânica, maior permanência na UTI eno Hospital e é recomendação do último Consenso Brasileiro de VM que seja tentada ainterrupção diária da mesma.Por isso, é importante, também, que seja verificado o protocolode sua unidade e discutido com o Médico Coordenador ou Diarista a possibilidade deDesmame da Sedação diária para novas avaliações do Status Menta e re-titulação da drogainfundidade.l. Importante lembrar que os Protocolos da Unidade de UTI devem ser, sempreque possível, implementados de acordo com as peculiaridades do serviço e com umaparticipação multiprofissionalCONTROLE GLICÊMICORECOMENDAÇÕES  Uma vez decidido pelo controle glicêmico esse deve ser feito utilizando protocolos de infusão contínua de Insulina padronizados por cada UTI ( ver texto EVOLUÇÃO DE UTI – Programa Módulos – Terapia Intensiva ) (1 B)  Fazer controle glicêmico quando a glicose estiver acima de 180 mg/dL e com meta de manter seus níveis em torno de 150 mg/dL( essa recomendação não está contida no guideline principal, mas sim numa atualização disponível apenas no site da campanha feita em junho de 2009 após a publicação do estudo NICE SUGAR, NEJM e de algumas metanálises que mostraram malefícios em relação ao controle glicêmico rigoroso, ver texto EVOLUÇÃO DE UTI)  Controle a dieta enteral e monitore a glicemia sanguínea constantemente para evitar hipoglicemia severa
    • COMENTÁRIOS Uma das áreas da Campanha Sobrevivendo a Sepse que teve maior impacto emtermos de melhora de evidência foi, sem dúvida, a do subcomitê de Controle Glicêmico. Quemtiver a oportunidade de ler o Guia da Campanha de 2008, irá perceber que eles mencionam oEstudo Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose AlgorithmRegulation or NICE SUGAR Trial como o futuro divisor de águas entre o que se sabia a respeitodo Controle Glicêmico. Na época da publicação do Guia de 2008 ( na verdade, fim de 2007) oEstudo ainda estava em curso e ,por isso, a reocmendação era a de que os níveis de Glicemiafossem mantidos < 150mg/dL. Pois bem, o NICE SUGAR foi publicado no NEJM no ano de 2009e mostrou que os pacientes que foram submetidos a controles glicêmicos estritos (entre 80-110mg/dL) apresentaram maior taxa de mortalidade e de hipoglicemias severas (<40mg/dL)comparados com o Grupo de Controle menos estrito (140-180mg/dL) o que levou a mudançada recomendação de controle glicêmico no site da campanha em junho de 2009. Infelizmente,ainda não foi feita a mudança no guideline escrito. Para maiores informações sobre a definiçãode controle glicêmico, um melhor histórico e a evolução dos Estudos nessa área, sugiro aleitura do texto Evolução de UTI , na parte de Controle Glicêmico);Não se pode esquecer que o aumento glicêmico é considerado como parte do processoinflamatório/infeccioso e não deve ser considerado fator que caracterize sepse grave.TERAPIA DIALÍTICARECOMENDAÇÕES  Hemodiálise Intermitente e hemofiltração veno-venosa contínua são equivalentes (2 B)  Nós sugerimos o uso de terapias contínuas para facilitar o manejo do balanço hídrico nos pacientes hemodinamicamente instáveis (2 D)APLICAÇÃO DE BICARBONATORECOMENDAÇÕES  NÃO usar bicarbonato com propósitos de melhorar estado hemodinâmico e corrigir a acidose em qualquer nível de pH. A campanha sugere que só seja feito Bicarbonato se pH < 7,15.Há autores que preconizam somente abaixo de 7.PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDARECOMENDAÇÕES  Use Heparina Não-Fracionada ou Heparina de Baixo Peso Molecular em todos os pacientes, a menos que haja contra-indicação ( 1 A)  Use meios mecânicos de prevenção se houver contra-indicação( 1 A)
    • o Use combinação de meios mecânicos com farmacológico no caso de pacientes com alto risco para TVP ( 2 C) o Em pacientes de alto risco deve-se preferir Heparina de Baixo Peso Molecular (2 C)PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ‘STRESS’  Faça profilaxia de úlcera de stress gástrico com bloqueadores H2 (1 A) ou inibidores de bomba de próton (1 B), os benefícios da terapia supressiva devem ser sempre pesadas em relação ao risco de adquirir Pneumonia.(Estudo recente publicado mostrou que os inibidores de bomba de próton, mas não os bloqueadores H2, aumentaram as taxas de pneumonia. Ver Evolução em UTI)BIBLIOGRAFIA Educação continuada em sepse. Aulas interativas acessadas em: www.sepsisnet.orgem agosto de 2012 Surviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June2009*). Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines Committee Subgroup for Glucose Control;R. Phillip Dellinger, MD, FCCM, the 2008 SSC Guidelines Chair; and the SSC ExecutiveCommittee. Acessado em Junho 2009 no link abaixo:http://www.survivingsepsis.org/system/files/images/tatement_on_Glucose_Control_in_Severe_Sepsis.pdf Summary os Surviving Sepsis Campaign 2008 prepared by On behalf of the SSC by DrJeremy Willson & Professor Julian Bion. Rivers e Cols.Early Goal Directed Therapy in the treatment of severe sepsis and septicshock. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS et al – Implementation of a safe and effectiveinsulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care, 2004;27:461-467. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R,Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive insulin therapy and mortality amongcritically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009 Apr14;180(8):799-800. Van den Berghe G et al. Intensive insulin theraphy in critically ill patients.N Eng J Med2001; 345:1359-67. Diabetes Experts Issue New Recommendations for Inpatient Glycemic Control - Call forSystemic Changes in Hospitals Nationwide http://www.glycemiccontrol.net/ Shoshana J. Herzig; Michael D. Howell; Long H. Ngo; et AL Acid-Suppressive MedicationUse and the Risk for Hospital-Acquired Pneumonia. JAMA. 2009;301(20):2120-2128(doi:10.1001/jama.2009.722)
    • Jean-Pierre Quenot, Nadiejda Thiery and Saber Barbar. When should stress ulcerprophylaxis be used in the ICU. Current Opinion in Critical Care 2009,15:139–143 Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT,Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body positionas risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: randomised Trial.Lancet 1999;27;354 (9193):1851-8. Paul E. Marik, MD, FCCP; Michael Baram, MD, FCCP; and Bobbak Vahid, MD. DoesCentral Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? A Systematic Review of the Literatureand the Tale of Seven Mares. CHEST / 134 / 1 / JULY, 2008 Kumar e Cols. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobialtherapy is the critical determinant of survival in human septic shock* Crit Care Med 2006 Vol.34, No. 6 The SAFE Study Investigators. A Comparison of Albumin and Saline for FluidResuscitation in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56. Fernandes CJ, Akamine N, DeMarco FVC, et al: Red blood cell transfusion does notincrease oxygen consumption in critically ill septic patients. Crit Care 2001; 5:362–567 Smoller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory test in adults: pattern ofuse and effect on transfusion requirements. N Engl J Med 1986;314:1233-1235. Corwin HJ, Parsonnet KC, Gettinger A, et al. RBC transfusion in the ICU: is there areason? Chest 1995;108: 767-771 Stubbs JR. Alternatives to blood product tansfusion in the critically ill: erythropoietin.Crit Care Med 2006; 34(suppl): S160-S169